Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y escisión de la cicatriz
  • 3. Acceso a la cavidad abdominal
  • 4. Disección y escisión del saco de la hernia
  • 5. Identificación de defectos fasciales
  • 6. Colocación de la malla
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Reparación de malla intraperitoneal para hernia incisional

30377 views

William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Shabir Abadin. Soy cirujano general, estamos en la Brigada de la Fundación Quirúrgica Mundial en Honduras. Y estamos a punto de realizar un procedimiento, una reparación de hernia incisional en una mujer. Ha tenido numerosas laparotomías. Se trata de una mujer de 75 años que ha tenido un colon perforado hace varios años y se sometió a una laparotomía exploratoria de emergencia y tuvo una colostomía de desvío. Terminó teniendo esto invertido y, posteriormente, desarrolló una hernia incisional a lo largo de su línea media y, muy posiblemente, su sitio de estoma. Entonces, dados sus síntomas, tiene síntomas obstructivos intermitentes y dolor. Le hemos ofrecido la reparación de la hernia incisional con una posible malla y luego la evaluación de una posible hernia estomal. Los pasos clave son: después de la incisión, exponer, identificar los defectos de la hernia, evaluar el tamaño del defecto y no diseccionar y adherirólisis cuidadosamente ningún intestino adyacente a este. Si esto se mantiene, entonces podemos colocar una malla sintética en el espacio y, por lo general, hacerlo de manera subyacente con sutura absorbible.

CAPÍTULO 2

Así que esta es una mujer. Nuestra paciente es nativa de Honduras, ha tenido numerosas laparotomías y procedimientos previos. Tenía intestinos perforados, colon perforado, que requirió cirugía de emergencia donde necesitó una colostomía. Y durante eso, ¿tienes un adsón con dientes? Durante ese tiempo, después de ese tiempo, donde se cerró la colostomía, desarrolló una hernia incisional a través de su sitio de laparotomía. Adsón. Entonces, debido a los síntomas y el dolor de eso, ella está aquí para reparar eso. Pero desarrolló una hernia en la línea media y luego posiblemente tiene una del sitio de la colostomía. Y eso no es raro en pacientes que tienen colostomías, eso se denomina hernia periestomal. Entonces, lo que estamos planeando hacer es identificar la hernia que conocemos en la línea media, y una vez que estamos en la cavidad peritoneal, sentir una hernia cerca del área de la colostomía. Así que todo esto es solo una cicatriz de las numerosas operaciones que ha tenido. Y lo estamos pasando con delicadeza para no lesionar ningún intestino profundo. Entonces, lo que podemos comenzar a ver aquí es que este es el saco, esto es lo que llamamos el saco de hernia, y en lo profundo de eso podemos ver que hay contenido de hernia, probablemente intestino, posiblemente algo de grasa. ¿Tienes otro Allis? Sí. No es necesario, la mayoría de las veces la gente simplemente pasará por la cicatriz, pero creo que lo hace mucho más fácil. ¿Tienes el otro Adson? Nuestro kit de eliminación de sutura: no sé si puedo obtener eso en la película, lo que acabo de hacer. Y ahora esto es solo cicatriz, no tiene sentido la patología para esto, pero es, ya sabes, esto es lo que ve el paciente, pero las cosas que son más importantes son profundas para esto. Así que el Dr. Yoko y yo discutimos, una especie de nuestro plan de juego antes de la cirugía, pero nuestro plan, generalmente para estas hernias incisionales, es comenzar nuestra disección en lo que llamamos un tipo de área virgen, por lo que un área que esperamos no haya sido afectada por la cirugía previamente con cicatrices, así que vamos a comenzar aquí.

