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절개 탈장에 대한 복강 내 메쉬 수리

30344 views

William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Main Text

추상적인

절개 탈장은 개복술 절개와 관련된 모든 절차의 중요한 수술 후 합병증으로 남아 있습니다. 대부분의 절개 탈장은 무증상으로 남아 있지만 투옥과 교살은 즉각적인 진단과 개입이 필요한 응급 합병증입니다. 메쉬 수리는 최근 수십 년 동안 복부 근막 결손의 단순 봉합사 수리보다 널리 선호되고 있지만 절개 탈장의 재발은 여전히 높습니다. 탈장 수리에 대한 복강경 접근법의 출현에도 불구하고 수많은 유착이 발생하거나 복강경 접근이 안전하지 않거나 복강경 검사를 쉽게 이용할 수 없을 때 개방형 접근 방식이 사용됩니다. 우리는 개복술과 결장루의 병력이 있는 여성의 복부 정중선과 장루 주위를 포함하는 큰 절개 탈장의 개복 수술을 천공된 결장에 대한 후속 역전과 함께 제시합니다.

사례 개요

배경

절개 탈장은 복부 수술의 일반적인 단기 및 장기 합병증으로 모든 유형의 복부 절개 환자의 약 10-15 %에서 발생합니다. 1 절개 탈장은 연령, 비만, 흡연 상태, 면역 억제, 감염 및 차선의 근막 폐쇄를 포함한 환자 및 기술적 위험 요인의 조합으로 인해 이전 수술 부위에서 근막 폐쇄의 실패 또는 퇴행으로 인해 발생합니다. 2–4 환자의 시력에 따라 탈장 내용물을 줄이고 폐쇄 부위를 강화하기 위해 개방 또는 복강경 접근법을 사용하여 일반적으로 합성 또는 생물학적 메쉬를 사용하여 예상 또는 수술적으로 관리할 수 있습니다.

환자의 집중된 병력

이 환자는 지속적인 복통과 메스꺼움, 복부 경련 및 팽만감을 포함한 간헐적 폐쇄성 증상을 보인 온두라스 원주민 여성입니다. 환자는 응급 탐색 개복술과 결장 천공을 위한 우회 결장루를 포함하여 다발성 개복술과 함께 광범위한 수술 병력을 가지고 있었습니다. 그녀의 발표와 병력을 감안할 때, 그녀는 이러한 절차에서 하나 이상의 절개 탈장에 대한 외과 적 평가를 받았습니다.

신체 검사

탈장 결손이있는 환자는 복부 정중선을 따라 수동으로 평가되었습니다. 이전 장루 부위의 촉진은 또한 수술 중 확인된 추가적인 장루 주위 탈장을 시사했습니다.

절개 탈장 환자는 일반적으로이 환자에서와 같이 이전 수술 부위에서 뚜렷한 돌출을 느낍니다. 일반적으로 환자는 무증상이거나 탈장을 주로 미용상의 문제로 보거나 메스꺼움, 구토 또는 복강 내압을 증가시키는 긴장 또는 기타 기동으로 크기가 증가하는 고통스러운 덩어리를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 2,5 임상 검사는 대부분의 비만이 아닌 환자의 진단에 충분합니다.

이미징

신체 검사에서 임상 적 특징과 크기에 따라 현재 환자에 대한 영상화를 얻지 못했습니다. 일반적으로 CT 영상은 비만 환자와 같이 표현이 모호한 환자에서 절개 탈장의 존재를 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 자원이 풍부한 환경에서는 크기가 10cm> 큰 복합 복부 탈장이 있는 환자 또는 상당한 영역 손실(복부 내용물의 >20-30%)이 있는 환자는 수술 전 CT 영상을 받아야 합니다.6 탈장 주머니 내용물이 크게 감소하면 복부 구획 증후군의 위험이 더 높고 고급 복벽 재건 기술이 필요할 수 있습니다.

