PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. incisión y escisión de cicatriz
  • 3. Acceso a la Cavidad Abdominal
  • 4. Disección y escisión del saco herniario
  • 5. Identificación de defectos fasciales
  • 6. Colocación de la malla
  • 7. Cierre
  • 8. Comentarios postoperatorios
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Reparación de malla intraperitoneal para hernia incisional

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William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Resumen

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación posoperatoria importante de cualquier procedimiento que involucre una incisión de laparotomía. Aunque la mayoría de las hernias incisionales permanecen asintomáticas, el encarcelamiento y la estrangulación son complicaciones emergentes que requieren un diagnóstico e intervención rápidos. La reparación con malla se ha vuelto ampliamente favorecida sobre la reparación con sutura simple de los defectos de la fascia abdominal en las últimas décadas, aunque la recurrencia de las hernias incisionales sigue siendo alta. A pesar del advenimiento de los abordajes laparoscópicos para la reparación de hernias, los abordajes abiertos se utilizan cuando se encuentran numerosas adherencias, el acceso laparoscópico no es seguro o cuando la laparoscopia no está disponible. Presentamos una reparación quirúrgica abierta de una hernia incisional grande que afecta la línea media abdominal y el sitio paraestomal en una mujer con antecedentes de laparotomía y colostomía con una reversión posterior por un colon perforado.

Descripción general del caso

Fondo

Una hernia incisional es una complicación común a corto y largo plazo de la cirugía abdominal, que ocurre en aproximadamente el 10-15% de los pacientes con cualquier tipo de incisión abdominal. 1 Las hernias incisionales ocurren debido al fracaso o la degeneración del cierre fascial en el sitio quirúrgico anterior, como resultado de una combinación de factores de riesgo técnicos y del paciente, que incluyen edad, obesidad, tabaquismo, inmunosupresión, infección y cierre fascial subóptimo. 2–4 Dependiendo de la agudeza del paciente, se pueden tratar de manera expectante o quirúrgica mediante enfoques abiertos o laparoscópicos para reducir el contenido de la hernia y reforzar el sitio de cierre, comúnmente usando una malla sintética o biológica.

Historia enfocada del paciente

Esta paciente es una mujer hondureña nativa que se presentó con dolor abdominal persistente y síntomas obstructivos intermitentes, que incluyen náuseas, calambres abdominales y distensión abdominal. El paciente tenía antecedentes quirúrgicos extensos con múltiples laparotomías, incluida la laparotomía exploradora de emergencia y la colostomía de derivación por perforación colónica con posterior reversión. Dada su presentación y antecedentes, se sometió a evaluación quirúrgica por una o más hernias incisionales de estos procedimientos.

Examen físico

El paciente presentaba un defecto herniario apreciado manualmente a lo largo de la línea media abdominal. La palpación del sitio anterior del estoma también sugirió una hernia paraestomal adicional, que se confirmó intraoperatoriamente.

Los pacientes con una hernia incisional comúnmente notan un bulto palpable en el sitio de la cirugía previa, como en este paciente. En general, el paciente puede estar asintomático y/o ver la hernia principalmente como un problema cosmético, o puede presentar varios síntomas que incluyen náuseas, vómitos o una masa dolorosa que aumenta de tamaño con el esfuerzo u otras maniobras que aumentan la presión intraabdominal. . 2,5 El examen clínico es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes no obesos.

Imágenes

No se obtuvieron imágenes para el paciente actual según las características clínicas y el tamaño en el examen físico. En general, la tomografía computarizada puede usarse para confirmar la presencia de una hernia incisional en pacientes donde la presentación es ambigua, como en pacientes obesos. En entornos ricos en recursos, los pacientes con grandes hernias ventrales complejas >10 cm de tamaño o pacientes con una pérdida significativa de dominio (>20-30% del contenido abdominal) deben someterse a una TC preoperatoria, 6 ya que el riesgo de síndrome compartimental abdominal es mayor. mayor con una gran reducción del contenido del saco herniario, y pueden requerirse técnicas avanzadas de reconstrucción de la pared abdominal.

Historia Natural

Muchas hernias incisionales permanecerán asintomáticas y no requerirán más intervención, y la espera vigilante se identifica como un enfoque seguro para el manejo. 7–10 Sin embargo, como ocurre con la mayoría de las hernias, las hernias incisionales pueden presentarse con evidencia de encarcelamiento y/o estrangulación del contenido intestinal y abdominal. La incarceración se produce cuando el saco herniario y su contenido se vuelven irreductibles y pueden provocar obstrucción intestinal en 10 a 15% de los casos. 11 La estrangulación ocurre cuando el suministro de sangre al contenido del saco herniario se ve comprometido como resultado de la presión local contra los vasos que irrigan los órganos. Se requiere un diagnóstico rápido y una intervención quirúrgica para prevenir la necrosis del tejido y la necesidad de una resección intestinal.

