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  • 1. Einleitung
  • 2. Inzision und Entfernung der Narbe
  • 3. Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Herniensack-Dissektion und Exzision
  • 5. Identifizierung von Fasziendefekten
  • 6. Platzierung des Netzes
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Intraperitoneale Netzreparatur bei Inzisionshernie

William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Shabir Abadin. Ich bin Allgemeinchirurg, wir sind bei der World Surgical Foundation Brigade in Honduras. Und wir sind dabei, ein Verfahren durchzuführen, eine Inzisionshernienreparatur an einer Frau. Sie hatte zahlreiche Laparotomien. Es ist eine 75-jährige Frau, die vor einigen Jahren einen perforierten Dickdarm hatte und sich einer explorativen Notfall-Laparotomie unterzog und eine ablenkende Kolostomie hatte. Am Ende wurde dies umgekehrt und danach entwickelte sie eine Inzisionshernie entlang ihrer Mittellinie und möglicherweise ihrer Stomastelle. Angesichts ihrer Symptome hat sie intermittierende obstruktive Symptome und Schmerzen. Wir haben ihre Inzisionshernienreparatur mit möglichem Netz und dann die Bewertung für eine mögliche Stomahernie angeboten. Wichtige Schritte sind: nach dem Einschnitt, Freilegen, Identifizieren der Herniendefekte, Bewerten der Größe des Defekts und sorgfältiges Nichtsezieren und Adhäsiolyse eines daran angrenzenden Darms. Wenn dies beibehalten wird, können wir ein synthetisches Netz in den Raum legen und dies typischerweise in Unterlage mit resorbierbarer Naht tun.

KAPITEL 2

Das ist also eine Frau. Unsere Patientin ist eine gebürtige Honduranerin, sie hatte zuvor zahlreiche Laparotomien und Eingriffe. Sie hatte einen perforierten Darm, einen perforierten Dickdarm, der eine Notoperation erforderte, bei der sie eine Kolostomie benötigte. Und währenddessen - haben Sie einen Adson mit Zähnen? Während dieser Zeit, nach dieser Zeit, in der die Kolostomie geschlossen war, entwickelte sie einen Inzisionsbruch durch ihre Laparotomie-Stelle. Adson. Aufgrund von Symptomen und Schmerzen davon ist sie hier, um das zu reparieren. Aber sie entwickelte einen Leistenbruch an der Mittellinie und dann hat sie möglicherweise einen von der Kolostomiestelle. Und das ist nicht ungewöhnlich bei Patienten, die Kolostomien haben, das nennt man eine peristomale Hernie. Was wir also planen, ist, die Hernie zu identifizieren, von der wir wissen, dass sie in der Mittellinie liegt, und sobald wir in der Peritonealhöhle sind, fühlen wir uns nach einer Hernie in der Nähe des Bereichs der Kolostomie. Das ist also alles Narbe von den zahlreichen Operationen, die sie hatte. Und wir gehen es irgendwie vorsichtig durch, damit wir keine Eingeweide tief verletzen. Was wir hier sehen können, ist, dass dies der Sack ist, das ist, was wir den Herniensack nennen, und tief dazu können wir sehen, dass es Hernieninhalte, wahrscheinlich Darm, möglicherweise etwas Fett gibt. Haben Sie eine andere Allis? Tue ich. Es ist nicht notwendig, die meiste Zeit werden die Leute nur durch die Narbe gehen, aber ich denke, es macht es einfach viel einfacher. Hast du den anderen Adson? Unser Nahtentfernungsset - ich weiß nicht, ob ich das auf Film bekommen kann, was ich gerade gemacht habe. Und jetzt ist das nur eine Narbe, es gibt keinen Sinn für Pathologie dafür, aber es ist - wissen Sie, das ist es, was der Patient sieht, aber das Zeug, das wichtiger ist, ist tief in diesem. Also diskutierten Dr. Yoko und ich, eine Art Spielplan vor der Operation, aber unser Plan, typischerweise für diese Inzisionshernien, ist es, unsere Dissektion in dem zu beginnen, was wir eine Art jungfräulichen Bereich nennen, also ein Bereich, von dem wir hoffen, dass er zuvor nicht von einer Operation mit Narben betroffen war, also werden wir hier beginnen.

