절개 탈장에 대한 복강 내 메쉬 수리

절개 탈장은 개복술 절개와 관련된 모든 절차의 중요한 수술 후 합병증으로 남아 있습니다. 대부분의 절개 탈장은 증상이 없지만, 감금 및 교살은 신속한 진단과 개입이 필요한 응급 합병증입니다. 메쉬 수리는 최근 수십 년 동안 복부 근막 결손의 단순 봉합 수리보다 널리 선호되었지만 절개 탈장의 재발률은 여전히 높습니다. 탈장 치료에 대한 복강경 접근법의 출현에도 불구하고, 수많은 유착이 발생하거나, 복강경 접근이 안전하지 않거나, 복강경을 쉽게 이용할 수 없는 경우 개방형 접근법이 사용됩니다. 우리는 개복술 및 결장루 절개술의 병력이 있는 여성의 복부 정중선과 장루 주위 부위를 포함하는 큰 절개 탈장의 개복 수술 수리와 천공된 결장에 대한 후속 역전을 제시합니다.

절개 탈장은 복부 수술의 흔한 단기 및 장기 합병증으로, 모든 유형의 복부 절개 환자의 약 10-15%에서 발생합니다. ¹ 절개 탈장은 이전 수술 부위의 근막 폐쇄의 실패 또는 퇴행으로 인해 발생하며, 연령, 비만, 흡연 여부, 면역 억제, 감염 및 최적이 아닌 근막 폐쇄를 포함한 환자 및 기술적 위험 요인의 조합으로 인해 발생합니다. ^2–4 환자의 예민성에 따라 일반적으로 합성 또는 생물학적 메쉬를 사용하여 탈장 내용물을 줄이고 봉합 부위를 강화하기 위해 개복 또는 복강경 접근 방식을 사용하여 기대 또는 수술로 관리할 수 있습니다.

이 환자는 온두라스 원주민 여성으로 지속적인 복통과 메스꺼움, 복부 경련, 복부 팽만감을 포함한 간헐적인 폐쇄 증상을 보였습니다. 환자는 응급 탐색적 개복술과 결장 천공을 위한 우회 결장루를 포함한 여러 개강술을 통한 광범위한 수술 이력을 가지고 있었습니다. 그녀의 발표와 병력을 감안할 때, 그녀는 이러한 절차로 인한 하나 이상의 절개 탈장에 대한 수술 평가를 받았습니다.

탈장 결손이 있는 환자는 복부 정중선을 따라 수동으로 평가되었습니다. 이전 장루 부위의 촉진 검사에서도 추가적인 장루 주위 탈장이 발견되었는데, 이는 수술 중에 확인되었습니다.

절개 탈장이 있는 환자는 일반적으로 이 환자와 같이 이전 수술 부위에서 만져질 수 있는 돌출부를 발견합니다. 일반적으로 환자는 무증상이거나 탈장을 주로 미용상의 문제로 볼 수 있으며, 메스꺼움, 구토 또는 복강 내 압력을 증가시키는 긴장 또는 기타 움직임으로 크기가 커지는 통증 종괴를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. ^2,5 대부분의 비만하지 않은 환자에서 임상 검사는 진단에 충분합니다.

신체 검사에서 임상적 특징과 크기에 근거한 현재 환자에 대한 영상은 얻지 못했습니다. 일반적으로 CT 영상은 비만 환자와 같이 표현이 모호한 환자에서 절개 탈장의 존재를 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 자원이 풍부한 환경에서 크기가 10cm> 큰 복합 복부 탈장이 있는 환자 또는 도메인이 크게 손실된(복부 내용물의 >20–30%) 환자는 수술 전 CT 촬영을 받아야 합니다.⁶ 탈장 주머니 내용물이 많이 줄어들면 복부 구획 증후군의 위험이 더 높고 고급 복벽 재건 기술이 필요할 수 있습니다.

