चीरा हर्निया के लिए इंट्रापेरिटोनियल मेष मरम्मत
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सारांश
चीरा हर्नियास किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता बनी हुई है जिसमें लैपरोटॉमी चीरा शामिल है। यद्यपि अधिकांश चीरा हर्निया स्पर्शोन्मुख रहते हैं, कैद और गला घोंटना आकस्मिक जटिलताएं हैं जिन्हें तत्काल निदान और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। मेष की मरम्मत हाल के दशकों में पेट के प्रावरणी दोषों की सरल सिवनी की मरम्मत पर व्यापक रूप से इष्ट हो गई है, हालांकि चीरा हर्निया की पुनरावृत्ति अधिक बनी हुई है। हर्निया की मरम्मत के लिए लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के आगमन के बावजूद, खुले दृष्टिकोण का उपयोग तब किया जाता है जब कई आसंजनों का सामना करना पड़ता है, लेप्रोस्कोपिक पहुंच असुरक्षित होती है या जब लैप्रोस्कोपी आसानी से उपलब्ध नहीं होती है। हम एक बड़े चीरा हर्निया की एक खुली सर्जिकल मरम्मत पेश करते हैं जिसमें पेट की मिडलाइन और पैरास्टोमल साइट शामिल होती है, जिसमें एक छिद्रित बृहदान्त्र के लिए बाद के उत्क्रमण के साथ लैप्रोटॉमी और कोलोस्टोमी का इतिहास होता है।
केस ओवरव्यू
पृष्ठभूमि
एक चीरा हर्निया पेट की सर्जरी की एक आम अल्पकालिक और दीर्घकालिक जटिलता है, जो किसी भी प्रकार के पेट चीरा वाले लगभग 10-15% रोगियों में होती है। 1 चीरा हर्नियास पूर्व सर्जिकल साइट पर प्रावरणी बंद होने की विफलता या अध: पतन के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप रोगी और तकनीकी जोखिम कारकों के संयोजन के परिणामस्वरूप, जिसमें उम्र, मोटापा, धूम्रपान की स्थिति, इम्यूनोसप्रेशन, संक्रमण और सबऑप्टिमल प्रावरणी बंद होना शामिल है। 2–4 रोगी तीक्ष्णता के आधार पर, उन्हें हर्निया सामग्री को कम करने और बंद करने की साइट को सुदृढ़ करने के लिए खुले या लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों का उपयोग करके अपेक्षात्मक रूप से या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जा सकता है, आमतौर पर सिंथेटिक या जैविक जाल का उपयोग करके।
रोगी का केंद्रित इतिहास
यह रोगी एक देशी होंडुरान महिला है जो लगातार पेट दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ प्रस्तुत की गई है, जिसमें मतली, पेट में ऐंठन और सूजन शामिल है। रोगी के पास कई लैप्रोटोमी के साथ एक व्यापक सर्जिकल इतिहास था, जिसमें आपातकालीन अन्वेषणात्मक लैपरोटॉमी और बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोनिक वेध के लिए कोलोस्टोमी को डायवर्ट करना शामिल था। उनकी प्रस्तुति और इतिहास को देखते हुए, उन्होंने इन प्रक्रियाओं से एक या अधिक चीरा हर्निया के लिए सर्जिकल मूल्यांकन किया।
शारीरिक परीक्षा
रोगी एक हर्निया दोष के साथ प्रस्तुत पेट की मध्यरेखा के साथ मैन्युअल रूप से सराहना की. पूर्व स्टोमा साइट के स्पंदन ने एक अतिरिक्त पैरास्टोमल हर्निया का भी सुझाव दिया, जिसकी पुष्टि इंट्राऑपरेटिव रूप से की गई थी।
एक चीरा हर्निया वाले रोगी आमतौर पर पूर्व सर्जरी की साइट पर एक स्पष्ट उभार को नोटिस करते हैं, जैसा कि इस रोगी में होता है। सामान्य तौर पर, रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकता है और / या मुख्य रूप से कॉस्मेटिक चिंता के रूप में हर्निएशन को देख सकता है, या मतली, उल्टी, या एक दर्दनाक द्रव्यमान सहित विभिन्न लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है जो तनाव या अन्य युद्धाभ्यास के साथ आकार में बढ़ता है जो इंट्रा-पेट के दबाव को बढ़ाता है। 2,5 नैदानिक परीक्षा अधिकांश गैर-मोटापे से ग्रस्त रोगियों में निदान के लिए पर्याप्त है।
इमेजिंग
शारीरिक परीक्षा पर नैदानिक विशेषताओं और आकार के आधार पर वर्तमान रोगी के लिए इमेजिंग प्राप्त नहीं की गई थी। सामान्य तौर पर, सीटी इमेजिंग का उपयोग रोगियों में एक चीरा हर्निया की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है जहां प्रस्तुति अस्पष्ट है, जैसे कि मोटापे से ग्रस्त रोगियों में। संसाधन-समृद्ध सेटिंग्स में, बड़े जटिल वेंट्रल हर्नियास >साइज़ में 10 सेमी या डोमेन (पेट की सामग्री का >20-30%) के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों को प्रीऑपरेटिव सीटी इमेजिंग से गुजरना चाहिए, 6 क्योंकि पेट के डिब्बे सिंड्रोम का जोखिम हर्निया थैली सामग्री की बड़ी कमी के साथ अधिक होता है, और उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीकों की आवश्यकता हो सकती है।
प्राकृतिक इतिहास
कई चीरा हर्निया स्पर्शोन्मुख रहेंगे और आगे के हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होगी, जिसमें प्रबंधन के लिए एक सुरक्षित दृष्टिकोण के रूप में पहचाने जाने वाले सतर्क प्रतीक्षा के साथ। 7–10 हालांकि, अधिकांश हर्निया के साथ, चीरा हर्नियास कारावास और / या आंत्र और पेट की सामग्री के गला घोंटने के सबूत के साथ पेश कर सकता है। क़ैद का परिणाम तब होता है जब हर्निया थैली और इसकी सामग्री अपरिवर्तनीय हो जाती है, और 10-15% मामलों में आंत्र बाधा का कारण बन सकती है। 11 गला घोंटना तब होता है जब अंगों की आपूर्ति करने वाले जहाजों के खिलाफ स्थानीय दबाव के परिणामस्वरूप हर्निया थैली सामग्री को रक्त की आपूर्ति से समझौता किया जाता है। ऊतक के परिगलन और आंत्र लकीर की आवश्यकता को रोकने के लिए शीघ्र निदान और सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
उपचार के लिए विकल्प
स्पर्शोन्मुख चीरा हर्नियास के लिए, गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन उन रोगियों के लिए एक स्वीकार्य विकल्प है जो मरम्मत की इच्छा नहीं रखते हैं, और सतर्क प्रतीक्षा की सलाह दी जाती है। स्पर्शोन्मुख रोगियों या रोगसूचक रोगियों को क़ैद या गला घोंटने के सबूत के बिना वैकल्पिक मरम्मत से गुजरना पड़ सकता है एक बार जब वे सर्जरी के लिए चिकित्सकीय रूप से अनुकूलित होते हैं। 12 हर्निया के क़ैद या गला घोंटने वाले रोगसूचक रोगियों को हर्निया थैली सामग्री की व्यवहार्यता सुनिश्चित करने के लिए आपातकालीन मरम्मत की आवश्यकता होती है।
वैकल्पिक मरम्मत के लिए, चीरा हर्निया का आकार दोष के बंद होने के लिए उपलब्ध विकल्पों को निर्धारित करता है। 12 आम तौर पर, इन दोषों की सीवन मरम्मत के साथ पुनरावृत्ति की उच्च संभावना के कारण आकार की परवाह किए बिना सभी चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए जाल की मरम्मत का सुझाव दिया जाता है। स्वच्छ सर्जिकल क्षेत्रों में, जाल की मरम्मत आमतौर पर लंबे समय तक मरम्मत के स्थायित्व के लिए वांछित होती है, विशेष रूप से 2 सेमी > हर्निया के लिए।
गैर-जाल मरम्मत या टांके के साथ प्राथमिक ऊतक की मरम्मत का प्रयास जाल से संबंधित जटिलताओं के बारे में चिंतित रोगियों में किया जा सकता है, जब तक कि रोगी पुनरावृत्ति के ऊंचे जोखिम को समझता है। गैर-जाल सरल सीवन मरम्मत 50% बनाम जाल की मरम्मत के साथ लगभग 20% से ऊपर पुनरावृत्ति की बढ़ी हुई दरों के साथ जुड़ा हुआ है। 13–16
उपचार के लिए तर्क
इस रोगी के पास एक व्यापक सर्जिकल इतिहास है जिसमें बाद के उत्क्रमण के साथ कोलोस्टोमी को डायवर्ट करना शामिल है। उसने पेट में दर्द और आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षणों के साथ हमारे क्लिनिक में प्रस्तुत किया। परीक्षा पर, एक स्पष्ट मिडलाइन उभार था जो तनाव पर फैला हुआ था, पेट की मध्यरेखा पर एक या अधिक चीरा हर्निया का विचारोत्तेजक और संभवतः स्टोमा साइट पर। जैसा कि दोष को परीक्षा पर बड़ा माना जाता था, इंट्रापेरिटोनियल जाल की मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण हर्नियेटेड सामग्री को कम करने और प्रावरणी परत में दोष को बंद करने के लिए पसंद किया गया था।
चर्चा
रोगी को इंट्रापेरिटोनियल जाल प्लेसमेंट के साथ सफल खुले हर्निया की मरम्मत से गुजरना पड़ा। इंट्राऑपरेटिव रूप से, एक मध्यरेखा पेट दोष की पहचान की गई थी, साथ ही एक आसन्न पैरास्टोमल हर्निया के साथ जो शारीरिक परीक्षा पर संदेह किया गया था। दोनों स्थानों में, हर्नियेटेड सामग्री को कम कर दिया गया था, और हर्निया थैली को एक्साइज किया गया था। संयुक्त दोष 15 x 13.5 सेमी मापा और दोनों हर्नियास के आसपास प्रावरणी परत में underlay स्थिति में एक intraperitoneal 20 x 15 सेमी सिंथेटिक जाल suturing द्वारा सही किया गया था। ओवरलाइंग प्रावरणी परत का प्राथमिक सीवन बंद किया गया था, और सेरोमा गठन को रोकने के लिए एक नाली रखी गई थी।
