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  • 1. परिचय
  • 2. चीरा और निशान के उच्छेदन
  • 3. उदर गुहा के लिए पहुँच
  • 4. हर्निया थैली विच्छेदन और उच्छेदन
  • 5. प्रावरणी दोषों की पहचान
  • 6. मेष प्लेसमेंट
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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चीरा हर्निया के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेष मरम्मत

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William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Main Text

सारांश

चीरा हर्नियास किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता बनी हुई है जिसमें लैपरोटॉमी चीरा शामिल है। यद्यपि अधिकांश चीरा हर्निया स्पर्शोन्मुख रहते हैं, कैद और गला घोंटना आकस्मिक जटिलताएं हैं जिन्हें तत्काल निदान और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। मेष की मरम्मत हाल के दशकों में पेट के प्रावरणी दोषों की सरल सिवनी की मरम्मत पर व्यापक रूप से इष्ट हो गई है, हालांकि चीरा हर्निया की पुनरावृत्ति अधिक बनी हुई है। हर्निया की मरम्मत के लिए लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के आगमन के बावजूद, खुले दृष्टिकोण का उपयोग तब किया जाता है जब कई आसंजनों का सामना करना पड़ता है, लेप्रोस्कोपिक पहुंच असुरक्षित होती है या जब लैप्रोस्कोपी आसानी से उपलब्ध नहीं होती है। हम एक बड़े चीरा हर्निया की एक खुली सर्जिकल मरम्मत पेश करते हैं जिसमें पेट की मिडलाइन और पैरास्टोमल साइट शामिल होती है, जिसमें एक छिद्रित बृहदान्त्र के लिए बाद के उत्क्रमण के साथ लैप्रोटॉमी और कोलोस्टोमी का इतिहास होता है।

केस ओवरव्यू

पृष्ठभूमि

एक चीरा हर्निया पेट की सर्जरी की एक आम अल्पकालिक और दीर्घकालिक जटिलता है, जो किसी भी प्रकार के पेट चीरा वाले लगभग 10-15% रोगियों में होती है। 1 चीरा हर्नियास पूर्व सर्जिकल साइट पर प्रावरणी बंद होने की विफलता या अध: पतन के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप रोगी और तकनीकी जोखिम कारकों के संयोजन के परिणामस्वरूप, जिसमें उम्र, मोटापा, धूम्रपान की स्थिति, इम्यूनोसप्रेशन, संक्रमण और सबऑप्टिमल प्रावरणी बंद होना शामिल है। 2–4 रोगी तीक्ष्णता के आधार पर, उन्हें हर्निया सामग्री को कम करने और बंद करने की साइट को सुदृढ़ करने के लिए खुले या लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों का उपयोग करके अपेक्षात्मक रूप से या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जा सकता है, आमतौर पर सिंथेटिक या जैविक जाल का उपयोग करके।

रोगी का केंद्रित इतिहास

यह रोगी एक देशी होंडुरान महिला है जो लगातार पेट दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ प्रस्तुत की गई है, जिसमें मतली, पेट में ऐंठन और सूजन शामिल है। रोगी के पास कई लैप्रोटोमी के साथ एक व्यापक सर्जिकल इतिहास था, जिसमें आपातकालीन अन्वेषणात्मक लैपरोटॉमी और बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोनिक वेध के लिए कोलोस्टोमी को डायवर्ट करना शामिल था। उनकी प्रस्तुति और इतिहास को देखते हुए, उन्होंने इन प्रक्रियाओं से एक या अधिक चीरा हर्निया के लिए सर्जिकल मूल्यांकन किया।

शारीरिक परीक्षा

रोगी एक हर्निया दोष के साथ प्रस्तुत पेट की मध्यरेखा के साथ मैन्युअल रूप से सराहना की. पूर्व स्टोमा साइट के स्पंदन ने एक अतिरिक्त पैरास्टोमल हर्निया का भी सुझाव दिया, जिसकी पुष्टि इंट्राऑपरेटिव रूप से की गई थी।