CAPÍTULO 3

Oh, eso es todo el camino allá abajo. Sí... Bien. No. Podemos... Oh, todo esto es grasa. Está bien, así que podemos hacer esto, simplemente abrirnos. Podemos simplemente tomar un... ¿Una capa a la vez? Sí, una capa a la vez, y luego, una vez que nos volvemos un poco más profundos, podemos tomar un cuchillo aquí. ¿Tienes esa hoja 10? En este caso, muchas veces, la electrocauterización es muy útil para nosotros porque nos ayuda a mantener la hemostasia, pero en algunos casos aquí, preferimos la afilada. En este caso en particular, estamos usando una disección aguda solo porque si hay intestinos que están atascados con adherencias al sitio subyacente, una lesión aguda en los intestinos es un mal menor que una lesión por cauterización. Puedes seguir tomando esto superficial aquí. Barry, ¿puedes sostener esto con tu mano izquierda aquí? Sí. El cuchillo más afilado que tenemos. Sí. Todo eso está bien, sí. ¿Dónde quieres esto?, simplemente apareció. Eso está bien, no te preocupes por eso. Lo conseguiremos, solo lo voy a cortar con el vientre de la cuchilla. Aquí vamos. Así que solo estamos cortando el tejido cicatricial. Sí, así que tiene adherencias bastante intensas, al menos podemos ver en este momento. Así que puedes ver, este es el tipo de interfaz. Esto es intestino aquí mismo. Esta es una hoja de cicatriz, y casi cubre como una capa en la parte superior del intestino. De esta manera - Dom? Abramos el resto de esto, aquí. Bien. Bovie, ¿o...? Bovie todo esto, sí, mm hmm. Entonces, para las reparaciones de hernia incisional, el truco con ellas, creo, es que a menudo tendremos muchas, más cicatrices, a veces no tenemos mucha cicatriz, pero a veces tenemos que estar preparados para muchas cicatrices. Y también suturas, a veces malla, a veces otros materiales extraños donde los cirujanos han estado antes. Así que solo se necesita un poco más de conocimiento y...

