PREPRINT

  • 1। परिचय
  • 2. चीरा और निशान का छांटना
  • 3. उदर गुहा तक पहुंच
  • 4. हर्निया सैक विच्छेदन और छांटना
  • 5. चेहरे के दोषों की पहचान
  • 6. मेष प्लेसमेंट
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट-ऑप रिमार्क्स
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इंसीजनल हर्निया के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेश रिपेयर

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William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

सार

आकस्मिक हर्निया लैपरोटॉमी चीरा से जुड़ी किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता है। यद्यपि अधिकांश आकस्मिक हर्निया स्पर्शोन्मुख रहते हैं, कैद और गला घोंटना आकस्मिक जटिलताएं हैं जिनके लिए शीघ्र निदान और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। जाल की मरम्मत हाल के दशकों में पेट के फेशियल दोषों की सरल सीवन मरम्मत पर व्यापक रूप से अनुकूल हो गई है, हालांकि आकस्मिक हर्निया की पुनरावृत्ति अधिक बनी हुई है। हर्निया की मरम्मत के लिए लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के आगमन के बावजूद, खुले दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है जब कई आसंजनों का सामना करना पड़ता है, लैप्रोस्कोपिक पहुंच असुरक्षित होती है या जब लैप्रोस्कोपी आसानी से उपलब्ध नहीं होती है। हम लैपरोटॉमी और कोलोस्टॉमी के इतिहास के साथ एक महिला में पेट की मध्य रेखा और पैरास्टोमल साइट को शामिल करते हुए एक बड़े चीरे वाले हर्निया की एक खुली शल्य चिकित्सा की मरम्मत प्रस्तुत करते हैं, जिसमें एक छिद्रित बृहदान्त्र के लिए बाद में उत्क्रमण होता है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

एक आकस्मिक हर्निया पेट की सर्जरी की एक सामान्य अल्पकालिक और दीर्घकालिक जटिलता है, जो लगभग 10-15% रोगियों में किसी भी प्रकार के उदर चीरे के साथ होती है। 1 पूर्व शल्य चिकित्सा स्थल पर फेशियल क्लोजर की विफलता या अध: पतन के कारण आकस्मिक हर्निया होता है, जो रोगी और तकनीकी जोखिम कारकों के संयोजन के परिणामस्वरूप होता है, जिसमें उम्र, मोटापा, धूम्रपान की स्थिति, इम्युनोसुप्रेशन, संक्रमण और उप-इष्टतम फेसिअल क्लोजर शामिल हैं। 2-4 रोगी की तीक्ष्णता के आधार पर, हर्निया की सामग्री को कम करने और आमतौर पर सिंथेटिक या जैविक जाल का उपयोग करके, बंद करने की साइट को सुदृढ़ करने के लिए खुले या लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों का उपयोग करके उन्हें अपेक्षित या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जा सकता है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

यह मरीज होंडुरन की एक देशी महिला है, जो लगातार पेट दर्द और रुक-रुक कर होने वाले अवरोधक लक्षणों के साथ पेश आती है, जिसमें मतली, पेट में ऐंठन और सूजन शामिल है। रोगी के पास कई लैपरोटॉमी के साथ एक व्यापक सर्जिकल इतिहास था, जिसमें आपातकालीन खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और बाद में उलट के साथ कोलोनिक वेध के लिए डायवर्टिंग कोलोस्टॉमी शामिल है। उसकी प्रस्तुति और इतिहास को देखते हुए, उसने इन प्रक्रियाओं से एक या अधिक आकस्मिक हर्निया के लिए शल्य चिकित्सा मूल्यांकन किया।

शारीरिक परीक्षा

एक हर्निया दोष के साथ प्रस्तुत रोगी को पेट की मध्य रेखा के साथ मैन्युअल रूप से सराहना की जाती है। पूर्व रंध्र साइट के पैल्पेशन ने एक अतिरिक्त पैरास्टोमल हर्निया का भी सुझाव दिया, जिसकी अंतःक्रियात्मक रूप से पुष्टि की गई थी।

