开腹胆囊切除术治疗胆囊疾病

胆囊疾病是胆道系统一系列病症的一个子集，是现代医学中特别常见的腹痛病因。这些病理通常具有相似的潜在疾病机制：胆石症或胆结石阻塞胆道系统的一部分。胆结石在大多数情况下，最初在胆囊中形成，但原发性胆总管 （CBD） 结石主要在 CBD 中形成。风险因素包括多种病理和生理疾病，包括高脂血症、溶血和怀孕。由此产生的阻塞会产生胆汁淤滞状态，最终导致炎症、疼痛和感染风险增加。梗阻的解剖位置对疾病的临床表现和最终治疗都有很大帮助。胆囊切除术是胆囊疾病治疗的一个标志，从单纯性胆绞痛到危及生命的气肿性胆囊炎。在现代化国家，这种手术几乎总是通过腹腔镜进行。然而，在某些临床情况下，例如当患者无法耐受与腹腔镜手术相关的气腹时，或者当手术在腹腔镜功能有限的发展中国家进行时，首选开放方法。

胆囊疾病相关病史与局限于右上腹或上腹部的腹痛表现一致，可能放射至背部和/或右肩。疼痛的特征因潜在病理而异。例如，胆绞痛的疼痛通常被描述为复发/缓解且持续时间少于 6 小时。相比之下，急性胆囊炎的疼痛特征是突然发作、持续和无情的严重程度以及持续时间超过 4-6 小时。此外，急性胆囊炎患者通常病情急性且发热。在这两种疾病状态下，疼痛通常是由脂肪的消耗引起的或恶化的，脂肪会刺激胆囊收缩和胆汁释放。患者通常是超重的中年女性;然而，胆囊疾病可以影响每个人群的患者。

大多数急性胆囊炎患者会出现触诊压痛、右上腹和上腹部自主守卫以及 Murphy 征阳性，这被描述为由于疼痛导致右上腹深触诊时吸气不自主停止。虽然这些体格检查结果可能支持胆囊疾病的诊断，但没有一个单一的体格检查结果被认为具有足够的特异性来确认。

胆囊疾病患者的实验室检查相对不具有特异性，但可能支持诊断。患有胆绞痛的患者不太可能在他们的实验室值中表现出任何可以直接归因于他们的疾病的紊乱。相比之下，急性胆囊炎患者通常在全血细胞计数上显示白细胞增多，而在完全代谢检查中显示肝酶正常，但这些患者没有白细胞增多不应排除诊断。¹ 由胆总管结石引起的急性胆管炎患者也常被发现在 FBC 上有白细胞增多;然而，他们的实验室工作也有望揭示肝酶紊乱和胆道梗阻的证据——即 AST、ALT、共轭胆红素和碱性磷酸酶增加——由于主要胆道树的参与。

影像学检查是现代医学实践中胆囊疾病诊断的标志。到目前为止，最常用的一线影像学检查是超声检查。¹ 右上腹超声成像对胆结石的检测和急性胆囊炎的诊断都具有出色的敏感性和特异性。² >3 mm 的胆结石可以通过超声成像直接观察。除了胆结石外，支持急性胆囊炎诊断的超声检查结果还包括胆囊壁增厚 >5 mm 和胆囊周围积液的存在。

如果超声成像效果不佳或不确定，可进行胆汁闪烁显像。也称为肝亚氨基二乙酸 （HIDA） 扫描，它是通过向患者注射锝标记的 HIDA 来进行的，HIDA 被肝细胞吸收并与胆汁一起排泄。然后获得 X 射线成像，显示没有胆囊管阻塞的患者胆囊的良好可视化。如果存在梗阻，例如急性结石性胆囊炎患者，锝标记的胆汁不会分泌到胆囊中，并且该器官在影像学检查中难以观察。胆汁闪烁显像对急性胆囊炎检测的灵敏度为 >95%。³