CAPÍTULO 4

Así que creo que lo que podemos hacer, así que esto es el borde de la fascia, creo, aquí mismo. Bien. Puedes sentirlo circunferencialmente de esta manera. Bien. De este lado, así que tiene un defecto de tamaño decente aquí. Voy a hacer que sostengas un poco así, sí. ¿Aquí así? Recto. Creo que, así que estoy de acuerdo, todo esto es un saco aquí. Podemos bajar, esto es fascia allí mismo, puedes sentir debajo aquí. Sí. Así que vamos a etiquetar eso. ¿Tienes otro Kocher, Sheena? Mm hmm. Te voy a tener, puedes sostener eso, y luego vamos a dividir el saco de hernia de esta manera y traerlo de esta manera y luego traerlo de esa manera. Bien. ¿Bien? Así que, básicamente, simplemente llegas así. Muy bien. Mm hmm. Tendremos una buena tensión. Entonces, anatomía - Entonces, ¿este es el saco de hernia aquí? Sí, esto es todo: esta superficie brillante es básicamente un saco de hernia, básicamente un revestimiento de peritoneo que se rompe a través de la hernia y el contenido intraabdominal, que el Dr. Yoko tiene debajo, protegiéndolos debajo de su mano izquierda es lo que estaba apareciendo en el saco de hernia. Así que básicamente ahora estamos limpiando el saco y llegando al fuerte tejido conectivo de la fascia. Usaremos eso para nuestra reparación. El objetivo es alejar el saco de la hernia y limpiar la fascia, pero no atravesar la fascia. Su fascia ha sido cerrada numerosas veces y probablemente no está tan saludable como lo estaba antes de que se sometiera a todas estas operaciones. Ahora podemos salir así. Una vez que comenzamos a ver grasa, entonces sabemos que el saco de la hernia está abierto. Solo vas a seguir el saco de la hernia. El punto de quitar el saco de la hernia es, mucho de lo es, ya que es resbaladizo, si lo dejamos en su lugar, no necesariamente hace nada con la reparación, pero puede formar seromas - líquido después, en el espacio. ¿Tienes un rastrillo? Puedes relajarte en eso. Simplemente quitaremos esto y luego podremos encontrar fascia mientras estamos aquí y luego lo rastrearemos de esta manera. Voy a hacer así. Mantienes esto abajo. Uh eh, queremos proteger, la fascia está aquí, vas a venir aquí mismo y limpiar todas estas cosas hasta que comiences a ver grasa normal. Una vez más, quédate bastante cerca aquí porque todo esto es gordo. Sí, agradable. Libera un poco de grasa. Bien. Así que estamos pelando el saco de la hernia, estamos llegando a la grasa subcutánea, algo dorada y normal. Vamos a hacer esto en este lado, y luego en el lado anterior, y luego en el lado contralateral también. Lo que la mayoría de los pacientes sienten es, por lo general, el contenido de la hernia y el saco de la hernia. Sé que estoy un poco al límite, le voy a prestar la máxima atención. Incluso la punta del cauterismo está dejando que se deslice. Vamos a ir bien y lentos, solo estoy usando mis dedos debajo para dar tensión. Hay un intestino aquí mismo. Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es que una vez que eliminamos el saco de la hernia, queremos identificar el defecto. El defecto es - comprende los bordes de la fascia. Una vez que conectemos esto aquí, bajaremos y quitaremos el resto de esto. Está bien. Las partes clave de esto son solo una buena contratensión y tensión. De lo contrario, cuando los tejidos están flojos, todo se comprime entre sí, y es más probable que entre en el intestino y lesiones intestinales. Fascia aquí, veamos. No, está aquí mismo. De acuerdo, ver esto como una banda, esto es - se siente como algo aquí, en realidad es otro defecto allí. Oh. Ahí está el defecto, lo aclararemos y los mostraremos un poco mejor aquí, pero hagamos esto, despejemos la parte superior aquí. De acuerdo, debajo. ¿Aquí mismo? Sí. Mm hmm. Y levantarlo. Eso se ve bien. Así que lo que sostengo aquí es el músculo recto. La vaina del recto del lado izquierdo. Y ella tiene, de hecho, tiene dos hernias. Entonces, lo que podemos hacer es simplemente despojar este saco de hernia en la parte superior del recto. ¿Aquí mismo? Sí, es algo así como cosas ingeniosas aquí. Bien. Sigue adelante y sube un poco más, ya sabes, aquí mismo. Puedes dejar una pequeña capa allí porque creo que vamos a hacer una base para ambos, ¿sabes? Bien. Veremos si necesitamos una gran pieza de malla o si podemos... Mm hmm, puedes tomarlo todo. Así que definitivamente tiene una hernia aquí, donde los intestinos están asomando. Esta es su vaina del recto, su músculo recto en el lado izquierdo y tiene otro defecto en este lado aquí mismo. Aquí es donde estaba la zona donde estaba la colostomía. Así que ella tiene una especie de defectos duales, y vamos a tener que encontrar una manera creativa de arreglar ambos, una