चीरा लगाने वाले हर्निया वाले मरीजों को आमतौर पर पूर्व सर्जरी की साइट पर एक स्पष्ट उभार दिखाई देता है, जैसा कि इस रोगी में होता है। सामान्य तौर पर, रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकता है और / या हर्नियेशन को मुख्य रूप से एक कॉस्मेटिक चिंता के रूप में देख सकता है, या मतली, उल्टी, या एक दर्दनाक द्रव्यमान सहित विभिन्न लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है जो तनाव या अन्य युद्धाभ्यास के साथ आकार में बढ़ जाता है जो इंट्रा-पेट के दबाव को बढ़ाता है . अधिकांश गैर-मोटे रोगियों में निदान के लिए 2,5 नैदानिक परीक्षा पर्याप्त है।

इमेजिंग

शारीरिक परीक्षण पर नैदानिक विशेषताओं और आकार के आधार पर वर्तमान रोगी के लिए इमेजिंग प्राप्त नहीं किया गया था। सामान्य तौर पर, सीटी इमेजिंग का उपयोग उन रोगियों में एक आकस्मिक हर्निया की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है जहां प्रस्तुति अस्पष्ट है, जैसे मोटे रोगियों में। संसाधन-समृद्ध सेटिंग्स में, बड़े जटिल वेंट्रल हर्नियास> 10 सेमी आकार के रोगियों या डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों (> पेट की सामग्री का 20-30%) को प्रीऑपरेटिव सीटी इमेजिंग से गुजरना चाहिए, 6 एब्डोमिनल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के जोखिम के रूप में है हर्निया थैली की सामग्री में बड़ी कमी के साथ उच्च, और उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीकों की आवश्यकता हो सकती है।

प्राकृतिक इतिहास

प्रबंधन के लिए एक सुरक्षित दृष्टिकोण के रूप में पहचाने जाने वाले सतर्क प्रतीक्षा के साथ, कई आकस्मिक हर्निया स्पर्शोन्मुख रहेंगे और आगे हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होगी। 7–10 हालांकि, अधिकांश हर्निया की तरह, आकस्मिक हर्निया आंत्र और पेट की सामग्री के क़ैद और/या गला घोंटने के साक्ष्य के साथ उपस्थित हो सकते हैं। कैद का परिणाम तब होता है जब हर्निया की थैली और उसकी सामग्री अघुलनशील हो जाती है, और 10-15% मामलों में आंत्र रुकावट हो सकती है। 11 गला घोंटना तब होता है जब अंगों की आपूर्ति करने वाली वाहिकाओं के खिलाफ स्थानीय दबाव के परिणामस्वरूप हर्निया थैली की सामग्री को रक्त की आपूर्ति से समझौता हो जाता है। ऊतक के परिगलन और आंत्र लकीर की आवश्यकता को रोकने के लिए शीघ्र निदान और सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

उपचार के विकल्प

स्पर्शोन्मुख आकस्मिक हर्निया के लिए, गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन उन रोगियों के लिए एक स्वीकार्य विकल्प है जो मरम्मत की इच्छा नहीं रखते हैं, और सतर्क प्रतीक्षा की सलाह दी जाती है। बिना लक्षण वाले रोगियों या रोगसूचक रोगियों में कैद या गला घोंटने के सबूत के बिना शल्य चिकित्सा के लिए चिकित्सकीय रूप से अनुकूलित होने के बाद वैकल्पिक मरम्मत से गुजरना पड़ सकता है। 12 हर्निया के कैद या गला घोंटने वाले लक्षण वाले रोगियों को हर्निया थैली की सामग्री की व्यवहार्यता सुनिश्चित करने के लिए आपातकालीन मरम्मत की आवश्यकता होती है।

वैकल्पिक मरम्मत के लिए, चीरा लगाने वाले हर्निया का आकार दोष को बंद करने के लिए उपलब्ध विकल्पों को निर्धारित करता है। 12 आम तौर पर, इन दोषों की सीवन मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति की उच्च संभावना के कारण आकार की परवाह किए बिना सभी चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए जाल की मरम्मत का सुझाव दिया जाता है। स्वच्छ सर्जिकल क्षेत्रों में, जाल की मरम्मत आमतौर पर लंबे समय तक मरम्मत के स्थायित्व के लिए वांछित होती है, विशेष रूप से हर्निया> 2 सेमी के लिए।