자연사

많은 절개 탈장은 무증상으로 유지되며 추가 개입이 필요하지 않으며 주의 깊은 대기가 관리에 대한 안전한 접근 방식으로 확인됩니다. 7–10 세 그러나 대부분의 탈장과 마찬가지로 절개 탈장은 장 및 복부 내용물의 감금 및/또는 교살의 증거를 나타낼 수 있습니다.  투옥은 탈장 낭과 그 내용물이 환원 불가능 해지면 발생하며 10-15 %의 경우 장 폐쇄로 이어질 수 있습니다. 11 교살은 장기를 공급하는 혈관에 대한 국소 압력의 결과로 탈장 주머니 내용물로의 혈액 공급이 손상될 때 발생합니다. 조직의 괴사와 장 절제술의 필요성을 예방하기 위해서는 신속한 진단과 외과 적 개입이 필요합니다.

치료 옵션

무증상 절개 탈장의 경우 수리를 원하지 않는 환자에게 비수술 관리가 허용되는 옵션이며주의 깊은 대기가 권장됩니다. 무증상 환자 또는 투옥 또는 교살의 증거가없는 증상이있는 환자는 의학적으로 수술에 최적화되면 선택적 수리를받을 수 있습니다. 12 탈장의 감금 또는 교살이 있는 증상이 있는 환자는 탈장 낭 내용물의 생존 가능성을 보장하기 위해 응급 복구가 필요합니다.

선택적 수리의 경우, 절개 탈장의 크기에 따라 결함 종결에 사용할 수있는 옵션이 결정됩니다. 12 일반적으로 메쉬 수리는 이러한 결함의 봉합사 수리로 재발 가능성이 높기 때문에 크기에 관계없이 모든 절개 탈장의 수리에 권장됩니다. 깨끗한 수술 분야에서는 일반적으로 장기간의 수리 내구성, 특히 2cm > 탈장의 경우 메쉬 수리가 필요합니다.

환자가 재발 위험이 높다는 것을 이해하는 한 메쉬 관련 합병증이 우려되는 환자에서 봉합사를 사용한 비 메쉬 복구 또는 1 차 조직 복구를 시도 할 수 있습니다. 비 메쉬 단순 봉합사 수리는 메쉬 수리의 경우 약 20 %에 비해 50 % 이상의 재발률 증가와 관련이 있습니다. 13–16

치료의 근거

이 환자는 후속 역전으로 인공 항문루를 우회하는 것을 포함하여 광범위한 수술 병력을 가지고 있습니다. 그녀는 복통과 간헐적 인 폐쇄성 증상으로 우리 클리닉에 내원했습니다. 검사 결과, 긴장 시 돌출된 뚜렷한 정중선 돌출이 있었는데, 이는 복부 정중선 위와 아마도 장루 부위 위에 하나 이상의 절개 탈장을 암시합니다. 검사에서 결함이 큰 것으로 인식됨에 따라 복강 내 메쉬 수리를 통한 개방 접근법을 선호하여 탈장 된 내용물을 줄이고 근막 층의 결함을 닫았습니다.

토론

환자는 복강 내 메쉬 배치로 성공적인 개방 탈장 수리를 받았습니다. 수술 중 정중선 복부 결손과 신체 검사에서 의심되는 인접한 장루 주위 탈장이 확인되었습니다. 두 곳 모두에서 탈장 내용물을 줄이고 탈장 낭을 절제했습니다. 결합 된 결함은 15 x 13.5 cm를 측정하고 두 탈장을 둘러싼 근막 층에 밑받침 위치에있는 복강 내 20 x 15 cm 합성 메쉬를 봉합하여 수정되었습니다. 위에 놓인 근막 층의 1 차 봉합 봉합을 수행하고 장액종 형성을 방지하기 위해 배액을 배치했습니다.