vez que eliminemos toda la fascia. Así que una vez que hagamos eso, vamos a hacer este lado ahora. Estás bien, por ahora. Así que podemos ver el borde aquí mismo. Este es el borde del peritoneo y nuestro intestino y queremos mantenerlo. A veces tenemos lesiones intestinales y no son lesiones de espesor completo, pero se llaman desgarros serosales. Así que la serosa se arranca del intestino. Queremos asegurarnos de que eso no suceda porque en este caso lo que hace es, especialmente en estas condiciones, no podemos poner una malla. La malla es un aparato protésico, y si tenemos alguna contaminación con bacterias, sus defectos no pueden repararse debido al riesgo de infección. Así que estamos cortando las adherencias ahora. Sí, entonces, aquí estamos cortando las adherencias, estamos tratando de separar el intestino del área de la cicatriz, pero no estamos, ya sabes, esta operación no es para cuidar a alguien con una obstrucción intestinal. No estamos tomando cada poco de adhesión que vemos. Solo estamos haciendo lo suficiente para poder colocar la prótesis de manera segura. ¿Puedo tener el otro Rich? En realidad, algunas adherencias son un poco densas y realmente agresivas. Algunos son un poco más suaves, y siempre esperamos la variedad más suave. En esta área, especialmente en estas adherencias densas, creo que la clave es aletear entre el índice y el pulgar, el intestino porque entonces puedes ver, puedes ver el borde del intestino. A veces, cuando está suelto, no ves el borde y cuando lo comprimes, ves el borde y luego puedes ver dónde está desde el ... Así que este es nuestro intestino. Lo que estamos buscando es esta banda aquí mismo, esta es nuestra fascia aquí mismo. ¿Puedo conseguir el Kocher? Así que nuestro avión realmente aquí, cuando hablamos de nuestro plano de disección, nuestro avión es una especie de par de milímetros, ¿sabes? No tenemos mucho que dar porque estamos tratando de alejar el intestino, pero no estamos tratando de despojar la fascia porque la fascia es lo bueno. La fascia es nuestra capa que utilizamos para coser la malla. De acuerdo, eso es probablemente lo suficientemente bueno. A ver, esto es fascia. Puedes tomar bocados lo suficientemente grandes, todo es bastante delgado todavía, ¿sabes? Sí, pero creo que si lo agarramos lo suficientemente profundo allí ... Estoy usando mi mano izquierda con una almohadilla de laparotomía seca solo para contrarrestar la tensión en el intestino. Estoy usando eso para darnos ese poco más de tracción para permitirnos lisar estas adherencias. Eso es probablemente más de lo que esperábamos, sí. Eso parece intestino. Así que creo, permítanme sentirme aquí. Esta área parece una cicatriz, pero es una combinación de cicatriz, y creo que vamos a tener suficiente espacio en este lado. Bien. Así que ese lado se ve bien, voy a hacer que hagas lo mismo aquí solo para limpiar el intestino. Bien. El truco aquí es que va a ser, va a haber rectos en el medio. Creo que puede ser más fácil, déjame ver si es completamente gratis. Barry, te haré volver de esta manera. Sí, ahí mismo, eso es perfecto. Adelante , ¿DeBakeys? Entiendo. Y también puedes cortar estas cosas. lo suficiente para conseguir el otro. Se ve bien. Agradable, agradable, agradable. Se ve bien, está bien. Así que básicamente hemos eliminado nuestra hernia de línea media. Ahora estamos viendo nuestra hernia lateral. Así que no sé si esto es epiplón o grasa preperitoneal porque es como aquí, y el ... Sí, creo que sí. Me parece un poco - creo que lo que ha pasado es que es - creo ... ¿Ese es el epiplón? Creo que es epiplum. Se derramó de aquí a allá. Está bien. Debajo del recto. Bien. Lo que podemos hacer es simplemente limpiar esto de este lado, aquí. Metz. Así que este es el epiplón. El epiplón es una porción de grasa diferente a la grasa subcutánea, grasa intraabdominal. Protege el intestino, pero para estos casos, a menudo puede estar involucrado en la hernia y en el tejido cicatricial. Así que esto es epiplum aquí. Este es nuestro epiplón con el que mantenemos la tensión. En este lado lateral hay un borde de peritoneo que estamos pelando. ¿Puedo tener un palo de esponja? Puedes usar cauterización porque no creo que estemos en el intestino de este lado aquí mismo, y tú solo ... Sí, solo mantente superficial y eres bueno. Vamos a conseguir este negocio aquí. De acuerdo, entonces aclara esto. ¿Estás sacando esa grasa, o solo estás tratando de...? Lo recuperamos. No, bueno, está serpenteando hacia un nuevo lugar. Esta es en realidad la primera vez que ves eso, pero si lo ves vino a través de un defecto y entró en otro. Muy bien, agradable. Está bien, así que ese lado es - eso es genial allí, sí.