एक चीरा हर्निया वाले रोगी आमतौर पर पूर्व सर्जरी की साइट पर एक स्पष्ट उभार को नोटिस करते हैं, जैसा कि इस रोगी में होता है। सामान्य तौर पर, रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकता है और / या मुख्य रूप से कॉस्मेटिक चिंता के रूप में हर्निएशन को देख सकता है, या मतली, उल्टी, या एक दर्दनाक द्रव्यमान सहित विभिन्न लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है जो तनाव या अन्य युद्धाभ्यास के साथ आकार में बढ़ता है जो इंट्रा-पेट के दबाव को बढ़ाता है। 2,5 नैदानिक परीक्षा अधिकांश गैर-मोटापे से ग्रस्त रोगियों में निदान के लिए पर्याप्त है।

इमेजिंग

शारीरिक परीक्षा पर नैदानिक विशेषताओं और आकार के आधार पर वर्तमान रोगी के लिए इमेजिंग प्राप्त नहीं की गई थी। सामान्य तौर पर, सीटी इमेजिंग का उपयोग रोगियों में एक चीरा हर्निया की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है जहां प्रस्तुति अस्पष्ट है, जैसे कि मोटापे से ग्रस्त रोगियों में। संसाधन-समृद्ध सेटिंग्स में, बड़े जटिल वेंट्रल हर्नियास >साइज़ में 10 सेमी या डोमेन (पेट की सामग्री का >20-30%) के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों को प्रीऑपरेटिव सीटी इमेजिंग से गुजरना चाहिए, 6 क्योंकि पेट के डिब्बे सिंड्रोम का जोखिम हर्निया थैली सामग्री की बड़ी कमी के साथ अधिक होता है, और उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीकों की आवश्यकता हो सकती है।

प्राकृतिक इतिहास

कई चीरा हर्निया स्पर्शोन्मुख रहेंगे और आगे के हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होगी, जिसमें प्रबंधन के लिए एक सुरक्षित दृष्टिकोण के रूप में पहचाने जाने वाले सतर्क प्रतीक्षा के साथ। 7–10 हालांकि, अधिकांश हर्निया के साथ, चीरा हर्नियास कारावास और / या आंत्र और पेट की सामग्री के गला घोंटने के सबूत के साथ पेश कर सकता है।  क़ैद का परिणाम तब होता है जब हर्निया थैली और इसकी सामग्री अपरिवर्तनीय हो जाती है, और 10-15% मामलों में आंत्र बाधा का कारण बन सकती है। 11 गला घोंटना तब होता है जब अंगों की आपूर्ति करने वाले जहाजों के खिलाफ स्थानीय दबाव के परिणामस्वरूप हर्निया थैली सामग्री को रक्त की आपूर्ति से समझौता किया जाता है। ऊतक के परिगलन और आंत्र लकीर की आवश्यकता को रोकने के लिए शीघ्र निदान और सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

उपचार के लिए विकल्प

स्पर्शोन्मुख चीरा हर्नियास के लिए, गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन उन रोगियों के लिए एक स्वीकार्य विकल्प है जो मरम्मत की इच्छा नहीं रखते हैं, और सतर्क प्रतीक्षा की सलाह दी जाती है। स्पर्शोन्मुख रोगियों या रोगसूचक रोगियों को क़ैद या गला घोंटने के सबूत के बिना वैकल्पिक मरम्मत से गुजरना पड़ सकता है एक बार जब वे सर्जरी के लिए चिकित्सकीय रूप से अनुकूलित होते हैं। 12 हर्निया के क़ैद या गला घोंटने वाले रोगसूचक रोगियों को हर्निया थैली सामग्री की व्यवहार्यता सुनिश्चित करने के लिए आपातकालीन मरम्मत की आवश्यकता होती है।

वैकल्पिक मरम्मत के लिए, चीरा हर्निया का आकार दोष के बंद होने के लिए उपलब्ध विकल्पों को निर्धारित करता है। 12 आम तौर पर, इन दोषों की सीवन मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति की उच्च संभावना के कारण आकार की परवाह किए बिना सभी चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए जाल की मरम्मत का सुझाव दिया जाता है। स्वच्छ सर्जिकल क्षेत्रों में, जाल की मरम्मत आमतौर पर लंबे समय तक मरम्मत के स्थायित्व के लिए वांछित होती है, विशेष रूप से 2 सेमी > हर्निया के लिए।

