Reparación de malla intraperitoneal para hernia incisional

Abstracto

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. Aunque la mayoría de las hernias incisionales permanecen asintomáticas, el encarcelamiento y el estrangulamiento son complicaciones emergentes que requieren un diagnóstico e intervención rápidos. La reparación de malla se ha vuelto ampliamente favorecida sobre la reparación simple de la sutura de defectos fasciales abdominales en las últimas décadas, aunque la recurrencia de hernias incisionales sigue siendo alta. A pesar del advenimiento de los enfoques laparoscópicos para la reparación de hernias, los enfoques abiertos se utilizan cuando se encuentran numerosas adherencias, el acceso laparoscópico no es seguro o cuando la laparoscopia no está fácilmente disponible. Presentamos una reparación quirúrgica abierta de una hernia incisional grande que involucra la línea media abdominal y el sitio paraestomal en una mujer con antecedentes de laparotomía y colostomía con una posterior reversión para un colon perforado.

Descripción general del caso

Fondo

Una hernia incisional es una complicación común a corto y largo plazo de la cirugía abdominal, que ocurre en aproximadamente el 10-15% de los pacientes con cualquier tipo de incisión abdominal. ¹ Las hernias incisionales ocurren debido a la falla o degeneración del cierre fascial en el sitio quirúrgico anterior, como resultado de una combinación de factores de riesgo técnicos y del paciente, que incluyen edad, obesidad, tabaquismo, inmunosupresión, infección y cierre fascial subóptimo. ^2–4 Dependiendo de la agudeza del paciente, se pueden manejar expectante u operativamente utilizando enfoques abiertos o laparoscópicos para reducir el contenido de la hernia y reforzar el sitio de cierre, comúnmente utilizando una malla sintética o biológica.

Historia enfocada del paciente

Esta paciente es una mujer hondureña nativa que presentó dolor abdominal persistente y síntomas obstructivos intermitentes, incluyendo náuseas, calambres abdominales e hinchazón. El paciente tenía una extensa historia quirúrgica con múltiples laparotomías, incluyendo laparotomía exploratoria de emergencia y colostomía de desvío para perforación colónica con posterior reversión. Dada su presentación e historial, se sometió a una evaluación quirúrgica para una o más hernias incisionales de estos procedimientos.

Examen físico

El paciente presentó un defecto herniario apreciado manualmente a lo largo de la línea media abdominal. La palpación del sitio previo del estoma también sugirió una hernia paraestomal adicional, que se confirmó intraoperatoriamente.

Los pacientes con una hernia incisional comúnmente notan una protuberancia palpable en el sitio de la cirugía previa, como en este paciente. En general, el paciente puede ser asintomático y / o ver la hernia principalmente como una preocupación cosmética, o puede presentar varios síntomas que incluyen náuseas, vómitos o una masa dolorosa que aumenta de tamaño con el esfuerzo u otras maniobras que aumentan la presión intraabdominal. ^2,5 El examen clínico es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes no obesos.

Imagenológico

No se obtuvieron imágenes para el paciente actual en función de las características clínicas y el tamaño en el examen físico. En general, las imágenes por TC se pueden utilizar para confirmar la presencia de una hernia incisional en pacientes donde la presentación es ambigua, como en pacientes obesos. En entornos ricos en recursos, los pacientes con hernias ventrales complejas grandes de >10 cm de tamaño o los pacientes con una pérdida significativa de dominio (>20-30% del contenido abdominal) deben someterse a imágenes de TC preoperatorias,6 ya que el riesgo de síndrome compartimental abdominal es mayor con una gran reducción del contenido del saco de hernia, y pueden ser necesarias técnicas reconstructivas avanzadas de la pared abdominal.

Historia natural

Muchas hernias incisionales permanecerán asintomáticas y no requerirán intervención adicional, con la espera vigilante identificada como un enfoque seguro para el manejo. ^7–10 Sin embargo, como con la mayoría de las hernias, las hernias incisionales pueden presentar evidencia de encarcelamiento y / o estrangulación del contenido intestinal y abdominal.  El encarcelamiento se produce cuando el saco de la hernia y su contenido se vuelven irreducibles, y pueden conducir a la obstrucción intestinal en el 10-15% de los casos. ¹¹ El estrangulamiento ocurre cuando el suministro de sangre al contenido del saco de la hernia se ve comprometido como resultado de la presión local contra los vasos que irrigan los órganos. Se requiere un diagnóstico rápido y una intervención quirúrgica para prevenir la necrosis del tejido y la necesidad de resección intestinal.

Opciones de tratamiento

Para las hernias incisionales asintomáticas, el manejo no quirúrgico es una opción aceptable para los pacientes que no desean la reparación, y se recomienda una espera vigilante. Los pacientes asintomáticos o sintomáticos sin evidencia de encarcelamiento o estrangulamiento pueden someterse a una reparación electiva una vez que estén médicamente optimizados para la cirugía. ^{12 Los} pacientes sintomáticos con encarcelamiento o estrangulamiento de la hernia requieren reparación de emergencia para garantizar la viabilidad del contenido del saco de la hernia.

