चीरा हर्निया के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेष मरम्मत

आकस्मिक हर्निया लैपरोटॉमी चीरा से जुड़ी किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात जटिलता बनी हुई है। यद्यपि अधिकांश चीरा हर्निया स्पर्शोन्मुख रहते हैं, क़ैद और गला घोंटना आकस्मिक जटिलताएं हैं जिनके लिए शीघ्र निदान और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। हाल के दशकों में पेट के प्रावरणी दोषों की सरल सिवनी मरम्मत पर मेष की मरम्मत व्यापक रूप से पसंदीदा हो गई है, हालांकि चीरा हर्निया की पुनरावृत्ति अधिक बनी हुई है। हर्निया की मरम्मत के लिए लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के आगमन के बावजूद, खुले दृष्टिकोण का उपयोग तब किया जाता है जब कई आसंजनों का सामना करना पड़ता है, लैप्रोस्कोपिक पहुंच असुरक्षित होती है, या जब लैप्रोस्कोपी आसानी से उपलब्ध नहीं होती है। हम एक छिद्रित बृहदान्त्र के लिए बाद के उलट के साथ लैपरोटॉमी और कोलोस्टॉमी के इतिहास के साथ एक महिला में पेट की मिडलाइन और पैरास्टोमल साइट को शामिल करते हुए एक बड़े चीरा हर्निया की एक खुली सर्जिकल मरम्मत प्रस्तुत करते हैं।

एक चीरा हर्निया पेट की सर्जरी की एक सामान्य अल्पकालिक और दीर्घकालिक जटिलता है, जो किसी भी प्रकार के पेट के चीरे वाले लगभग 10-15% रोगियों में होती है। ¹ पूर्व सर्जिकल साइट पर फेशियल क्लोजर की विफलता या अध: पतन के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप रोगी और तकनीकी जोखिम कारकों का संयोजन होता है, जिसमें उम्र, मोटापा, धूम्रपान की स्थिति, इम्यूनोसप्रेशन, संक्रमण और सबॉप्टिमल फेशियल क्लोजर शामिल हैं। ^2–4 रोगी तीक्ष्णता के आधार पर, उन्हें हर्निया की सामग्री को कम करने और बंद होने की साइट को सुदृढ़ करने के लिए खुले या लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग करके अपेक्षित या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जा सकता है, आमतौर पर सिंथेटिक या जैविक जाल का उपयोग करके।

यह रोगी एक देशी होंडुरन महिला है जो लगातार पेट दर्द और आंतरायिक अवरोधक लक्षणों के साथ प्रस्तुत करती है, जिसमें मतली, पेट में ऐंठन और सूजन शामिल है। रोगी के पास कई लैपरोटॉमी के साथ एक व्यापक शल्य चिकित्सा इतिहास था, जिसमें आपातकालीन खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोनिक वेध के लिए कोलोस्टॉमी को मोड़ना शामिल था। उसकी प्रस्तुति और इतिहास को देखते हुए, उसने इन प्रक्रियाओं से एक या अधिक चीरा हर्निया के लिए सर्जिकल मूल्यांकन किया।

हर्निया दोष के साथ प्रस्तुत रोगी को पेट की मध्य रेखा के साथ मैन्युअल रूप से सराहना की गई। पूर्व रंध्र साइट के पैल्पेशन ने एक अतिरिक्त पैरास्टोमल हर्निया का भी सुझाव दिया, जिसकी पुष्टि इंट्राऑपरेटिव रूप से की गई थी।

एक चीरा हर्निया वाले मरीजों को आमतौर पर पूर्व सर्जरी की साइट पर एक स्पष्ट उभार दिखाई देता है, जैसा कि इस रोगी में है। सामान्य तौर पर, रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकता है और / या हर्नियेशन को मुख्य रूप से कॉस्मेटिक चिंता के रूप में देख सकता है, या मतली, उल्टी, या एक दर्दनाक द्रव्यमान सहित विभिन्न लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है जो तनाव या अन्य युद्धाभ्यास के साथ आकार में बढ़ता है जो इंट्रा-पेट के दबाव को बढ़ाता है। ^2,5 अधिकांश गैर-मोटे रोगियों में निदान के लिए नैदानिक परीक्षा पर्याप्त है।