चीरा हर्नियास किसी भी प्रक्रिया की एक महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलता बनी हुई है जिसमें लैपरोटॉमी चीरा शामिल है। 20 वीं शताब्दी के दौरान संयुक्त राज्य अमेरिका में चीरा हर्निया की घटनाओं में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई, क्योंकि सर्जिकल प्रगति के परिणामस्वरूप अधिक संख्या में लैपरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया। 2015 तक, अमेरिका में हर साल 4-5 मिलियन लैपरोटॉमी किए जाते हैं, और यह अनुमान लगाया जाता है कि इन प्रक्रियाओं का पालन करने वाले चीरा हर्निया की घटना 3% या 50% तक कम हो सकती है, जिसमें सबसे अच्छा अनुमान लगभग 10-15% की दरों का सुझाव देता है। सभी चीरा हर्निया का लगभग आधा हिस्सा सर्जरी के बाद पहले 2 वर्षों के भीतर होता है, जिसमें 74% 3 वर्षों के भीतर होता है। 16
सरल सीवन मरम्मत के साथ एक खुला दृष्टिकोण 1990 के दशक के मध्य से पहले सभी वेंट्रल और चीरा हर्निया को सही करने के लिए मानक प्रक्रिया थी। 17 पुनरावृत्ति आम थी, और प्राथमिक सीवन की मरम्मत 50% से अधिक की पुनरावृत्ति दरों से जुड़ी हुई है। 13–16 हाल के वर्षों में, पुनरावृत्ति दरों में महत्वपूर्ण कमी के कारण वेंट्रल हर्निया के विशाल बहुमत के लिए जाल की मरम्मत व्यापक रूप से इष्ट हो गई है। Luijendijk et al. (2000) ने प्रदर्शित किया कि जाल की मरम्मत सभी मिडलाइन पेट हर्निया के लिए प्राथमिक सीवन मरम्मत से बेहतर थी, जिसमें 3 साल के बाद 24% की पुनरावृत्ति दर थी। 15 हालांकि, अन्य अध्ययनों ने जाल की मरम्मत को जाल से संबंधित जटिलताओं के लिए पुन: संचालन की थोड़ी बढ़ी हुई दरों से जोड़ा है। 19,20
सिंथेटिक और जैविक meshes जाल की मरम्मत के लिए उपलब्ध प्राथमिक विकल्प हैं। सिंथेटिक meshes नैदानिक स्थितियों के बहुमत में पसंद कर रहे हैं और या तो extruded monofilament या विस्तारित polytetrafluoroethylene (ePTFE) से व्युत्पन्न कर रहे हैं। 12 एक दूषित या संक्रमित क्षेत्र की सेटिंग में जैविक meshes को प्राथमिकता दी जा सकती है, हालांकि वर्तमान में इस प्रथा पर बहस हो रही है। 21,22 बायोलॉजिक मेश मानव या जानवरों के ऊतकों से प्राप्त होते हैं जिन्हें इम्युनोजेनेसिटी के निशान को हटाने के लिए बार-बार धोया जाता है और अंततः देशी ऊतक में विकसित हो सकता है, अंततः इसे बदल दिया जाता है। जीवविज्ञान meshes के लिए दीर्घकालिक डेटा वर्तमान में कमी है।
मेष प्लेसमेंट पूर्वकाल प्रावरणी परत के संबंध में एक ऑनले, इनले, सबले, या अंडरले स्थिति में किया जा सकता है। सरल सीवन की मरम्मत के साथ हर्निया थैली और प्रावरणी किनारे सन्निकटन की लकीर के बाद, पूर्वकाल रेक्टस म्यान के लिए एक ऑनले स्थान पूर्वकाल में जाल प्लेसमेंट ऐतिहासिक रूप से घाव की जटिलताओं और संक्रमण23 के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है, लेकिन तकनीकी रूप से आसान है और कुछ क्षेत्रों में लोकप्रियता हासिल कर रहा है। 24, 25 जाल परत को सीधे प्रावरणी के किनारों से जोड़ने वाली इनले मरम्मत से आमतौर पर बचा जाता है और उन स्थितियों के लिए आरक्षित होता है जहां प्रावरणी दोष अन्य तरीकों से बंद करने के लिए बहुत बड़ा होता है। मिडलाइन दोषों के लिए ओपन सबले जाल की मरम्मत, जिसे पहले रिव्स और स्टॉपा द्वारा वर्णित किया गया था, 26 में पीछे के रेक्टस म्यान और रेक्टस मांसपेशी के पीछे के लिए मेष पूर्वकाल का प्लेसमेंट शामिल है। अंडरले पोजिशनिंग या इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष (IPOM) खुले मरम्मत में ओवरलाइंग प्रावरणी के बाद के प्राथमिक सीवन बंद होने के साथ जाल को इंट्रापेरिटोनियल रूप से रखता है। 12 लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण मुख्य रूप से अंडरले पोजिशनिंग तकनीक का उपयोग करते हैं। 62 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने ऑनले या इनले मेश प्लेसमेंट की तुलना में सबले या अंडरले का उपयोग करके खुली मरम्मत के लिए कम पुनरावृत्ति और जटिलता दरों का प्रदर्शन किया। 27
लेब्लैंक और बूथ (1993) ने वंक्षण हर्निया के लिए किए जा रहे लेप्रोस्कोपिक मरम्मत से विस्तार के रूप में चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण पेश किया। तब से, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण लोकप्रियता में वृद्धि हुई है, हालांकि वर्तमान में केवल 25% चीरा हर्निया की मरम्मत लैप्रोस्कोपिक रूप से की जाती है, 29,30 सबूतों के बावजूद कम संक्रमण दर, कम वसूली, कम दर्द, और खुली सर्जरी पर तुलनीय या बेहतर पुनरावृत्ति दर का सुझाव देते हैं। 31–34 1003 रोगियों की 2014 की समीक्षा ने खुले दृष्टिकोण की तुलना में लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए घाव जल निकासी और घाव संक्रमण की घटनाओं में कमी का प्रदर्शन किया। 33 फिर भी, यह माना जाता है कि लेप्रोस्कोपिक मरम्मत आसानी से पहचाने जाने योग्य छोटे आकार (<4 सेमी) हर्निया वाले रोगियों के लिए अनावश्यक रूप से आक्रामक हो सकती है, और यह बहुत मोटे व्यक्तियों और / या हर्निया दोष के माध्यम से डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों के लिए अपेक्षाकृत contraindicated है। 10 सेमी से अधिक हर्निया दोषों को लेप्रोस्कोपिक रूप से बंद होने की संभावना नहीं है, और मरम्मत के लिए एक खुला दृष्टिकोण पसंद किया जाता है। 12 4-10 सेमी मापने वाले हर्नियास लेप्रोस्कोपिक जाल की मरम्मत के लिए सबसे इष्टतम हैं, जो सर्जन वरीयता और आराम के स्तर पर निर्भर करता है।
डोमेन के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ बड़े हर्नियास >10 सेमी या हर्नियास के लिए, जिसमें अधिकांश पेट की सामग्री उदर गुहा के बाहर होती है, घटक पृथक्करण शारीरिक तनाव के तहत प्रावरणीय दोष के बंद होने को प्राप्त करने का एक विकल्प है। यह तकनीक पूर्वकाल पेट की मांसपेशियों के कुछ हिस्सों को अलग करती है ताकि रेक्टस एब्डोमिनिस को एक मिडलाइन स्थिति में आगे बढ़ाया जा सके जहां प्रावरणी के प्राथमिक सीवन बंद होने को प्राप्त किया जा सकता है, जिससे पेट की दीवार समारोह को संरक्षित किया जा सकता है। घटक पृथक्करण शरीर रचना विज्ञान और umbilicus के स्तर पर 20 सेमी चौड़ा करने के लिए दोषों के लिए कार्यक्षमता को बहाल कर सकते हैं। 35 हालांकि, यह पेट की मांसपेशियों के विघटन, बेहतर एपिगैस्ट्रिक और / या गहरे अवर एपिगैस्ट्रिक धमनियों, या सक्रिय संक्रमण या ऑपरेटिव क्षेत्र के संदूषण के साथ रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। हर्निया की मरम्मत के साथ घटक अलगाव के बाद परिणामों में अनुसंधान की सापेक्ष कमी के बावजूद मेष प्लेसमेंट को पूरक सुदृढीकरण के रूप में सलाह दी जाती है। 36–38 घटक पृथक्करण के साथ पसंदीदा जाल स्थिति पर डेटा भी कम स्पष्ट है, लेकिन सबले पोजिशनिंग को अक्सर पसंद किया जाता है। 35,39
लेप्रोस्कोपिक या खुले दृष्टिकोण का उपयोग करके जाल प्लेसमेंट के बाद, बाद में प्राथमिक प्रावरणी बंद को नियमित रूप से किया जाना चाहिए क्योंकि यह सेरोमा गठन की कम दर, कम प्रतिकूल घटनाओं और कम अस्पताल में रहने के साथ जुड़ा हुआ है। 40
बंद सक्शन नालियों को आमतौर पर चीरा हर्निया की मरम्मत के बाद रखा जाता है और बड़े हर्निया दोषों की मरम्मत के लिए लगभग सार्वभौमिक रूप से उपयोग किया जाता है। 2014 की कोक्रेन समीक्षा ने निर्धारित किया कि वर्तमान डेटा इसकी लोकप्रियता के बावजूद इस अभ्यास का समर्थन या खंडन करने के लिए अपर्याप्त है। 41
वेंट्रल हर्निया की मरम्मत और मिडलाइन चीरा हर्निया में अनुसंधान वर्तमान में जैविक meshes, उन्नत घटक जुदाई तकनीकों, और जाल प्लेसमेंट के उपयोग की ओर लक्षित है, जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है। पुनरावृत्ति दर सरल टांका मरम्मत पर महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद जाल की मरम्मत के साथ 20% से अधिक पर समग्र रूप से उच्च बनी हुई है। चीरा हर्निया की मरम्मत से जुड़ी रुग्णता कम है, संक्रमण की घटनाओं के साथ आमतौर पर 5% या उससे कम, हालांकि यह बड़े, जटिल हर्निया और / या रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त रोगियों में हर्निया के लिए अधिक है। 42
उपकरण
इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।
खुलासे
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
सहमति का कथन
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- नचिअप्पन एस, मार्कर एस, कार्तिकेसालिगम ए, जिप्रिन पी, फैज ओ वैकल्पिक लैपरोटॉमी से गुजरने वाले उच्च जोखिम वाले रोगियों में रोगनिरोधी जाल प्लेसमेंट: एक व्यवस्थित समीक्षा। सर्जरी के विश्व जर्नल। 2013;37(8):1861-1871. doi:10.1007/s00268-013-2046-1
- ब्रूक्स डीसी। नैदानिक विशेषताएं, निदान, और चीरा हर्निया की रोकथाम। T. Post (Ed.), UpTodate में। UpToDate.
