Safra kesesi hastalığı için açık kolesistektomi

Safra kesesi hastalıkları, safra sistemi patolojilerinin bir spektrumunun bir alt kümesidir ve modern tıpta karşılaşılan karın ağrısının özellikle yaygın bir etiyolojisidir. Bu patolojiler çoğunlukla benzer bir altta yatan hastalık mekanizmasını paylaşır: safra ağacının bir kısmının kolelitiyazis veya safra kesesi taşları tarafından tıkanması. Safra kesesi taşları, çoğunlukla, esas olarak CBD'de oluşan birincil ortak safra kanalı (CBD) taşları hariç, başlangıçta safra kesesinde oluşur. Risk faktörleri, hiperlipidemi, hemoliz ve hamilelik dahil olmak üzere hem patolojik hem de fizyolojik çok çeşitli durumları içerir. Ortaya çıkan tıkanıklık, sonunda iltihaplanmaya, ağrıya ve enfeksiyon riskinin artmasına yol açan bir safra stazı durumu yaratır. Tıkanıklığın anatomik yerleşimi, hastalığın hem klinik prezentasyonuna hem de nihai tedavisine büyük katkı sağlar. Basit biliyer kolikten hayatı tehdit eden amfizematöz kolesistite kadar değişen safra kesesi hastalığının tedavisinin ayırt edici özelliği kolesistektomidir. Modern ülkelerde, bu prosedür neredeyse her zaman laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Bununla birlikte, bir hastanın laparoskopik cerrahi ile ilişkili pnömoperitoneumu tolere edememesi veya prosedürün laparoskopik yeteneklere sınırlı erişimi olan gelişmekte olan bir ülkede gerçekleşmesi gibi belirli klinik senaryolarda açık bir yaklaşım tercih edilir.

Safra kesesi hastalığı ile ilişkili öykü, sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı veya sırta ve/veya sağ omuza yayılabilen epigastrium ile uyumludur. Ağrının özellikleri altta yatan patolojiye bağlı olarak değişir. Örneğin, biliyer kolik ağrısı klasik olarak nüksetme / düzelme olarak tanımlanır ve altı saatten az sürer. Buna karşılık, akut kolesistit ağrısı ani başlangıçlı, sabit ve amansız şiddet ve 4-6 saatten uzun süre ile karakterizedir. Ek olarak, akut kolesistitli hastalar genellikle akut hasta ve ateşlidir. Her iki hastalık durumunda da, ağrı tipik olarak safra kesesi kasılmasını ve safra salınımını uyaran yağ tüketimi ile tetiklenir veya kötüleşir. Hastalar tipik olarak aşırı kilolu, orta yaşlı kadınlardır; Bununla birlikte, safra kesesi hastalığı her demografideki hastaları etkileyebilir.

Akut kolesistitli hastaların çoğu, palpasyona karşı hassasiyet, sağ üst abdominal kadranın ve epigastriumun istemli olarak korunması ve ağrı nedeniyle sağ üst kadranın derin palpasyonunda istemsiz bir inspirasyon durması olarak tanımlanan pozitif bir Murphy işareti ile ortaya çıkacaktır. Bu fizik muayene bulguları safra kesesi hastalığı tanısını destekleyebilse de, tek bir fizik muayene bulgusu doğrulama için yeterince spesifik kabul edilmez.

Safra kesesi hastalığı olan hastalarda laboratuvar çalışmaları nispeten nonspesifiktir ancak tanıyı destekleyebilir. Biliyer kolikten muzdarip hastaların, laboratuvar değerlerinde doğrudan hastalıklarına atfedilebilecek herhangi bir düzensizlik göstermeleri olası değildir. Buna karşılık, akut kolesistit ile başvuran hastalar genellikle tam kan sayımında lökositoz ve tam metabolik panelde normal karaciğer enzimleri gösterecektir, ancak bu hastalarda lökositoz olmaması tanıyı dışlamamalıdır. ¹ Koledokolitiyazise bağlı akut kolanjit ile başvuran hastalarda da yaygın olarak CBC'de lökositoz olduğu bulunmuştur; bununla birlikte, laboratuvar çalışmalarının, ana safra ağacının tutulumuna bağlı olarak karaciğer enzimlerindeki düzensizlikleri ve safra tıkanıklığının kanıtlarını (yani artmış AST, ALT, konjuge bilirubin ve Alkalen fosfataz) ortaya çıkarması beklenir.