CAPÍTULO 5

Así que este es nuestro borde lateral. Así que aquí es donde estaba la colostomía anterior, aquí mismo. A veces verás puntos de sutura prolina y esas cosas aquí. No veo mucha puntada aquí, creo que simplemente ... Probablemente usaron Vicryl. Sí, oh sí, totalmente. Vamos a ver si podemos meter esto. ¿Está todo el camino hecho? Sí. Sí, así que este es nuestro defecto de nuestra colostomía, aquí. Esa es la ventaja. Y este es nuestro defecto de la línea media de nuestra línea media. Entonces, lo que estamos tratando de hacer ahora es incorporar una pieza de malla que incorpore todo eso, porque si hacemos dos piezas, entonces realmente vamos a tener que confiar en esto, y el suministro de sangre de esto es, simplemente no lo sabes durante el largo período. Entonces, ¿podemos tener un gobernante? Tenemos un - traje algunos con el Dr. Mary, como el realmente grande. De acuerdo, sí. Le iría mejor con un Ventralex, sé que lo haría. Algo que ayudaría a prevenir adherencias más adelante. Sabemos que es una formadora de adhesión. Esperemos que ella sea una sanadora, y su fascia y malla se curen. Pero esto es bueno porque creo que esto es algo que podemos coser aquí mismo. Sí. ¿Derecha? Porque todo esto es bondad allí. Sí. Aquí está tu gobernante. Entonces, ¿aquí mismo? Perfecto, sí.

