담낭 질환에 대한 개방 담낭 절제술

담낭 질환은 담즙계의 다양한 병리학의 하위 집합이며 현대 의학에서 발생하는 복통의 특히 흔한 원인입니다. 이러한 병리학은 대부분 유사한 질병의 근본적인 메커니즘을 공유합니다 : 담석증 또는 담석에 의해 담도 나무의 일부가 막히는 것입니다. 담석은 대부분 담낭에서 주로 형성되는 원발성 총담관(CBD) 결석을 제외하고는 초기에 담낭에서 형성됩니다. 위험 요인에는 고지혈증, 용혈 및 임신을 포함한 병리학적 및 생리학적 다양한 상태가 포함됩니다. 그 결과 담즙이 막히면 담도 정체 상태가 되어 결국 염증, 통증 및 감염 위험 증가로 이어집니다. 폐색의 해부학적 위치는 질병의 임상 증상과 궁극적인 치료에 크게 기여합니다. 단순 담즙성 산통에서 생명을 위협하는 폐기종성 담낭염에 이르기까지 담낭 질환 치료의 특징은 담낭 절제술입니다. 현대화된 국가에서는 이 시술이 거의 예외 없이 복강경으로 수행됩니다. 그러나 환자가 복강경 수술과 관련된 폐복막에 내성이 없거나 복강경 수술에 대한 접근이 제한된 개발도상국에서 시술이 이루어지는 경우와 같은 특정 임상 시나리오에서는 개방적인 접근 방식이 선호됩니다.

담낭 질환과 관련된 병력은 등 및/또는 오른쪽 어깨로 방사될 수 있는 오른쪽 상부 사분면 또는 상복부에 국한된 복통의 증상과 일치합니다. 통증의 특징은 근본적인 병리에 따라 다릅니다. 예를 들어, 담즙성 산통의 통증은 일반적으로 재발/완화되고 6시간 미만으로 지속되는 것으로 설명됩니다. 대조적으로, 급성 담낭염의 통증은 갑작스러운 발병, 지속적이고 끊임없는 중증도, 4-6시간 이상의 지속이 특징입니다. 또한 급성 담낭염 환자는 일반적으로 급성 질환과 열성이 있습니다. 두 질환 상태 모두 일반적으로 담낭 수축과 담즙 방출을 자극하는 지방 섭취로 인해 통증이 유발되거나 악화됩니다. 환자는 일반적으로 과체중인 중년 여성입니다. 그러나 담낭 질환은 모든 연령대의 환자에게 영향을 미칠 수 있습니다.

대부분의 급성 담낭염 환자는 촉진에 대한 압통, 우측 상복부 사분면과 상복부의 자발적 보호, 통증으로 인한 우측 상부 사분면의 깊은 촉진에 대한 영감의 비자발적 정지로 설명되는 양성 머피 징후를 나타냅니다. 이러한 신체 검사 소견은 담낭 질환 진단을 뒷받침할 수 있지만, 단일 신체 검사 소견이 확진에 충분할 만큼 구체적인 것으로 간주되지는 않습니다.

담낭 질환 환자를 대상으로 한 실험실 연구는 상대적으로 비특이적이지만 진단을 뒷받침할 수 있습니다. 담즙성 산통을 앓고 있는 환자는 질병에 직접적으로 기인할 수 있는 실험실 수치의 혼란을 보일 가능성이 거의 없습니다. 대조적으로, 급성 담낭염을 앓고 있는 환자는 종종 전체 혈구 수에서 백혈구 증가증을 보이고 전체 대사 패널에서 정상 간 효소를 나타내지만, 이러한 환자에서 백혈구 증가증이 없다고 해서 진단을 배제해서는 안 됩니다. ¹ 담석연석증으로 인한 급성 담관염을 앓고 있는 환자도 CBC에서 백혈구증가증이 발견되는 경우가 흔하다. 그러나 그들의 실험실 연구는 또한 간 효소의 혼란과 담즙 폐쇄의 증거 (즉, 증가 된 AST, ALT, 공액 빌리루빈 및 알칼리성 인산가수분해 효소)를 주요 담즙 나무의 침범으로 밝혀 줄 것으로 예상됩니다.