Görüntüleme, modern tıp pratiğinde safra kesesi hastalığının teşhisinin ayırt edici bir özelliğidir. Şimdiye kadar kullanılan en yaygın birinci basamak görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. ¹ Sağ üst kadranın ultrason görüntülemesi, hem safra kesesi taşlarının tespiti hem de akut kolesistit tanısı için mükemmel duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir. ² Safra kesesi taşı >3 mm, ultrason görüntüleme ile doğrudan görüntülenebilir. Safra kesesi taşlarının varlığına ek olarak, akut kolesistit tanısını destekleyen ultrason bulguları arasında safra kesesi duvarında >5 mm kalınlaşma ve perikolesistik sıvı varlığı sayılabilir.

Ultrason görüntüleme yetersiz veya sonuçsuz ise, kolesintigrafi yapılabilir. Hepatik iminodiasetik asit (HIDA) taraması olarak da bilinen bu tarama, hastaya hepatositler tarafından emilen ve safra ile atılan teknesyum etiketli HIDA enjekte edilerek gerçekleştirilir. Daha sonra kistik kanal tıkanıklığı olmayan hastalarda safra kesesinin iyi bir şekilde görüntülenmesini ortaya koyan X-ışını görüntülemesi elde edilir. Akut taşlı kolesistitli hastalarda olduğu gibi bir tıkanıklık varsa, safra kesesine teknesyum etiketli safra salgılanmaz ve organ görüntülemede kötü görüntülenir. Kolesintigrafinin akut kolesistitin saptanmasında duyarlılığı %>95'tir. ³

Safra kesesi hastalığının doğal seyri oldukça değişkendir, ancak klasik olarak safra kesesi taşlarının oluşumuna ikincil olarak aylar ila yıllar sürebilen bir biliyer kolik dönemi boyunca ilerler. Bununla birlikte, safra kesesi taşı geliştiren hastaların çoğunun hiçbir zaman semptom yaşamayacağını belirtmek önemlidir. ⁴ Tıbbi veya cerrahi müdahalenin gecikmesi veya reddedilmesi durumunda, semptomatik hastalar, kistik kanalın sürekli tıkanması ve/veya safra kesesi taşlarının göçü nedeniyle akut taşlı kolesistit, safra kesesi pankreatiti, kolesistoduodenal fistül vb. gibi komplike safra taşı hastalığı gelişimi için yüksek risk altındadır. ⁵ Safra kesesi hastalığı başlangıçta diğer birçok karın içi patolojiye benzer şekilde ortaya çıkabilir ve gıda tüketimiyle şiddetlenen karın ağrısı ile başvuran hastalar, altta yatan nedeni belirlemek için kapsamlı bir cerrahi değerlendirme almalıdır.

Safra kesesi hastalığının tedavisinin temel dayanağı, en sık kolesistektomi yoluyla cerrahi girişimdir. İyi cerrahi adaylar olan semptomatik biliyer kolik hastalarına, semptomlarını hafifletmenin yanı sıra gelecekteki komplike safra taşı hastalığı gelişme risklerini azaltmaya veya ortadan kaldırmaya yarayan elektif bir kolesistektomi önerilmelidir. Biliyer kolikten muzdarip olan, iyi cerrahi aday olmayan veya cerrahi müdahaleyi reddeden hastalara, semptomlarını en aza indirmek için yaşam tarzı değişiklikleri konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır.

Akut kolesistit ile başvuran hastalar genellikle akut hastadır ve yatarak tedavi gören bir ortamda intravenöz antibiyotik tedavisine ek olarak acil kolesistektomi gerektirir. Diş taşı veya akalkülöz kolesistiti olan ve cerrahi açıdan kötü durumda olan hastalarda, lokal anestezi altında perkütan veya açık yaklaşımla kolesistostomi tüpü yerleştirilerek safra kesesinin drenajı sağlanır. ⁶ Bu prosedür genellikle, hastanın prosedürü tolere edebileceği kabul edildiğinde, nihai kolesistektomi ile bir köprü tedavisi olarak kabul edilir. ⁶

Safra kesesi hastalığından muzdarip hastalarda tedavinin amaçları, söz konusu hastalığa bağlı olarak değişir. Biliyer koliğin cerrahi yönetimi, hastaları semptomlarından kurtarmanın yanı sıra komplike safra kesesi hastalığı geliştirme risklerini azaltmaya hizmet eder. Halihazırda komplike safra kesesi hastalığı gelişmiş hastalarda, ciddi sepsis ve ölüm dahil olmak üzere daha fazla komplikasyonun gelişmesini önlemek için kolesistektomi veya perkütan drenaj yoluyla cerrahi tedavi yapılır.