CAPÍTULO 6

Así que ahora estamos midiendo el defecto para entender cuánta malla realmente vamos a necesitar. Así que la idea es que necesitamos medir el defecto, y luego nuestra malla debe ser más grande porque va a ser una capa subyacente. Si este es el agujero, la malla va a venir debajo y debe ser más grande que el defecto real. No puede ser del mismo tamaño, de lo contrario se deslizará. Tiene que ser más grande, así que es por eso que estamos midiendo esto. Así que 13.5 superior a inferior. Sí. Ahí. Relájate, Barry, en la tuya. Sí. Y luego llegar hasta el final a través de esto. Sólo 15. 15? ¿Quieres hacer todo el camino? Así que no estás pensando en el - como, ¿cuál por separado, o ...? Bueno, creo que vamos a - sí, creo que dos mallas no van a funcionar con esto. Está bien, entonces esto es 15. Está bien, entonces, 15, sí. Está bien, así que yo ... Creo que un poco más de 15, como tal vez ... 16, ¿o...? Sí. Porque esto es lo profundo, esto es, podríamos coser a esto. Sí, está bien. Así que nuestros defectos son algo así. Así que nuestras dimensiones aquí son de 15 cm, y nuestras dimensiones cráneo-caudal, superior-inferior son 13,5. Así que necesitamos una malla que va a ser lo suficientemente grande más allá de eso para incorporar ambas reparaciones, así que ... Necesitamos como un 20 por 15. Sí. Creo que funcionará. Sí, creo que será bueno. Puede, ya sabes, curvarse al final, pero al menos solo necesitamos un buen - una buena base en este lado. Creo que funcionará. Creo que será bueno, sí. Muy bien. ¿0 prolina? Esto es 2-0, me pregunto qué tienen. 2-0. Bueno, es - tenemos que asegurarnos de que llegue hasta el final también, ya sabes. Así que puedes tomar, puedes tomar un par de bocados de esto. Está bien. Puedes viajar a través de la... Y voy a marcar ese lado y luego tratar de evitarlo. Bien. Necesito una aguja más grande, probablemente un 0 es mejor, pero haremos lo que podamos aquí. Sí. Vamos a obtener al menos dos de estos. Sí, está bien. Tijeras de sutura. Y otra etiqueta. ¿Tijeras de sutura? Está ahí. Aguja hacia atrás. No, está bien. Lo que es útil, Yoko, es que simplemente - dejo esto aquí, así que entonces no hago un bucle en mí mismo. ¿Sabes? Sí. Está bien, déjame agarrar estas cosas. El Ventralex tiene un buen parachoques al que suelo coser, ¿sabes? Mm hmm. Tijeras de sutura. No tienes que tirar tan fuerte. Sí, eso es bueno. ¿Tijeras? Son un poco más cortos, pero a mí, me gusta el nudo del cirujano aquí. Mm hmm. Y luego lo bajo, antes de bajarlo, pongo mi dedo debajo, levanto y la malla está básicamente cerca. Bien. A diferencia de- creo que los lazos con una sola mano están bien, pero creo que a veces alejas la malla. Bien. Mientras que esto, sé que es ... ¿Hemostático? ¿O quieres cortar ahora mismo? Sí, podemos cortarlos, podemos cortarlos. Bien. Bien. Sí. ¿Cola? Sí. ¿Está bien? Sí, eso es genial, sí. Así que... Bájalo, levántalo, entonces sé que no hay una brecha. A veces, en un 0, puedo escuchar, más o menos, el nudo arrugarse un poco. Uh eh. Y lo sé, me siento bien con eso, ¿sabes? Lazos con una sola mano: siento que los hiciste bien, pero el vector es una dirección diferente, por lo que realmente estás alejando la malla. Bien. Así que ahora estamos básicamente - estamos poniendo la malla en su lugar. Este es un borde de esto, y ahora vamos a trabajar alrededor de las otras formas Y poner la malla. ¿Y qué está haciendo la malla? La malla es básicamente sellar el agujero. Es como si tuvieras un parche en la pared. Está bien, así que es un parche. Es un parche, sí. Y lo necesitas porque hay, ¿no quieres simplemente volver a coserlo? Sí, el defecto es bastante grande. Bien. Así que estaría bajo mucha tensión, y la posibilidad de que volviera sería realmente alta. Oh, ¿entonces se abriría de nuevo? Sí. Al menos 40-50%. Especialmente en ella, ella, ya sabes, su fascia, quiero decir que en este punto es bonita ... ¿Aquí mismo? Sí, eso es genial. Sí. En, ¿sabes? Y ha tenido reparaciones de hernia antes, ¿es eso lo que es? No es una reparación de hernia, pero tuvo una operación de colon previa. Tuvo al menos dos cirugías previas. Está bien, ha estado bajo mucho estrés. Sí, exactamente, es... Gracias. De acuerdo, bien. Así que creo que, tal vez, lo más fácil de trabajar para ti va a ser hacer esto aquí, y luego estos, y luego estos últimos, simplemente, ya sabes. Estoy haciendo puntadas enormes. Más cerca , más lejos - viajar un poco. Y más o menos aquí. Oh, está bien. ¿Así que quieres estar cerca aquí? Exactamente. Y luego no hay brecha, ¿sabes? Bien. La idea es que haya... Ni siquiera me va a importar tanto si hay algún intestino allí mismo. Entonces, básicamente, lo que estamos tratando de hacer es tomar algo que está precortado y ponerlo, o personalizarlo para el defecto que tenemos a mano. Así que aquí - así que esta es la cosa - así que ahora, conocemos nuestra parte lateral - este va a ser nuestro otro punto cardinal, aquí. Tenemos que inventar esto, tenemos que, ya sabes, marchar un poco más. Bien. Entonces usamos cuartos de bocado, ¿de acuerdo? Y puedes, así que vas a querer, ya sabes, bocados más grandes aquí. Queremos asegurarnos de... ¿Varía? Exactamente. Sí, vamos a dar un mordisco aquí mismo. Sí. Bien. Así que vas a tener que hacer algunos progresos aquí. Así que la última puntada fue... Está bien, quiero que hagas esto aquí. Así, ¿sí? Oh, lo veo ahora. Sostenga esto, María. Entiendo. Sí, y tienes que hacer una buena cantidad de progreso aquí. Bien. Así que siempre me siento como donde está la fascia, la parte más fuerte está, posiblemente. Sí, sí, así que quiero decir, idealmente quieres tomar solo una capa, pero, todo esto, quiero decir que todo es tan lateral, y ya no es como