영상은 현대 의학에서 담낭 질환 진단의 특징입니다. 지금까지 사용되는 가장 일반적인 1차 영상 방식은 초음파입니다. ¹ 우측 상부 사분면의 초음파 영상은 담석 검출과 급성 담낭염 진단 모두에 탁월한 민감도와 특이성을 가지고 있습니다. ² 담석 >3mm는 초음파 영상으로 직접 시각화할 수 있습니다. 급성 담낭염의 진단을 뒷받침하는 초음파 소견에는 담석의 존재 외에도 담낭 벽이 >5mm 두꺼워지고 담낭 주위액의 존재가 포함됩니다.

초음파 영상이 차선책이거나 결론이 나지 않으면 담즙 조영술을 시행할 수 있습니다. 간 이미노디아세트산(HIDA) 스캔이라고도 하는 이 검사는 환자에게 간세포에 흡수되어 담즙과 함께 배설되는 테크네튬 표지 HIDA를 주사하여 수행됩니다. 그런 다음 X선 영상을 촬영하여 낭포관의 폐쇄 없이 환자의 담낭을 잘 시각화할 수 있습니다. 급성 치석성 담낭염 환자와 같이 폐색이 있는 경우 테크네튬 태그 담즙이 담낭으로 분비되지 않고 영상에서 장기가 잘 보이지 않습니다. 담즙 조영술은 급성 담낭염 검출에 대한 민감도가 >95%입니다. ^{3 개}

담낭 질환의 자연 경과는 매우 다양하지만, 수개월에서 수년까지 지속될 수 있는 담석 형성에 이차적으로 담즙성 산통이 발생하는 기간을 통해 전형적으로 진행됩니다. 그러나 담석이 발생하는 대부분의 환자는 증상을 경험하지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. ⁴ 내과적 또는 외과적 개입이 지연되거나 거부될 경우, 증상이 있는 환자는 낭관의 지속적인 폐색 및/또는 담석의 이동으로 인해 급성 결석성 담낭염, 담낭 농증, 급성 담관염, 담석 췌장염, 담낭십이지장 누공 등과 같은 복잡한 담석 질환의 발병 위험이 증가합니다. ⁵ 담낭 질환은 초기에 다른 많은 복강 내 병리와 유사하게 나타날 수 있으며, 음식 섭취로 인해 악화되는 복통을 보이는 환자는 근본적인 원인을 파악하기 위해 철저한 수술 평가를 받아야 합니다.

담낭 질환 관리의 핵심은 외과적 치료이며, 가장 일반적으로 담낭 절제술을 시행합니다. 증상이 있는 담즙성 산통 환자 중 좋은 수술 대상자에게는 선택적 담낭 절제술을 제공받아야 하며, 이는 증상을 완화하고 향후 복잡한 담석 질환 발병 위험을 줄이거나 제거하는 역할을 합니다. 담즙성 산통을 앓고 있지만 수술 대상이 아니거나 외과적 개입을 거부하는 환자는 증상을 최소화하기 위해 생활 습관 교정에 대해 조언해야 합니다.

급성 담낭염을 앓고 있는 환자는 일반적으로 급성 질환을 앓고 있으며 입원 환자에서 정맥 항생제 요법과 함께 긴급 담낭 절제술이 필요합니다. 수술 대상이 좋지 않은 결석성 또는 결석성 담낭염 환자의 경우 국소 마취 하에 경피적 또는 개방 접근법을 통해 담낭 절루관 삽입을 통해 담낭의 배액을 달성합니다. ⁶ 이 시술은 일반적으로 환자가 시술을 견딜 수 있다고 판단되면 최종 담낭 절제술에 대한 가교 요법으로 간주됩니다. ⁶ 개

담낭 질환을 앓고 있는 환자의 치료 목표는 해당 질환에 따라 다릅니다. 담즙성 산통의 수술적 관리는 환자의 증상을 완화하고 복잡한 담낭 질환의 발병 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이미 복잡한 담낭 질환이 발생한 환자에서는 중증 패혈증 및 사망을 포함한 추가 합병증의 진행을 방지하기 위해 담낭 절제술 또는 경피적 배액술을 통한 수술적 관리를 시행합니다.