- Bosanquet डीसी, Ansell जे, अब्देलरहमान टी, एट अल. व्यवस्थित समीक्षा और मध्यरेखा चीरा हर्निया दरों को प्रभावित करने वाले कारकों की मेटा-प्रतिगमन: 14 618 रोगियों का विश्लेषण। PLoS ONE. 2015;10(9). doi:10.1371/journal.pone.0138745
- जॉर्ज सीडी, एलिस एच। चीरा हर्निया की मरम्मत के परिणाम: एक बारह साल की समीक्षा। Ann R Coll Surg Engl. 1986 जुलाई; 68(4):185-187. 20 जुलाई, 2020 को एक्सेस किया गया। https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2498374/
- Ah-Kee EY, Kallachil T, O'Dwyer PJ. एक चीरा हर्निया से रोगी जागरूकता और लक्षण। अंतर्राष्ट्रीय सर्जरी। 2014;99(3):241-246. doi:10.9738/INTSURG-D-14-00039.1
- Halligan एस, पार्कर एसजी, नलसाजी एए, विंडसर एसीजे. इमेजिंग जटिल वेंट्रल हर्नियास, उनकी सर्जिकल मरम्मत, और उनकी जटिलताओं। यूरोपीय रेडियोलॉजी। 2018;28(8):3560-3569. doi:10.1007/s00330-018-5328-z
- होलिहान जेएल, फ्लोर्स-गोंजालेज जेआर, मो जे, को टीसी, काओ एलएस, लियांग एमके। वेंट्रल हर्नियास के प्रारंभिक गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के नैदानिक और रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणामों का एक संभावित मूल्यांकन। सर्जरी के विश्व जर्नल। 2017;41(5):1267-1273. doi:10.1007/s00268-016-3859-5
- Verhelst J, Timmermans L, van de Velde M, et al. चीरा हर्निया में सतर्क प्रतीक्षा: क्या यह सुरक्षित है? सर्जरी (संयुक्त राज्य अमेरिका)। 2015;157(2):297-303. doi:10.1016/j.surg.2014.09.017
- Lauscher JC, Leonhardt M, Martus P, et al. Beobachtung vs. Operation oligosymptomatischer Narbenhernien: Aktueller Stand der AWARE-Studie. चिरुर्ग । 2016;87(1):47-55. doi:10.1007/s00104-015-0011-2
- Kokotovic D, Sjølander H, Gögenur I, Helgstrand F. एक वेंट्रल हर्निया वाले रोगियों के लिए उपचार रणनीति के रूप में इंतजार करना सुरक्षित प्रतीत होता है। हर्निया। 2016;20(2):281-287. doi:10.1007/s10029-016-1464-z
- कर्टनी सीए, ली एसी, विल्सन सी, ओ'ड्वायर पीजे। वेंट्रल हर्निया की मरम्मत: वर्तमान अभ्यास का एक अध्ययन। हर्निया। 2003;7(1):44-46. doi:10.1007/s10029-002-0102-0
- ब्रूक्स डीसी, शंकु जे वेंट्रल हर्नियास का प्रबंधन। T. Post (Ed.), UpTodate में। UpToDate.
- गुयेन एमटी, बर्जर आरएल, हिक्स एससी, एट अल। वैकल्पिक प्राथमिक वेंट्रल herniorrhaphy के सिंथेटिक जाल बनाम टांका मरम्मत के परिणामों की तुलना: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। जामा सर्जरी। 2014;149(5):415-421. doi:10.1001/jamasurg.2013.5014
- कॉफमैन आर, हलम जेए, एकर एचएच, एट अल। वयस्कों में नाभि हर्निया की जाल बनाम सिवनी की मरम्मत: एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, नियंत्रित, मल्टीसेंटर परीक्षण। द लैंसेट । 2018;391(10123):860-869. doi:10.1016/S0140-6736(18)30298-8
- Luijendijk आरडब्ल्यू, हॉप WCJ, वैन डेन टॉल सांसद, एट अल. चीरा हर्निया के लिए जाल मरम्मत के साथ टांका मरम्मत की तुलना. न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन। 2000;343(6):392-398. doi:10.1056/NEJM200008103430603
- Misiakos EP, Patapis P, Zavras N, Tzanetis P, Machairas A. लेप्रोस्कोपिक वेंट्रल हर्निया मरम्मत में वर्तमान रुझान। जर्नल ऑफ द सोसाइटी ऑफ लैपरोइडोस्कोपिक सर्जन। 2015;19(3). doi:10.4293/JSLS.2015.00048
- Vorst AL. विकास और लेप्रोस्कोपिक वेंट्रल और चीरा हर्निया की मरम्मत में प्रगति. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी के विश्व जर्नल। 2015;7(11):293. doi:10.4240/wjgs.v7.i11.293
- नचिअप्पन एस, मार्कर एस, कार्तिकेसालिगम ए, जिप्रिन पी, फैज ओ वैकल्पिक लैपरोटॉमी से गुजरने वाले उच्च जोखिम वाले रोगियों में रोगनिरोधी जाल प्लेसमेंट: एक व्यवस्थित समीक्षा। सर्जरी के विश्व जर्नल। 2013;37(8):1861-1871. doi:10.1007/s00268-013-2046-1
- कॉफमैन आर, हलम जेए, एकर एचएच, एट अल। वयस्कों में नाभि हर्निया की जाल बनाम सिवनी की मरम्मत: एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, नियंत्रित, मल्टीसेंटर परीक्षण। द लैंसेट । 2018;391(10123):860-869. doi:10.1016/S0140-6736(18)30298-8
- इटानी केएमएफ । वेंट्रल चीरा हर्निया मरम्मत में नए निष्कर्ष। जामा - अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के जर्नल। 2016;316(15):1551-1552. doi:10.1001/jama.2016.15722
- मजूमदार ए, विन्डर जेएस, वेन वाई, पाउली ईएम, बेलियान्स्की मैं, नोविट्स्की वाईडब्ल्यू। दूषित हर्निया मरम्मत में जैविक बनाम सिंथेटिक जाल परिणामों का तुलनात्मक विश्लेषण। सर्जरी (संयुक्त राज्य अमेरिका)। 2016;160(4):828-838. doi:10.1016/j.surg.2016.04.041
- हंटिंगटन सीआर, कॉक्स टीसी, ब्लेयर एलजे, एट अल। वेंट्रल हर्निया की मरम्मत में जैविक जाल: परिणाम, पुनरावृत्ति, और चार्ज विश्लेषण। में: सर्जरी (संयुक्त राज्य अमेरिका)। वॉल्यूम 160। मोस्बी इंक;; 2016:1517-1527. doi:10.1016/j.surg.2016.07.008
- होलिहान जेएल, हैनन सी, गुडइनफ सी, एट अल वेंट्रल हर्निया मरम्मत: यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण। सर्जिकल संक्रमण। 2017;18(6):647-658. doi:10.1089/sur.2017.029
- Mommers EHH, Leenders BJM, Leclercq WKG, de Vries Reilingh TS, Charbon JA. वेंट्रल हर्निया मरम्मत के लिए एक संशोधित शेवरेल तकनीक: एक एकल केंद्र समूह के दीर्घकालिक परिणाम। हर्निया। 2017;21(4):591-600. doi:10.1007/s10029-017-1602-2
- हॉजमैन ईआई, वाटसन एमजे। चीरा हर्निया के लिए पूर्वकाल रेक्टस म्यान मरम्मत को फिर से देखना: एक 10 साल का अनुभव। सर्जरी के विश्व जर्नल। 2017;41(3):713-721. doi:10.1007/s00268-016-3774-9
- कार्बोनेल एएम। Rives-Stoppa retromuscular मरम्मत. में: हर्निया सर्जरी: वर्तमान सिद्धांतों। स्प्रिंगर इंटरनेशनल प्रकाशन; 2016:107-115. doi:10.1007/978-3-319-27470-6_12
- डेन Hartog डी, Dur AH, Tuinebreijer WE, Kreis RW. चीरा हर्निया के लिए खुली शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं। व्यवस्थित समीक्षाओं के Cochrane डेटाबेस. 2008;(3). doi:10.1002/14651858.cd006438.pub2
- Leblanc K, बूथ डब्ल्यू विस्तारित polytetrafluoroethylene का उपयोग कर चीरा पेट हर्नियास की लेप्रोस्कोपिक मरम्मत: प्रारंभिक निष्कर्ष - PubMed. Surg Laparosc Endosc 1993;3(1):39-41. 20 जुलाई, 2020 को एक्सेस किया गया। https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8258069/
- फंक एलएम, पेरी केए, नरूला वीके, मिकामी डीजे, मेल्विन डब्ल्यूएस। संयुक्त राज्य अमेरिका में वेंट्रल पेट की दीवार हर्निया के इनपेशेंट प्रबंधन के लिए वर्तमान राष्ट्रीय अभ्यास पैटर्न। सर्जिकल एंडोस्कोपी। 2013;27(11):4104-4112. doi:10.1007/s00464-013-3075-4
- अलेक्जेंडर एएम, स्कॉट डीजे। लेप्रोस्कोपिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत। उत्तरी अमेरिका के सर्जिकल क्लीनिक। 2013;93(5):1091-1110. doi:10.1016/j.suc.2013.06.003
- Rogmark पी, पीटरसन यू, Bringman एस, एट अल. खुले और लेप्रोस्कोपिक मिडलाइन चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए अल्पकालिक परिणाम: एक यादृच्छिक बहुकेंद्रीय नियंत्रित परीक्षण: प्रोलव (वेंट्रल इवेंटरेशन के खुले बनाम लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन पर संभावित यादृच्छिक परीक्षण) परीक्षण। सर्जरी के इतिहास। 2013;258(1):37-45. doi:10.1097/SLA.0b013e31828fe1b2
- Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. चीरा हर्नियास की लेप्रोस्कोपिक मरम्मत। उत्तरी अमेरिका के सर्जिकल क्लीनिक। 2005;85(1):91-103. doi:10.1016/j.suc.2004.09.006
- झांग वाई, झोउ एच, चाई वाई, काओ सी, जिन के, हू जेड लेप्रोस्कोपिक बनाम खुले चीरा और वेंट्रल हर्निया की मरम्मत: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। सर्जरी के विश्व जर्नल। 2014;38(9):2233-2240. doi:10.1007/s00268-014-2578-z
- Kokotovic डी, Bisgaard टी, Helgstrand एफ लंबी अवधि की पुनरावृत्ति और वैकल्पिक चीरा हर्निया मरम्मत के साथ जुड़े जटिलताओं. जामा - अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के जर्नल। 2016;316(15):1575-1582. doi:10.1001/jama.2016.15217
- शंकु, जे घटक बड़े या जटिल पेट की दीवार दोषों की जुदाई की मरम्मत. T. Post (Ed.), UpTodate में। UpToDate.