Opciones de tratamiento

Para las hernias incisionales asintomáticas, el manejo no quirúrgico es una opción aceptable para los pacientes que no desean reparación y se recomienda una conducta expectante. Los pacientes asintomáticos o sintomáticos sin evidencia de encarcelamiento o estrangulación pueden someterse a una reparación electiva una vez que estén médicamente optimizados para la cirugía. 12 Los pacientes sintomáticos con incarceración o estrangulación de la hernia requieren reparación de emergencia para garantizar la viabilidad del contenido del saco herniario.

Para reparaciones electivas, el tamaño de la hernia incisional determina las opciones disponibles para el cierre del defecto. 12 En general, se sugiere la reparación con malla para la reparación de todas las hernias incisionales, independientemente del tamaño, debido a la alta probabilidad de recurrencia con la reparación con sutura de estos defectos. En campos quirúrgicos limpios, las reparaciones con malla generalmente se desean para la durabilidad de la reparación a largo plazo, especialmente para hernias > 2 cm.

Se puede intentar la reparación sin malla o la reparación tisular primaria con suturas en pacientes preocupados por las complicaciones relacionadas con la malla, siempre que el paciente comprenda el riesgo elevado de recurrencia. La reparación con sutura simple sin malla se asocia con mayores tasas de recurrencia por encima del 50 % frente a aproximadamente el 20 % con la reparación con malla. 13–16

Justificación del tratamiento

Este paciente tiene un extenso historial quirúrgico que incluye una colostomía de derivación con posterior reversión. Acudió a nuestra clínica con dolor abdominal y síntomas obstructivos intermitentes. En el examen, había una protuberancia palpable en la línea media que sobresalía con el esfuerzo, lo que sugería una o más hernias incisionales sobre la línea media abdominal y posiblemente sobre el sitio del estoma. Como se percibió que el defecto era grande en el examen, se prefirió un abordaje abierto con reparación de malla intraperitoneal para reducir el contenido herniado y cerrar el defecto en la capa fascial.

Discusión

El paciente se sometió con éxito a una reparación abierta de hernia con colocación de malla intraperitoneal. Intraoperatoriamente, se identificó un defecto abdominal en la línea media, junto con una hernia paraestomal adyacente que se había sospechado en el examen físico. En ambas localizaciones se redujo el contenido herniado y se extirpó el saco herniario. El defecto combinado medía 15 x 13,5 cm y se corrigió suturando una malla sintética intraperitoneal de 20 x 15 cm en posición subyacente en la capa fascial que rodea ambas hernias. Se realizó el cierre con sutura primaria de la capa fascial suprayacente y se colocó un drenaje para evitar la formación de seroma.

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación posoperatoria importante de cualquier procedimiento que involucre una incisión de laparotomía. La incidencia de hernias incisionales aumentó dramáticamente en los Estados Unidos durante el siglo XX, ya que los avances quirúrgicos resultaron en un mayor número de laparotomías realizadas. 17 A partir de 2015, se realizan entre 4 y 5 millones de laparotomías cada año en los EE. UU., y se estima que la incidencia de hernias incisionales después de estos procedimientos puede ser tan baja como 3 % o tan alta como 50 %, y las mejores estimaciones sugieren tasas de aproximadamente 10-15%. 18 Casi la mitad de todas las hernias incisionales ocurren dentro de los primeros 2 años después de la cirugía, y el 74 % ocurre dentro de los 3 años. dieciséis

Un abordaje abierto con reparación de sutura simple era el procedimiento estándar para corregir todas las hernias ventrales e incisionales antes de mediados de la década de 1990. 17 La recurrencia fue común y la reparación primaria con sutura se asocia con tasas de recurrencia superiores al 50%. 13–16 En los últimos años, la reparación con malla se ha vuelto ampliamente preferida para la gran mayoría de las hernias ventrales debido a una reducción significativa en las tasas de recurrencia. Luijendijk et al. (2000) demostraron que la reparación con malla fue superior a la reparación primaria con sutura para todas las hernias abdominales de la línea media, con una tasa de recurrencia del 24% después de 3 años. 15 Sin embargo, otros estudios han relacionado la reparación con malla con tasas ligeramente mayores de reintervención por complicaciones relacionadas con la malla. 19,20

Las mallas sintéticas y biológicas son las principales opciones disponibles para la reparación de mallas. Las mallas sintéticas se prefieren en la mayoría de las situaciones clínicas y se derivan de monofilamento extruido o politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). 12 Las mallas biológicas pueden ser preferibles en el contexto de un campo contaminado o infectado, aunque esta práctica se debate actualmente. 21,22 Las mallas biológicas se derivan de tejidos humanos o animales que se lavan repetidamente para eliminar los rastros de inmunogenicidad y, en última instancia, pueden convertirse en tejido nativo, reemplazándolo eventualmente. Actualmente se carece de datos a largo plazo para mallas biológicas.