KAPITEL 3

Oh, das ist der ganze Weg da unten. ja... Okay. Nein. Wir können nur... Oh, das ist alles Fett. Okay, also können wir das einfach tun - öffnen Sie sich einfach. Wir können einfach eine... Eine Schicht nach der anderen? Ja, eine Schicht nach der anderen, und dann, wenn wir ein wenig tiefer kommen, können wir hier einfach ein Messer nehmen. Haben Sie diese 10-Klinge? In diesem Fall ist die Elektrokauterisation oft sehr nützlich für uns, weil sie uns hilft, die Hämostase aufrechtzuerhalten, aber in einigen Fällen bevorzugen wir hier scharf. In diesem speziellen Fall verwenden wir eine scharfe Sezierung, nur weil eine scharfe Verletzung des Darms ein kleineres Übel ist als eine Kauterverletzung, wenn es Därme gibt, die mit Adhäsionen an der darunter liegenden Stelle haften. Sie können dies hier einfach weiter nehmen. Barry, kannst du das hier mit deiner linken Hand halten? Ja. Das schärfste Messer, das wir haben. ja. Das ist alles gut, ja. Wo willst du das, es ist einfach abgesprungen. Das ist in Ordnung, mach dir keine Sorgen. Wir werden es bekommen, ich werde es nur mit dem Bauch der Klinge einnicken. Na bitte. Wir schneiden also nur Narbengewebe durch. Ja, sie hat also ziemlich intensive Verwachsungen - zumindest können wir das jetzt sehen. Sie können also sehen, das ist eine Art Schnittstelle. Das ist Darm genau hier. Dies ist eine Narbenschicht, und sie bedeckt fast wie eine Schicht auf dem Darm. Dieser Weg - Dom? Lassen Sie uns den Rest davon hier öffnen. Okay. Bovie, oder...? Bovie all dieses Zeug, yep, mm hmm. Also für Inzisionshernienreparaturen, der Trick mit ihnen, denke ich, ist, dass wir oft eine Menge - mehr Narben haben - manchmal haben wir nicht viel Narbe, aber manchmal müssen wir auf eine Menge Narben vorbereitet sein. Und auch Nähte, manchmal Netze, manchmal andere Fremdmaterialien, wo Chirurgen vorher waren. Es braucht also nur ein bisschen mehr Aufmerksamkeit und...

