PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Inzision und Entfernung der Narbe
  • 3. Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Herniensack-Dissektion und Exzision
  • 5. Identifizierung von Fasziendefekten
  • 6. Platzierung des Netzes
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Intraperitoneale Netzreparatur bei Inzisionshernie

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William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Main Text

Abstrakt

Inzisionshernien bleiben eine wichtige postoperative Komplikation jedes Eingriffs, der einen Laparotomie-Schnitt beinhaltet. Obwohl die meisten Inzisionshernien asymptomatisch bleiben, sind Inhaftierung und Strangulation emergente Komplikationen, die eine sofortige Diagnose und Intervention erfordern. Die Netzreparatur ist in den letzten Jahrzehnten gegenüber der einfachen Nahtreparatur von abdominalen Fasziendefekten weit verbreitet geworden, obwohl die Wiederauftreten von Inzisionshernien hoch bleibt. Trotz des Aufkommens laparoskopischer Ansätze zur Hernienreparatur werden offene Ansätze verwendet, wenn zahlreiche Adhäsionen auftreten, der laparoskopische Zugang unsicher ist oder wenn die Laparoskopie nicht ohne weiteres verfügbar ist. Wir präsentieren eine offene chirurgische Reparatur einer großen Inzisionshernie mit der abdominalen Mittellinie und der parastomalen Stelle bei einer Frau mit einer Vorgeschichte von Laparotomie und Kolostomie mit einer anschließenden Umkehrung für einen perforierten Dickdarm.

Fallübersicht

Hintergrund

Eine Inzisionshernie ist eine häufige kurz- und langfristige Komplikation der Bauchchirurgie, die bei etwa 10-15% der Patienten mit jeder Art von Bauchschnitt auftritt. 1 Inzisionshernien treten aufgrund eines Versagens oder einer Degeneration des Faszienverschlusses an der vorherigen Operationsstelle auf, die sich aus einer Kombination von Patienten- und technischen Risikofaktoren wie Alter, Fettleibigkeit, Raucherstatus, Immunsuppression, Infektion und suboptimalem Faszienverschluss ergeben. 2–4 Abhängig von der Patientenschärfe können sie erwartungsvoll oder operativ mit offenen oder laparoskopischen Ansätzen behandelt werden, um den Hernieninhalt zu reduzieren und die Verschlussstelle zu verstärken, üblicherweise unter Verwendung eines synthetischen oder biologischen Netzes.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Diese Patientin ist eine gebürtige honduranische Frau, die mit anhaltenden Bauchschmerzen und intermittierenden obstruktiven Symptomen wie Übelkeit, Bauchkrämpfen und Blähungen auftrat. Der Patient hatte eine umfangreiche chirurgische Vorgeschichte mit multiplen Laparotomien, einschließlich der explorativen Notfall-Laparotomie und der ablenkenden Kolostomie für die Kolonperforation mit anschließender Umkehrung. Aufgrund ihrer Präsentation und Geschichte wurde sie einer chirurgischen Untersuchung für einen oder mehrere Inzisionshernien aus diesen Verfahren unterzogen.

Körperliche Prüfung

Der Patient präsentierte sich mit einem Herniendefekt, der manuell entlang der Bauchmittellinie geschätzt wurde. Die Palpation der vorherigen Stomastelle deutete auch auf eine zusätzliche parastomale Hernie hin, die intraoperativ bestätigt wurde.

Patienten mit einer Inzisionshernie bemerken häufig eine tastbare Ausbuchtung an der Stelle der vorherigen Operation, wie bei diesem Patienten. Im Allgemeinen kann der Patient asymptomatisch sein und / oder den Hernien in erster Linie als kosmetisches Problem betrachten oder verschiedene Symptome aufweisen, darunter Übelkeit, Erbrechen oder eine schmerzhafte Masse, die mit Anstrengung oder anderen Manövern, die den intraabdominalen Druck erhöhen, an Größe zunimmt. 2,5 Die klinische Untersuchung ist für die Diagnose bei den meisten nicht fettleibigen Patienten ausreichend.