जाल से संबंधित जटिलताओं के बारे में चिंतित रोगियों में गैर-जाल की मरम्मत या टांके के साथ प्राथमिक ऊतक की मरम्मत का प्रयास किया जा सकता है, जब तक कि रोगी पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम को समझता है। गैर-जाल सरल सिवनी मरम्मत 50% से अधिक पुनरावृत्ति की बढ़ी हुई दरों के साथ जुड़ी हुई है। जाल की मरम्मत के साथ लगभग 20%। 13-16

उपचार के लिए तर्क

इस रोगी का एक व्यापक सर्जिकल इतिहास है, जिसमें बाद में उलटफेर के साथ कोलोस्टॉमी को मोड़ना शामिल है। उसने पेट दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ हमारे क्लिनिक को प्रस्तुत किया। जांच करने पर, एक स्पष्ट मध्य रेखा उभार था जो पेट की मध्य रेखा पर और संभवतः रंध्र स्थल पर एक या एक से अधिक चीरा लगाने वाले हर्निया का संकेत देने वाला था। जैसा कि जांच में दोष को बड़ा माना गया था, हर्नियेटेड सामग्री को कम करने और फेशियल परत में दोष को बंद करने के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेष मरम्मत के साथ एक खुले दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी गई थी।

विचार-विमर्श

रोगी ने इंट्रापेरिटोनियल मेश प्लेसमेंट के साथ ओपन हर्निया की सफल मरम्मत की। अंतःक्रियात्मक रूप से, एक मध्य रेखा उदर दोष की पहचान की गई थी, साथ ही एक आसन्न पैरास्टोमल हर्निया जिसे शारीरिक परीक्षण पर संदेह किया गया था। दोनों स्थानों में, हर्नियेटेड सामग्री को कम कर दिया गया था, और हर्निया की थैली को एक्साइज किया गया था। संयुक्त दोष को 15 x 13.5 सेमी मापा गया और दोनों हर्निया के आसपास की फेशियल परत में बुनियाद की स्थिति में एक इंट्रापेरिटोनियल 20 x 15 सेमी सिंथेटिक जाल को सिलाई करके ठीक किया गया। ऊपरी प्रावरणी परत का प्राथमिक सिवनी बंद किया गया था, और सेरोमा के गठन को रोकने के लिए एक नाली रखी गई थी।

आकस्मिक हर्निया लैपरोटॉमी चीरा से जुड़ी किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता है। 20 वीं शताब्दी के दौरान संयुक्त राज्य अमेरिका में आकस्मिक हर्निया की घटनाओं में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई, क्योंकि सर्जिकल प्रगति के परिणामस्वरूप अधिक संख्या में लैपरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया। 17 2015 तक, अमेरिका में हर साल 4-5 मिलियन लैपरोटॉमी किए जाते हैं, और यह अनुमान लगाया जाता है कि इन प्रक्रियाओं के बाद आकस्मिक हर्निया की घटना 3% जितनी कम या 50% तक हो सकती है, सबसे अच्छे अनुमानों के साथ लगभग 10-15% की दर। 18 सर्जरी के बाद पहले 2 वर्षों के भीतर सभी आकस्मिक हर्निया का लगभग आधा हिस्सा होता है, जिसमें 74% 3 साल के भीतर होते हैं। 16

सरल सिवनी मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण 1990 के दशक के मध्य से पहले सभी उदर और आकस्मिक हर्निया को ठीक करने के लिए मानक प्रक्रिया थी। 17 पुनरावृत्ति आम थी, और प्राथमिक सिवनी की मरम्मत 50% से अधिक की पुनरावृत्ति दर के साथ जुड़ी हुई है। 13-16 हाल के वर्षों में, पुनरावृत्ति दर में उल्लेखनीय कमी के कारण उदर हर्निया के विशाल बहुमत के लिए जाल की मरम्मत व्यापक रूप से अनुकूल हो गई है। लुइजेंडिजक एट अल। (2000) ने प्रदर्शित किया कि जाल की मरम्मत सभी मध्य रेखा उदर हर्निया के लिए प्राथमिक सिवनी मरम्मत से बेहतर थी, 3 साल के बाद 24% की पुनरावृत्ति दर के साथ। 15 हालांकि, अन्य अध्ययनों ने जाल की मरम्मत को जाल से संबंधित जटिलताओं के लिए पुनर्संचालन की थोड़ी बढ़ी हुई दरों से जोड़ा है। 19,20