많은 절개성 탈장은 증상이 없고 추가 개입이 필요하지 않으며, 주의 깊게 기다리는 것이 안전한 관리 방법으로 확인됩니다. ^7–10 그러나 대부분의 탈장과 마찬가지로 절개 탈장은 장 및 복부 내용물의 감금 및/또는 교살의 증거를 나타낼 수 있습니다. 탈장낭과 그 내용물이 감소할 수 없게 되면 감금이 발생하며, 10-15%의 사례에서 장폐색으로 이어질 수 있습니다. ¹¹ 교살은 장기에 혈액을 공급하는 혈관에 대한 국부적인 압력의 결과로 탈장낭 내용물에 대한 혈액 공급이 손상될 때 발생합니다. 조직의 괴사와 장 절제의 필요성을 예방하기 위해 신속한 진단과 외과적 개입이 필요합니다.

무증상 절개성 탈장의 경우, 비수술적 관리는 재건을 원하지 않는 환자에게 적합한 옵션이며, 주의 깊게 기다리는 것이 좋습니다. 무증상 환자 또는 감금 또는 교살의 증거가 없는 증상이 있는 환자는 의학적으로 수술에 최적화된 후 선택적 수리를 받을 수 있습니다. ¹² 탈장이 감금되어 있거나 목이 졸린 증상이 있는 환자는 탈장 주머니 내용물의 생존 가능성을 보장하기 위해 응급 수리가 필요합니다.

선택적 수리의 경우 절개 탈장의 크기에 따라 결함을 봉합하는 데 사용할 수 있는 옵션이 결정됩니다. ¹² 명일반적으로 메쉬 수복은 크기에 관계없이 모든 절개 탈장의 수복에는 이러한 결손의 봉합 수복으로 재발 가능성이 높기 때문에 권장됩니다. 깨끗한 수술 분야에서는 특히 2cm >의 탈장의 경우 장기간 수리의 내구성을 위해 일반적으로 메쉬 수리가 필요합니다.  

환자가 재발 위험이 높다는 것을 이해하는 한 메쉬 관련 합병증이 우려되는 환자에서 비메쉬 수복 또는 봉합사를 사용한 1차 조직 수복을 시도할 수 있습니다. 메쉬가 아닌 단순 봉합사 복원은 메쉬 복원의 경우 약 20%에 비해 50% 이상의 재발률 증가와 관련이 있습니다. ^13–16

이 환자는 우회 결장루와 후속 역전을 포함한 광범위한 수술 병력을 가지고 있습니다. 그녀는 복통과 간헐적인 폐쇄 증상으로 우리 클리닉에 내원했습니다. 검사 결과, 긴장 시 튀어나온 정중선이 뚜렷하게 부풀어 올랐는데, 이는 복부 정중선과 장루 부위에 하나 이상의 절개 탈장이 있음을 시사합니다. 검사 결과 결손이 큰 것으로 인식되었기 때문에 탈출된 내용물을 줄이고 근막층의 결손을 봉합하기 위해 복강내 메쉬 교정을 통한 개방적인 접근이 선호되었습니다.

환자는 복강 내 메쉬 배치로 개방 탈장 수리를 성공적으로 받았습니다. 수술 중 신체 검사에서 의심되었던 인접한 장루 주위 탈장과 함께 정중선 복부 결손이 확인되었습니다. 두 곳 모두에서 탈장 내용물을 줄이고 탈장낭을 절제했습니다. 결합된 결손은 15x13.5cm로 측정되었으며 양쪽 탈장을 둘러싼 근막층에 언더레이 위치에 있는 복강내 20x15cm 합성 메쉬를 봉합하여 수정했습니다. 위에 놓인 근막층의 1차 봉합을 시행하고 장액종 형성을 방지하기 위해 배액관을 삽입했습니다.