la fascia de la línea media, ¿sabes? Todo es como un conglomerado de las tres capas musculares, en este punto. Sí, así que saca la malla, contrólala. ¿Puedo tener otra camioneta, otra camioneta? Sí. Oh, ¿ahí mismo? Así que vas a mantenerlo concéntrico con la malla. No es así, pero simplemente síguelo de esta manera. Bien. Tienes que hacer una mordida más del tejido. Sí, sácame por ahí. Así que ahora, esto está un poco cerca del, ya sabes, el punto cardinal. Así que vas a venir así y así. Bien. ¿Lo tienes, o no? Sí, ¿controlador de aguja vacío? Tijeras. ¿Aguja vacía? Puedes hacerlo probablemente en el otro lado, en la parte inferior de esto. Sí, en la parte inferior. Y vas a estar un poco cerca de este aquí mismo, ¿sí? Solo sentir para asegurarse de que eso sea lo correcto. Ya sabes, eso es ... Probablemente necesites despejar eso. ¿Aguja de vuelta? Lo siento si te estoy quemando. Está bien, está bien. Debería saberlo mejor. Ahora estamos poniendo los últimos probablemente tres o cuatro puntos aquí para la reparación de la malla. Bien. Así que ahora dónde... Y hacer algunos progresos aquí. Bien. Entonces, como aquí, y luego vas a venir allí mismo. Aguja hacia atrás. Puntada. Así que supongo que tenemos que venir aquí más, ¿verdad? Sí, sí. Exactamente. Es un poco redundante allí, pero lo que haremos es, exactamente, volveremos ... ¿O quieres cortarlo? Bueno, simplemente lo haremos, no creo que vaya a hacer una diferencia realmente, pero estoy de acuerdo. Es como aquí, así que simplemente marcharemos hacia abajo. Bien. A través de esta manera aquí. ¿Quieres doblarlo de esta manera, o no, quieres la cicatriz? Exactamente. Cicatriz en este lado, y el lado resbaladizo aquí. Sí. Creo que si lo conseguimos de este lado, va a estar bien. Está bien. Aguja vacía. Obtenga la aguja pequeña. ¿Ves todo eso? Puedes deshacerlo. Tijeras. Así que solo lo estamos limpiando un poco más para que todo lo que obtengamos sea la fascia. Y eso es todo saco de hernia aquí. Sí, así que esto es ... ¿Recogida? ¿Algo más? Sí, mantén ese lado a tu manera, sí. Un segundo, déjame ver algo. Seguro. Está un poco doblado... No, esta es la base. Sí, este es nuestro otro lado. Es el lado redundante de todos modos, sí. Tijeras de sutura. Bien, así que hemos suturado circunferencialmente alrededor de la malla. Ahora básicamente estamos tirando de todas las suturas tensas y en orden. Bien. Esto se ve bastante bien. Sí. Así que ahora podemos ver que básicamente tenemos cobertura. Básicamente cubriéndolo todo, ¿ves este defecto? El defecto en este lado y este lado, y básicamente una malla que cubre todos los bordes de la fascia. Ahora vamos a cerrar esto y ver qué tenemos para un cierre. Sí. Sí, así que esto se denomina básicamente una reparación subyacente porque la malla está un poco paracaídas debajo de la fascia. Así que en realidad es una buena reparación en términos de presión porque cuando las personas tosen, o Valsalva, o cualquier cosa de esa naturaleza, son presiones que vienen de adentro hacia afuera, no de afuera hacia adentro, por lo que si hay algún defecto, en realidad, ya sabes, la redundancia en la malla en el exterior, con suerte, lo mantendrá en su lugar una vez que cicatrice en su lugar, ¿Sabes? Bájalo y levántalo. Una vez más, puede ver el arco de malla en la fascia y simplemente colocarlo. Es resbaladiza como el infierno. Sí. Esta es una sutura no absorbible de tipo monofilamento llamada prolina. Es realmente bueno para esta reparación porque no es absorbible, es fuerte, pero a veces es un dolor atarse porque es muy resbaladizo, especialmente cuando tiene tanto tejido subcutáneo. Entonces, la primera y probablemente la etapa principal de la operación es limpiar la hernia, encontrarla, encontrar el defecto, ver cuál es el problema, básicamente. Sabemos que hay síntomas, sabemos que hay un defecto y tratamos de encontrar el problema. Esta etapa es la solución, tratando de averiguar qué funciona para cubrir sobre la malla, reparar el defecto. Y la parte final es conseguir un buen cierre sobre ella. A veces nos gusta conseguir fascia, que es esta, estos bordes aquí, sobre la malla. Esa es una situación ideal porque si no lo hacemos, si ella desarrolla una infección de herida, o algo de esa naturaleza, sabemos que tenemos cobertura sobre la malla, y no necesariamente se traduce en una infección de malla. En este caso, veremos lo que somos capaces de armar. Probablemente no mucho. Formas de juzgar si los nudos se hacen bien, puedes ver, a veces cuando ves la sutura, entonces sabes que el nudo no está lo suficientemente apretado. Ya sabes, quieres ver solo el nudo básicamente. Aquí tienes. Lo siento. Me acercaré a mi lado ahora. Está bien, suena bien. Y luego sacaremos la malla. ¿Qué había? Así que ahora vamos a ir... Entonces, debajo de él. Debajo de él, sí, exactamente, vas a terminar aquí mismo. Dale una sensación, un poco de cerca allí. Lo que haremos es al final, simplemente sentiremos nuestro dedo alrededor y nos aseguraremos de que todo esté bien. Ya sabes, si nuestro dedo puede pasar, eso significa que el intestino puede. Gracias. No sé qué tan bien exparel va a trabajar para ella. Múltiples viales, pero... Puedes darle algo de local, aunque seguro. Vamos a necesitar algún local. Pero haremos una - usted puede hacer una mezcla de - ¿cuánta Bupivacaína? ¿Tiene muchos viales de Bupivacaína? Sí. Adelante, pruébalo. Así que la reparación, así que esta es una capa subyacente, se repara. Básicamente está pegado todo el camino debajo, y básicamente lo estamos: lo hemos probado, simplemente sintiendo nuestro dedo alrededor, asegurándonos de que no haya espacio, y ahora solo estamos cerrando este defecto donde estaba el estoma anteriormente.