जाल की मरम्मत के लिए सिंथेटिक और जैविक जाल प्राथमिक विकल्प उपलब्ध हैं। अधिकांश नैदानिक स्थितियों में सिंथेटिक मेश को प्राथमिकता दी जाती है और ये एक्सट्रूडेड मोनोफिलामेंट या विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लुओरोएथिलीन (ईपीटीएफई) से प्राप्त होते हैं। एक दूषित या संक्रमित क्षेत्र की सेटिंग में 12 जैविक जालों को प्राथमिकता दी जा सकती है, हालांकि इस प्रथा पर वर्तमान में बहस चल रही है। 21,22 जैविक जाल मानव या जानवरों के ऊतकों से प्राप्त होते हैं जिन्हें इम्यूनोजेनेसिटी के निशान को हटाने के लिए बार-बार धोया जाता है और अंततः मूल ऊतक में विकसित हो सकता है, अंततः इसे बदल सकता है। जैविक जाल के लिए दीर्घकालिक डेटा की वर्तमान में कमी है।

मेश प्लेसमेंट एक ऑनले, इनले, सबले, या अंडरले स्थिति में पूर्वकाल फेशियल लेयर के संबंध में किया जा सकता है। सरल सिवनी मरम्मत के साथ हर्निया थैली और फेसिअल एज सन्निकटन के बाद, पूर्वकाल रेक्टस म्यान के पूर्वकाल में एक ओनले स्थान में मेष प्लेसमेंट ऐतिहासिक रूप से घाव की जटिलताओं और संक्रमण के बढ़ते जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है 23 लेकिन तकनीकी रूप से आसान है और लोकप्रियता हासिल कर रहा है कुछ क्षेत्र। 24, 25 जाल की परत को सीधे प्रावरणी के किनारों से जोड़ने वाली इनले मरम्मत को आमतौर पर टाला जाता है और उन स्थितियों के लिए आरक्षित किया जाता है जहां अन्य तरीकों से बंद करने के लिए फेसिअल दोष बहुत बड़ा होता है। मिडलाइन दोषों के लिए ओपन सबले मेश रिपेयर, जिसे पहले रिव्स और स्टॉपा द्वारा वर्णित किया गया था, 26 में पोस्टीरियर रेक्टस म्यान और रेक्टस मसल के पीछे के मेश की नियुक्ति शामिल है। अंडरले पोजिशनिंग या इंट्रापेरिटोनियल ओनले मेश (आईपीओएम) मेश को इंट्रापेरिटोनियल रूप से रखता है, जिसके बाद खुली मरम्मत में ऊपरी प्रावरणी के प्राथमिक सिवनी बंद हो जाते हैं। 12 लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण मुख्य रूप से अंडरले पोजिशनिंग तकनीक को नियोजित करते हैं। 62 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने ऑनले या इनले मेश प्लेसमेंट की तुलना में सबले या अंडरले का उपयोग करके खुली मरम्मत के लिए कम पुनरावृत्ति और जटिलता दर का प्रदर्शन किया। 27

लेब्लांक और बूथ (1993) ने वंक्षण हर्निया के लिए किए जा रहे लैप्रोस्कोपिक मरम्मत के विस्तार के रूप में आकस्मिक हर्निया की मरम्मत के लिए लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की शुरुआत की। 28 तब से, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण लोकप्रियता में बढ़े हैं, हालांकि वर्तमान में केवल 25% आकस्मिक हर्निया की मरम्मत लैप्रोस्कोपिक रूप से की जाती है, 29,30 सबूत के बावजूद संक्रमण दर कम होने, कम वसूली, कम दर्द, और खुली सर्जरी पर तुलनीय या बेहतर पुनरावृत्ति दर का सुझाव देते हैं। 31-34 खुले दृष्टिकोण की तुलना में 1003 रोगियों की 2014 की समीक्षा में लैप्रोस्कोपिक इंसीशनल हर्निया की मरम्मत के लिए घाव की निकासी और घाव के संक्रमण की घटनाओं में कमी देखी गई। 33 फिर भी, यह माना जाता है कि लैप्रोस्कोपिक मरम्मत आसानी से पहचाने जाने योग्य छोटे आकार (<4 सेमी) हर्निया वाले रोगियों के लिए अनावश्यक रूप से आक्रामक हो सकती है, और यह बहुत मोटे व्यक्तियों और/या हर्निया दोष के माध्यम से डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों के लिए अपेक्षाकृत विपरीत है। . 10 सेमी से अधिक के हर्निया दोषों को लैप्रोस्कोपिक रूप से बंद करने की संभावना नहीं है, और मरम्मत के लिए एक खुला दृष्टिकोण पसंद किया जाता है। सर्जन वरीयता और आराम के स्तर के आधार पर, लैप्रोस्कोपिक जाल मरम्मत के लिए 4-10 सेमी मापने वाले 12 हर्निया सबसे इष्टतम हैं।