शारीरिक परीक्षा पर नैदानिक सुविधाओं और आकार के आधार पर वर्तमान रोगी के लिए इमेजिंग प्राप्त नहीं की गई थी। सामान्य तौर पर, सीटी इमेजिंग का उपयोग उन रोगियों में एक आकस्मिक हर्निया की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है जहां प्रस्तुति अस्पष्ट है, जैसे कि मोटे रोगियों में। संसाधन समृद्ध सेटिंग्स में, बड़े जटिल उदर हर्निया > आकार में 10 सेमी या डोमेन के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ रोगियों के साथ रोगियों (>पेट की सामग्री का 20-30%) प्रीऑपरेटिव सीटी इमेजिंग से गुजरना ^{चाहिए,6} पेट डिब्बे सिंड्रोम का खतरा हर्निया थैली सामग्री की एक बड़ी कमी के साथ अधिक है, और उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीक की आवश्यकता हो सकती है.

कई आकस्मिक हर्निया स्पर्शोन्मुख रहेंगे और आगे के हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होगी, प्रबंधन के लिए एक सुरक्षित दृष्टिकोण के रूप में पहचाने जाने वाले सतर्क प्रतीक्षा के साथ। ^7–10 हालांकि, अधिकांश हर्निया के साथ, चीरा हर्निया आंत्र और पेट की सामग्री के क़ैद और / या गला घोंटने के सबूत के साथ पेश कर सकता है। क़ैद का परिणाम तब होता है जब हर्निया थैली और इसकी सामग्री अपरिवर्तनीय हो जाती है, और 10-15% मामलों में आंत्र रुकावट हो सकती है। ¹¹ गला घोंटना तब होता है जब अंगों की आपूर्ति करने वाले जहाजों के खिलाफ स्थानीय दबाव के परिणामस्वरूप हर्निया थैली सामग्री को रक्त की आपूर्ति समझौता हो जाती है। ऊतक के परिगलन और आंत्र लकीर की आवश्यकता को रोकने के लिए शीघ्र निदान और सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

स्पर्शोन्मुख चीरा हर्निया के लिए, गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन उन रोगियों के लिए एक स्वीकार्य विकल्प है जो मरम्मत की इच्छा नहीं रखते हैं, और सतर्क प्रतीक्षा की सलाह दी जाती है। कैद या गला घोंटने के सबूत के बिना स्पर्शोन्मुख रोगियों या रोगसूचक रोगियों को सर्जरी के लिए चिकित्सकीय रूप से अनुकूलित होने के बाद वैकल्पिक मरम्मत से गुजरना पड़ सकता है। ^{हर्निया} की कैद या गला घोंटने वाले रोगसूचक रोगियों को हर्निया थैली सामग्री की व्यवहार्यता सुनिश्चित करने के लिए आपातकालीन मरम्मत की आवश्यकता होती है।

वैकल्पिक मरम्मत के लिए, चीरा हर्निया का आकार दोष को बंद करने के लिए उपलब्ध विकल्पों को निर्धारित करता है। ¹² आम तौर पर, इन दोषों की सिवनी मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति की उच्च संभावना के कारण आकार की परवाह किए बिना सभी चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए जाल की मरम्मत का सुझाव दिया जाता है। स्वच्छ सर्जिकल क्षेत्रों में, जाल की मरम्मत आमतौर पर लंबे समय तक मरम्मत के स्थायित्व के लिए वांछित होती है, विशेष रूप से हर्निया के लिए > 2 सेमी।  

जाल से संबंधित जटिलताओं के बारे में चिंतित रोगियों में टांके के साथ गैर-जाल की मरम्मत या प्राथमिक ऊतक की मरम्मत का प्रयास किया जा सकता है, जब तक कि रोगी पुनरावृत्ति के ऊंचे जोखिम को समझता है। गैर-जाल सरल सिवनी मरम्मत जाल मरम्मत के साथ लगभग 20% बनाम 50% से ऊपर पुनरावृत्ति की बढ़ी हुई दरों के साथ जुड़ा हुआ है। ^13–16