절개 탈장은 개복술 절개와 관련된 모든 절차의 중요한 수술 후 합병증으로 남아 있습니다. 절개 탈장의 발병률은 20세기 동안 미국에서 급격히 증가했는데, 이는 외과적 발전으로 더 많은 수의 개복술이 시행됨에 따라 이루어졌습니다. ¹⁷ 2015년 현재 미국에서 매년 4-500만 건의 개복술이 시행되고 있으며, 이러한 시술 후 절개 탈장의 발생률은 최저 3%에서 최고 50%까지 발생할 수 있는 것으로 추정되며, 가장 좋은 추정치는 약 10-15%의 비율을 제안합니다. ¹⁸ 모든 절개 탈장의 거의 절반이 수술 후 첫 2년 이내에 발생하며, 74%는 3년 이내에 발생합니다. ¹⁶명

1990년대 중반 이전에는 간단한 봉합사 교정을 통한 개방적 접근이 모든 복부 및 절개 탈장을 교정하기 위한 표준 절차였습니다. ¹⁷ 재발이 흔했으며, 1차 봉합사 복원은 50% 이상의 재발률과 관련이 있습니다. ^13–16 최근 몇 년 동안 메쉬 수리는 재발률이 크게 감소하기 때문에 대다수의 복부 탈장에서 널리 선호되고 있습니다. Luijendijk et al. (2000)은 모든 정중선 복부 탈장에 대해 메쉬 수리가 1차 봉합사 수리보다 우수하며 3년 후 재발률이 24%임을 입증했습니다. ¹⁵ 그러나 다른 연구에서는 메쉬 수리가 메쉬 관련 합병증에 대한 재수술 비율이 약간 증가하는 것과 관련이 있습니다. ^19,20년

합성 및 생물학적 메쉬는 메쉬 복구에 사용할 수 있는 기본 옵션입니다. 합성 메쉬는 대부분의 임상 상황에서 선호되며 압출 모노필라멘트 또는 발포 폴리테트라플루오로에틸렌(ePTFE)에서 파생됩니다. ¹² 생물학적 그물망은 오염되거나 감염된 현장의 환경에서 선호될 수 있지만, 이 관행은 현재 논의되고 있습니다. ^21,22 생물학적 그물망은 면역원성의 흔적을 제거하기 위해 반복적으로 세척하는 인간 또는 동물 조직에서 파생되며 궁극적으로 자연 조직으로 성장하여 결국 이를 대체할 수 있습니다. 생물학적 메쉬에 대한 장기 데이터는 현재 부족합니다. 

메쉬 배치는 전방 근막층에 대한 온레이(onlay), 인레이(inlay), 서브레이(sublay) 또는 언더레이(underlay) 위치에서 수행될 수 있다. 간단한 봉합사 복원으로 탈장낭 및 근막 가장자리 근사술을 절제한 후, 전직근초(anterior rectus sheath) 앞쪽의 온레이 위치에 메쉬를 배치하는 것은 역사적으로 상처 합병증 및 감염의 위험 증가와 관련이 있었지만²³ 기술적으로 더 쉬우며 일부 지역에서 인기를 되찾고 있다. ^{24, 25} 메쉬 층을 근막의 가장자리에 직접 연결하는 인레이 수리는 일반적으로 피하며 근막 결함이 너무 커서 다른 방법으로 닫을 수 없는 상황을 위해 예약되어 있습니다. Rives와 Stoppa에 의해 처음 설명 된 정중선 결함에 대한 개방형 서브 레이 메쉬 수리는 메쉬를 후방직근 전방과 직근 후방에 배치^{하는 것을 포함합니다}. 언더레이 포지셔닝 또는 IPOM(intraperitoneal onlay mesh)은 개방형 수리에서 위에 놓인 근막의 후속 1차 봉합사 폐쇄와 함께 메쉬를 복강 내로 배치합니다. ¹² 복강경 접근법은 주로 언더레이 포지셔닝 기법을 사용합니다. 62건의 연구에 대한 체계적 문헌고찰에 따르면, 서브레이 또는 언더레이를 사용한 개방형 수리는 온레이 또는 인레이 메쉬 배치와 비교했을 때 재발률과 합병증이 감소하는 것으로 나타났다. ²⁷의