- de Vries Reilingh TS, Bodegom ME, van Goor H, Hartman EHM, van der Wilt GJ, Bleichrodt RP. बड़े पेट की दीवार दोषों के ऑटोलॉगस ऊतक की मरम्मत. सर्जरी के ब्रिटिश जर्नल। 2007;94(7):791-803. doi:10.1002/bjs.5817
- स्कॉट एन, जाओ PMNYH, ग्राहम पी, McCormack कश्मीर, रॉस एसजे, ग्रांट एएम. कमर हर्निया मरम्मत के लिए गैर जाल बनाम खुला जाल. व्यवस्थित समीक्षाओं के Cochrane डेटाबेस. 2001;(4). doi:10.1002/14651858.cd002197
- ग्रांट एएम, मैककॉर्मैक के, रॉस एस, स्कॉट एन, वैले एल सिंथेटिक जाल के साथ कमर हर्निया की मरम्मत: यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों का मेटा-विश्लेषण। सर्जरी के इतिहास। 2002;235(3):322-332. doi:10.1097/000000658-200203000-00003
- Novitsky YW, Fayezizadeh M, Majumder A, Neupane R, Elliott HL, Orenstein SB. Transversus Abdominis Muscle Release और Synthetic Mesh Sublay Reinforcement के साथ Posterior Component Separation के परिणाम। सर्जरी के इतिहास। 2016;264(2):226-232. doi:10.1097/SLA.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
- टंडन ए, पाठक एस, ल्योंस एनजेआर, नुन्स क्यूएम, डैनियल्स आईआर, स्मार्ट एनजे। लेप्रोस्कोपिक चीरा और वेंट्रल हर्निया की मरम्मत के दौरान प्रावरणी दोष के बंद होने का मेटा-विश्लेषण। सर्जरी के ब्रिटिश जर्नल। 2016;103(12):1598-1607. doi:10.1002/bjs.10268
- गुरुसामी केएस, एलन वीबी चीरा हर्निया की मरम्मत के बाद घाव नालियों। व्यवस्थित समीक्षाओं के Cochrane डेटाबेस. 2013;2013(12). doi:10.1002/14651858.CD005570.pub4
- Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. चीरा हर्नियास की लेप्रोस्कोपिक मरम्मत। उत्तरी अमेरिका के सर्जिकल क्लीनिक। 2005;85(1):91-103. doi:10.1016/j.suc.2004.09.006
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अध्याय 1
मेरा नाम शब्बीर अबादीन है। मैं एक सामान्य सर्जन हूं, हम होंडुरास में वर्ल्ड सर्जिकल फाउंडेशन ब्रिगेड में हैं। और हम एक प्रक्रिया करने वाले हैं, एक महिला पर एक चीरा हर्निया की मरम्मत। उसके पास कई लैपरोटॉमी हैं। यह एक 75 वर्षीय महिला है, जिसके पास कई साल पहले एक छिद्रित बृहदान्त्र था और एक आपातकालीन खोजपूर्ण लैप्रोटॉमी से गुजरा था और एक डायवर्टिंग कोलोस्टोमी था। वह इस उलट और उसके बाद समाप्त हो गई, उसके मध्यरेखा के साथ एक चीरा हर्निया विकसित किया और, काफी संभवतः, उसकी स्टोमा साइट। इसलिए उसके लक्षणों को देखते हुए, उसे आंतरायिक प्रतिरोधी लक्षण और दर्द होता है। हमने संभावित जाल के साथ उसे चीरा हर्निया की मरम्मत की पेशकश की है और फिर एक संभावित स्टोमल हर्निया के लिए मूल्यांकन किया है। प्रमुख चरण हैं: चीरा के बाद, उजागर करना, हर्निया दोषों की पहचान करना, दोष के आकार का मूल्यांकन करना, और सावधानीपूर्वक इससे सटे किसी भी आंत्र का विच्छेदन और अधेसिवलयन नहीं करना। यदि इसे बनाए रखा जाता है, तो हम अंतरिक्ष में एक सिंथेटिक जाल रखने में सक्षम हैं और आमतौर पर, इसे अवशोषित टांके के साथ अंडरले फैशन में कर रहे हैं।
अध्याय 2
तो यह एक औरत है। हमारे रोगी एक देशी होंडुरान है, वह पहले कई laparotomies और प्रक्रियाओं था. उसके पास छिद्रित आंतें, छिद्रित बृहदान्त्र थे, जिसके लिए आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता थी जहां उसे कोलोस्टोमी की आवश्यकता थी। और उस दौरान - क्या आपके पास दांतों के साथ एक एडसन है? उस समय के दौरान, उस समय के बाद, जहां कोलोस्टोमी को बंद कर दिया गया था, उसने अपने लैप्रोटॉमी साइट के माध्यम से एक चीरा हर्निया विकसित किया। एडसन । तो लक्षणों और उस से दर्द के कारण, वह इसकी मरम्मत के लिए यहां है। लेकिन उसने मिडलाइन पर एक हर्निया विकसित किया और फिर वह संभवतः कोलोस्टोमी साइट से एक है। और यह उन रोगियों में असामान्य नहीं है जिनके पास कोलोस्टोमी हैं, जिसे पेरिस्टोमल हर्निया कहा जाता है। तो हम जो करने की योजना बना रहे हैं वह हर्निया की पहचान कर रहा है जिसे हम मिडलाइन पर जानते हैं, और एक बार जब हम पेरिटोनियल गुहा में होते हैं, तो कोलोस्टोमी के क्षेत्र के पास हर्निया के लिए महसूस करते हैं। तो यह सिर्फ कई ऑपरेशनों से सभी निशान है जो उसके पास थे। और हम इसे नाजुक रूप से जा रहे हैं ताकि हम किसी भी आंतों को गहरी चोट न पहुंचाएं। तो हम यहां जो देखना शुरू कर सकते हैं वह यह है कि यह थैली है, यह वही है जिसे हम हर्निया थैली कहते हैं, और गहराई से हम देख सकते हैं कि हर्निया सामग्री, संभवतः आंत्र, संभवतः कुछ वसा है। क्या आपके पास एक और एलिस है? हो जाएगा। यह आवश्यक नहीं है, ज्यादातर समय लोग सिर्फ निशान के माध्यम से जाएंगे, लेकिन मुझे लगता है कि यह सिर्फ इसे बहुत आसान बनाता है। क्या आपके पास अन्य Adson है? हमारी सीवन हटाने किट - मुझे नहीं पता कि क्या मैं फिल्म पर यह प्राप्त कर सकता हूं, मैंने अभी क्या किया। और अब यह सिर्फ निशान है, इसके लिए पैथोलॉजी के लिए कोई बात नहीं है, लेकिन यह है - आप जानते हैं, यह वही है जो रोगी देखता है, लेकिन जो सामान अधिक महत्वपूर्ण है वह इसके लिए गहरा है। तो डॉ योको और मैंने चर्चा की, सर्जरी से पहले हमारी खेल योजना की तरह, लेकिन हमारी योजना, आमतौर पर इन चीरा हर्नियास के लिए, हमारे विच्छेदन को शुरू करना है जिसे हम एक कुंवारी क्षेत्र की तरह कहते हैं, इसलिए एक ऐसा क्षेत्र जो हमें उम्मीद है कि पहले निशान के साथ सर्जरी से प्रभावित नहीं हुआ है, इसलिए हम यहां शुरू करने जा रहे हैं।
अध्याय 3
ओह, यह सब वहाँ नीचे रास्ता है. हाँ।।। ठीक। नहीं। हम बस कर सकते हैं ... ओह, यह सब वसा है। ठीक है, इसलिए हम बस यह कर सकते हैं - बस खोलें। हम बस एक ले सकते हैं ... एक समय में एक परत? हाँ, एक समय में एक परत, और फिर एक बार जब हम थोड़ा गहरा हो जाते हैं, तो हम यहां सिर्फ एक चाकू ले सकते हैं। क्या आपके पास वह 10 ब्लेड है? इस मामले में, कई बार, इलेक्ट्रोकॉटरी हमारे लिए बहुत उपयोगी है क्योंकि यह हमें हेमोस्टेसिस बनाए रखने में मदद करता है, लेकिन यहां कुछ मामलों में, हम तेज पसंद करते हैं। इस विशेष उदाहरण में, हम तेज विच्छेदन का उपयोग कर रहे हैं क्योंकि यदि आंतें हैं जो अंतर्निहित साइट पर आसंजन के साथ फंस गई हैं, तो आंतों को एक तेज चोट एक कैटरी चोट की तुलना में कम बुराई है। आप बस इस सतही को यहां ले जा सकते हैं। बैरी, क्या आप इसे अपने बाएं हाथ से यहां पकड़ सकते हैं? हाँ। सबसे तेज चाकू जो हमारे पास है। हाँ। यह सब अच्छा है, हाँ। आप यह कहां चाहते हैं, यह सिर्फ बंद हो गया। यह ठीक है, इसके बारे में चिंता मत करो। हम इसे प्राप्त करेंगे, मैं बस ब्लेड के पेट के साथ इसे निक करने जा रहा हूं। हम वहाँ चलें। तो हम सिर्फ निशान ऊतक के माध्यम से काट रहे हैं। हाँ, तो वह बहुत तीव्र आसंजन मिल गया है - कम से कम हम अभी देख सकते हैं. तो आप देख सकते हैं, यह इंटरफ़ेस की तरह है। यह यहीं आंत्र है। यह निशान की एक चादर है, और यह लगभग आंत्र के शीर्ष पर एक परत की तरह कवर कर रहा है। इस तरह - डोम? चलो इस के बाकी, यहाँ खोलते हैं। ठीक। बोवी, या ...? Bovie यह सब सामान, हाँ, मिमी हम्म. तो चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए, उनके साथ चाल, मुझे लगता है, अक्सर हमारे पास बहुत कुछ होगा - अधिक निशान - कभी-कभी हमारे पास बहुत अधिक निशान नहीं होता है, लेकिन कभी-कभी हमें बहुत सारे निशान के लिए तैयार रहना पड़ता है। और टांके भी, कभी-कभी जाल, कभी-कभी अन्य विदेशी सामग्री जहां सर्जन पहले रहे हैं। तो यह सिर्फ थोड़ा और अधिक संज्ञान लेता है और ...