इस रोगी का एक व्यापक सर्जिकल इतिहास है जिसमें बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोस्टॉमी को डायवर्ट करना शामिल है। उसने पेट दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ हमारे क्लिनिक में प्रस्तुत किया। जांच करने पर, एक स्पष्ट मिडलाइन उभार था जो तनाव पर फैला हुआ था, पेट की मिडलाइन पर एक या एक से अधिक चीरा हर्निया का सुझाव देता था और संभवतः रंध्र साइट पर। चूंकि दोष को परीक्षा में बड़ा माना जाता था, इसलिए हर्नियेटेड सामग्री को कम करने और फेशियल परत में दोष को बंद करने के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेष मरम्मत के साथ एक खुले दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी गई थी।

रोगी ने इंट्रापेरिटोनियल मेश प्लेसमेंट के साथ ओपन हर्निया की सफल मरम्मत की। इंट्राऑपरेटिवली, एक मिडलाइन पेट दोष की पहचान की गई थी, साथ ही एक आसन्न पैरास्टोमल हर्निया जिसे शारीरिक परीक्षा पर संदेह किया गया था। दोनों स्थानों में, हर्नियेटेड सामग्री कम हो गई थी, और हर्निया थैली को उत्तेजित किया गया था। संयुक्त दोष ने 15x13.5 सेमी मापा और दोनों हर्निया के आसपास की प्रावरणी परत में अंडरले स्थिति में एक इंट्रापेरिटोनियल 20x15-सेमी सिंथेटिक जाल को सीवन करके ठीक किया गया। अतिव्यापी प्रावरणी परत का प्राथमिक सिवनी बंद किया गया था, और सेरोमा गठन को रोकने के लिए एक नाली रखी गई थी।

आकस्मिक हर्निया लैपरोटॉमी चीरा से जुड़ी किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात जटिलता बनी हुई है। 20 वीं शताब्दी के दौरान संयुक्त राज्य अमेरिका में चीरा हर्निया की घटनाओं में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई, क्योंकि सर्जिकल प्रगति के परिणामस्वरूप अधिक संख्या में लैपरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया। 2015 ^तक, अमेरिका में हर साल 4-5 मिलियन लैपरोटॉमी किए जाते हैं, और यह अनुमान लगाया जाता है कि इन प्रक्रियाओं के बाद आकस्मिक हर्निया की घटना 3% जितनी कम या 50% जितनी अधिक हो सकती है, सर्वोत्तम अनुमानों के साथ लगभग 10-15% की दरों का सुझाव दिया जाता है। ^सभी चीरा हर्निया का लगभग आधा सर्जरी के बाद पहले 2 वर्षों के भीतर होता है, जिसमें 74% 3 साल के भीतर होता है। ¹⁶

सरल सिवनी मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण 1990 के दशक के मध्य से पहले सभी उदर और चीरा हर्निया को सही करने के लिए मानक प्रक्रिया थी। ¹⁷ पुनरावृत्ति आम थी, और प्राथमिक सिवनी मरम्मत 50% से अधिक की पुनरावृत्ति दर से जुड़ी है। ^13–16 हाल के वर्षों में, पुनरावृत्ति दरों में उल्लेखनीय कमी के कारण उदर हर्निया के विशाल बहुमत के लिए जाल की मरम्मत व्यापक रूप से पसंदीदा हो गई है। लुइजेंडिज्क एट अल (2000) ने प्रदर्शित किया कि जाल की मरम्मत सभी मिडलाइन पेट हर्निया के लिए प्राथमिक सिवनी की मरम्मत से बेहतर थी, जिसमें 3 साल बाद 24% की पुनरावृत्ति दर थी। ¹⁵ हालांकि, अन्य अध्ययनों ने जाल से संबंधित जटिलताओं के लिए पुन: संचालन की थोड़ी बढ़ी हुई दरों के लिए जाल की मरम्मत को जोड़ा है। ^19,20