Bildgebung

Die Bildgebung wurde für den aktuellen Patienten nicht auf der Grundlage der klinischen Merkmale und der Größe bei der körperlichen Untersuchung erhalten. Im Allgemeinen kann die CT-Bildgebung verwendet werden, um das Vorhandensein eines Inzisionsleistenbruchs bei Patienten zu bestätigen, bei denen die Präsentation mehrdeutig ist, z. B. bei adipösen Patienten. In ressourcenreichen Umgebungen sollten sich Patienten mit großen komplexen ventralen Hernien > 10 cm Größe oder Patienten mit einem signifikanten Domänenverlust (>20-30% des Bauchinhalts) einer präoperativen CT-Bildgebung unterziehen,6 da das Risiko eines abdominalen Kompartmentsyndroms mit einer starken Verringerung des Herniensackinhalts höher ist und fortgeschrittene rekonstruktive Techniken der Bauchdecke erforderlich sein können.

Naturgeschichte

Viele Inzisionshernien bleiben asymptomatisch und erfordern keine weitere Intervention, wobei wachsames Warten als sicherer Behandlungsansatz identifiziert wird. 7–10 Wie bei den meisten Hernien können Inzisionshernien jedoch Anzeichen einer Inhaftierung und / oder Strangulation von Darm- und Bauchinhalt aufweisen.  Die Inhaftierung entsteht, wenn der Herniensack und sein Inhalt irreduzibel werden und in 10-15% der Fälle zu einer Darmobstruktion führen können. 11 Strangulation tritt auf, wenn die Blutversorgung des Herniensackinhalts durch lokalen Druck auf die Gefäße, die die Organe versorgen, beeinträchtigt wird. Eine sofortige Diagnose und ein chirurgischer Eingriff sind erforderlich, um eine Nekrose des Gewebes und die Notwendigkeit einer Darmresektion zu verhindern.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei asymptomatischen Inzisionshernien ist die nichtoperative Behandlung eine akzeptable Option für Patienten, die keine Reparatur wünschen, und es wird empfohlen, wachsam zu warten. Asymptomatische Patienten oder symptomatische Patienten ohne Anzeichen einer Inhaftierung oder Strangulation können sich einer elektiven Reparatur unterziehen, sobald sie medizinisch für die Operation optimiert sind. 12 Symptomatische Patienten mit Inhaftierung oder Strangulation der Hernie benötigen eine Notfallreparatur, um die Lebensfähigkeit des Herniensackinhalts sicherzustellen.

Bei elektiven Reparaturen bestimmt die Größe der Inzisionshernie die verfügbaren Optionen für den Verschluss des Defekts. 12 Im Allgemeinen wird die Netzreparatur für die Reparatur aller Inzisionshernien unabhängig von der Größe aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens dieser Defekte bei der Nahtreparatur empfohlen. In sauberen chirurgischen Bereichen sind Netzreparaturen typischerweise für die langfristige Haltbarkeit der Reparatur erwünscht, insbesondere bei Hernien > 2 cm.

Eine Nicht-Netzreparatur oder eine primäre Gewebereparatur mit Nähten kann bei Patienten versucht werden, die über netzbedingte Komplikationen besorgt sind, sofern der Patient das erhöhte Risiko eines erneuten Auftretens versteht. Die einfache Nahtreparatur außerhalb des Netzes ist mit erhöhten Rezidivraten von über 50% gegenüber etwa 20% bei der Netzreparatur verbunden. 13–16

Begründung für die Behandlung

Dieser Patient hat eine umfangreiche chirurgische Anamnese, einschließlich der umleitenden Kolostomie mit anschließender Umkehrung. Sie präsentierte sich in unserer Klinik mit Bauchschmerzen und intermittierenden obstruktiven Symptomen. Bei der Untersuchung gab es eine tastbare Mittellinienwölbung, die bei Belastung hervorragte und auf einen oder mehrere Inzisionshernien über der Bauchmittellinie und möglicherweise über der Stomastelle hindeutete. Da der Defekt bei der Untersuchung als groß empfunden wurde, wurde ein offener Ansatz mit intraperitonealer Netzreparatur bevorzugt, um den Hernieninhalt zu reduzieren und den Defekt in der Faszienschicht zu schließen.

Diskussion

Der Patient wurde einer erfolgreichen offenen Hernienreparatur mit intraperitonealer Netzplatzierung unterzogen. Intraoperativ wurde ein Mittellinien-Abdominaldefekt identifiziert, zusammen mit einer angrenzenden parastomalen Hernie, die bei der körperlichen Untersuchung vermutet worden war. An beiden Stellen wurde der Hernieninhalt reduziert und der Herniensack herausgeschnitten. Der kombinierte Defekt maß 15 x 13,5 cm und wurde korrigiert, indem ein intraperitoneales 20 x 15 cm großes synthetisches Netz in Unterlageposition in die Faszienschicht, die beide Hernien umgibt, eingenäht wurde. Ein primärer Nahtverschluss der darüber liegenden Faszienschicht wurde durchgeführt und ein Abfluss wurde platziert, um die Bildung von Seromen zu verhindern.