बड़े हर्निया> 10 सेमी या हर्निया के लिए डोमेन के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ जिसमें पेट की अधिकांश सामग्री उदर गुहा के बाहर होती है, घटक पृथक्करण शारीरिक तनाव के तहत फेशियल दोष को बंद करने का एक विकल्प है। यह तकनीक रेक्टस एब्डोमिनिस को एक मिडलाइन स्थिति में आगे बढ़ाने के लिए पूर्वकाल पेट की मांसलता के हिस्सों को अलग करती है जहां प्रावरणी के प्राथमिक सिवनी को बंद किया जा सकता है, पेट की दीवार के कार्य को संरक्षित किया जा सकता है। घटक पृथक्करण नाभि के स्तर पर 20 सेमी चौड़े दोषों के लिए शरीर रचना और कार्यक्षमता को बहाल कर सकता है। 35 हालांकि, यह पेट की मांसपेशियों के विघटन, बेहतर अधिजठर और/या गहरी अवर अधिजठर धमनियों, या सक्रिय संक्रमण या ऑपरेटिव क्षेत्र के संदूषण के साथ रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। हर्निया की मरम्मत के साथ घटक पृथक्करण के बाद परिणामों में अनुसंधान की सापेक्ष कमी के बावजूद पूरक सुदृढीकरण के रूप में मेष प्लेसमेंट की सलाह दी जाती है। 36-38 कंपोनेंट सेपरेशन के साथ पसंदीदा मेश पोजिशनिंग पर डेटा भी कम स्पष्ट है, लेकिन सबले पोजिशनिंग को अक्सर प्राथमिकता दी जाती है। 35,39

लैप्रोस्कोपिक या ओपन एप्रोच का उपयोग करके मेश प्लेसमेंट के बाद, बाद में प्राथमिक फेशियल क्लोजर को नियमित रूप से किया जाना चाहिए क्योंकि यह सेरोमा गठन की घटी हुई दरों, कम प्रतिकूल घटनाओं और कम अस्पताल में रहने के साथ जुड़ा हुआ है। 40

बंद चूषण नालियों को आमतौर पर चीरा लगाने वाली हर्निया की मरम्मत के बाद रखा जाता है और लगभग सार्वभौमिक रूप से बड़े हर्निया दोषों की मरम्मत के लिए उपयोग किया जाता है। एक 2014 कोक्रेन समीक्षा ने निर्धारित किया कि वर्तमान डेटा इसकी लोकप्रियता के बावजूद इस प्रथा का समर्थन या खंडन करने के लिए अपर्याप्त है। 41

जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है, उदर हर्निया की मरम्मत और मिडलाइन इंसीशनल हर्नियास में अनुसंधान वर्तमान में बायोलॉजिक मेश, उन्नत घटक पृथक्करण तकनीकों और मेष प्लेसमेंट के उपयोग की ओर लक्षित है। सरल सिवनी मरम्मत में महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद जाल की मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति दर 20% से अधिक पर समग्र रूप से उच्च बनी हुई है। आकस्मिक हर्निया की मरम्मत से जुड़ी रुग्णता कम है, संक्रमण की घटना आम तौर पर 5% या उससे कम होती है, हालांकि यह रुग्ण रूप से मोटे रोगियों में बड़े, जटिल हर्निया और / या हर्निया के लिए अधिक है। 42

उपकरण

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का इस्तेमाल नहीं किया गया था।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

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Publication DateN/A
Article ID290.2
Production ID0290.2
VolumeN/A
Issue290.2
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.2