胆囊疾病的自然病程变化很大，但通常通过继发于胆结石形成的胆绞痛期进展，可能持续数月至数年。然而，重要的是要注意，大多数发展为胆结石的患者永远不会出现症状。⁴ 如果延迟或拒绝药物或手术干预，有症状的患者患复杂胆结石疾病的风险增加，例如急性结石性胆囊炎、胆囊脓胸、急性胆管炎、胆石性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘等由于胆囊管的持续闭塞和/或胆结石的迁移。⁵ 胆囊疾病最初可能表现与许多其他腹腔内病变相似，出现腹痛且因进食而加剧的患者应接受全面的手术评估，以确定根本原因。

胆囊疾病的主要治疗方法是手术干预，最常见的是胆囊切除术。对于适合手术的有症状胆绞痛患者，应进行择期胆囊切除术，这有助于缓解他们的症状，并降低或消除他们未来患复杂胆结石疾病的风险。对于不适合手术或拒绝手术干预的胆绞痛患者，应建议他们改变生活方式，以尽量减少他们的症状。

急性胆囊炎患者通常病情急，在住院期间除了静脉注射抗生素治疗外，还需要紧急胆囊切除术。对于不适合手术的结石或非结石性胆囊炎患者，在局部麻醉下通过经皮或开放入路放置胆囊造瘘管进行胆囊引流。⁶ 一旦患者被认为能够耐受最终胆囊切除术，该手术通常被认为是最终胆囊切除术的过渡疗法。⁶

胆囊疾病患者的治疗目标因疾病而异。胆绞痛的手术治疗有助于缓解患者的症状，并降低他们患复杂胆囊疾病的风险。对于已经发展为复杂性胆囊疾病的患者，通过胆囊切除术或经皮引流进行手术治疗，以防止进一步并发症的发展，包括严重的脓毒症和死亡。

对于疑似胆囊恶性肿瘤的患者，通常首先进行腹腔镜检查，以评估周围的腹壁和内脏是否有提示不可切除的转移性疾病的证据。如果遇到不可切除的证据，例如腹膜播散或其他疾病远处扩散的证据，则对可疑转移灶进行活检进行病理分析，并中止胆囊切除术。相反，如果没有发现转移性疾病的证据，则应将手术转换为开腹胆囊切除术，整块切除胆囊和部分肝脏，以及区域淋巴结清扫术;这种方法有助于降低切除过程中胆囊穿孔和随后的腹膜和腹壁播散的风险。⁸ 

既往多个剖腹手术切口的手术史被认为是腹腔镜手术的相对禁忌症。大的剖腹手术切口通常会导致广泛的腹腔内粘连，这使得腹腔镜手术在技术上具有挑战性。如果有胆囊切除术的指征，则一期开放入路适用于这些患者。⁹ 此外，虽然腹腔镜手术已被证明在妊娠期是安全的，但由于诱导适当气腹的实际困难以及与在妊娠大孕妇中使用腹腔镜器械相关的重大技术困难，因此在妊娠晚期首选初次开腹胆囊切除术。⁸

腹腔镜或开腹胆囊切除术的绝对禁忌证与任何需要全身麻醉的外科手术的禁忌证一致，包括躯体不稳定或不能耐受全身麻醉的患者。对于此类人群，建议在局部麻醉下进行经皮胆囊引流，以代替手术。⁶

自 19^世纪由 Carl Langenbuch 博士进行第一例胆囊切除术以来，它已成为当今最常见的腹部外科手术之一。¹⁰ 仅在美国，每年就进行超过五十万例胆囊切除术。 ¹¹