KAPITEL 4

Also denke ich, was wir tun können - also das ist Faszienkante, denke ich, genau hier. Okay. Sie können es auf diese Weise umlaufend fühlen. Okay. Auf dieser Seite - also hat sie hier einen anständigen Defekt. Ich werde dich einfach ein bisschen so hochhalten lassen, ja. Hier wie das? Gerade nach oben. Ich denke - also stimme ich zu, das ist alles Sack hier. Wir können runterkommen - das ist Faszie genau dort, man spürt darunter hier. ja. Also werden wir das markieren. Hast du noch einen Kocher, Sheena? Mm hmm. Ich werde dich haben - du kannst das halten, und dann werden wir den Herniensack so teilen und ihn irgendwie auf diese Weise herumbringen und ihn dann auf diese Weise herumbringen. Okay. Okay? Also im Grunde kommt man einfach so durch. Alles klar. Mm hmm. Wir werden eine gute Spannung bekommen. Also, Anatomie - Also, das ist der Herniensack hier? Ja, das ist alles - diese glänzende Oberfläche ist im Grunde ein Herniensack, im Grunde eine Auskleidung aus Peritoneum, die durch die Hernie und den intraabdominalen Inhalt gesprungen ist, den Dr. Yoko unten hat, der sie unter ihrer linken Hand schützt, ist das, was in den Herniensack durchgeknallt ist. Also räumen wir jetzt im Grunde den Sack ab und kommen zum starken Bindegewebe der Faszie. Wir werden das für unsere Reparatur verwenden. Das Ziel ist es, den Herniensack wegzubekommen und die Faszie zu entfernen, aber nicht durch die Faszie zu gehen. Ihre Faszien wurden mehrmals geschlossen und sind wahrscheinlich nicht mehr so gesund wie vor all diesen Operationen. Jetzt können wir einfach so durchkommen. Sobald wir anfangen, Fett zu sehen, wissen wir, dass der Herniensack offen ist. Sie werden nur dem Herniensack folgen. Der Punkt, den Herniensack zu entfernen, ist - eine Menge davon ist, da es glatt ist, wenn wir es an Ort und Stelle lassen, macht es nicht unbedingt etwas mit der Reparatur, aber es kann Seromas bilden - Flüssigkeit nach, im Raum. Haben Sie einen Rechen? Sie können sich darauf entspannen. Wir nehmen das einfach ab und dann können wir Faszien finden, während wir hier sind, und dann werden wir es auf diese Weise verfolgen. Ich werde das so machen. Sie halten dies gedrückt. Uh huh, wir wollen schützen, die Faszien sind hier - du wirst genau hierher kommen und all dieses Zeug beseitigen, bis du anfängst, normales Fett zu sehen. Nochmals, bleib hier ziemlich nah, denn das ist alles fett. Ja, schön. Setzen Sie etwas Fett frei. Großartig. Also schälen wir den Herniensack weg, wir kommen zu subkutanem, einer Art goldenem, normalem Fett. Wir werden dies auf dieser Seite tun, und dann auf der vorherigen Seite und dann auch auf der kontralateralen Seite. Was die meisten Patienten fühlen, ist typischerweise der Hernieninhalt und der Herniensack. Ich weiß, dass ich irgendwie am Rande stehe, ich werde ihm die größte Aufmerksamkeit schenken. Nur die Spitze der Kauterisation lässt sie irgendwie durchgleiten. Wir werden schön und langsam vorgehen, ich benutze nur meine Finger darunter, um Spannung zu erzeugen. Hier gibt es einen Darm. Das Ziel der Operation ist also, sobald wir den Herniensack wegbekommen, wollen wir den Defekt identifizieren. Der Defekt ist - umfasst die Ränder der Faszie. Sobald wir das hier verbinden, werden wir runterkommen und den Rest davon abnehmen. Okay. Wichtige Teile davon sind nur gute Gegenspannung und Spannung. Andernfalls, wenn die Taschentücher schlaff sind, komprimiert sich alles aufeinander, und Sie werden eher in Darm- und Darmverletzungen geraten. Faszie hier, mal sehen. Nein, es ist genau hier. Okay, sehen Sie das als Band, das ist - fühlt sich hier wie etwas an, es ist eigentlich ein weiterer Defekt dort. Oh. Es gibt den - Defekt - wir werden es aufklären und sie hier ein bisschen besser zeigen, aber lass uns das tun, lass uns den oberen Teil hier löschen. Okay, darunter. Genau hier? ja. Mm hmm. Und heben Sie es hoch. Das sieht gut aus. Was ich hier also halte, ist der Rektusmuskel. Die linksseitige Rektusscheide. Und sie hat - sie hat tatsächlich zwei Hernien. Was wir also tun können, ist, diesen Herniensack einfach auf dem Rektus abzustreifen. Genau hier? Ja, es ist irgendwie das glatte Zeug hier. Okay. Mach weiter und werde ein wenig höher, weißt du, genau hier. Sie können eine kleine Schicht dort lassen, weil ich denke, dass wir eine Unterlage für beide machen werden, weißt du? Okay. Wir werden sehen, ob wir ein großes Stück Mesh brauchen oder ob wir... Mm hmm, du kannst einfach alles nehmen. Sie hat hier also definitiv einen Leistenbruch, bei dem der Darm durchstöbert. Das ist ihre Rektusscheide, ihr Rektusmuskel auf der linken Seite und sie hat einen weiteren Defekt auf dieser Seite genau hier. Hier befand sich der Bereich, in dem sich die Kolostomie befand. Sie hat also eine Art duale Defekte, und wir müssen einen kreativen Weg finden, um beide zu beheben, sobald wir alle Faszien entfernt haben. Sobald wir das getan haben, werden