गैर-जाल मरम्मत या टांके के साथ प्राथमिक ऊतक की मरम्मत का प्रयास जाल से संबंधित जटिलताओं के बारे में चिंतित रोगियों में किया जा सकता है, जब तक कि रोगी पुनरावृत्ति के ऊंचे जोखिम को समझता है। गैर-जाल सरल सीवन मरम्मत 50% बनाम जाल की मरम्मत के साथ लगभग 20% से ऊपर पुनरावृत्ति की बढ़ी हुई दरों के साथ जुड़ा हुआ है। 13–16

उपचार के लिए तर्क

इस रोगी के पास एक व्यापक सर्जिकल इतिहास है जिसमें बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोस्टोमी को डायवर्ट करना शामिल है। उसने पेट में दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ हमारे क्लिनिक में प्रस्तुत किया। परीक्षा पर, एक स्पष्ट मिडलाइन उभार था जो तनाव पर फैला हुआ था, पेट की मध्यरेखा पर एक या अधिक चीरा हर्निया का विचारोत्तेजक और संभवतः स्टोमा साइट पर। जैसा कि दोष को परीक्षा पर बड़ा माना जाता था, इंट्रापेरिटोनियल जाल की मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण हर्नियेटेड सामग्री को कम करने और प्रावरणी परत में दोष को बंद करने के लिए पसंद किया गया था।

चर्चा

रोगी को इंट्रापेरिटोनियल जाल प्लेसमेंट के साथ सफल खुले हर्निया की मरम्मत से गुजरना पड़ा। इंट्राऑपरेटिव रूप से, एक मध्यरेखा पेट दोष की पहचान की गई थी, साथ ही एक आसन्न पैरास्टोमल हर्निया के साथ जो शारीरिक परीक्षा पर संदेह किया गया था। दोनों स्थानों में, हर्नियेटेड सामग्री को कम कर दिया गया था, और हर्निया थैली को एक्साइज किया गया था। संयुक्त दोष 15 x 13.5 सेमी मापा और दोनों हर्नियास के आसपास प्रावरणी परत में underlay स्थिति में एक intraperitoneal 20 x 15 सेमी सिंथेटिक जाल suturing द्वारा सही किया गया था। ओवरलाइंग प्रावरणी परत का प्राथमिक सीवन बंद किया गया था, और सेरोमा गठन को रोकने के लिए एक नाली रखी गई थी।

चीरा हर्नियास किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता बनी हुई है जिसमें लैपरोटॉमी चीरा शामिल है। 20 वीं शताब्दी के दौरान संयुक्त राज्य अमेरिका में चीरा हर्निया की घटनाओं में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई, क्योंकि सर्जिकल प्रगति के परिणामस्वरूप अधिक संख्या में लैपरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया। 2015 तक, अमेरिका में हर साल 4-5 मिलियन लैपरोटॉमी किए जाते हैं, और यह अनुमान लगाया जाता है कि इन प्रक्रियाओं का पालन करने वाले चीरा हर्निया की घटना 3% या 50% तक कम हो सकती है, जिसमें सबसे अच्छा अनुमान लगभग 10-15% की दरों का सुझाव देता है। सभी चीरा हर्निया का लगभग आधा हिस्सा सर्जरी के बाद पहले 2 वर्षों के भीतर होता है, जिसमें 74% 3 वर्षों के भीतर होता है। 16

सरल सीवन मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण 1990 के दशक के मध्य से पहले सभी वेंट्रल और चीरा हर्निया को सही करने के लिए मानक प्रक्रिया थी। 17 पुनरावृत्ति आम थी, और प्राथमिक सीवन की मरम्मत 50% से अधिक की पुनरावृत्ति दरों से जुड़ी हुई है। 13–16 हाल के वर्षों में, पुनरावृत्ति दरों में महत्वपूर्ण कमी के कारण वेंट्रल हर्निया के विशाल बहुमत के लिए जाल की मरम्मत व्यापक रूप से इष्ट हो गई है। Luijendijk et al. (2000) ने प्रदर्शित किया कि जाल की मरम्मत सभी मिडलाइन पेट हर्निया के लिए प्राथमिक सीवन मरम्मत से बेहतर थी, जिसमें 3 साल के बाद 24% की पुनरावृत्ति दर थी। 15 हालांकि, अन्य अध्ययनों ने जाल की मरम्मत को जाल से संबंधित जटिलताओं के लिए पुन: संचालन की थोड़ी बढ़ी हुई दरों से जोड़ा है। 19,20