절개 탈장은 개복술 절개와 관련된 모든 절차의 중요한 수술 후 합병증으로 남아 있습니다. 절개 탈장의 발병률은 20세기 동안 미국에서 극적으로 증가했는데, 이는 외과적 발전으로 인해 더 많은 수의 개복술이 수행됨에 때문입니다. 17 2015 년 현재 미국에서는 매년 4-5 백만 건의 개복술이 시행되며, 이러한 절차에 따른 절개 탈장의 발생률은 3 % 또는 50 %만큼 높을 수 있으며, 가장 좋은 추정치는 약 10-15 %의 비율을 제안합니다. 18 모든 절개 탈장의 거의 절반이 수술 후 첫 2년 이내에 발생하며 74%는 3년 이내에 발생합니다. 16

간단한 봉합사 수리를 통한 개방 접근법은 1990 년대 중반 이전의 모든 복부 및 절개 탈장을 교정하기위한 표준 절차였습니다. 17 재발은 흔했으며 1 차 봉합사 복구는 50 % 이상의 재발률과 관련이 있습니다. 13–16 세 최근 몇 년 동안 메쉬 수리는 재발률의 현저한 감소로 인해 대다수의 복부 탈장에 널리 선호되고 있습니다. Luijendijk et al . (2000)은 메쉬 수리가 모든 정중선 복부 탈장에 대해 1 차 봉합사 수리보다 우수하며 3 년 후 재발률이 24 %임을 입증했습니다. 15 그러나 다른 연구에서는 메쉬 수리가 메쉬 관련 합병증에 대한 재수술 비율을 약간 증가시키는 것과 관련이 있습니다. 19,20

합성 및 생물학적 메쉬는 메쉬 수리에 사용할 수 있는 기본 옵션입니다. 합성 메쉬는 대부분의 임상 상황에서 선호되며 압출 모노필라멘트 또는 팽창된 폴리테트라플루오로에틸렌(ePTFE)에서 파생됩니다. 12 생물학적 그물망은 오염되거나 감염된 밭의 설정에서 선호될 수 있지만, 이 관행은 현재 논의되고 있습니다. 21,22 생물학적 메쉬는 미량의 면역원성을 제거하기 위해 반복적으로 세척되는 인간 또는 동물 조직에서 파생되며 궁극적으로 천연 조직으로 성장하여 결국 이를 대체할 수 있습니다. 생물학적 메쉬에 대한 장기 데이터는 현재 부족합니다.

메쉬 배치는 전방 근막 층과 관련하여 온레이, 인레이, 서브레이 또는 언더레이 위치에서 수행될 수 있습니다. 간단한 봉합사 수리로 탈장 낭 및 근막 가장자리 근사 절제술 후, 전직근 덮개 앞쪽의 온레이 위치에 메쉬를 배치하는 것은 역사적으로 상처 합병증 및 감염 위험 증가와 관련이 있었지만23 기술적으로 더 쉽고 일부 지역에서 인기를 되찾고 있습니다. 24, 25 메쉬 층을 근막의 가장자리에 직접 연결하는 인레이 수리는 일반적으로 피하며 근막 결함이 너무 커서 다른 방법으로 닫을 수없는 상황을 위해 예약되어 있습니다. Rives 및 Stoppa에 의해 처음 설명된 정중선 결함에 대한 개방형 서브레이 메쉬 수리26 에는 후방 직근 전방과 직근의 뒤쪽에 메쉬를 배치하는 것이 포함됩니다. 언더레이 포지셔닝 또는 복강 내 온레이 메쉬(IPOM)는 개방 수리에서 위에 놓인 근막의 후속 1차 봉합사 폐쇄와 함께 메쉬를 복강 내로 배치합니다. 12 복강경 접근법은 주로 밑받침 위치 지정 기술을 사용합니다. 62 개의 연구에 대한 체계적인 검토는 온레이 또는 인레이 메쉬 배치와 비교할 때 서브 레이 또는 언더레이를 사용한 개방 수리의 재발률과 합병증 비율이 감소한 것으로 나타났습니다. 27