wir jetzt diese Seite machen. Im Moment geht es Ihnen gut. So können wir hier die Kante sehen. Dies ist der Rand des Peritoneums und unseres Darms und das wollen wir erhalten. Manchmal bekommen wir Darmverletzungen und sie sind keine Volldickenverletzungen, aber sie werden als Serosarisse bezeichnet. So wird die Serosa aus dem Darm gerissen. Wir wollen sicherstellen, dass das nicht passiert, denn in diesem Fall ist es, besonders unter diesen Bedingungen, dass wir nicht in der Lage sind, ein Netz einzufügen. Das Netz ist ein prothetisches Gerät, und wenn wir eine Kontamination mit Bakterien haben, können ihre Defekte wegen des Infektionsrisikos nicht repariert werden. Also schneiden wir jetzt die Adhäsionen ab. Ja, so - hier schneiden wir die Adhäsionen, wir versuchen, den Darm vom Bereich der Narbe zu trennen, aber wir sind nicht, wissen Sie, diese Operation ist nicht, um sich um jemanden mit einem Darmverschluss zu kümmern. Wir nehmen nicht jedes kleine bisschen Adhäsion, das wir sehen. Wir tun nur genug, um die Prothese sicher platzieren zu können. Kann ich die anderen Reichen haben? Es gibt tatsächlich - einige Verwachsungen sind ein wenig dicht und irgendwie wirklich aggressiv. Einige sind etwas weicher, und wir hoffen immer auf die weichere Sorte. In diesem Bereich, besonders in diesen dichten Adhäsionen, denke ich, dass das Wichtigste das Flattern zwischen dem Zeigefinger und dem Daumen - dem Darm - ist, denn dann können Sie sehen, Sie können den Rand des Darms sehen. Manchmal, wenn es locker ist, sieht man den Rand nicht und wenn man ihn komprimiert, sieht man den Rand und dann kann man sehen, wo er von der... Das ist also unser Darm. Was wir suchen, ist dieses Band hier, das ist unsere Faszie genau hier. Kann ich den Kocher bekommen? Also unser Flugzeug wirklich hier, wenn wir über unsere Sezierebene sprechen, ist unsere Ebene ein paar Millimeter, weißt du? Wir haben nicht viel zu geben, weil wir versuchen, den Darm wegzubekommen, aber wir versuchen nicht, die Faszie zu entfernen, weil die Faszien das Gute sind. Die Faszie ist unsere Schicht, mit der wir das Netz nähen. Okay, das ist wahrscheinlich gut genug. Mal sehen, das ist Faszie. Sie können groß genug bissen - es ist alles noch ziemlich dünn, weißt du? Ja, aber ich denke, wenn wir es dort tief genug packen ... Ich benutze meine linke Hand mit einem trockenen Laparotomie-Pad nur für die Gegenspannung am Darm. Ich benutze das, um uns das zusätzliche bisschen Traktion zu geben, damit wir diese Adhäsionen lysieren können. Das ist wahrscheinlich mehr, als wir erwartet haben, ja. Das sieht aus wie Darm. Also denke ich - lass mich hier einfach fühlen. Dieser Bereich scheint eine Narbe zu sein, aber es ist eine Kombination aus Narben, und ich denke, wir werden genug Platz auf dieser Seite haben. Okay. Diese Seite sieht also okay aus, ich werde Sie das Gleiche hier tun lassen, nur um den Darm wegzuräumen. Okay. Der Trick hier ist, dass es sein wird - es wird Rektus dazwischen geben. Ich denke, dass es einfacher sein könnte - lassen Sie mich sehen, ob es vollständig kostenlos ist. Barry, ich werde dich auf diese Weise zurückkommen lassen. Ja, genau dort, das ist perfekt. Mach weiter - DeBakeys? Ich hab es. Und Sie können dieses Zeug auch schneiden. gerade genug, um den anderen zu bekommen. Sieht okay aus. Schön, schön, schön. Sieht gut aus - okay. Also haben wir unsere Mittellinienhernie im Grunde ausgeräumt. Jetzt betrachten wir unsere laterale Hernie. Also ich weiß nicht, ob das Omentum oder präperitoneales Fett ist, weil es wie hier drin ist, und die... Ja, ich denke schon. Ich sehe irgendwie aus - ich denke, was passiert ist, ist, dass es - ich denke... Das ist das Omentum? Ich denke, es ist omentum. Es schwappte von hier zu dort hinein. Okay, okay. Unter dem Rektus. Okay. Was wir tun können, ist, dies einfach auf dieser Seite aufzuräumen, hier. Metz. Das ist also das Omentum. Omentum ist eine Portion Fett, die sich von subkutanem Fett, intraabdominalem Fett unterscheidet. Es - schützt den Darm, aber für - in diesen Fällen kann es oft an der Hernie und am Narbengewebe beteiligt sein. Das ist also omentum hier. Das ist unser Omentum, mit dem wir Spannung haben. Auf dieser seitlichen Seite befindet sich der Rand des Peritoneums, den wir abschälen. Kann ich einen Schwammstab haben? Sie können Kauterisation verwenden, weil ich nicht glaube, dass wir hier auf dieser Seite im Darm sind, und Sie nur... Ja, bleib einfach oberflächlich und du bist gut. Lassen Sie uns dieses Geschäft hier bekommen. Okay, dann lassen Sie das ausräumen. Nimmst du dieses Fett heraus, oder versuchst du es nur...? Wir haben es zurückgenommen. Nein, nun, es schlängelt sich irgendwie zu einem neuen Ort. Dies ist eigentlich das erste Mal, dass Sie das sehen, aber wenn Sie sehen, kam es durch einen Defekt und ging in einen anderen. Alles klar, schön. Okay, also diese Seite ist - das ist großartig dort, ja.