सिंथेटिक और जैविक meshes जाल की मरम्मत के लिए उपलब्ध प्राथमिक विकल्प हैं। सिंथेटिक meshes नैदानिक स्थितियों के बहुमत में पसंद कर रहे हैं और या तो extruded monofilament या विस्तारित polytetrafluoroethylene (ePTFE) से व्युत्पन्न कर रहे हैं। 12 एक दूषित या संक्रमित क्षेत्र की सेटिंग में जैविक meshes को प्राथमिकता दी जा सकती है, हालांकि वर्तमान में इस प्रथा पर बहस हो रही है। 21,22 बायोलॉजिक मेश मानव या जानवरों के ऊतकों से प्राप्त होते हैं जिन्हें इम्युनोजेनेसिटी के निशान को हटाने के लिए बार-बार धोया जाता है और अंततः देशी ऊतक में विकसित हो सकता है, अंततः इसे बदल दिया जाता है। जीवविज्ञान meshes के लिए दीर्घकालिक डेटा वर्तमान में कमी है।

मेष प्लेसमेंट पूर्वकाल प्रावरणी परत के संबंध में एक ऑनले, इनले, सबले, या अंडरले स्थिति में किया जा सकता है। सरल सीवन की मरम्मत के साथ हर्निया थैली और प्रावरणी किनारे सन्निकटन की लकीर के बाद, पूर्वकाल रेक्टस म्यान के लिए एक ऑनले स्थान पूर्वकाल में जाल प्लेसमेंट ऐतिहासिक रूप से घाव की जटिलताओं और संक्रमण23 के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है, लेकिन तकनीकी रूप से आसान है और कुछ क्षेत्रों में लोकप्रियता हासिल कर रहा है। 24, 25 जाल परत को सीधे प्रावरणी के किनारों से जोड़ने वाली इनले मरम्मत से आमतौर पर बचा जाता है और उन स्थितियों के लिए आरक्षित होता है जहां प्रावरणी दोष अन्य तरीकों से बंद करने के लिए बहुत बड़ा होता है। मिडलाइन दोषों के लिए ओपन सबले जाल की मरम्मत, जिसे पहले रिव्स और स्टॉपा द्वारा वर्णित किया गया था, 26 में पीछे के रेक्टस म्यान और रेक्टस मांसपेशी के पीछे के लिए मेष पूर्वकाल का प्लेसमेंट शामिल है। अंडरले पोजिशनिंग या इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष (IPOM) खुले मरम्मत में ओवरलाइंग प्रावरणी के बाद के प्राथमिक सीवन बंद होने के साथ जाल को इंट्रापेरिटोनियल रूप से रखता है। 12 लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण मुख्य रूप से अंडरले पोजिशनिंग तकनीक का उपयोग करते हैं। 62 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने ऑनले या इनले मेश प्लेसमेंट की तुलना में सबले या अंडरले का उपयोग करके खुली मरम्मत के लिए कम पुनरावृत्ति और जटिलता दरों का प्रदर्शन किया। 27

लेब्लैंक और बूथ (1993) ने वंक्षण हर्निया के लिए किए जा रहे लेप्रोस्कोपिक मरम्मत से विस्तार के रूप में चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण पेश किया। तब से, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण लोकप्रियता में वृद्धि हुई है, हालांकि वर्तमान में केवल 25% चीरा हर्निया की मरम्मत लैप्रोस्कोपिक रूप से की जाती है, 29,30 सबूतों के बावजूद कम संक्रमण दर, कम वसूली, कम दर्द, और खुली सर्जरी पर तुलनीय या बेहतर पुनरावृत्ति दर का सुझाव देते हैं। 31–34 1003 रोगियों की 2014 की समीक्षा ने खुले दृष्टिकोण की तुलना में लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए घाव जल निकासी और घाव संक्रमण की घटनाओं में कमी का प्रदर्शन किया। 33 फिर भी, यह माना जाता है कि लेप्रोस्कोपिक मरम्मत आसानी से पहचाने जाने योग्य छोटे आकार (<4 सेमी) हर्निया वाले रोगियों के लिए अनावश्यक रूप से आक्रामक हो सकती है, और यह बहुत मोटे व्यक्तियों और / या हर्निया दोष के माध्यम से डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों के लिए अपेक्षाकृत contraindicated है। 10 सेमी से अधिक हर्निया दोषों को लेप्रोस्कोपिक रूप से बंद होने की संभावना नहीं है, और मरम्मत के लिए एक खुला दृष्टिकोण पसंद किया जाता है। 12 4-10 सेमी मापने वाले हर्नियास लेप्रोस्कोपिक जाल की मरम्मत के लिए सबसे इष्टतम हैं, जो सर्जन वरीयता और आराम के स्तर पर निर्भर करता है।