अध्याय 4
तो मुझे लगता है कि हम क्या कर सकते हैं - तो यह प्रावरणी किनारे मुझे लगता है, यहीं है। ठीक। आप इसे इस तरह से परिधीय रूप से महसूस कर सकते हैं। ठीक। इस तरफ - इसलिए उसे यहां एक सभ्य आकार का दोष मिला है। मैं तुम्हें बस उस तरह से थोड़ा सा पकड़ने जा रहा हूँ, हाँ. यहाँ इस तरह? सीधे ऊपर। मुझे लगता है - तो मैं सहमत हूँ, यह सब यहाँ थैली है. हम नीचे आ सकते हैं - यह वहां प्रावरणी है, आप यहां नीचे महसूस कर सकते हैं। हाँ। इसलिए हम इसे टैग करने जा रहे हैं। क्या आपके पास एक और कोचर है, शीना? एमएम हम्म। मैं आपके पास जा रहा हूं - आप इसे पकड़ सकते हैं, और फिर हम इस तरह से हर्निया थैली को विभाजित करने जा रहे हैं और इसे इस तरह से चारों ओर लाने और फिर इसे उस तरह से चारों ओर लाने जा रहे हैं। ठीक। ठीक? तो मूल रूप से, आप बस इस तरह के माध्यम से आते हैं। बिलकुल ठीक। एमएम हम्म। हमें कुछ अच्छा तनाव मिलेगा। तो, शरीर रचना विज्ञान - तो, यह यहाँ हर्निया थैली है? हां, यह सब कुछ है - यह चमकदार सतह मूल रूप से एक हर्निया थैली है, मूल रूप से पेरिटोनियम का एक अस्तर जो हर्निया और इंट्रा-पेट सामग्री के माध्यम से पॉप किया जाता है, जो डॉ योको के नीचे है, उन्हें अपने बाएं हाथ के नीचे की रक्षा करना वह है जो हर्निया थैली में पॉपिंग कर रहा था। तो हम मूल रूप से अब थैली को साफ कर रहे हैं और प्रावरणी के मजबूत संयोजी ऊतक तक नीचे आ रहे हैं। हम इसे अपनी मरम्मत के लिए उपयोग करेंगे। वस्तु हर्निया थैली को दूर करना है, और प्रावरणी को साफ करना है, लेकिन प्रावरणी के माध्यम से नहीं जाना है। उसका प्रावरणी कई बार बंद हो गया है और शायद उतना स्वस्थ नहीं है जितना कि वह इन सभी ऑपरेशनों से पहले था। अब हम बस इस तरह के माध्यम से आ सकते हैं। एक बार जब हम वसा देखना शुरू करते हैं, तो हम हर्निया थैली के खुले होने को जानते हैं। आप बस हर्निया थैली का पालन करने जा रहे हैं। हर्निया थैली को बंद करने का बिंदु यह है - इसमें से बहुत कुछ है, क्योंकि यह चालाक है, अगर हम इसे जगह में छोड़ देते हैं, तो यह जरूरी नहीं कि मरम्मत के साथ कुछ भी करे, लेकिन यह अंतरिक्ष में सीरोमास - तरल पदार्थ के बाद बना सकता है। क्या आपके पास एक रेक है? आप उस पर आराम कर सकते हैं। हम बस इसे बंद कर देंगे और फिर हम यहां रहते हुए प्रावरणी पा सकते हैं और फिर हम इसे इस तरह से ट्रेस करेंगे। मैं इस तरह से करने जा रहा हूँ। आप इसे नीचे पकड़ो। उहहहह है, प्रावरणी यहाँ है फिर से, बस यहां बहुत करीब रहें क्योंकि यह सब वसा है। हाँ, अच्छा. कुछ वसा जारी करें। शानदार। तो हम हर्निया थैली को छील रहे हैं, हम चमड़े के नीचे, सुनहरे, सामान्य वसा की तरह नीचे उतर रहे हैं। हम इस तरफ ऐसा करने जा रहे हैं, और फिर पिछली तरफ, और फिर contralateral पक्ष के रूप में अच्छी तरह से। ज्यादातर रोगियों को क्या लगता है, आमतौर पर, हर्निया सामग्री और हर्निया थैली। मुझे पता है कि मैं किनारे पर एक तरह का हूं, मैं इसे अत्यधिक ध्यान देने जा रहा हूं। बस यहां तक कि cautery की नोक भी इसे के माध्यम से ग्लाइड की तरह दे रहा है. हम अच्छा और धीमा होने जा रहे हैं, मैं सिर्फ तनाव देने के लिए नीचे अपनी उंगलियों का उपयोग कर रहा हूं। यहां एक आंत्र है। तो सर्जरी का लक्ष्य यह है कि एक बार जब हम हर्निया थैली को दूर कर लेते हैं, तो हम दोष की पहचान करना चाहते हैं। दोष है - प्रावरणी के किनारों से मिलकर बनता है। एक बार जब हम इसे यहां जोड़ देते हैं, तो हम नीचे आएंगे और बाकी हिस्सों को बंद कर देंगे। ठीक है। इसके प्रमुख हिस्से सिर्फ अच्छे काउंटर-तनाव और तनाव हैं। अन्यथा, जब ऊतक फ्लॉपी होते हैं, तो हर तरह का एक-दूसरे पर संपीड़ित होता है, और आप आंत्र और आंत्र की चोटों में जाने की अधिक संभावना रखते हैं। यहाँ प्रावरणी, चलो देखते हैं। नहीं, यह यहीं है। ठीक है, इसे एक बैंड के रूप में देखें, यह है - यहां कुछ की तरह लगता है, यह वास्तव में वहां एक और दोष है। आह। वहाँ है - दोष - हम इसे साफ कर देंगे और उन्हें यहां थोड़ा बेहतर दिखाएंगे, लेकिन चलो ऐसा करते हैं, चलो यहां शीर्ष भाग को साफ करते हैं। ठीक है, नीचे। बिल्कुल यहीं? हाँ। एमएम हम्म। और इसे ऊपर उठाएं। यह अच्छा लग रहा है। तो मैं यहाँ क्या पकड़ रहा हूँ rectus मांसपेशी है. बाएँ तरफा रेक्टस म्यान. और वह करता है - वह वास्तव में दो हर्निया है. तो हम क्या कर सकते हैं बस रेक्टस के शीर्ष पर इस हर्निया थैली पट्टी है. बिल्कुल यहीं? हाँ, यह यहाँ चालाक सामान की तरह है. ठीक। आगे बढ़ें और थोड़ा ऊपर जाओ, आप जानते हैं, यहीं। आप वहां एक छोटी सी परत छोड़ सकते हैं क्योंकि मुझे लगता है कि हम दोनों के लिए एक अंडरले करने जा रहे हैं, आप जानते हैं? ठीक। हम देखेंगे कि क्या हमें जाल के एक बड़े टुकड़े की आवश्यकता है या यदि हम कर सकते हैं ... एमएम हम्म, आप बस यह सब ले सकते हैं। तो वह निश्चित रूप से यहाँ एक हर्निया है, जहां आंतों के माध्यम से poking रहे हैं. यह उसका रेक्टस म्यान है, बाईं ओर उसकी रेक्टस मांसपेशी और उसे यहां इस तरफ एक और दोष मिला है। यह वह क्षेत्र है जहां कोलोस्टोमी था। तो उसके पास दोहरे दोष हैं, और हमें उन दोनों को ठीक करने के लिए एक रचनात्मक तरीका निकालना होगा, एक बार जब हम सभी प्रावरणी को साफ कर देते हैं। तो एक बार जब हम ऐसा करते हैं, तो हम अब इस पक्ष को करने जा रहे हैं। आप अभी के लिए ठीक हैं। तो हम यहां किनारे देख सकते हैं। यह पेरिटोनियम और हमारे आंत्र का किनारा है और हम इसे बनाए रखना चाहते हैं। कभी-कभी हमें आंत्र की चोटें आती हैं और वे पूर्ण मोटाई की चोटें नहीं होती हैं, लेकिन उन्हें सेरोसल आँसू कहा जाता है। इसलिए सेरोसा आंत्र से फटा हुआ है। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि ऐसा न हो क्योंकि इस मामले में यह क्या करता है, खासकर इन स्थितियों में, हम एक जाल लगाने में सक्षम नहीं हैं। जाल एक कृत्रिम उपकरण है, और यदि हमारे पास बैक्टीरिया के साथ कोई संदूषण है, तो संक्रमण के जोखिम के कारण उसके दोषों की मरम्मत करने में सक्षम नहीं हैं। तो हम आसंजन अब काट रहे हैं. हाँ, तो - यहाँ हम आसंजन काट रहे हैं, हम निशान के क्षेत्र से दूर आंत्र को अलग करने की कोशिश कर रहे हैं, लेकिन हम नहीं कर रहे हैं, आप जानते हैं, यह ऑपरेशन आंत्र बाधा के साथ किसी की देखभाल करने के लिए नहीं है। हम आसंजन के हर छोटे से बिट को नहीं ले रहे हैं जो हम देखते हैं। हम केवल प्रोस्थेटिक को सुरक्षित रूप से रखने में सक्षम होने के लिए पर्याप्त कर रहे हैं। क्या मुझे दूसरा अमीर मिल सकता है? वास्तव में है - कुछ आसंजन थोड़ा घने और वास्तव में आक्रामक हैं। कुछ थोड़ा नरम हैं, और हम हमेशा नरम विविधता के लिए आशा करते हैं। इस क्षेत्र में, विशेष रूप से इन घने आसंजनों में, मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण बात तर्जनी, और अंगूठे के बीच फड़फड़ा रही है - आंत्र क्योंकि तब आप देख सकते हैं, आप आंत्र के किनारे को देख सकते हैं। कभी-कभी जब यह ढीला होता है, तो आपको किनारे दिखाई नहीं देते हैं और जब आप इसे संपीड़ित करते हैं, तो आप किनारे को देखते हैं और फिर आप देख सकते हैं कि यह कहां से है। तो यह हमारी आंत है। हम जो खोज रहे हैं वह यह बैंड यहीं है, यह हमारा प्रावरणी यहीं है। मैं Kocher मिल सकता है? तो हमारा विमान वास्तव में यहां है, जब हम अपने विच्छेदन विमान के बारे में बात करते हैं, तो हमारा विमान कुछ मिलीमीटर की तरह है, आप जानते हैं? हमारे पास बहुत कुछ नहीं है क्योंकि हम आंत्र को दूर करने की कोशिश कर रहे हैं, लेकिन हम प्रावरणी को पट्टी करने की कोशिश नहीं कर रहे हैं