CAPÍTULO 7

Algunos de estos, sé que algunas personas dejarán un desagüe, pero ... Así que para ese Exparel y la Bupivacaína, vamos a mezclar ambos. Simplemente mézclalo y lo usaremos. Entonces, ¿uno 30 y uno 20? 30 - 30 y el 50. No lo siento, 20 y 50. 20 Exparel y 50 Bupivacaína. ¿Fueron 20, 30? Sí, 20, 30. 20 y 30, perfecto, sí podemos mezclar ambos. Sí. Cerrando la herida. Creo que va a ser demasiada tensión para unirlo. Bien. Sí, a menos que lo hagamos... Básicamente una reparación de hernia incisional. Tenía dos hernias de un sitio de estoma y una laparotomía de la línea media, así que pusimos una malla allí. Ahora estamos cerrando la herida. Me pregunto, ella va a tener una buena cantidad de espacio muerto. Podemos tratar de cerrarlo en capas tal vez, ¿sabes? Haz nuestro mejor esfuerzo. De aquí para acá, ¿sabes? ¿Tanto como podamos? Todo lo que podamos. A veces, cerrarlo transversalmente también funciona. Bien. Está bien, ¿quieres intentarlo? No creo que vaya a ser, creo que va a ser demasiado tenso. Sí, simplemente no quiero que nada de esto se rompa o se vuelva isquémico tampoco, ya sabes, ese es el único problema. Así que solo haremos el sub-q, ya sabes, tal vez use algo como Vicryl, reúnalo. Bien. Y solo tendremos que conseguir una buena carpeta y sellarla. A veces sería bueno tener solo un desagüe aquí mismo, solo para dejarlo en su lugar en ese lado. De acuerdo, siempre podríamos preguntar. La reparación está hecha. Ella tiene una especie de gran espacio aquí, espacio muerto. Y lo que sucede es que al cuerpo no le gustan los espacios abiertos como este, y el líquido se acumulará. Lo que a menudo podemos hacer es poner un drenaje en el costado aquí, permitir que ese líquido se filtre mientras la herida sana y las cicatrices en su lugar. Eso será ideal para ella y, por lo tanto, no desarrollará nada, lo que llamamos un seroma, que potencialmente puede infectarse y hacer que la malla se infecte. Así que lo que haremos es llevar esto a esto. Está bien, y luego tómalo aquí abajo. Este borde no es nuestra capa de fuerza, pero será como cerrarlo. Bien. Y luego abordaremos eso. Bien. Llévate eso a eso. Así que estamos abordando el poco tejido que tenemos para cubrir la malla tanto como podamos. ¿Eres bueno con eso? Sí, es perfecto. Creo que podemos simplemente ejecutarlo. Bien. A ver, a ver, vamos a echarle un vistazo. Somos buenos, ese es un buen trabajo allí. ¿Quieres que baje un poco, o...? Sí, gracias. Uh, creo que eso es todo. Eso es todo lo que tenemos. Ah, no creo que pueda hacer más en... Bien, echemos un vistazo. Sin causar demasiada tensión. Creo que está bien. Sí, eso es perfecto. Está bien. Muy bien. Sí. Tijeras. Y no se cerrará, por supuesto. Tijeras. Sí, eso es bueno. Eso funciona. Vamos a cerrar en capas ahora. Y trata de no conseguir el desagüe. ¿Estás de acuerdo con que lo ejecute, o quieres que lo haga interrumpido? Sí. Tijeras. Podemos desechar eso. ¡Oh, pregunta! Sí. Aquí mismo, ¿debería haber hecho el ombligo aquí primero, y luego ... Oh, sí, puedes. Lo que puede hacer es simplemente: con su Vicryl corriendo, simplemente incorpore, agarre un poco de tejido aquí en la parte inferior del ombligo, luego lo unirá. Bien. Si no se ve bien, entonces puedes detenerte aquí mismo, empatar con esa carrera y luego poner un interrumpido. Bien. Sí.

CAPÍTULO 8

Nuestra inclinación inicial fue que había una hernia estomal, y lo identificamos durante la operación. Había una hernia de línea media y también una hernia estomal, por lo que la complejidad de este caso, la complejidad del caso era un poco mayor porque teníamos que utilizar una malla que pudiera cubrir ambos defectos y tenía una porción de músculo recto que estaba uniendo en el medio. Entonces, solo a la naturaleza de las hernias, tuvimos que ser un poco creativos en términos de repararlo y hacerlo de una manera sólida y sin tensión.