Safra kesesi malignitesi şüphesi ile başvuran hastalarda, laparoskopi genellikle başlangıçta çevredeki karın duvarını ve iç organları rezektabiliteye işaret edecek metastatik hastalık kanıtı açısından değerlendirmek için yapılır. Peritoneal tohumlama veya hastalığın uzak yayılımına dair diğer kanıtlar gibi rezektabl olmayan kanıtlarla karşılaşılırsa, patolojik analiz için şüpheli metastazlardan biyopsiler alınır ve kolesistektomi iptal edilir. Buna karşılık, metastatik hastalık bulgusuna rastlanmazsa, safra kesesinin ve karaciğerin bir kısmının en blok rezeksiyonu ve bölgesel lenf nodu diseksiyonu ile işlem açık kolesistektomiye dönüştürülmelidir; Safra kesesi perforasyonu ve ardından çıkarılması sırasında periton ve karın duvarı tohumlanması riskini azaltmaya yarayan bir yaklaşım. ⁸ 

Birden fazla önceki laparotomi insizyonunun cerrahi öyküsü, laparoskopik cerrahinin performansı için göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. Büyük laparotomi insizyonları genellikle laparoskopik prosedürlerin gerçekleştirilmesini teknik olarak zorlaştıran geniş karın içi yapışıklıklara neden olur. Kolesistektomi endike ise, bu hastalarda primer açık yaklaşım uygundur. ⁹ Ek olarak, laparoskopik cerrahinin gebelikte güvenli olduğu kanıtlanmış olsa da, primer açık kolesistektomiler, uygun pnömoperitoneumu indüklemenin pratik zorlukları ve büyük, gravid uterusu olan gebe kadınlarda laparoskopik aletlerin kullanımı ile ilişkili önemli teknik zorluklar nedeniyle üçüncü trimesterde tercih edilmektedir. ⁸

Laparoskopik veya açık kolesistektomi için mutlak kontrendikasyonlar, tıbbi olarak stabil olmayan veya genel anesteziyi tolere edemeyen bir hasta da dahil olmak üzere genel anestezi gerektiren herhangi bir cerrahi prosedür için kontrendikasyonlarla tutarlıdır. Bu tür popülasyonlarda, ameliyat yerine lokal anestezi altında gerçekleştirilen safra kesesinin perkütan drenajı önerilir. ⁶

İlk kolesistektomi 19^{. yüzyılda Dr} . Carl Langenbuch tarafından yapıldığından beri, günümüzde gerçekleştirilen en yaygın abdominal cerrahi prosedürlerden biri haline gelmiştir. ¹⁰ Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yarım milyondan fazla kolesistektomi yapılmaktadır. ¹¹

Bir asırdan fazla bir süredir, cerrahlar yalnızca açık bir yaklaşımla kolesistektomi yapmak için eğitildi. Olgumuzda görüldüğü gibi bu yaklaşımda lateral olarak uzatılmış sağ subkostal sınırdan 2-3 cm daha aşağıda bir insizyon yapılması söz konusudur. Rektus abdominis kasının açığa çıkması ve bölünmesinden sonra, periton dikkatlice girilir ve safra kesesi tanımlanır. Safra kesesi ve çevresindeki anatominin yeterli şekilde maruz kalması, çevredeki organların ve damar sisteminin kazara yaralanmasını önlemek için bu prosedürün önemli bir yönüdür. Kolonun duodenum ve hepatik fleksurası, ıslak kucak süngerleri ile doldurulur ve görselleştirmeyi optimize etmek için geri çekilir. Daha sonra, Calot Üçgeni'ni oluşturan kritik yapılar tanımlanmalıdır; yani kistik ve ortak safra yolları. Kistik arter karakteristik olarak bu boşluğu geçer ve kistik kanal ile tanımlanmalı ve bağlanmalıdır. Kistik kanal ve arter dikkatlice bağlandıktan ve bölündükten sonra, safra kesesi karaciğerden diseke edilmelidir. Çoğu cerrah, açık kolesistektomi yaparken safra kesesi diseksiyonuna "yukarıdan aşağıya" yaklaşımı tercih eder, bu da diseksiyonumuza safra kesesi fundusundan başlayıp boyun ve kistik kanala doğru ilerlediğimiz olgumuzda gösterilmiştir. Bu, genellikle "aşağıdan yukarıya" bir yaklaşımın tercih edildiği laparoskopik kolesistektominin aksine. Safra kesesi karaciğerden diseke edildikten sonra, tamamen çıkarılır ve karın, safra sızıntısı veya kanama belirtisi açısından incelenir. Ameliyat bölgesi sulandıktan ve hemostaz sağlandıktan sonra, dokular girildiği gibi tabaka halinde kapatılır. Komplike olmayan kolesistektomi sonrası karın içi drenlerin rutin olarak yerleştirilmesi, postoperatif enfeksiyon riskinin artması ve hastanede kalış süresinin uzaması nedeniyle önerilen bir uygulama değildir. ¹²