क्योंकि प्रावरणी अच्छा है। प्रावरणी हमारी परत है जिसका उपयोग हम जाल को सीना करने के लिए करते हैं। ठीक है, यह शायद काफी अच्छा है। चलो देखते हैं, यह प्रावरणी है। आप बड़े पर्याप्त काटने ले सकते हैं - यह सब अभी भी बहुत पतला है, आप जानते हैं? हाँ, लेकिन मुझे लगता है कि अगर हम इसे वहाँ काफी गहरी हड़पने ... मैं आंत्र पर काउंटर तनाव के लिए एक सूखी लैप्रोटॉमी पैड के साथ अपने बाएं हाथ का उपयोग कर रहा हूं। मैं इसका उपयोग कर रहा हूं कि हमें इन आसंजनों को लाइस करने की अनुमति देने के लिए हमें कर्षण का अतिरिक्त थोड़ा सा हिस्सा देने के लिए। यह शायद हमारे लिए सौदेबाजी से अधिक है, हाँ। यह आंत्र की तरह दिखता है। तो मुझे लगता है - मुझे बस यहाँ महसूस करते हैं। यह क्षेत्र निशान की तरह लगता है, लेकिन यह निशान का एक संयोजन है, और मुझे लगता है कि हम इस तरफ पर्याप्त जगह रखने जा रहे हैं। ठीक। तो वह पक्ष ठीक दिखता है, मैं आपको यहां एक ही काम करने जा रहा हूं ताकि आंत्र को साफ किया जा सके। ठीक। यहां चाल यह है कि यह होने जा रहा है - बीच में रेक्टस होने जा रहा है। मुझे लगता है कि यह आसान हो सकता है - मुझे यह देखने दें कि क्या यह पूरी तरह से मुफ्त है। बैरी, मैं तुम्हें इस तरह से वापस आ जाएगा. हाँ, ठीक है, यह एकदम सही है। आगे बढ़ो - DeBakeys? अब समझ में आया। और आप इस सामान को भी छीन सकते हैं। बस दूसरे को पाने के लिए पर्याप्त है। ठीक लग रहा है. अच्छा, अच्छा, अच्छा। अच्छा लग रहा है - ठीक है। इसलिए हमने मूल रूप से अपने मिडलाइन हर्निया को साफ कर दिया है। अब हम अपने पार्श्व हर्निया को देख रहे हैं। तो मुझे नहीं पता कि यह ओमेंटम या प्रीपेरिटोनियल वसा है क्योंकि यह यहां की तरह है, और ... हाँ, मुझे ऐसा लगता है। मैं की तरह लग रहा है - मुझे लगता है कि क्या हुआ है कि यह है - मुझे लगता है ... यह omentum है? मुझे लगता है कि यह omentum है. यह यहां से वहां उस एक में फैल गया। ठीक है ठीक है। रेक्टस के नीचे। ठीक। हम जो कर सकते हैं वह बस इस तरफ, यहां इसे साफ कर सकता है। मेट्ज़ । तो यह omentum है। ओमेंटम वसा का एक हिस्सा है जो चमड़े के नीचे की वसा, इंट्रा-पेट वसा से अलग है। यह - आंत्र की रक्षा करता है, लेकिन इन मामलों में, यह अक्सर हर्निया और निशान ऊतक में शामिल हो सकता है। तो यह यहाँ omentum है. यह हमारा ओमेंटम है जिसके साथ हम तनाव पकड़ रहे हैं। इस पार्श्व पक्ष पर पेरिटोनियम का किनारा है जिसे हम छील रहे हैं। मैं एक स्पंज छड़ी मिल सकता है? आप cautery का उपयोग कर सकते हैं क्योंकि मुझे नहीं लगता कि हम इस तरफ आंत्र में सही यहाँ हैं, और तुम सिर्फ ... हाँ, बस सतही रहो और तुम अच्छे हो. चलो इस व्यवसाय को यहां प्राप्त करते हैं। ठीक है तो इसे साफ कर दें। क्या आप उस वसा को बाहर निकाल रहे हैं, या आप बस कोशिश कर रहे हैं ...? हमने इसे वापस ले लिया। नहीं, ठीक है, यह एक नई जगह के लिए meandered की तरह है. यह वास्तव में पहली बार है कि देख रहा है, लेकिन अगर आप देखते हैं कि यह एक दोष के माध्यम से आया है और दूसरे में चला गया। ठीक है, अच्छा है। ठीक है, तो उस पक्ष का - यह वहां बहुत अच्छा है, हाँ।
अध्याय 5
तो यह हमारी पार्श्व बढ़त है। तो यह वह जगह है जहां पिछले कोलोस्टोमी था, यहीं। कभी-कभी आपको यहां प्रोलाइन टांके और सामान दिखाई देंगे। मैं यहाँ किसी भी सिलाई के ज्यादा नहीं देख रहा हूँ, मुझे लगता है कि वे सिर्फ की तरह ... वे शायद Vicryl का इस्तेमाल किया. हाँ - ओह हाँ, पूरी तरह से. चलो देखते हैं कि क्या हम इसे टक कर सकते हैं। क्या यह सब तरह से किया जाता है? हाँ। हाँ, तो यह हमारे colostomy से हमारे दोष है, यहाँ. यह बढ़त है। और यह हमारी मिडलाइन से हमारी मिडलाइन दोष है। तो अब हम जो करने की कोशिश कर रहे हैं वह जाल का एक टुकड़ा शामिल है जिसमें यह सब शामिल है, क्योंकि अगर हम दो टुकड़े करते हैं, तो हमें वास्तव में इस पर भरोसा करना होगा, और इसकी रक्त आपूर्ति है - आप बस लंबी अवधि में नहीं जानते हैं। तो, क्या हमारे पास एक शासक हो सकता है? हमारे पास एक है - मैं डॉ मैरी के साथ कुछ लाया, जैसे कि वास्तव में बड़ा। ठीक है, हाँ। वह एक Ventralex के साथ बेहतर करना होगा, मुझे पता है कि वह होगा. कुछ जो बाद में आसंजन को रोकने में मदद करेगा। हम जानते हैं कि वह एक आसंजन पूर्व है। उम्मीद है कि वह एक मरहम लगाने वाला है, और उसके प्रावरणी और जाल ठीक हो जाते हैं। लेकिन यह हालांकि अच्छा है क्योंकि मुझे लगता है कि यह कुछ ऐसा है जिसे हम यहां सिलाई कर सकते हैं। हाँ। दाएँ? क्योंकि यह सब वहाँ अच्छाई है। हाँ। यहाँ अपने शासक है. तो यहीं? बिल्कुल सही, हाँ।
अध्याय 6
तो अब हम यह समझने के लिए दोष को माप रहे हैं कि हमें वास्तव में कितना जाल चाहिए। तो विचार यह है कि हमें दोष को मापने की आवश्यकता है, और फिर हमारे जाल को बड़ा होने की आवश्यकता है क्योंकि यह एक अंडरले होने जा रहा है। यदि यह छेद है, तो जाल नीचे आने वाला है और इसे वास्तविक दोष से बड़ा होना चाहिए। यह सिर्फ एक ही आकार नहीं हो सकता है, अन्यथा यह के माध्यम से फिसलने जा रहा है। इसे बड़ा होना चाहिए, इसलिए हम इसे माप रहे हैं। तो 13.5 अवर से बेहतर है। हाँ। वहाँ में। आराम करो, बैरी, तुम्हारा पर. हाँ। और फिर इस पार सभी तरह से आते हैं। केवल 15। 15? क्या आप सभी तरह से करना चाहते हैं? तो आप के बारे में नहीं सोच रहे हैं - जैसे, जो अलग से, या ...? खैर, मुझे लगता है कि हम सिर्फ जा रहे हैं - हाँ, मुझे लगता है कि दो meshes इस बात के साथ काम नहीं करने जा रहा है। ठीक है, तो यह 15 है। ठीक है, तो - 15, हाँ। ठीक है, तो मैं ... मुझे लगता है कि 15 से थोड़ा अधिक, जैसे शायद ... 16 या...? हाँ। क्योंकि यह गहरा है - यह है - हम इस के लिए सिलाई कर सकते हैं। हाँ ठीक है। तो हमारे दोष - कुछ इस तरह के हैं। तो यहां हमारे आयाम 15 सेमी हैं, और हमारे आयाम कपाल-पुच्छल, बेहतर-अवर 13.5 हैं। तो हमें एक जाल की आवश्यकता है जो दोनों मरम्मत को शामिल करने के लिए उससे परे काफी बड़ा होने जा रहा है, इसलिए ... हमें 20 से 15 की तरह की जरूरत है। हाँ। मुझे लगता है कि यह काम करेगा। हाँ, मुझे लगता है कि यह अच्छा होगा. यह हो सकता है, आप जानते हैं, अंत में कर्ल, लेकिन कम से कम हमें बस एक अच्छा चाहिए - इस तरफ एक अच्छा अंडरले। मुझे लगता है कि यह काम करेगा। मुझे लगता है कि यह अच्छा होगा, हाँ। बिलकुल ठीक। 0 प्रोलाइन? यह 2-0 है, मुझे आश्चर्य है कि उनके पास क्या है। 2-0. ठीक है यह है - हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह भी सभी तरह से चला जाता है, आप जानते हैं। तो आप ले सकते हैं - आप इस के एक जोड़े के काटने ले सकते हैं। ठीक है ठीक है। आप के माध्यम से यात्रा कर सकते हैं ... और मैं उस तरफ चिह्नित करने जा रहा हूं और फिर इसके चारों ओर आने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक। मुझे एक बड़ी सुई की आवश्यकता है, शायद एक 0 बेहतर है, लेकिन हम वह करेंगे जो हम यहां कर सकते हैं। हाँ। हम इनमें से कम से कम दो प्राप्त करने जा रहे हैं। हाँ, ठीक है. सीवन कैंची। और एक और टैग. टांका कैंची? यह वहाँ पर है। सुई वापस. नहीं यह ठीक है। क्या उपयोगी है, योको, मैं सिर्फ - मैं इसे यहां छोड़ देता हूं, इसलिए फिर मैं अपने आप में एक लूप नहीं बनाता हूं। तुम्हें मालूम है? हाँ। ठीक है, मुझे इस सामान को पकड़ने दो। Ventralex एक अच्छा बम्पर है कि मैं आमतौर पर करने के लिए सीना है, आप जानते हैं? एमएम हम्म। सीवन कैंची। आपको इतनी मुश्किल खींचने की जरूरत नहीं है। हाँ, यह अच्छा है. कैंची? वे थोड़ा छोटे हैं, लेकिन मैं - मुझे