KAPITEL 5

Das ist also unsere seitliche Kante. Hier war also die vorherige Kolostomie, genau hier. Manchmal sieht man hier Prolinstiche und so. Ich sehe hier nicht viel von einem Stich, ich denke, sie sind nur irgendwie ... Sie benutzten wahrscheinlich Vicryl. Ja - oh ja, total. Mal sehen, ob wir das einbauen können. Ist es den ganzen Weg gemacht? ja. Ja, das ist also unser Defekt aus unserer Kolostomie, hier. Das ist der Vorteil. Und das ist unser Midline-Defekt von unserer Midline. Was wir jetzt versuchen, ist, ein Stück Netz zu integrieren, das all das enthält, denn wenn wir zwei Teile machen, dann müssen wir uns wirklich darauf verlassen, und die Blutversorgung davon ist - Sie wissen es einfach nicht über den langen Zeitraum. Können wir also ein Lineal haben? Wir haben eine - ich habe einige mit Dr. Mary mitgebracht, wie die wirklich große. Okay, schon. Sie würde es mit einem Ventralex besser machen, ich weiß, dass sie es tun würde. Etwas, das helfen würde, spätere Verwachsungen zu verhindern. Wir wissen, dass sie eine Adhäsionsformerin ist. Hoffentlich ist sie eine Heilerin, und ihre Faszien und Netze heilen ab. Aber das ist gut, denn ich denke, das ist etwas, worauf wir hier nähen können. ja. Rechts? Denn das ist alles Güte da. ja. Hier ist dein Lineal. Also genau hier? Perfekt, ja.