Para las reparaciones electivas, el tamaño de la hernia incisional determina las opciones disponibles para el cierre del defecto. ¹² En general, se sugiere la reparación de malla para la reparación de todas las hernias incisionales independientemente del tamaño debido a la alta probabilidad de recurrencia con la reparación de la sutura de estos defectos. En campos quirúrgicos limpios, las reparaciones de malla generalmente se desean para la durabilidad de la reparación a largo plazo, especialmente para hernias > 2 cm.

La reparación sin malla o la reparación primaria de tejidos con suturas se pueden intentar en pacientes preocupados por las complicaciones relacionadas con la malla, siempre que el paciente comprenda el riesgo elevado de recurrencia. La reparación de sutura simple sin malla se asocia con mayores tasas de recurrencia por encima del 50% frente a aproximadamente el 20% con la reparación de malla. ^13–16

Justificación del tratamiento

Este paciente tiene una extensa historia quirúrgica que incluye el desvío de la colostomía con la posterior reversión. Se presentó en nuestra clínica con dolor abdominal y síntomas obstructivos intermitentes. En el examen, había una protuberancia palpable en la línea media que sobresalía al esforzarse, lo que sugestaba una o más hernias incisionales sobre la línea media abdominal y posiblemente sobre el sitio del estoma. Como el defecto se percibió como grande en el examen, se prefirió un enfoque abierto con reparación de malla intraperitoneal para reducir el contenido de la hernia y cerrar el defecto en la capa fascial.

Discusión

El paciente se sometió a una reparación exitosa de hernia abierta con colocación de malla intraperitoneal. Intraoperatoriamente, se identificó un defecto abdominal en la línea media, junto con una hernia paraestomal adyacente que se había sospechado en el examen físico. En ambos lugares, el contenido de la hernia se redujo y el saco de la hernia se extirpó. El defecto combinado medía 15 x 13,5 cm y se corrigió suturando una malla sintética intraperitoneal de 20 x 15 cm en posición subyacente en la capa fascial que rodea ambas hernias. Se realizó el cierre de sutura primaria de la capa fascial suprayacente y se colocó un drenaje para evitar la formación de seromas.

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. La incidencia de hernias incisionales aumentó dramáticamente en los Estados Unidos durante el siglo 20, ya que los avances quirúrgicos resultaron en un mayor número de laparotomías realizadas. ¹⁷ A partir de 2015, se realizan de 4 a 5 millones de laparotomías cada año en los Estados Unidos, y se estima que la incidencia de hernias incisionales después de estos procedimientos puede ser tan baja como 3% o tan alta como 50%, con las mejores estimaciones sugiriendo tasas de aproximadamente 10-15%. ¹⁸ Casi la mitad de todas las hernias incisionales ocurren dentro de los primeros 2 años después de la cirugía, y el 74% ocurre dentro de los 3 años. ¹⁶

Un enfoque abierto con reparación simple de sutura fue el procedimiento estándar para corregir todas las hernias ventrales e incisionales antes de mediados de la década de 1990. ¹⁷ La recurrencia fue común, y la reparación primaria de la sutura se asocia con tasas de recurrencia superiores al 50%. ^13–16 En los últimos años, la reparación de malla se ha vuelto ampliamente favorecida para la gran mayoría de las hernias ventrales debido a una reducción significativa en las tasas de recurrencia. Luijendijk et al. (2000) demostraron que la reparación de la malla fue superior a la reparación de la sutura primaria para todas las hernias abdominales de la línea media, con una tasa de recurrencia del 24% después de 3 años. ¹⁵ Sin embargo, otros estudios han relacionado la reparación de la malla con tasas ligeramente mayores de reoperación para las complicaciones relacionadas con la malla. ^19,20

Las mallas sintéticas y biológicas son las principales opciones disponibles para la reparación de mallas. Las mallas sintéticas se prefieren en la mayoría de las situaciones clínicas y se derivan del monofilamento extruido o del politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). ¹² Las mallas biológicas pueden ser preferidas en el entorno de un campo contaminado o infectado, aunque esta práctica se debate actualmente. ^21,22 Las mallas biológicas se derivan de tejidos humanos o animales que se lavan repetidamente para eliminar rastros de inmunogenicidad y, en última instancia, pueden convertirse en tejido nativo, eventualmente reemplazándolo. Actualmente faltan datos a largo plazo para las mallas biológicas.