यहां सर्जन की गाँठ पसंद है। एमएम हम्म। और फिर मैं इसे नीचे लाता हूं - इससे पहले कि मैं इसे नीचे लाता हूं, मैंने अपनी उंगली को नीचे रखा, ऊपर उठाया, और जाल मूल रूप से करीब है। ठीक। के रूप में विरोध किया - मुझे लगता है कि एक हाथ के संबंध ठीक हैं, लेकिन मुझे लगता है कि आप कभी-कभी जाल को दूर धकेलते हैं। ठीक। जबकि यह, मुझे पता है कि यह है ... हेमोस्टैट? या आप अभी कटौती करना चाहते हैं? हाँ, हम उन्हें काट सकते हैं, हम उन्हें काट सकते हैं। ठीक। ठीक। हाँ। पूँछ? हाँ। यह अच्छा है? हाँ, यह बहुत अच्छा है, हाँ। इसलिए।।। इसे नीचे लाओ, ऊपर उठाओ, फिर मुझे पता है कि कोई अंतर नहीं है। कभी-कभी एक 0 पर, मैं सुन सकता हूं, की तरह, गाँठ थोड़ा सा crinkle. उह हहहह और मुझे पता है - मुझे इसके बारे में अच्छा लग रहा है, आप जानते हैं? एक हाथ के संबंध - मुझे लगता है कि आपने उन्हें ठीक किया है, लेकिन वेक्टर एक अलग दिशा है, इसलिए आप वास्तव में जाल को दूर धकेल रहे हैं। ठीक। तो अब हम मूल रूप से कर रहे हैं - हम जगह में जाल डाल रहे हैं. यह इसका एक किनारा है, और अब हम अन्य तरीकों के आसपास काम करने जा रहे हैं और जाल डालते हैं। और जाल क्या कर रहा है? जाल मूल रूप से छेद को सील कर रहा है। ऐसा लगता है कि यदि आपके पास एक है - आप जानते हैं, यदि आपके पास दीवार में ब्रेक है - छेद को पैच करना। ठीक है, तो यह एक पैच है। यह एक पैच है, हाँ। और आपको इसकी ज़रूरत है क्योंकि वहाँ है - आप इसे एक साथ वापस सिलाई नहीं करना चाहते हैं? हाँ, दोष बहुत बड़ा है. ठीक। तो यह बहुत तनाव में होगा, और वापस आने की संभावना वास्तविक उच्च होगी। ओह, तो यह फिर से खुल जाएगा? हाँ। कम से कम 40-50% विशेष रूप से उस में, वह - आप जानते हैं, उसके प्रावरणी, मेरा मतलब है कि इस बिंदु पर सुंदर है ... बिल्कुल यहीं? हाँ, यह बहुत अच्छा है. हाँ। में, आप जानते हैं? और क्या उसने पहले हर्निया की मरम्मत की है, क्या यह वही है? एक हर्निया की मरम्मत नहीं है, लेकिन वह एक पिछले बृहदान्त्र आपरेशन था. उसकी पिछली कम से कम दो सर्जरी हुई थीं। ठीक है, यह बहुत तनाव में है। हाँ, बिल्कुल, यह है ... धन्यवाद। हाँ अच्छा है। तो मुझे लगता है, शायद, आपके लिए इस पर काम करना सबसे आसान है, ये यहां कर रहे हैं, और फिर ये, और फिर ये आखिरी लोग हम बस करेंगे, आप जानते हैं। मैं बड़े-बड़े टांके लगा रहा हूं। करीब - आगे दूर - कुछ यात्रा। और यहाँ की तरह सही है. ओह, ठीक है। क्या आप यहां करीब जाना चाहते हैं? वास्तव में। और फिर कोई अंतर नहीं है, आप जानते हैं? ठीक। विचार यह है कि वहाँ है ... मैं इस बारे में भी परवाह नहीं करने जा रहा हूं कि क्या वहां के माध्यम से कोई आंत्र है। तो मूल रूप से हम जो करने की कोशिश कर रहे हैं वह कुछ ऐसा ले रहा है जो पूर्व-कटौती है और इसे डाल रहा है, या हमारे हाथ में मौजूद दोष के लिए इसे अनुकूलित करता है। तो यहां - तो यह बात है - इसलिए अब, हम अपने पार्श्व भाग को जानते हैं - यह हमारा अन्य कार्डिनल बिंदु होने जा रहा है, यहां। हमें इसे बनाना है, हमें करना है, आप जानते हैं, थोड़ा और मार्च करें। ठीक। तो फिर हम क्वार्टर-बाइट का उपयोग करते हैं, ठीक है? और आप कर सकते हैं - तो आप चाहते हैं, आप जानते हैं, यहां बड़े काटने जा रहे हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं ... यह बदलता है? वास्तव में। हाँ, हम यहाँ एक काटने लेने के लिए जा रहे हैं. हाँ। ठीक। इसलिए आपको यहां कुछ प्रगति करनी होगी। तो आखिरी सिलाई थी ... ठीक है, मैं चाहता हूं कि आप यहां ऐसा करें। जैसे, हाँ? ओह, मैं इसे अब देख रहा हूँ। इसे पकड़ो, मैरी। मुझे समझ में आ गया। हाँ, और आप यहाँ प्रगति की एक अच्छी राशि बनाने के लिए है। ठीक। तो मैं हमेशा ऐसा महसूस कर रहा हूं कि प्रावरणी कहां है - सबसे मजबूत हिस्सा है, संभवतः। हाँ, हाँ, तो मेरा मतलब है - आदर्श रूप से आप सिर्फ एक परत लेना चाहते हैं, लेकिन - यह सब - मेरा मतलब है कि यह सब इतना पार्श्व है, और यह अब मिडलाइन प्रावरणी की तरह नहीं है, आप जानते हैं? यह सब इस बिंदु पर तीन मांसपेशियों की परतों के एक समूह की तरह है। हाँ, तो जाल बाहर खींचो, इसे नियंत्रित करें. मैं एक और पिकअप, एक और पिकअप मिल सकता है? हाँ। ओह, ठीक है वहाँ? तो आप इसे जाल के साथ संकेंद्रित रखने जा रहे हैं। इस तरह से नहीं, लेकिन बस इस तरह से इसका पालन करें। ठीक। आपको ऊतक का एक और काटने करना होगा। हाँ, मुझे वहाँ से बाहर ले आओ। तो अब, यह पास की तरह है, आप जानते हैं, कार्डिनल बिंदु। तो आप इस तरह से आने की तरह होने जा रहे हैं और इस तरह से। ठीक। आप इसे समझ गए, या नहीं? हाँ - खाली सुई चालक? कैंची। खाली सुई? आप इसे शायद दूसरी तरफ कर सकते हैं, इसके नीचे की ओर। हाँ, नीचे की तरफ। और आप इस एक के करीब होने जा रहे हैं, हाँ? बस यह सुनिश्चित करने के लिए महसूस करना कि यह सही सामान है। आप जानते हैं, यह है ... शायद इसे साफ करने की आवश्यकता है। सुई वापस? क्षमा करें अगर मैं आपको जला रहा हूं। यह ठीक है, यह ठीक है। मुझे बेहतर पता होना चाहिए। अब हम जाल की मरम्मत के लिए यहां आखिरी शायद तीन या चार टांके लगा रहे हैं। ठीक। अब जहां... और यहां कुछ प्रगति करें। ठीक। तो, यहां की तरह, और फिर आप वहां आने जा रहे हैं। सुई वापस. कशीदा। तो मुझे लगता है कि हमें यहां और अधिक नीचे आने की आवश्यकता है, है ना? हाँ हाँ। वास्तव में। यह वहाँ थोड़ा सा अनावश्यक है, लेकिन हम क्या करेंगे - वास्तव में, हम वापस आ जाएंगे ... या आप इसे काटना चाहते हैं? खैर, हम बस करेंगे - मुझे नहीं लगता कि यह वास्तव में एक फर्क पड़ने वाला है, लेकिन मैं सहमत हूं। यह यहां की तरह है, इसलिए हम बस नीचे मार्च करेंगे। ठीक। इस तरह से यहां। क्या आप इसे इस तरह से मोड़ना चाहते हैं, या नहीं, आप निशान चाहते हैं। वास्तव में। इस तरफ निशान, और यहाँ चालाक पक्ष. हाँ। मुझे लगता है कि अगर हम इसे इस तरफ से प्राप्त करते हैं, तो यह ठीक होने जा रहा है। ठीक है ठीक है। खाली सुई. छोटी सुई ले लो। क्या आप यह सब देखते हैं? आप इसे पूर्ववत कर सकते हैं। कैंची। तो हम बस इसे कुछ और साफ कर रहे हैं ताकि हमें जो कुछ भी मिलता है वह प्रावरणी है। और यह सब हर्निया थैली यहाँ है. हाँ, तो यह है ... पिकअप? और कुछ? हाँ, उस तरफ अपने रास्ते पकड़ो, हाँ. एक सेकंड, मुझे कुछ देखने दो। पक्का। यह तह की तरह है ... नहीं, यह अंडरले है। हाँ, यह हमारा दूसरा पक्ष है। यह वैसे भी निरर्थक पक्ष है, हाँ. सीवन कैंची। ठीक है, इसलिए हमने जाल के चारों ओर परिधीय रूप से टांका है। अब हम मूल रूप से सभी टांके तना हुआ और क्रम में खींच रहे हैं। ठीक। यह काफी अच्छा लग रहा है। हाँ। तो अब हम देख सकते हैं कि हमारे पास मूल रूप से कवरेज है। मूल रूप से इसे सब कुछ कवर करते हुए, आप इस दोष को देखते हैं? इस तरफ और इस तरफ दोष, और मूल रूप से एक जाल जो प्रावरणी की सभी सीमाओं को कवर करता है। अब हम इसे बंद करने जा रहे हैं और देखते हैं कि हमारे पास बंद करने के लिए क्या है। हाँ। हाँ, तो यह मूल रूप से एक underlay मरम्मत कहा जाता है क्योंकि जाल प्रावरणी के नीचे पैराशूट की तरह है. तो यह वास्तव में दबाव के मामले में एक अच्छी मरम्मत है क्योंकि जब लोग खांसी, या वाल्सलवा, या उस प्रकृति के कुछ भी, तो वे अंदर से बाहर आने वाले दबाव होते हैं, न कि बाहर से, इसलिए यदि कोई दोष है तो यह वास्तव में है, तो आप जानते हैं, बाहर की जाल पर अतिरेक, उम्मीद है, एक बार जब यह जगह में निशान हो जाता है, तो इसे जगह में रखेगा, तुम्हें मालूम है? इसे नीचे लाओ और ऊपर उठाओ। फिर से, आप जाल मेहराब को प्रावरणी में देख सकते हैं, और बस इसे