Leblanc and Booth (1993)는 사타구니 탈장에 대해 수행되는 복강경 수리의 확장으로 절개 탈장 수리에 대한 복강경 접근법을 도입했습니다. 28 그 이후로 복강경 접근법이 인기를 얻었지만 현재 절개 탈장의 약 25%만이 복강경으로 복구됩니다.29,30 감염률 감소, 회복 단축, 통증 감소, 개복 수술에 비해 재발률이 비슷하거나 개선되었음을 시사하는 증거에도 불구하고. 31–34 세 1003명의 환자를 대상으로 한 2014년 검토에서는 개방 접근법에 비해 복강경 절개 탈장 수리에 대한 상처 배액 및 상처 감염 발생률이 감소한 것으로 나타났습니다. 33 그럼에도 불구하고, 복강경 복구는 쉽게 식별 할 수있는 작은 크기 (<4cm) 탈장 환자에게는 불필요하게 침습적 일 수 있으며, 매우 비만인 개인 및 / 또는 탈장 결함으로 인해 상당한 도메인 손실이있는 환자에게는 상대적으로 금기입니다. 10cm보다 큰 탈장 결함은 복강경으로 닫히지 않을 것이며 수리에 대한 개방적인 접근법이 선호됩니다. 12 4-10cm 크기의 탈장은 외과 의사의 선호도와 편안함 수준에 따라 복강경 메쉬 수리에 가장 적합합니다.

큰 탈장 >10cm 또는 복부 내용물의 대부분이 복강 외부에있는 도메인의 상당한 손실이있는 탈장의 경우, 구성 요소 분리는 생리 학적 긴장 하에서 근막 결손의 폐쇄를 달성하는 옵션입니다. 이 기술은 전 복부 근육의 일부를 분리하여 직장 복부를 근막의 1 차 봉합사 폐쇄가 달성 될 수있는 정중선 위치로 전진시켜 복벽 기능을 보존합니다. 구성 요소 분리는 배꼽 수준에서 최대 20cm 너비의 결함에 대한 해부학 및 기능을 복원 할 수 있습니다. 35 그러나 복부 근육계의 파괴, 상복부 및/또는 심부 하복부 동맥의 손상, 활동성 감염 또는 수술 분야의 오염이 있는 환자에게는 상대적으로 금기입니다. 메쉬 배치는 탈장 수리로 구성 요소 분리 후 결과에 대한 연구가 상대적으로 부족함에도 불구하고 보충 보강으로 권장됩니다. 36–38 구성 요소 분리를 통해 선호하는 메쉬 위치 지정에 대한 데이터도 덜 명확하지만 서브레이 위치 지정이 선호되는 경우가 많습니다. 35,39

복강경 또는 개방 접근법을 사용한 메쉬 배치 후, 장액종 형성 속도 감소, 부작용 감소 및 입원 기간 단축과 관련이 있으므로 후속 1차 근막 폐쇄를 일상적으로 수행해야 합니다. 40

닫힌 흡입 배수구는 일반적으로 절개 탈장 수리 후 배치되며 큰 탈장 결함의 수리에 거의 보편적으로 사용됩니다. 2014 년 Cochrane 리뷰는 현재의 데이터가 인기에도 불구하고이 관행을지지하거나 반박하기에 불충분하다고 결정했습니다. 41

복부 탈장 복구 및 정중선 절개 탈장에 대한 연구는 현재 위에서 논의한 바와 같이 생물학적 메쉬, 고급 구성 요소 분리 기술 및 메쉬 배치의 사용을 목표로 하고 있습니다. 재발률은 단순 봉합사 수리에 비해 상당한 개선에도 불구하고 메쉬 수리로 20% 이상으로 전반적으로 높은 수준을 유지하고 있습니다. 절개 탈장 복구와 관련된 이환율은 낮으며 감염 발생률은 일반적으로 5% 이하이지만 병적 비만 환자의 크고 복잡한 탈장 및/또는 탈장의 경우 더 높습니다. 42

설비

이 경우 특수 장비가 사용되지 않았습니다.

공개

공개 할 것이 없습니다.

동의서

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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