1980'lerde kolesistektomi için laparoskopik tekniğin geliştirilmesinden bu yana, bu teknik çoğu klinik senaryoda safra kesesi hastalığının tedavisi için altın standart haline gelmiştir. ¹³ Laparoskopik tekniğin faydaları arasında açık yaklaşıma kıyasla daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az ameliyat sonrası ağrı ve ameliyat sonrası komplikasyonların azalması yer alır. ¹³ Bununla birlikte, geleneksel açık kolesistektominin bu laparoskopik prosedürler çağında hala bir rolü vardır. Modern ülkelerdeki çoğu açık kolesistektomi, laparoskopik prosedürlerden dönüşüm olarak gerçekleştirilir. ¹³ Bu dönüşüm, her şeyden önce ilgili anatominin yetersiz görüntülenmesi, koledok ve bölgesel damar sistemine zarar verme riskini artırması olmak üzere çeşitli nedenlerle gerçekleştirilebilir. ¹⁴ Son çalışmalar, laparoskopikten açık kolesistektomiye dönüşüm oranını yaklaşık% 2.0-10.0 olarak göstermektedir. ^{13, 14}

Laparoskopik kolesistektominin açık yaklaşıma göre çeşitli faydaları olsa da, araştırmacılar laparoskopik kolesistektomilerde safra kanalı yaralanmalarının genel insidansında bir artış olduğunu belirtmişlerdir. ^{15, 16} Laparoskopik kolesistektomide koledok yaralanmaları insidansı yaklaşık %0,2-3,4'tür ve bu, açık kolesistektomilerle ilişkili %0,1-0,2'lik riskten önemli ölçüde yüksektir. ¹⁶ Bu yaralanmalar genel olarak nadir olmakla birlikte, bu veriler, laparoskopik bir yaklaşımın güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesinin zor olduğu daha zor kolesistektomilerde açık yaklaşımın benimsenmesini desteklemektedir.

Kolesistektomiye primer açık yaklaşımın birkaç önemli endikasyonu vardır. Az gelişmiş ülkelerde sık görülen ve bizim olgumuzda da dikkate değer olan bir endikasyon, laparoskopik cerrahinin yapılamamasıdır. Laparoskopik prosedürler, dünya çapında kullanılabilirliği artarken, gelişmekte olan dünyanın çoğunda kıt kalan özel ekipman gerektirir. Ruanda'da 2016 yılında yapılan bir araştırma, laparoskopik kolesistektomilerin genel olarak safra kesesi hastalığı olan hastaların tedavisi için daha etkili bir yaklaşım olabileceğini, ancak birçok düşük ve orta gelirli ülkede maliyet etkin olamayacak kadar pahalı olduğunu belirledi. ¹⁷ Açık kolesistektomiler bu durumda daha pratik bir yaklaşım olmaya devam etmektedir ve olgumuzda da görüldüğü gibi güvenli ve etkili bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Bununla birlikte, laparoskopik prosedürler için gerekli ekipmanların maliyeti azaldıkça ve bulunabilirlikleri arttıkça, bu ülkelerde kolesistektomiye laparoskopik yaklaşımın benimsenmesinin artması beklenmektedir. ^{16, 17} Yukarıdaki "Özel Hususlar" bölümünde tartışıldığı gibi, primer açık kolesistektominin diğer önemli endikasyonları, gebeliğin üçüncü trimesterinde komplike safra kesesi hastalığı ile başvuran hastaları ve muhtemelen geniş intraabdominal yapışıklıklara neden olan çoklu laparotomi insizyonlarının geçmiş cerrahi öyküsü olan hastaları içerir. ⁹

Komplike safra kesesi hastalığı ile başvuran ve kolesistektomi için kötü aday olan hastalarda, safra kesesinin perkütan veya açık yaklaşımla boşaltılması yoluyla girişimler yapılmalıdır. Geleneksel olarak kolesistektomi yoluyla kesin tedaviye bir köprü tedavisi olarak görülse de, son çalışmalar perkütan kolesistostomi ile tedavi edilen hastaların %50 kadarının daha sonra kolesistektomi geçirmediğini göstermektedir. ¹⁸ Komplike safra kesesi hastalığı olan hastalarda safra kesesinin perkütan veya endoskopik drenajının cerrahiye uygun bir alternatif olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Standart bir cerrahi tepsiye ek olarak, elektrokoter gereklidir ve anatominin iyi bir şekilde görselleştirilmesi için yeterli aydınlatma gereklidir. Harmonik bir neşter, lüks de olsa kan kaybını azaltmak için özellikle yararlıdır.

Yeterli görselleştirmeye sahip olmak için bir ekartör seti önemlidir.

Kistik kanal ve arteri bağlamak için farklı seçenekler vardır. Bu hastada klipsler kullanıldı, ancak kaynak sınırlı ortamlarda basit sütür ligasyonu da dahil olmak üzere birçok başka seçenek var.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.