Colecistectomia aberta para doença da vesícula biliar

As doenças da vesícula biliar são um subconjunto de um espectro de patologias do sistema biliar e são uma etiologia particularmente comum de dor abdominal encontrada na medicina moderna. Essas patologias geralmente compartilham um mecanismo subjacente semelhante da doença: obstrução de uma parte da árvore biliar por colelitíase ou cálculos biliares. Os cálculos biliares, em sua maioria, se formam inicialmente na vesícula biliar, com exceção dos cálculos primários do ducto biliar comum (CBD) que se formam principalmente no CBD. Os fatores de risco incluem uma ampla variedade de condições patológicas e fisiológicas, incluindo hiperlipidemia, hemólise e gravidez. A obstrução resultante cria um estado de estase biliar, levando eventualmente à inflamação, dor e aumento do risco de infecção. A localização anatômica da obstrução contribui muito tanto para a apresentação clínica quanto para o tratamento final da doença. Uma marca registrada do tratamento da doença da vesícula biliar, variando de cólica biliar simples a colecistite enfisematosa com risco de vida, é a colecistectomia. Em países modernizados, esse procedimento é quase invariavelmente realizado por laparoscopia. No entanto, em certos cenários clínicos, como quando um paciente não tolera o pneumoperitônio associado à cirurgia laparoscópica ou quando o procedimento ocorre em um país em desenvolvimento com acesso limitado a recursos laparoscópicos, uma abordagem aberta é preferida.

A história associada à doença da vesícula biliar é consistente com a apresentação de dor abdominal localizada no quadrante superior direito ou epigástrio que pode irradiar para as costas e/ou ombro direito. As características da dor variam dependendo da patologia subjacente. Por exemplo, a dor da cólica biliar é classicamente descrita como recidivante/remitente e com duração inferior a seis horas. Em contraste, a dor da colecistite aguda é caracterizada por início abrupto, gravidade constante e implacável e duração superior a 4 a 6 horas. Além disso, os pacientes com colecistite aguda geralmente são agudamente doentes e febris. Em ambos os estados de doença, a dor é tipicamente provocada ou agravada pelo consumo de gorduras, o que estimula a contração da vesícula biliar e a liberação da bile. Os pacientes geralmente são mulheres de meia-idade com sobrepeso; no entanto, a doença da vesícula biliar pode afetar pacientes de todos os grupos demográficos.

A maioria dos pacientes com colecistite aguda apresentará sensibilidade à palpação, defesa voluntária do quadrante abdominal superior direito e epigástrio e sinal de Murphy positivo, que é descrito como uma parada involuntária da inspiração na palpação profunda do quadrante superior direito devido à dor. Embora esses achados do exame físico possam apoiar o diagnóstico de doença da vesícula biliar, nenhum achado do exame físico é considerado específico o suficiente para confirmação.

Os estudos laboratoriais em pacientes com doenças da vesícula biliar são relativamente inespecíficos, mas podem dar suporte ao diagnóstico. É improvável que os pacientes que sofrem de cólica biliar apresentem quaisquer distúrbios em seus valores laboratoriais que possam ser diretamente atribuídos à sua doença. Por outro lado, os pacientes que apresentam colecistite aguda geralmente apresentam leucocitose em um hemograma completo e enzimas hepáticas normais em um perfil metabólico completo, embora a ausência de leucocitose nesses pacientes não deva descartar o diagnóstico. ¹ Pacientes que apresentam colangite aguda por coledocolitíase também são comumente encontrados com leucocitose no hemograma completo; no entanto, espera-se que seu trabalho de laboratório também revele distúrbios nas enzimas hepáticas e evidências de obstrução biliar - ou seja, aumento de AST, ALT, bilirrubina conjugada e fosfatase alcalina - devido ao envolvimento da árvore biliar principal.

A imagem é uma marca registrada do diagnóstico de doença da vesícula biliar na prática médica moderna. De longe, a modalidade de imagem de primeira linha mais comum usada é a ultrassonografia. ¹ A ultrassonografia do quadrante superior direito tem excelente sensibilidade e especificidade tanto para a detecção de cálculos biliares quanto para o diagnóstico de colecistite aguda. ² cálculos biliares >3 mm podem ser visualizados diretamente com imagens de ultrassom. Além da presença de cálculos biliares, os achados ultrassonográficos que dão suporte ao diagnóstico de colecistite aguda incluem espessamento da parede da vesícula biliar >5 mm e presença de líquido pericolecístico.