सिंथेटिक और जैविक जाल जाल की मरम्मत के लिए उपलब्ध प्राथमिक विकल्प हैं। सिंथेटिक मेश को अधिकांश नैदानिक स्थितियों में पसंद किया जाता है और या तो एक्सट्रूडेड मोनोफिलामेंट या विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (ईपीटीएफई) से प्राप्त होता है। ¹² दूषित या संक्रमित क्षेत्र की स्थापना में जैविक जाल को प्राथमिकता दी जा सकती है, हालांकि वर्तमान में इस अभ्यास पर बहस चल रही है। ^21,22 जैविक जाल मानव या पशु ऊतकों से प्राप्त होते हैं जिन्हें इम्युनोजेनेसिटी के निशान को हटाने के लिए बार-बार धोया जाता है और अंततः देशी ऊतक में विकसित हो सकता है, अंततः इसे बदल सकता है। जैविक जाल के लिए दीर्घकालिक डेटा वर्तमान में कमी है। 

मेष प्लेसमेंट पूर्वकाल प्रावरणी परत के संबंध में एक जड़ना, जड़ना, sublay, या अंडरले स्थिति में किया जा सकता है। सरल सिवनी मरम्मत के साथ हर्निया थैली और प्रावरणी बढ़त सन्निकटन की लकीर के बाद, पूर्वकाल रेक्टस म्यान के पूर्वकाल में एक जड़ना स्थान में जाल प्लेसमेंट ऐतिहासिक रूप से घाव जटिलताओं और संक्रमण²³ के बढ़ते जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है, लेकिन तकनीकी रूप से आसान है और कुछ क्षेत्रों में लोकप्रियता हासिल कर रहा है। ^{24, 25} मेष परत को सीधे प्रावरणी के किनारों से जोड़ने वाली जड़ना मरम्मत आमतौर पर टाली जाती है और उन स्थितियों के लिए आरक्षित होती है जहां प्रावरणी दोष अन्य साधनों से बंद होने के लिए बहुत बड़ा होता है। मिडलाइन दोषों के लिए ओपन सबले मेष मरम्मत, जिसे पहले Rives और Stoppa द्वारा वर्णित किया गया है, ²⁶ में पीछे के रेक्टस म्यान के लिए मेष पूर्वकाल और रेक्टस मांसपेशी के पीछे की नियुक्ति शामिल है। अंडरले पोजिशनिंग या इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष (आईपीओएम) खुली मरम्मत में अतिव्यापी प्रावरणी के बाद के प्राथमिक सिवनी बंद होने के साथ जाल को इंट्रापेरिटोनली रखता है। ¹² लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण मुख्य रूप से अंडरले पोजिशनिंग तकनीक को नियोजित करते हैं। 62 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने ऑनले या जड़ना जाल प्लेसमेंट की तुलना में सबले या अंडरले का उपयोग करके खुली मरम्मत के लिए कम पुनरावृत्ति और जटिलता दर का प्रदर्शन किया। ²⁷

लेब्लांक और बूथ (1993) ने वंक्षण हर्निया के लिए किए जा रहे लैप्रोस्कोपिक मरम्मत से विस्तार के रूप में आकस्मिक हर्निया की मरम्मत के लिए लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण पेश किया। ²⁸ तब से, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण लोकप्रियता में वृद्धि हुई है, हालांकि वर्तमान में केवल 25% के बारे में चीरा हर्निया की मरम्मत लैप्रोस्कोपिक रूप से की जाती ^है,29,30 सबूत के बावजूद कम संक्रमण दर, कम वसूली, कम दर्द, और खुली सर्जरी पर तुलनीय या बेहतर पुनरावृत्ति दर. ^31–34 2014 रोगियों की 1003 समीक्षा ने खुले दृष्टिकोण की तुलना में लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए घाव जल निकासी और घाव संक्रमण की घटनाओं में कमी का प्रदर्शन किया। ³³ फिर भी, यह सोचा जाता है कि लैप्रोस्कोपिक मरम्मत आसानी से पहचाने जाने योग्य छोटे आकार (<4 सेमी) हर्निया वाले रोगियों के लिए अनावश्यक रूप से आक्रामक हो सकती है, और यह बहुत मोटे व्यक्तियों और / या हर्निया दोष के माध्यम से डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों के लिए अपेक्षाकृत contraindicated है। 10 सेमी से अधिक हर्निया दोष लैप्रोस्कोपिक रूप से बंद होने की संभावना नहीं है, और मरम्मत के लिए एक खुला दृष्टिकोण पसंद किया जाता है। ¹² 4-10 सेमी मापने वाले हर्निया लैप्रोस्कोपिक जाल की मरम्मत के लिए सबसे इष्टतम हैं, जो सर्जन वरीयता और आराम के स्तर पर निर्भर करता है। 