KAPITEL 6

Jetzt messen wir den Defekt, um zu verstehen, wie viel Netz wir tatsächlich benötigen. Die Idee ist also, dass wir den Defekt messen müssen, und dann muss unser Netz größer sein, weil es eine Unterlage sein wird. Wenn dies das Loch ist, wird das Netz darunter kommen und es muss größer sein als der eigentliche Defekt. Es kann nicht einfach die gleiche Größe haben, sonst rutscht es durch. Es muss größer sein, deshalb messen wir das. Also 13,5 überlegen bis unterlegen. Ja. Da drin. Entspann dich, Barry, auf deinem. Ja. Und dann komm den ganzen Weg darüber hinweg. Nur 15. 15? Möchten Sie den ganzen Weg hinüber gehen? Sie denken also nicht über die - wie, die separat, oder...? Nun, ich denke, wir werden es einfach tun - ja, ich denke, zwei Maschen werden mit diesem Ding nicht funktionieren. Okay, dann ist das 15. Okay, also - 15, ja. Okay, also ich... Ich denke, ein bisschen mehr als 15, wie vielleicht... 16, oder...? ja. Denn das ist die Tiefe - das ist - könnten wir darauf nähen. Ja, okay. Also unsere Mängel - sind so etwas in der Art. Unsere Maße hier sind also 15 cm, und unsere Maße schädel-kaudal, superior-inferior sind 13,5. Wir brauchen also ein Netz, das darüber hinaus groß genug ist, um beide Reparaturen zu integrieren, also... Wir brauchen wie eine 20 mal 15. ja. Ich denke, es wird funktionieren. Ja, ich denke, es wird gut werden. Es kann, wissen Sie, am Ende kräuseln, aber zumindest brauchen wir nur eine gute - eine gute Unterlage auf dieser Seite. Ich denke, es wird funktionieren. Ich denke, es wird gut sein, ja. Alles klar. 0 Prolin? Das ist 2:0, ich frage mich, was sie haben. 2:0. Nun, es ist - wir müssen sicherstellen, dass es auch den ganzen Weg geht, wissen Sie. So können Sie nehmen - Sie können ein paar Bissen davon nehmen. Okay, okay. Sie können durch die... Und ich werde diese Seite markieren und dann versuchen, um sie herum zu kommen. Okay. Ich brauche eine größere Nadel, wahrscheinlich ist eine 0 besser, aber wir werden hier tun, was wir können. Ja. Wir werden mindestens zwei davon bekommen. Ja, alles klar. Nahtschere. Und noch ein Tag. Nahtschere? Es ist da drüben. Nadel zurück. Nein, es ist in Ordnung. Was hilfreich ist, Yoko, ist, dass ich nur - ich lasse das hier, also mache ich keine Schleife in mich selbst. Weißt du? Ja. Okay, lass mich dieses Zeug greifen. Der Ventralex hat einen schönen Stoßfänger, den ich normalerweise nähe, weißt du? Mm hmm. Nahtschere. Sie müssen nicht so hart ziehen. Ja, das ist gut. Schere? Sie sind ein bisschen kürzer, aber ich - ich mag den Knoten des Chirurgen hier. Mm hmm. Und dann bringe ich es runter - bevor ich es herunterbringe, lege ich meinen Finger darunter, hebe mich hoch und das Netz ist im Grunde nah. Okay. Im Gegensatz zu - ich denke, Einhandbindungen sind in Ordnung, aber ich denke, Sie schieben das Netz manchmal weg. Okay. Während dies, ich weiß, es ist... Gefäßklemme? Oder möchten Sie jetzt schneiden? Ja, wir können sie schneiden, wir können sie schneiden. Okay. Okay. ja. Schwanz? ja. Das ist gut? Ja, das ist großartig, ja. Also... Bringen Sie es herunter, heben Sie es an, dann weiß ich, dass es keine Lücke gibt. Manchmal kann ich auf einer 0 hören, wie sich der Knoten ein wenig faltet. Uh huh. Und ich weiß - ich fühle mich gut dabei, weißt du? Einhändige Krawatten - Ich habe das Gefühl, dass Sie sie in Ordnung gemacht haben, aber der Vektor ist eine andere Richtung, also schieben Sie das Netz wirklich weg. Okay. Jetzt sind wir also im Grunde genommen - wir setzen das Netz an Ort und Stelle. Dies ist eine Kante davon, und jetzt werden wir die anderen Wege umgehen und das Netz einfügen. Und was macht das Netz? Das Netz versiegelt im Grunde das Loch. Es ist, als ob Sie einen - wissen Sie, wenn Sie einen Bruch in der Wand haben - das Loch flicken. Okay, es ist also ein Patch. Es ist ein Patch, ja. Und das brauchst du, weil es das gibt - du willst es nicht einfach wieder zusammennähen? Ja, der Defekt ist ziemlich groß. Okay. Es würde also unter einer Menge Spannung stehen, und die Chance, dass es zurückkommt, wäre wirklich hoch. Oh, also würde es sich wieder öffnen? ja. Mindestens 40-50%. Besonders in ihr, sie - weißt du, ihre Faszie, ich meine an dieser Stelle ist hübsch... Genau hier? Ja, das ist großartig. ja. In, weißt du? Und hatte sie schon einmal Hernienreparaturen, ist es das, was es ist? Keine Hernienreparatur, aber sie hatte eine frühere Darmoperation. Sie hatte mindestens zwei frühere Operationen. Okay, es war unter viel Stress. Ja, genau, es ist... Vielen Dank. Okay, gut. Also denke ich, vielleicht ist es am einfachsten, für Sie daran zu arbeiten, diese hier zu tun, und dann diese, und dann diese letzten, die wir einfach machen werden, wissen Sie. Ich mache riesige Stiche. Näher - weiter weg - reisen einige. Und irgendwie genau hier. Oh, okay. Sie wollen hier also in der Nähe? Genau. Und dann gibt es keine Lücke, weißt du? Okay. Die Idee ist, dass es... Ich werde mich nicht einmal so sehr darum kümmern, ob es da einen Darm gibt. Im Grunde versuchen wir also, etwas zu nehmen, das vorgeschnitten ist, und es hineinzulegen oder es für den Defekt anzupassen, den wir zur Hand haben. Also hier - also das ist die Sache - also jetzt kennen wir unseren lateralen Teil - das wird unser anderer Kardinalpunkt sein, hier. Wir müssen das nachholen, wir müssen, wissen Sie, ein bisschen mehr marschieren. Okay. Dann verwenden wir Viertelbisse, okay? Und Sie können - also werden Sie, wissen Sie, größere Häppchen hier wollen. Wir wollen sicherstellen, dass... Es ist unterschiedlich? Genau. Ja, wir werden hier einen Bissen nehmen. Ja. Okay. Sie müssen hier also einige Fortschritte machen. Der letzte Stich war also... Okay, ich möchte, dass Sie das hier tun. Wie ja, ja? Oh, ich sehe es jetzt. Halte das, Maria. Ich habe es. Ja, und Sie müssen hier gute Fortschritte machen. Okay. Ich habe also immer das Gefühl, wo die Faszie ist - der stärkste Teil ist möglicherweise. Ja, ja, also ich meine - idealerweise möchten Sie nur eine Schicht nehmen, aber - all das - ich meine, es ist alles so lateral, und es ist nicht mehr wie