La colocación de la malla se puede realizar en una posición de recubrimiento, incrustación, subcapa o subcapa en relación con la capa fascial anterior. Después de la resección del saco herniario y la aproximación del borde de la fascia con reparación de sutura simple, la colocación de la malla en una ubicación superpuesta anterior a la vaina del recto anterior históricamente se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones e infección de la herida 23 pero es técnicamente más fácil y está recuperando popularidad en algunas regiones. 24, 25 La reparación con incrustaciones que conectan la capa de malla directamente con los bordes de la fascia generalmente se evita y se reserva para situaciones en las que el defecto de la fascia es demasiado grande para cerrarlo por otros medios. La reparación abierta con malla de subcapa para defectos de la línea media, descrita por primera vez por Rives y Stoppa, 26 implica la colocación de la malla anterior a la vaina posterior del recto y posterior al músculo recto. El posicionamiento subyacente o la malla intraperitoneal onlay (IPOM) coloca la malla intraperitonealmente con el cierre primario posterior con sutura de la fascia suprayacente en reparaciones abiertas. 12 Los abordajes laparoscópicos emplean principalmente la técnica de colocación subyacente. Una revisión sistemática de 62 estudios demostró una reducción en las tasas de recurrencia y complicaciones para las reparaciones abiertas usando sublay o underlay en comparación con la colocación de mallas onlay o inlay. 27

Leblanc y Booth (1993) introdujeron el abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia incisional como una extensión de las reparaciones laparoscópicas que se realizan para las hernias inguinales. 28 Desde entonces, los abordajes laparoscópicos han ganado popularidad, aunque actualmente solo alrededor del 25 % de las hernias incisionales se reparan mediante laparoscopia, 29,30 a pesar de la evidencia que sugiere tasas de infección reducidas, recuperación más corta, menos dolor y tasas de recurrencia comparables o mejoradas con respecto a la cirugía abierta. 31–34 Una revisión de 2014 de 1003 pacientes demostró una menor incidencia de drenaje e infección de la herida para las reparaciones laparoscópicas de hernia incisional en comparación con el abordaje abierto. 33 Sin embargo, se cree que la reparación laparoscópica puede ser innecesariamente invasiva para pacientes con hernias de tamaño pequeño (<4 cm) fácilmente identificables, y está relativamente contraindicada para personas muy obesas y/o pacientes con pérdida significativa de dominio a través del defecto herniario. . Es poco probable que los defectos de hernia mayores de 10 cm se cierren por vía laparoscópica, y se prefiere un abordaje abierto para la reparación. 12 Las hernias que miden de 4 a 10 cm son las más óptimas para la reparación laparoscópica con malla, según la preferencia del cirujano y el nivel de comodidad.

Para hernias grandes >10 cm o hernias con pérdida significativa de dominio en las que la mayoría del contenido abdominal se encuentra fuera de la cavidad abdominal, la separación de componentes es una opción para lograr el cierre del defecto fascial bajo tensión fisiológica. Esta técnica separa porciones de la musculatura abdominal anterior para hacer avanzar el recto abdominal hasta una posición en la línea media donde se puede lograr el cierre primario de la fascia con sutura, conservando la función de la pared abdominal. La separación de componentes puede restaurar la anatomía y la funcionalidad de defectos de hasta 20 cm de ancho a nivel del ombligo. 35 Sin embargo, está relativamente contraindicado en pacientes con disrupción de la musculatura abdominal, compromiso de las arterias epigástrica superior y/o epigástrica inferior profunda, o infección activa o contaminación del campo operatorio. Se recomienda la colocación de mallas como refuerzo complementario a pesar de la relativa escasez de investigaciones sobre los resultados después de la separación de componentes con reparación de hernias. 36–38 Los datos sobre el posicionamiento preferido de la malla con separación de componentes también son menos claros, pero a menudo se prefiere el posicionamiento de la subcapa. 35,39

Después de la colocación de la malla mediante abordajes laparoscópicos o abiertos, el cierre fascial primario subsiguiente debe realizarse de forma rutinaria, ya que se asocia con menores tasas de formación de seroma, menos eventos adversos y estancias hospitalarias más cortas. 40

Los drenajes de succión cerrados se colocan comúnmente después de la reparación de una hernia incisional y se usan casi universalmente para la reparación de grandes defectos de hernia. Una revisión Cochrane de 2014 determinó que los datos actuales son insuficientes para respaldar o refutar esta práctica a pesar de su popularidad. 41

La investigación sobre la reparación de hernias ventrales y las hernias incisionales de la línea media actualmente está dirigida al uso de mallas biológicas, técnicas avanzadas de separación de componentes y colocación de mallas, como se mencionó anteriormente. Las tasas de recurrencia siguen siendo altas en general, superiores al 20 % con la reparación con malla, a pesar de la mejora significativa con respecto a la reparación con sutura simple. La morbilidad asociada con la reparación de la hernia incisional es baja, con una incidencia de infección generalmente del 5% o menos, aunque es más alta para hernias grandes y complejas y/o hernias en pacientes con obesidad mórbida. 42

Equipo

En este caso no se utilizó equipo especial.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Publication DateN/A
Article ID290.2
Production ID0290.2
VolumeN/A
Issue290.2
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.2