बड़े हर्निया >10 सेमी या हर्निया के लिए डोमेन के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ जिसमें पेट की अधिकांश सामग्री पेट की गुहा के बाहर होती है, घटक पृथक्करण शारीरिक तनाव के तहत प्रावरणी दोष को बंद करने का एक विकल्प है। यह तकनीक रेक्टस एब्डोमिनिस को एक मिडलाइन स्थिति में आगे बढ़ाने के लिए पूर्वकाल पेट की मांसलता के कुछ हिस्सों को अलग करती है जहां प्रावरणी के प्राथमिक सिवनी बंद को प्राप्त किया जा सकता है, पेट की दीवार समारोह को संरक्षित करता है। घटक पृथक्करण नाभि के स्तर पर 20 सेमी चौड़े दोषों के लिए शरीर रचना और कार्यक्षमता को बहाल कर सकता है। ³⁵ हालांकि, यह पेट की मांसलता के विघटन, बेहतर अधिजठर और / या गहरी अवर अधिजठर धमनियों का समझौता, या सक्रिय संक्रमण या ऑपरेटिव क्षेत्र के संदूषण वाले रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। हर्निया की मरम्मत के साथ घटक पृथक्करण के बाद परिणामों में अनुसंधान की सापेक्ष कमी के बावजूद मेष प्लेसमेंट को पूरक सुदृढीकरण के रूप में सलाह दी जाती है। ^36–38 घटक पृथक्करण के साथ पसंदीदा जाल स्थिति पर डेटा भी कम स्पष्ट है, लेकिन सबले पोजिशनिंग को अक्सर प्राथमिकता दी जाती है। ^35,39

लैप्रोस्कोपिक या खुले दृष्टिकोण का उपयोग करके जाल प्लेसमेंट के बाद, बाद में प्राथमिक प्रावरणी बंद नियमित रूप से किया जाना चाहिए क्योंकि यह सेरोमा गठन की कम दरों, कम प्रतिकूल घटनाओं और छोटे अस्पताल में रहने के साथ जुड़ा हुआ है। ⁴⁰ 

बंद सक्शन नालियों को आमतौर पर चीरा हर्निया की मरम्मत के बाद रखा जाता है और बड़े हर्निया दोषों की मरम्मत के लिए लगभग सार्वभौमिक रूप से उपयोग किया जाता है। 2014 की कोक्रेन समीक्षा ने निर्धारित किया कि वर्तमान डेटा इसकी लोकप्रियता के बावजूद इस अभ्यास का समर्थन या खंडन करने के लिए अपर्याप्त है। ⁴¹

वेंट्रल हर्निया की मरम्मत और मिडलाइन इंसिशनल हर्निया में अनुसंधान वर्तमान में जैविक जाल, उन्नत घटक पृथक्करण तकनीकों और जाल प्लेसमेंट के उपयोग की ओर लक्षित है, जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है। सरल सिवनी मरम्मत पर महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद मेष मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति दर 20% से अधिक पर उच्च रहती है। आकस्मिक हर्निया की मरम्मत से जुड़ी रुग्णता कम है, संक्रमण की घटना आम तौर पर 5% या उससे कम है, हालांकि यह रुग्ण रूप से मोटे रोगियों में बड़े, जटिल हर्निया और / या हर्निया के लिए अधिक है। ⁴²

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।