नीचे रख सकते हैं। वह नरक के रूप में फिसलन है। हाँ। यह एक मोनोफिलामेंट-प्रकार का गैर-अवशोषित टांका है जिसे प्रोलाइन कहा जाता है। यह इस मरम्मत के लिए वास्तव में अच्छा है क्योंकि यह गैर-अवशोषित है, यह मजबूत है, लेकिन यह कभी-कभी टाई करने के लिए एक दर्द होता है क्योंकि यह बहुत फिसलन है, खासकर जब उसके पास इतना चमड़े के नीचे का ऊतक होता है। तो ऑपरेशन का पहला और शायद प्रमुख चरण हर्निया की सफाई कर रहा है, इसे ढूंढ रहा है, दोष ढूंढ रहा है, यह देख रहा है कि समस्या क्या है, मूल रूप से। हम जानते हैं कि लक्षण हैं, हम जानते हैं कि एक दोष है, और हम समस्या को खोजने की कोशिश करते हैं। यह चरण समाधान है, यह पता लगाने की कोशिश कर रहा है कि जाल पर कवर करने के लिए क्या काम करता है, दोष की मरम्मत करता है। और इसका अंतिम भाग इस पर एक अच्छा बंद पाने के लिए है। कभी-कभी हम प्रावरणी प्राप्त करना पसंद करते हैं, जो यह है, ये किनारे यहां, जाल पर। यह एक आदर्श स्थिति है क्योंकि अगर हम नहीं करते हैं - यदि वह घाव संक्रमण, या उस प्रकृति के कुछ भी विकसित करती है, तो हम जानते हैं कि हमारे पास जाल पर कवरेज है, और यह जरूरी नहीं कि एक जाल संक्रमण में अनुवाद करें। इस मामले में, हम देखेंगे कि हम एक साथ क्या करने में सक्षम हैं। शायद ज्यादा नहीं। यह तय करने के तरीके कि क्या समुद्री मील अच्छी तरह से किए जाते हैं, आप देख सकते हैं - कभी-कभी जब आप - यदि आप टांका देखते हैं, तो आप जानते हैं कि गाँठ पर्याप्त तंग नहीं है। आप जानते हैं, आप मूल रूप से सिर्फ गाँठ देखना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। मुझे क्षमा करें। अब मैं अपनी तरफ आऊँगा। ठीक है, अच्छा लगता है. और फिर हम जाल बाहर निकल जाएगा। वहाँ क्या था? तो अब हम जाने वाले हैं... तो, इसके नीचे। इसके नीचे, हाँ, बिल्कुल - आप यहां समाप्त होने जा रहे हैं। इसे एक महसूस दें, वहां करीब से एक तरह से। हम जो करेंगे वह अंत में है, हम बस अपनी उंगली को चारों ओर महसूस करेंगे और यह सुनिश्चित करेंगे कि सब कुछ ठीक है। आप जानते हैं, अगर हमारी उंगली के माध्यम से प्राप्त कर सकते हैं, तो इसका मतलब है कि आंत्र कर सकता है। धन्यवाद। मुझे नहीं पता कि एक्सपैरेल उसके लिए कितनी अच्छी तरह से काम करने जा रहा है। कई शीशियों, लेकिन ... आप उसे निश्चित रूप से कुछ स्थानीय दे सकते हैं। हमें किसी स्थानीय की आवश्यकता होगी। लेकिन हम एक करेंगे - आप का मिश्रण कर सकते हैं - कितना Bupivacaine? क्या आपके पास Bupivacaine की बहुत सारी शीशियां हैं? हाँ। आगे बढ़ो, यह कोशिश करो। तो मरम्मत - तो यह एक underlay है, यह मरम्मत की है. यह मूल रूप से नीचे सभी तरह से tacked है, और हम मूल रूप से कर रहे हैं - हम इसे परीक्षण किया है, बस चारों ओर हमारी उंगली महसूस कर रहा है, सुनिश्चित करें कि वहाँ कोई अंतर नहीं है, और अब हम सिर्फ इस दोष पर बंद कर रहे हैं जहां stoma पहले था.
अध्याय 7
इनमें से कुछ, मुझे पता है कि कुछ लोग एक नाली छोड़ देंगे, लेकिन ... तो उस Exparel और Bupivacaine के लिए, हम दोनों मिश्रण करने जा रहे हैं। बस इसे एक साथ मिलाएं, और हम इसका उपयोग करेंगे। तो एक 30 और एक 20? 30 - 30 और 50। कोई खेद नहीं है, 20 और 50। 20 Exparel और 50 Bupivacaine. क्या यह 20, 30 था? हाँ, 20, 30. 20 और 30, सही, हाँ हम उन दोनों को मिला सकते हैं। हाँ। घाव को बंद करना। मुझे लगता है कि इसे एक साथ लाने के लिए यह बहुत अधिक तनाव होने जा रहा है। ठीक। हाँ, जब तक हम नहीं करते हैं ... मूल रूप से एक चीरा हर्निया मरम्मत. वह एक स्टोमा साइट और एक मिडलाइन laparotomy से दो हर्निया था, तो हम वहाँ में एक जाल डाल दिया. अब हम घाव पर बंद कर रहे हैं। मैं सोच रहा हूं, वह मृत स्थान की एक अच्छी मात्रा में जा रही है। हम बस इसे परतों में बंद करने की कोशिश कर सकते हैं शायद, आप जानते हैं? हमारी पूरी कोशिश करो. यहाँ से यहाँ तक, आप जानते हैं? जितना हम कर सकते हैं? जितना हम कर सकते हैं। कभी-कभी अनुप्रस्थ रूप से बंद होने से यह भी काम करता है। ठीक। ठीक है, आप कोशिश करना चाहते हैं? मुझे नहीं लगता कि यह करने जा रहा है - मुझे लगता है कि यह बहुत तनावपूर्ण होने जा रहा है। हाँ, मैं सिर्फ इस में से किसी को चीर या ischemic या तो बनने के लिए नहीं चाहता, आप जानते हैं, कि केवल समस्या है. तो हम सिर्फ उप-क्यू करेंगे, आप जानते हैं, शायद विक्रिल की तरह कुछ का उपयोग करें, इसे एक साथ लाएं। ठीक। और हमें बस उस पर एक अच्छा बाइंडर और सील प्राप्त करना होगा। कभी-कभी यह अच्छा होगा कि यहां सिर्फ एक नाली हो, बस इसे उस तरफ जगह में छोड़ने के लिए। ठीक है, हम हमेशा पूछ सकते हैं। मरम्मत की जाती है। उसके पास यहां एक बड़ी जगह है - मृत स्थान। और क्या होता है कि शरीर इस तरह के खुले स्थानों को पसंद नहीं करता है, और तरल पदार्थ जमा हो जाएगा। हम अक्सर जो कर सकते हैं वह यहां पक्ष में एक नाली डाल दिया जाता है, उस तरल पदार्थ को बाहर निकलने की अनुमति देता है जबकि घाव ठीक हो जाता है और निशान जगह में होता है। यह उसके लिए आदर्श होगा और इसलिए वह कुछ भी विकसित नहीं करेगी - जिसे हम एक सेरोमा कहते हैं, जो संभावित रूप से संक्रमित हो सकता है और जाल को संक्रमित होने का कारण बन सकता है। तो हम क्या करेंगे कि हम इसे इस पर लाएंगे। ठीक है, और फिर इसे यहां नीचे फेंक दें। यह बढ़त हमारी ताकत की परत नहीं है, लेकिन यह सिर्फ इसे बंद करने की तरह होगा। ठीक। और फिर हम इसे नीचे ले जाएंगे। ठीक। इसे उस तक ले जाइए। तो हम क्या थोड़ा ऊतक हम जाल के रूप में ज्यादा के रूप में हम कर सकते हैं को कवर करने के लिए है tacking कर रहे हैं. आप इसके साथ अच्छे हैं? हाँ, यह एकदम सही है. मुझे लगता है कि हम इसे चला सकते हैं। ठीक। चलो देखते हैं, चलो देखते हैं, मुझे एक नज़र डालते हैं। हम अच्छे हैं, यह वहां एक अच्छा काम है। क्या मैं थोड़ा नीचे जाना चाहता हूं, या ...? हाँ जी, धन्यवाद। उह, मुझे लगता है कि यह है। बस इतना ही हमें मिला है। आह, मुझे नहीं लगता कि मैं अब और पर कर सकते हैं ... ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं। बहुत अधिक तनाव पैदा किए बिना। मुझे लगता है कि यह ठीक है। हाँ, यह एकदम सही है। यह अच्छा है। सुंदर। हाँ। कैंची। और यह निश्चित रूप से बंद नहीं होगा। कैंची। हाँ, यह अच्छा है. यह काम करता है। हम अब परतों में बंद करने जा रहे हैं। और कोशिश करें और नाली न लें। क्या आप इसे चलाने के साथ ठीक हैं, या क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे बाधित करूं? हाँ। कैंची। हम इसे बाहर फेंक सकते हैं। ओह, सवाल! हाँ। यहाँ, क्या मुझे पहले यहाँ पेट बटन करना चाहिए था, और फिर ... ओह, हाँ, आप कर सकते हैं। आप जो कर सकते हैं वह सिर्फ है - अपने चल रहे विक्रिल के साथ, बस शामिल करें, यहां थोड़ा सा ऊतक ले जाएं, उम्बिलिकस के नीचे, फिर यह इसे एक साथ खींच लेगा। ठीक। यदि यह अच्छा नहीं दिखता है, तो आप बस यहीं रुक सकते हैं, उस दौड़ के साथ टाई कर सकते हैं, और फिर एक बाधित डाल सकते हैं। ठीक। हाँ।
अध्याय 8
हमारा प्रारंभिक झुकाव यह था कि एक स्टोमल हर्निया था, और हमने ऑपरेशन के दौरान इसकी पहचान की थी। एक मिडलाइन हर्निया और एक स्टोमल हर्निया भी था, इसलिए इस मामले की जटिलता - मामले की जटिलता थोड़ी अधिक थी क्योंकि हमें एक जाल का उपयोग करना था जो दोनों दोषों को कवर कर सकता था और रेक्टस मांसपेशी का एक हिस्सा था जो बीच में ब्रिजिंग कर रहा था। इसलिए, सिर्फ हर्नियास की प्रकृति के लिए, हमें इसकी मरम्मत करने और इसे ध्वनि, गैर-तनाव तरीके से करने के मामले में थोड़ा रचनात्मक होना था।