Se a ultrassonografia for abaixo do ideal ou inconclusiva, a colecintilografia pode ser realizada. Também conhecido como exame de ácido iminodiacético hepático (HIDA), é realizado injetando no paciente HIDA marcado com tecnécio, que é absorvido pelos hepatócitos e excretado com a bile. A imagem de raios-X é então obtida revelando boa visualização da vesícula biliar em pacientes sem obstrução do ducto cístico. Se houver obstrução, como em pacientes com colecistite aguda calculosa, a bile marcada com tecnécio não será secretada na vesícula biliar e o órgão será mal visualizado nos exames de imagem. A colecintilografia tem uma sensibilidade para a detecção de colecistite aguda de >95%. ³

A história natural da doença da vesícula biliar é altamente variável, mas classicamente progride através de um período de cólica biliar secundária à formação de cálculos biliares que pode durar meses a anos. É importante notar, no entanto, que a maioria dos pacientes que desenvolvem cálculos biliares nunca apresentará sintomas. ⁴ Se a intervenção médica ou cirúrgica for adiada ou recusada, os pacientes sintomáticos correm um risco aumentado de desenvolver doença complicada do cálculo biliar, como colecistite aguda calculosa, empiema da vesícula biliar, colangite aguda, pancreatite biliar, fístula colecistoduodenal, etc. devido à oclusão persistente do ducto cístico e / ou migração de cálculos biliares. ⁵ A doença da vesícula biliar pode inicialmente se apresentar de forma semelhante a muitas outras patologias intra-abdominais, e os pacientes que apresentam dor abdominal exacerbada pelo consumo de alimentos devem receber uma avaliação cirúrgica completa para determinar a causa subjacente.

A base do tratamento da doença da vesícula biliar é a intervenção cirúrgica, mais comumente por meio de colecistectomia. Pacientes com cólica biliar sintomática que são bons candidatos à cirurgia devem receber uma colecistectomia eletiva, que serve para aliviar seus sintomas, bem como reduzir ou eliminar o risco futuro de desenvolver doença biliar complicada. Pacientes que sofrem de cólica biliar, que não são bons candidatos à cirurgia ou que recusam intervenção cirúrgica devem ser aconselhados sobre modificações no estilo de vida para minimizar seus sintomas.

Os pacientes que apresentam colecistite aguda geralmente estão gravemente doentes e requerem colecistectomia urgente, além de antibioticoterapia intravenosa em ambiente hospitalar. Em pacientes com colecistite calculosa ou acalculosa que são candidatos cirúrgicos ruins, a drenagem da vesícula biliar é obtida por meio da colocação de tubo de colecistostomia por meio de uma abordagem percutânea ou aberta sob anestesia local. ⁶ Este procedimento é geralmente considerado uma terapia de ponte para uma eventual colecistectomia, uma vez que o paciente é considerado capaz de tolerar o procedimento. ⁶

Os objetivos do tratamento em pacientes que sofrem de doença da vesícula biliar variam dependendo da doença em questão. O tratamento cirúrgico da cólica biliar serve para aliviar os sintomas dos pacientes, bem como reduzir o risco de desenvolver doença complicada da vesícula biliar. Em pacientes que já desenvolveram doença complicada da vesícula biliar, o tratamento cirúrgico por colecistectomia ou drenagem percutânea é realizado para evitar o desenvolvimento de complicações adicionais, incluindo sepse grave e morte.