Inzisionshernien bleiben eine wichtige postoperative Komplikation jedes Eingriffs, der einen Laparotomie-Schnitt beinhaltet. Die Inzidenz von Inzisionshernien nahm in den Vereinigten Staaten im 20. Jahrhundert dramatisch zu, da chirurgische Fortschritte zu einer größeren Anzahl von Laparotomien führten. 17 Ab 2015 werden in den USA jedes Jahr 4-5 Millionen Laparotomien durchgeführt, und es wird geschätzt, dass die Inzidenz von Inzisionshernien nach diesen Verfahren so niedrig wie 3% oder so hoch wie 50% sein kann, wobei die besten Schätzungen Raten von etwa 10-15% nahelegen. 18 Fast die Hälfte aller Schnitthernien treten innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation auf, wobei 74% innerhalb von 3 Jahren auftreten. 16

Ein offener Ansatz mit einfacher Nahtreparatur war vor Mitte der 1990er Jahre das Standardverfahren zur Korrektur aller ventralen und inzisionellen Hernien. 17 Rezidive waren häufig, und die primäre Nahtreparatur ist mit Rezidivraten von mehr als 50% verbunden. 13–16 In den letzten Jahren ist die Netzreparatur für die überwiegende Mehrheit der ventralen Hernien aufgrund einer signifikanten Verringerung der Rezidivraten weit verbreitet geworden. Luijendijk et al. (2000) zeigten, dass die Netzreparatur der primären Nahtreparatur für alle mittleren Bauchhernien überlegen war, mit einer Rezidivrate von 24% nach 3 Jahren. 15 Andere Studien haben jedoch die Netzreparatur mit leicht erhöhten Reoperationsraten bei netzbedingten Komplikationen in Verbindung gebracht. 19,20 Einwohner

Synthetische und biologische Netze sind die wichtigsten Optionen für die Reparatur von Netzen. Synthetische Netze werden in den meisten klinischen Situationen bevorzugt und werden entweder aus extrudiertem Monofilament oder expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE) gewonnen. 12 Biologische Maschen können bei der Einstellung eines kontaminierten oder infizierten Feldes bevorzugt werden, obwohl diese Praxis derzeit diskutiert wird. 21,22 Biologische Netze werden aus menschlichem oder tierischem Gewebe gewonnen, das wiederholt gewaschen wird, um Spuren von Immunogenität zu entfernen, und kann schließlich zu nativem Gewebe heranwachsen und es schließlich ersetzen. Langzeitdaten für biologische Netze fehlen derzeit.

Die Netzplatzierung kann in einer Onlay-, Inlay-, Sublay- oder Underlay-Position in Bezug auf die vordere Faszienschicht durchgeführt werden. Nach der Resektion des Herniensacks und der Faszienrandannäherung mit einfacher Nahtreparatur wurde die Netzplatzierung an einer Onlay-Position vor der vorderen Rektusscheide in der Vergangenheit mit einem erhöhten Risiko für Wundkomplikationen und Infektionen in Verbindunggebracht 23, ist aber technisch einfacher und gewinnt in einigen Regionen wieder an Popularität. 24, 25 Inlay-Reparaturen, die die Netzschicht direkt mit den Rändern der Faszie verbinden, werden in der Regel vermieden und sind für Situationen reserviert, in denen der Fasziendefekt zu groß ist, um ihn auf andere Weise zu schließen. Die Reparatur des offenen Sublay-Netzes für Mittelliniendefekte, die zuerst von Rives und Stoppa beschrieben wurde,26 beinhaltet die Platzierung des Netzes vor der hinteren Rektusscheide und der hinteren zum Rektusmuskel. Underlay Positioning oder Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM) platziert das Mesh intraperitoneal mit anschließendem primären Nahtverschluss der darüber liegenden Faszie bei offenen Reparaturen. 12 Laparoskopische Ansätze verwenden hauptsächlich die Underlay-Positionierungstechnik. Eine systematische Überprüfung von 62 Studien zeigte reduzierte Rezidiv- und Komplikationsraten bei offenen Reparaturen mit Sublay oder Underlay im Vergleich zur Platzierung von Onlay- oder Inlay-Netzen. 27