一个多世纪以来，外科医生接受的培训是专门通过开放方法进行胆囊切除术。正如我们的案例所示，这种方法涉及在右侧肋下缘下方 2-3 cm 处做一个横向延伸的切口。腹直肌暴露和分裂后，小心进入腹膜，并识别胆囊。充分暴露胆囊和周围解剖结构是该程序的一个重要方面，以避免对周围器官和脉管系统造成意外伤害。结肠的十二指肠和肝弯曲处用湿海绵填充并缩回以优化可视化。接下来，应确定构成 Calot 三角的关键结构;即胆囊管和胆总管。囊性动脉特征性地穿过这个空间，应识别并与胆囊管结扎。仔细结扎和分离胆囊管和动脉后，必须将胆囊从肝脏中解剖出来。大多数外科医生在进行开腹胆囊切除术时更喜欢“自上而下”的胆囊清扫术，正如我们的病例所示，我们从胆囊底开始解剖，然后向下发展到颈部和胆囊管。这与腹腔镜胆囊切除术形成鲜明对比，腹腔镜胆囊切除术通常首选“自下而上”的方法。一旦胆囊从肝脏中解剖出来，就会将其全部切除，并检查腹部是否有任何胆汁渗漏或出血的证据。在冲洗手术部位并确保止血后，组织以分层方式闭合，就像它们进入时一样。在无并发症的胆囊切除术后，不推荐常规放置腹腔内引流管，因为术后感染的风险增加且住院时间延长。¹²

自 1980 年代腹腔镜胆囊切除术技术发展以来，该技术已成为大多数临床情况下治疗胆囊疾病的金标准。¹³ 与开放方法相比，腹腔镜技术的好处包括更好的美容效果、更少的术后疼痛和更少的术后并发症。¹³ 话虽如此，传统的开腹胆囊切除术在这个腹腔镜手术时代仍然发挥着作用。现代国家/地区的大多数开腹胆囊切除术是从腹腔镜手术转而进行的。¹³ 这种转换可能出于多种原因进行，首先是由于相关解剖结构的可视化不理想，增加了胆总管和区域脉管系统损伤的风险。¹⁴ 最近的研究表明，从腹腔镜到开腹胆囊切除术的转化率约为 2.0-10.0%。^13、14

虽然腹腔镜胆囊切除术比开放方法有多项好处，但研究人员注意到腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的总体发生率有所增加。^15、16 元腹腔镜胆囊切除术中胆总管损伤的发生率约为 0.2-3.4%，明显高于与开放性胆囊切除术相关的 0.1-0.2% 的风险。¹⁶ 虽然这些损伤总体上仍然不常见，但当腹腔镜入路难以安全进行时，这些数据支持在更困难的胆囊切除术中采用开放方法。

胆囊切除术的初次开放入路有几个重要的适应症。在不发达国家看到的一个常见迹象，在我们的案例中值得注意的是，就是无法进行腹腔镜手术。腹腔镜手术需要专门的设备，虽然这些设备在世界范围内越来越可用，但在大多数发展中国家仍然稀缺。卢旺达 2016 年的一项研究确定，虽然腹腔镜胆囊切除术总体上可能是治疗胆囊疾病患者的更有效方法，但在许多低收入和中等收入国家，它仍然过于昂贵，不具有成本效益。¹⁷ 在这种情况下，开腹胆囊切除术仍然是一种更实用的方法，并且可以安全有效地进行，正如我们的案例所示。然而，随着腹腔镜手术所需设备成本的降低及其可用性的增加，预计这些国家采用腹腔镜方法进行胆囊切除术的情况将增加。^16、17 如上文“特殊注意事项”部分所述，原发性开腹胆囊切除术的其他显著适应症包括妊娠晚期出现复杂性胆囊疾病的患者，以及既往有多处剖腹手术史可能导致广泛腹腔内粘连的患者。⁹

对于不适合胆囊切除术的复杂胆囊疾病患者，应通过经皮或开放入路进行胆囊引流进行干预。虽然传统上被视为通过胆囊切除术进行根治性治疗的过渡疗法，但最近的研究表明，多达 50% 接受经皮胆囊造瘘术治疗的患者从未接受过后续胆囊切除术。¹⁸ 需要更多的研究来确定经皮或内窥镜下胆囊引流是否是复杂性胆囊疾病患者手术的可行替代方案。

除了标准的手术托盘外，电烙术也是必不可少的，并且需要充足的照明才能很好地观察解剖结构。Harmonic 手术刀对于减少失血特别有用，尽管这是一种奢侈。

牵开器集对于获得足够的可视化非常重要。

结扎胆囊管和动脉有不同的选择。该患者使用了夹子，但还有许多其他选择，包括在资源有限的情况下进行简单的缝合结扎。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。