Em pacientes com suspeita de malignidade da vesícula biliar, a laparoscopia é frequentemente realizada inicialmente para avaliar a parede abdominal e as vísceras circundantes em busca de evidências de doença metastática que indiquem irressecabilidade. Se forem encontradas evidências de irressecabilidade, como semeadura peritoneal ou outras evidências de disseminação distante da doença, são feitas biópsias das metástases suspeitas para análise patológica e a colecistectomia é abortada. Por outro lado, se nenhuma evidência de doença metastática for encontrada, o procedimento deve ser convertido em colecistectomia aberta com ressecção em bloco da vesícula biliar e de uma parte do fígado, bem como dissecção de linfonodos regionais; uma abordagem que serve para reduzir o risco de perfuração da vesícula biliar e subsequente semeadura da parede peritoneal e abdominal durante a remoção. ⁸ 

A história cirúrgica de múltiplas incisões laparoscópicas prévias é considerada uma contraindicação relativa para a realização de cirurgia laparoscópica. Grandes incisões de laparotomia geralmente resultam em extensas aderências intra-abdominais que tornam os procedimentos laparoscópicos tecnicamente difíceis de realizar. Se uma colecistectomia for indicada, uma abordagem aberta primária é apropriada nesses pacientes. ⁹ Além disso, embora a cirurgia laparoscópica tenha se mostrado segura na gravidez, as colecistectomias abertas primárias são preferidas durante o terceiro trimestre devido às dificuldades práticas de induzir pneumoperitônio apropriado e à dificuldade técnica significativa associada ao uso de instrumentos laparoscópicos em gestantes com útero grande e gravídico. ⁸

As contraindicações absolutas para colecistectomia laparoscópica ou aberta são consistentes com as contraindicações para qualquer procedimento cirúrgico que exija anestesia geral, incluindo um paciente clinicamente instável ou incapaz de tolerar anestesia geral. Nessas populações, a drenagem percutânea da vesícula biliar, realizada sob anestesia local, é recomendada em vez de cirurgia. ⁶

Desde que a primeira colecistectomia foi realizada no^século 19 pelo Dr. Carl Langenbuch, tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos abdominais mais comuns realizados atualmente. ¹⁰ Só nos Estados Unidos, mais de meio milhão de colecistectomias são realizadas por ano. ¹¹

Por mais de um século, os cirurgiões foram treinados para realizar colecistectomias exclusivamente por meio de uma abordagem aberta. Como visto em nosso caso, essa abordagem envolve fazer uma incisão 2–3 cm abaixo da margem subcostal direita estendida lateralmente. Após a exposição e divisão do músculo reto abdominal, o peritônio é cuidadosamente inserido e a vesícula biliar é identificada. A exposição adequada da vesícula biliar e da anatomia circundante é um aspecto essencial deste procedimento para evitar lesões acidentais nos órgãos circundantes e na vasculatura. O duodeno e a flexura hepática do cólon são preenchidos com esponjas úmidas e retraídos para otimizar a visualização. Em seguida, as estruturas críticas que compõem o Triângulo de Calot devem ser identificadas; ou seja, os ductos colédocos císticos e comuns. A artéria cística caracteristicamente atravessa esse espaço e deve ser identificada e ligada ao ducto cístico. Depois que o ducto cístico e a artéria são cuidadosamente ligados e divididos, a vesícula biliar deve ser dissecada para longe do fígado. A maioria dos cirurgiões prefere a abordagem "de cima para baixo" para a dissecção da vesícula biliar ao realizar uma colecistectomia aberta, como demonstrado em nosso caso, onde começamos nossa dissecção no fundo da vesícula biliar e progredimos até o pescoço e o ducto cístico. Isso contrasta com a colecistectomia laparoscópica, na qual uma abordagem "de baixo para cima" é geralmente preferida. Uma vez que a vesícula biliar é dissecada para longe do fígado, ela é removida em sua totalidade e o abdômen é inspecionado quanto a qualquer evidência de vazamento biliar ou hemorragia. Depois que o local cirúrgico é irrigado e a hemostasia assegurada, os tecidos são fechados em camadas, assim como foram inseridos. A colocação rotineira de drenos intra-abdominais após uma colecistectomia não complicada não é uma prática recomendada devido ao aumento do risco de infecções pós-operatórias e internações hospitalares mais longas. ¹²