Leblanc und Booth (1993) führten den laparoskopischen Ansatz zur Reparatur von Schnitthernien als Erweiterung der laparoskopischen Reparaturen ein, die bei Leistenbrüchen durchgeführt werden. 28 Seitdem haben laparoskopische Ansätze an Popularität gewonnen, obwohl derzeit nur etwa 25% der Inzisionshernien laparoskopisch repariert werden,29,30 trotz Hinweisen auf reduzierte Infektionsraten, kürzere Genesung, weniger Schmerzen und vergleichbare oder verbesserte Rezidivraten gegenüber offenen Operationen. 31–34 Eine Überprüfung von 1003 Patienten im Jahr 2014 zeigte eine verringerte Inzidenz von Wunddrainage und Wundinfektion für laparoskopische Inzisionshernienreparaturen im Vergleich zum offenen Ansatz. 33 Dennoch wird angenommen, dass die laparoskopische Reparatur für Patienten mit leicht identifizierbaren kleinen (<4 cm) Hernien unnötig invasiv sein kann, und sie ist für sehr fettleibige Personen und / oder Patienten mit signifikantem Domänenverlust durch den Herniendefekt relativ kontraindiziert. Es ist unwahrscheinlich, dass Herniendefekte, die größer als 10 cm sind, laparoskopisch geschlossen werden, und ein offener Ansatz zur Reparatur wird bevorzugt. 12 Hernien mit einer Größe von 4 bis 10 cm sind für die laparoskopische Netzreparatur am optimalsten, je nach Präferenz und Komfort des Chirurgen.

Bei großen Hernien >10 cm oder Hernien mit signifikantem Domänenverlust, bei denen der Großteil des Bauchinhalts außerhalb der Bauchhöhle liegt, ist die Komponententrennung eine Option, um den Verschluss des Fasziendefekts unter physiologischer Spannung zu erreichen. Diese Technik trennt Teile der vorderen Bauchmuskulatur, um den Rectus abdominis in eine Mittellinienposition zu bringen, in der ein primärer Nahtverschluss der Faszie erreicht werden kann, wodurch die Bauchwandfunktion erhalten bleibt. Die Komponententrennung kann die Anatomie und Funktionalität für Defekte mit einer Breite von bis zu 20 cm auf der Ebene des Nabels wiederherstellen. 35 Es ist jedoch relativ kontraindiziert bei Patienten mit der Störung der Bauchmuskulatur, der Gefährdung der oberen epigastrischen und/oder tiefen unteren epigastrischen Arterien oder einer aktiven Infektion oder der Kontamination des Operationsfeldes. Die Platzierung von Netzen wird als zusätzliche Verstärkung empfohlen, trotz eines relativen Mangels an Forschung in Bezug auf die Ergebnisse nach der Komponententrennung mit Hernienreparatur. 36–38 Die Daten zur bevorzugten Netzpositionierung mit Komponententrennung sind ebenfalls weniger eindeutig, aber die Unterlagenpositionierung wird häufig bevorzugt. 35,39

Nach der Platzierung der Netze mit laparoskopischen oder offenen Ansätzen sollte der anschließende primäre Faszienverschluss routinemäßig durchgeführt werden, da er mit verminderten Serombildungsraten, weniger unerwünschten Ereignissen und kürzeren Krankenhausaufenthalten verbunden ist. 40 Einwohner

Geschlossene Saugdrainagen werden üblicherweise nach der Inzisionshernienreparatur platziert und werden fast universell zur Reparatur von großen Herniendefekten eingesetzt. Eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2014 ergab, dass die aktuellen Daten trotz ihrer Popularität nicht ausreichen, um diese Praxis zu unterstützen oder zu widerlegen. 41

Die Forschung zur ventralen Hernienreparatur und zu Mittellinien-Inzisionshernien zielt derzeit auf die Verwendung biologischer Netze, fortschrittlicher Komponententrenntechniken und der Platzierung von Netzen ab, wie oben diskutiert. Die Rezidivraten bleiben mit mehr als 20% bei der Netzreparatur trotz signifikanter Verbesserungen gegenüber der einfachen Nahtreparatur insgesamt hoch. Die Morbidität im Zusammenhang mit der Reparatur von Inzisionshernien ist gering, mit einer Inzidenz von Infektionen im Allgemeinen 5% oder weniger, obwohl sie bei großen, komplexen Hernien und / oder Hernien bei krankhaft adipösen Patienten höher ist. 42

Ausrüstung

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Enthüllungen

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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