डोमेन के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ बड़े हर्नियास >10 सेमी या हर्नियास के लिए, जिसमें अधिकांश पेट की सामग्री उदर गुहा के बाहर होती है, घटक पृथक्करण शारीरिक तनाव के तहत प्रावरणीय दोष के बंद होने को प्राप्त करने का एक विकल्प है। यह तकनीक पूर्वकाल पेट की मांसपेशियों के कुछ हिस्सों को अलग करती है ताकि रेक्टस एब्डोमिनिस को एक मिडलाइन स्थिति में आगे बढ़ाया जा सके जहां प्रावरणी के प्राथमिक सीवन बंद होने को प्राप्त किया जा सकता है, जिससे पेट की दीवार समारोह को संरक्षित किया जा सकता है। घटक पृथक्करण शरीर रचना विज्ञान और umbilicus के स्तर पर 20 सेमी चौड़ा करने के लिए दोषों के लिए कार्यक्षमता को बहाल कर सकते हैं। 35 हालांकि, यह पेट की मांसपेशियों के विघटन, बेहतर एपिगैस्ट्रिक और / या गहरे अवर एपिगैस्ट्रिक धमनियों, या सक्रिय संक्रमण या ऑपरेटिव क्षेत्र के संदूषण के साथ रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। हर्निया की मरम्मत के साथ घटक अलगाव के बाद परिणामों में अनुसंधान की सापेक्ष कमी के बावजूद मेष प्लेसमेंट को पूरक सुदृढीकरण के रूप में सलाह दी जाती है। 36–38 घटक पृथक्करण के साथ पसंदीदा जाल स्थिति पर डेटा भी कम स्पष्ट है, लेकिन सबले पोजिशनिंग को अक्सर पसंद किया जाता है। 35,39

लेप्रोस्कोपिक या खुले दृष्टिकोण का उपयोग करके जाल प्लेसमेंट के बाद, बाद में प्राथमिक प्रावरणी बंद को नियमित रूप से किया जाना चाहिए क्योंकि यह सेरोमा गठन की कम दर, कम प्रतिकूल घटनाओं और कम अस्पताल में रहने के साथ जुड़ा हुआ है। 40

बंद सक्शन नालियों को आमतौर पर चीरा हर्निया की मरम्मत के बाद रखा जाता है और बड़े हर्निया दोषों की मरम्मत के लिए लगभग सार्वभौमिक रूप से उपयोग किया जाता है। 2014 की कोक्रेन समीक्षा ने निर्धारित किया कि वर्तमान डेटा इसकी लोकप्रियता के बावजूद इस अभ्यास का समर्थन या खंडन करने के लिए अपर्याप्त है। 41

वेंट्रल हर्निया की मरम्मत और मिडलाइन चीरा हर्निया में अनुसंधान वर्तमान में जैविक meshes, उन्नत घटक जुदाई तकनीकों, और जाल प्लेसमेंट के उपयोग की ओर लक्षित है, जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है। पुनरावृत्ति दर सरल टांका मरम्मत पर महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद जाल की मरम्मत के साथ 20% से अधिक पर समग्र रूप से उच्च बनी हुई है। चीरा हर्निया की मरम्मत से जुड़ी रुग्णता कम है, संक्रमण की घटनाओं के साथ आमतौर पर 5% या उससे कम, हालांकि यह बड़े, जटिल हर्निया और / या रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त रोगियों में हर्निया के लिए अधिक है। 42

उपकरण

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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