Mittellinienfaszie, weißt du? Es ist alles wie ein Konglomerat der drei Muskelschichten, an diesem Punkt. Ja, also ziehen Sie das Netz heraus, kontrollieren Sie es. Kann ich einen anderen Pickup, einen anderen Pickup haben? Ja. Oh, genau dort? Sie werden es also mit dem Netz konzentrisch halten. Nicht so, aber folgen Sie es einfach so. Okay. Sie müssen noch einen Biss in das Gewebe machen. Ja, hol mich da raus. Nun, das ist irgendwie in der Nähe des, wissen Sie, des Kardinalpunkts. Du wirst also irgendwie so und so kommen. Okay. Du hast es verstanden, oder nicht? Yep - leerer Nadeltreiber? Schere. Leere Nadel? Sie können es wahrscheinlich auf der anderen Seite tun, auf der Unterseite davon. Ja, auf der Unterseite. Und du wirst hier irgendwie nah dran sein, ja? Ich habe nur das Gefühl, sicherzustellen, dass das das richtige Zeug ist. Weißt du, das ist... Wahrscheinlich müssen Sie das klären. Nadel zurück? Tut mir leid, wenn ich dich verbrenne. Es ist okay, es ist okay. Ich sollte es besser wissen. Jetzt setzen wir hier die letzten wahrscheinlich drei oder vier Stiche für die Netzreparatur ein. Okay. Also nun, wo... Und machen Sie hier einige Fortschritte. Okay. Also, wie hier, und dann kommst du genau dorthin. Nadel zurück. Stich. Also denke ich, dass wir mehr hierher kommen müssen, oder? Ja, ja. Genau. Es ist ein bisschen redundant dort, aber was wir tun werden, ist - genau, wir kommen wieder... Oder willst du es schneiden? Nun, wir werden einfach - ich glaube nicht, dass es wirklich einen Unterschied machen wird, aber ich stimme zu. Es ist wie hier, also marschieren wir einfach nach unten. Okay. Durch diesen Weg hier. Möchten Sie es auf diese Weise falten, oder nein, Sie wollen die Narbe. Genau. Narbe auf dieser Seite und die glatte Seite hier. ja. Ich denke, wenn wir es auf dieser Seite bekommen, wird es in Ordnung sein. Okay, okay. Leere Nadel. Holen Sie sich die kleine Nadel. Siehst du das alles? Sie können es rückgängig machen. Schere. Also räumen wir es nur noch etwas auf, damit wir nur die Faszie bekommen. Und das ist alles Herniensack hier. Ja, also das ist ... Schalldose? Irgendetwas anderes? Ja, halte diese Seite auf deine Weise, ja. Eine Sekunde, lass mich etwas sehen. Sicher. Es ist irgendwie gefaltet ... Nein, das ist die Unterlage. Ja, das ist unsere andere Seite. Es ist sowieso die redundante Seite, ja. Nahtschere. Okay, wir haben das Netz umlaufend umhüllt. Jetzt ziehen wir im Grunde alle Nähte straff und in Ordnung. Okay. Das sieht ziemlich gut aus. Ja. Jetzt können wir sehen, dass wir grundsätzlich eine Abdeckung haben. Im Grunde genommen sehen Sie diesen Defekt, wenn Sie alles abdecken? Der Defekt auf dieser Seite und dieser Seite, und im Grunde ein Netz, das alle Ränder der Faszie bedeckt. Jetzt werden wir das schließen und sehen, was wir für eine Schließung haben. Ja. Ja, also wird dies im Grunde als Unterlagenreparatur bezeichnet, da das Netz unter der Faszie mit dem Fallschirm abgesprungen ist. Es ist also eigentlich eine gute Reparatur in Bezug auf den Druck, denn wenn Leute husten, oder Valsalva, oder irgendetwas in dieser Art, sind sie Druck, der von innen nach außen kommt, nicht von außen nach innen, also wenn es einen Defekt gibt, ist es tatsächlich, wissen Sie, die Redundanz auf dem Netz auf der Außenseite, hoffentlich, wird das an Ort und Stelle halten, sobald es an Ort und Stelle vernarbt, Weißt du? Bringen Sie es herunter und heben Sie es an. Auch hier können Sie den Netzbogen in die Faszie sehen und ihn einfach ablegen. Sie ist schlüpfrig wie die Hölle. ja. Dies ist eine monofile nicht resorbierbare Naht namens Prolin. Es ist wirklich gut für diese Reparatur, weil es nicht resorbierbar ist, es ist stark, aber es ist manchmal ein Schmerz zu binden, weil es so rutschig ist, besonders wenn sie so viel Unterhautgewebe hat. Die erste und wahrscheinlich wichtigste Phase der Operation besteht also darin, die Hernie zu reinigen, sie zu finden, den Defekt zu finden und zu sehen, was das Problem im Grunde ist. Wir wissen, dass es Symptome gibt, wir wissen, dass es einen Defekt gibt, und wir versuchen, das Problem zu finden. Diese Phase ist die Lösung, um herauszufinden, was funktioniert, um über das Netz zu decken und den Defekt zu reparieren. Und der letzte Teil davon ist, einen guten Abschluss darüber zu bekommen. Manchmal mögen wir es, Faszien zu bekommen, das ist diese, diese Kanten hier, über das Netz. Das ist eine ideale Situation, denn wenn wir es nicht tun - wenn sie eine Wundinfektion oder etwas in dieser Art entwickelt, wissen wir, dass wir eine Abdeckung über das Netz haben, und es bedeutet nicht unbedingt eine Netzinfektion. In diesem Fall werden wir sehen, was wir zusammenstellen können. Wahrscheinlich nicht viel. Möglichkeiten, um zu beurteilen, ob die Knoten gut gemacht sind, können Sie sehen - manchmal, wenn Sie - wenn Sie die Naht sehen, dann wissen Sie, dass der Knoten nicht fest genug ist. Weißt du, du willst im Grunde nur den Knoten sehen. Bitte schön. Es tut mir leid. Ich komme jetzt auf meine Seite. Okay, klingt gut. Und dann holen wir das Netz heraus. Was war da? So, jetzt gehen wir... Also darunter. Darunter, ja, genau - Sie werden genau hier landen. Gib ihm ein Gefühl, irgendwie nah dran. Was wir tun werden, ist am Ende, wir werden einfach unseren Finger spüren und sicherstellen, dass alles in Ordnung ist. Wissen Sie, wenn unser Finger durchkommen kann, bedeutet das, dass Darm es kann. Vielen Dank. Ich weiß nicht, wie gut Exparel für sie arbeiten wird. Mehrere Fläschchen, aber... Sie können ihr sicher etwas Lokales geben. Wir werden etwas Lokales brauchen. Aber wir machen eine - Sie können eine Mischung aus - wie viel Bupivacain? Haben Sie viele Fläschchen Bupivacaine? ja. Machen Sie weiter, probieren Sie es aus. Also die Reparatur - das ist also eine Unterlage, es ist repariert. Es ist im Grunde den ganzen Weg darunter geheftet, und wir sind im Grunde genommen - wir haben es getestet, nur irgendwie unseren Finger herumgefühlt, um sicherzustellen, dass es keine Lücke gibt, und jetzt schließen wir uns einfach über diesen Defekt, wo das Stoma vorher war.