Leblanc과 Booth (1993)는 서혜부 탈장에 대해 수행되는 복강경 수리의 확장으로 절개 탈장 수리에 대한 복강경 접근법을 도입했습니다. ²⁸ 그 이후로 복강경 접근법이 인기를 얻었지만, 현재 절개 탈장의 약 25%만이 복강경으로 치료되며,^29,30 감염률 감소, 회복 시간 단축, 통증 감소, 개복 수술과 비슷하거나 향상된 재발률을 시사하는 증거에도 불구하고 복강경 치료법이 인기를 끌었습니다. ^31–34 1,003명의 환자를 대상으로 한 2014년 문헌고찰에서는 개복 방법에 비해 복강경 절개 탈장 교정술의 상처 배액 및 상처 감염 발생률이 감소한 것으로 나타났습니다. ³³ 의그럼에도 불구하고, 복강경 복원술은 쉽게 식별할 수 있는 소형(<4cm) 탈장이 있는 환자에게 불필요하게 침습적일 수 있다고 생각되며, 매우 비만인 개인 및/또는 탈장 결손을 통해 상당한 도메인 손실이 있는 환자에게는 상대적으로 금기입니다. 10cm보다 큰 탈장 결손은 복강경으로 봉합할 가능성이 낮으며 개방적인 수리 방법이 선호됩니다. ¹² 명4-10cm 크기의 탈장은 외과 의사의 선호도와 편안함 수준에 따라 복강경 메쉬 수리에 가장 적합합니다. 

>10cm의 큰 탈장 또는 대부분의 복부 내용물이 복강 밖에 있는 영역의 손실이 심한 탈장의 경우, 구성 요소 분리는 생리적 긴장 하에서 근막 결손을 봉합하기 위한 옵션입니다. 이 기술은 전방 복부 근육의 일부를 분리하여 복직근을 근막의 1차 봉합사 폐쇄가 달성될 수 있는 정중선 위치로 전진시켜 복벽 기능을 보존합니다. 구성 요소 분리는 배꼽 수준에서 최대 20cm 너비의 결함에 대한 해부학적 구조 및 기능을 복원할 수 있습니다. ³⁵ 그러나 복부 근육의 파괴, 상복부 및/또는 심부 하복부 상복부 동맥의 손상, 활동성 감염 또는 수술 부위의 오염이 있는 환자에서는 상대적으로 금기입니다. 메쉬 배치는 탈장 수리를 통한 구성 요소 분리 후 결과에 대한 연구가 상대적으로 부족함에도 불구하고 보충 보강으로 권장됩니다. ^36–38 부품 분리를 시 선호되는 메쉬 배치에 대한 데이터도 명확하지 않지만 서브레이 배치가 선호되는 경우가 많습니다. ^35,39명

복강경 또는 개방 접근법을 사용한 메쉬 배치 후, 장액종 형성률 감소, 부작용 감소 및 입원 기간 단축과 관련이 있으므로 후속 1차 근막 폐쇄를 정기적으로 수행해야 합니다. ⁴⁰ 분

폐쇄형 흡입 배액관은 일반적으로 절개 탈장 수술 후에 배치되며 큰 탈장 결손의 수리에 거의 보편적으로 사용됩니다. 2014년 코크란 문헌고찰에 따르면 현재의 데이터는 이러한 관행의 인기에도 불구하고 이를 지지하거나 반박하기에 불충분하다고 판단했다. ⁴¹분

복부 탈장 복구 및 정중선 절개 탈장에 대한 연구는 현재 위에서 논의한 바와 같이 생물학적 메쉬, 고급 구성 요소 분리 기술 및 메쉬 배치의 사용을 목표로 합니다. 재발률은 단순 봉합사 수리에 비해 상당한 개선에도 불구하고 메쉬 수리의 경우 전반적으로 20% 이상으로 높은 수준을 유지하고 있습니다. 절개 탈장 치료와 관련된 이환율은 낮으며 감염 발생률은 일반적으로 5% 이하이지만 병적으로 비만 환자에서 크고 복잡한 탈장 및/또는 탈장의 경우 더 높습니다. ⁴²분

이 경우 특별한 장비가 사용되지 않았습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.