Desde o desenvolvimento da técnica laparoscópica para colecistectomia na década de 1980, essa técnica tornou-se o padrão-ouro para o tratamento da doença da vesícula biliar na maioria dos cenários clínicos. ¹³ Os benefícios da técnica laparoscópica incluem melhores resultados cosméticos, menos dor pós-operatória e complicações pós-operatórias reduzidas quando comparada com a abordagem aberta. ¹³ Com isso dito, a colecistectomia aberta tradicional ainda tem um papel nesta era de procedimentos laparoscópicos. A maioria das colecistectomias abertas nos países modernos é realizada como conversões de procedimentos laparoscópicos. ¹³ Essa conversão pode ser realizada por vários motivos, principalmente devido à visualização subótima da anatomia relevante, aumentando o risco de danos ao ducto colédoco e à vasculatura regional. ¹⁴ Estudos recentes colocam a taxa de conversão de colecistectomia laparoscópica para aberta em aproximadamente 2,0 a 10,0%. ^{13, 14}

Embora a colecistectomia laparoscópica tenha vários benefícios em relação à abordagem aberta, os pesquisadores notaram um aumento na incidência geral de lesões do ducto biliar em colecistectomias laparoscópicas. ^{15, 16} A incidência de lesões do ducto colédoco na colecistectomia laparoscópica é de aproximadamente 0.2 a 3.4%, o que é significativamente maior do que o risco de 0.1 a 0.2% associado às colecistectomias abertas. ¹⁶ Embora essas lesões permaneçam incomuns em geral, esses dados apóiam a adoção da abordagem aberta em colecistectomias mais difíceis, quando uma abordagem laparoscópica é difícil de realizar com segurança.

Uma abordagem aberta primária para colecistectomia tem várias indicações importantes. Uma indicação comum observada em países subdesenvolvidos, e notável em nosso caso, é simplesmente a incapacidade de realizar cirurgia laparoscópica. Os procedimentos laparoscópicos requerem equipamentos especializados que, embora aumentem em disponibilidade em todo o mundo, permanecem escassos em grande parte do mundo em desenvolvimento. Um estudo de 2016 de Ruanda determinou que, embora as colecistectomias laparoscópicas possam ser uma abordagem mais eficaz para o tratamento de pacientes com doença da vesícula biliar em geral, elas continuam sendo muito caras para serem econômicas em muitos países de baixa e média renda. ¹⁷ As colecistectomias abertas continuam sendo uma abordagem mais prática nesse cenário e podem ser realizadas com segurança e eficiência, como visto em nosso caso. No entanto, à medida que o custo do equipamento necessário para procedimentos laparoscópicos diminui e sua disponibilidade aumenta, espera-se que a adoção da abordagem laparoscópica para colecistectomia aumente nesses países. ^{16, 17} Indicações notáveis adicionais de uma colecistectomia aberta primária, conforme discutido na seção "Considerações especiais" acima, incluem pacientes que apresentam doença complicada da vesícula biliar no terceiro trimestre da gravidez, bem como pacientes com história cirúrgica pregressa de múltiplas incisões de laparotomia, provavelmente resultando em extensas aderências intra-abdominais. ⁹

Em pacientes que apresentam doença complicada da vesícula biliar que são candidatos insatisfatórios para colecistectomia, as intervenções devem ser realizadas por meio da drenagem da vesícula biliar por meio de uma abordagem percutânea ou aberta. Embora tradicionalmente visto como uma terapia de ponte para o tratamento definitivo via colecistectomia, estudos recentes sugerem que até 50% dos pacientes tratados com colecistostomia percutânea nunca são submetidos a uma colecistectomia subsequente. ¹⁸ Mais pesquisas são necessárias para determinar se a drenagem percutânea ou endoscópica da vesícula biliar é uma alternativa viável à cirurgia em pacientes com doença complicada da vesícula biliar.

Além de uma moldeira cirúrgica padrão, o eletrocautério é essencial e é necessária ampla iluminação para uma boa visualização da anatomia. Um bisturi harmônico é particularmente útil para reduzir a perda de sangue, embora seja um luxo.

Um afastador é importante para ter uma visualização adequada.

Existem diferentes opções para ligar o ducto cístico e a artéria. Clipes foram usados neste paciente, mas existem muitas outras opções, incluindo ligadura de sutura simples em ambientes com recursos limitados.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.