KAPITEL 7

Einige von diesen, ich weiß, einige Leute werden einen Abfluss hinterlassen, aber ... Für dieses Exparel und das Bupivacaine werden wir beide mischen. Mischen Sie es einfach zusammen, und wir werden das verwenden. Also eine 30 und eine 20? 30 - 30 und die 50. Nein, sorry, 20 und 50. 20 Exparel und 50 Bupivacaine. War es 20, 30? Ja, 20, 30. 20 und 30, perfekt, ja, wir können beides mischen. Ja. Schließen der Wunde. Ich denke, es wird zu viel Spannung sein, um es zusammenzubringen. Okay. Ja, es sei denn, wir tun es... Im Grunde eine Inzisionshernienreparatur. Sie hatte zwei Hernien von einer Stomastelle und eine Laparotomie in der Mittellinie, also setzten wir ein Netz hinein. Jetzt schließen wir uns über die Wunde. Ich frage mich, ob sie eine gute Menge an totem Raum haben wird. Wir können einfach versuchen, es vielleicht in Schichten zu schließen, weißt du? Versuchen Sie unser Bestes. Hier bis hier, weißt du? So viel wir können? So viel wir können. Manchmal funktioniert das Querschließen auch. Okay. Okay, du willst es versuchen? Ich glaube nicht, dass es so sein wird - ich denke, es wird zu angespannt sein. Ja, ich möchte einfach nicht, dass irgendetwas davon reißt oder ischämisch wird, wissen Sie, das ist das einzige Problem. Also machen wir einfach die Sub-q, wissen Sie, vielleicht verwenden Sie etwas wie Vicryl, bringen Sie es zusammen. Okay. Und wir müssen nur einen guten Ordner und eine gute Versiegelung auf sie bekommen. Manchmal wäre es schön, hier nur einen Abfluss zu haben, nur um ihn auf dieser Seite an Ort und Stelle zu lassen. Okay, wir könnten immer fragen. Die Reparatur ist abgeschlossen. Sie hat hier eine Art großen Raum - toten Raum. Und was passiert, ist, dass der Körper offene Räume wie diesen nicht mag, und Flüssigkeit wird sich ansammeln. Was wir oft tun können, ist, hier einen Abfluss an der Seite zu platzieren, damit diese Flüssigkeit austritt, während die Wunde heilt und Narben an Ort und Stelle sind. Das wird ideal für sie sein und so wird sie nichts entwickeln - was wir ein Serom nennen, das sich möglicherweise infizieren und dazu führen kann, dass das Netz infiziert wird. Was wir also tun werden, ist, dass wir dies zu diesem Thema bringen werden. Okay, und dann heften Sie es hier an. Diese Kante ist nicht unsere Stärkeschicht, aber sie wird sie nur irgendwie schließen. Okay. Und dann werden wir das herunterfahren. Okay. Bringen Sie das dazu. Also nehmen wir das wenige Gewebe an, das wir haben, um das Netz so weit wie möglich zu bedecken. Du bist gut damit? Ja, es ist perfekt. Ich denke, wir können es einfach laufen lassen. Okay. Mal sehen, mal sehen, lass mich einen Blick darauf werfen. Wir sind gut, das ist ein guter Job dort. Willst du, dass ich mich ein wenig nach unten bewege, oder...? Ja, danke. Äh, ich denke, das war's. Das ist alles, was wir haben. Ah, ich glaube nicht, dass ich mehr tun kann auf... Okay, schauen wir uns das mal an. Ohne zu viel Spannung zu verursachen. Ich denke, das ist in Ordnung. Ja, das ist perfekt. Es ist gut. Nett. Ja. Schere. Und es wird natürlich nicht schließen. Schere. Ja, das ist gut. Das funktioniert. Wir werden jetzt in Schichten schließen. Und versuchen Sie, den Abfluss nicht zu bekommen. Bist du damit einverstanden, dass ich es ausführe, oder willst du, dass ich es unterbreche? ja. Schere. Das können wir rausschmeißen. Oh, Frage! ja. Genau hier, hätte ich zuerst den Bauchnabel hier machen sollen, und dann... Oh ja, das können Sie. Was Sie tun können, ist einfach - mit Ihrem laufenden Vicryl, einfach integrieren, ein wenig Gewebe hier auf der Unterseite des Nabels greifen, dann wird es zusammenziehen. Okay. Wenn es nicht gut aussieht, dann können Sie einfach hier aufhören, mit diesem Laufen gleichziehen und dann einen unterbrochenen setzen. Okay. ja.

KAPITEL 8

Unsere anfängliche Neigung war, dass es eine stomale Hernie gab, und wir haben dies während der Operation identifiziert. Es gab eine Mittellinienhernie und auch eine stomale Hernie, also war die Komplexität dieses Falles - die Komplexität des Falles war etwas höher, weil wir ein Netz verwenden mussten, das beide Defekte abdecken konnte und einen Teil des Rektusmuskels hatte, der dazwischen überbrückte. Also, nur in Bezug auf die Natur der Hernien, mussten wir ein wenig kreativ sein, um es zu reparieren und es in einer gesunden, spannungsfreien Weise zu tun.