La colocación de la malla se puede realizar en una posición onlay, inlay, sublay o underlay en relación con la capa fascial anterior. Después de la resección del saco de la hernia y la aproximación del borde fascial con la reparación simple de la sutura, la colocación de la malla en una ubicación de la capa anterior a la vaina del recto anterior se ha asociado históricamente con un mayor riesgo de complicaciones de la herida e infección²³ , pero es técnicamente más fácil y está recuperando popularidad en algunas regiones. ^{24, 25} La reparación de incrustaciones que conecta la capa de malla directamente a los bordes de la fascia generalmente se evita y se reserva para situaciones en las que el defecto fascial es demasiado grande para cerrarse por otros medios. La reparación de la malla sublay abierta para defectos de la línea media, descrita por primera vez por Rives y ^Stoppa,26 implica la colocación de la malla anterior a la vaina del recto posterior y posterior al músculo recto. El posicionamiento subyacente o malla onlay intraperitoneal (IPOM) coloca la malla intraperitonealmente con el posterior cierre de sutura primaria de la fascia suprayacente en reparaciones abiertas. ^{12 Los} enfoques laparoscópicos emplean principalmente la técnica de posicionamiento subyacente. Una revisión sistemática de 62 estudios demostró tasas reducidas de recurrencia y complicaciones para las reparaciones abiertas con sublay o underlay en comparación con la colocación de onlay o malla incrustada. ²⁷

Leblanc y Booth (1993) introdujeron el enfoque laparoscópico para la reparación de hernias incisionales como una extensión de las reparaciones laparoscópicas que se realizan para las hernias inguinales. ²⁸ Desde entonces, los abordajes laparoscópicos han crecido en popularidad, aunque actualmente sólo alrededor del 25% de las hernias incisionales se reparan por vía laparoscópica29,30, a pesar de la evidencia que sugiere tasas de infección reducidas, recuperación más corta, menos dolor y tasas de recurrencia comparables o mejoradas con respecto a la cirugía abierta. ^31–34 Una revisión de 2014 de 1003 pacientes demostró una disminución de la incidencia de drenaje de la herida e infección de la herida para las reparaciones laparoscópicas de la hernia incisional en comparación con el enfoque abierto. ³³ Sin embargo, se cree que la reparación laparoscópica puede ser innecesariamente invasiva para pacientes con hernias de tamaño pequeño (<4 cm) fácilmente identificables, y está relativamente contraindicada para individuos muy obesos y / o pacientes con pérdida significativa de dominio a través del defecto de hernia. Es poco probable que los defectos de hernia mayores de 10 cm se cierren por vía laparoscópica, y se prefiere un enfoque abierto para la reparación. ¹² Las hernias que miden de 4 a 10 cm son las más óptimas para la reparación laparoscópica de la malla, dependiendo de la preferencia del cirujano y el nivel de comodidad.

Para hernias grandes >10 cm o hernias con una pérdida significativa de dominio en las que la mayoría de los contenidos abdominales se encuentran fuera de la cavidad abdominal, la separación de componentes es una opción para lograr el cierre del defecto fascial bajo tensión fisiológica. Esta técnica separa porciones de la musculatura abdominal anterior para hacer avanzar el recto abdominal a una posición de línea media donde se puede lograr el cierre de la sutura primaria de la fascia, preservando la función de la pared abdominal. La separación de componentes puede restaurar la anatomía y la funcionalidad de defectos de hasta 20 cm de ancho a nivel del ombligo. ³⁵ Sin embargo, está relativamente contraindicado en pacientes con la alteración de la musculatura abdominal, el compromiso de las arterias epigástricas superiores y/o epigástricas inferiores profundas, o la infección activa o la contaminación del campo operatorio. Se recomienda la colocación de malla como refuerzo suplementario a pesar de una relativa escasez de investigación en los resultados después de la separación de componentes con la reparación de hernias. ^36–38 Los datos sobre el posicionamiento de malla preferido con separación de componentes también son menos claros, pero a menudo se prefiere el posicionamiento de sublay. ^35,39

Después de la colocación de la malla utilizando enfoques laparoscópicos o abiertos, el cierre fascial primario posterior debe realizarse de forma rutinaria, ya que se asocia con una disminución de las tasas de formación de seromas, menos eventos adversos y estancias hospitalarias más cortas. ⁴⁰

Los drenajes de succión cerrados se colocan comúnmente después de la reparación de la hernia incisional y se usan casi universalmente para la reparación de defectos de hernia grandes. Una revisión Cochrane de 2014 determinó que los datos actuales son insuficientes para apoyar o refutar esta práctica a pesar de su popularidad. ⁴¹

La investigación sobre la reparación de la hernia ventral y las hernias incisionales de la línea media se dirige actualmente hacia el uso de mallas biológicas, técnicas avanzadas de separación de componentes y colocación de mallas, como se discutió anteriormente. Las tasas de recurrencia siguen siendo altas en general en más del 20% con la reparación de malla a pesar de la mejora significativa sobre la reparación simple de la sutura. La morbilidad asociada con la reparación de la hernia incisional es baja, con una incidencia de infección generalmente del 5% o menos, aunque es mayor para hernias y / o hernias grandes y complejas en pacientes con obesidad mórbida. ⁴²

Equipo

En este caso no se utilizó ningún equipo especial.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.