담낭 악성종양이 의심되는 환자의 경우, 절제 불가능을 나타내는 전이성 질환의 증거를 찾기 위해 주변 복벽과 내장을 평가하기 위해 초기에 복강경 검사를 시행하는 경우가 많습니다. 복막 파종 또는 질병의 원격 확산의 기타 증거와 같이 절제 불가능의 증거가 발견되면 병리학적 분석을 위해 전이가 의심되는 부위를 생검하고 담낭 절제술을 중단합니다. 반대로, 전이성 질환의 증거가 발견되지 않으면 담낭과 간 일부를 일괄적으로 절제하고 국소 림프절 절제술을 시행하는 개복 담낭 절제술로 전환해야 합니다. 제거 중 담낭 천공과 후속 복막 및 복벽 파종의 위험을 줄이는 데 도움이 되는 접근 방식입니다. ^{8 개} 

이전에 여러 번 개복술 절개술을 받은 수술 이력은 복강경 수술 수행에 대한 상대적 금기 사항으로 간주됩니다. 큰 개복술 절개는 일반적으로 복강경 시술을 기술적으로 수행하기 어렵게 만드는 광범위한 복강 내 유착을 초래합니다. 담낭 절제술이 필요한 경우, 이러한 환자에게는 1차 개방 접근법이 적절합니다. ⁹ 개또한, 복강경 수술은 임신 중 안전성이 입증되었지만, 적절한 폐복막 유도의 실제적인 어려움과 자궁이 큰 임산부에게 복강경 기구를 사용하는 것과 관련된 상당한 기술적 어려움으로 인해 임신 3기에는 1차 개복 담낭 절제술이 선호됩니다. ⁸ 개

복강경 또는 개복 담낭 절제술에 대한 절대 금기 사항은 의학적으로 불안정하거나 전신 마취를 견딜 수 없는 환자를 포함하여 전신 마취가 필요한 모든 수술 절차의 금기 사항과 일치합니다. 이러한 집단에서는 수술 대신 국소 마취 하에 수행되는 담낭의 경피적 배액술이 권장됩니다. ^{6 개}

최초의 담낭 절제술이 19^세기에 Carl Langenbuch 박사에 의해 시행된 이래로 오늘날 시행되는 가장 일반적인 복부 수술 절차 중 하나가 되었습니다. ¹⁰ 미국에서만도 매년 50만 건 이상의 담낭 절제술이 행해집니다. ¹¹분

100년이 넘는 기간 동안 외과 의사들은 개방적인 접근법을 통해서만 담낭 절제술을 시행하도록 훈련을 받았습니다. 우리의 사례에서 볼 수 있듯이 이 접근법은 측면으로 확장된 오른쪽 늑골하 가장자리보다 2-3cm 아래쪽을 절개하는 것을 포함합니다. 복직근을 노출시키고 분열시킨 후 복막을 조심스럽게 들어가 담낭을 확인합니다. 담낭과 주변 해부학적 구조의 적절한 노출은 주변 장기와 혈관에 대한 우발적인 손상을 방지하기 위해 이 절차의 필수적인 측면입니다. 결장의 십이지장과 간 굴곡은 젖은 무릎 스폰지로 채워져 있고 시각화를 최적화하기 위해 수축되어 있습니다. 다음으로, 칼롯 삼각형을 구성하는 중요한 구조를 식별해야 합니다. 즉, 낭포성 담관과 총담관. 낭포성 동맥은 특징적으로 이 공간을 가로지르며 낭포관으로 식별하고 결찰해야 합니다. 낭포관과 동맥을 조심스럽게 결찰하고 분할한 후에는 담낭을 간에서 멀리 절개해야 합니다. 대부분의 외과 의사는 담낭 절제술을 시행할 때 담낭 절제술을 시행할 때 담낭 절제술에 대해 "하향식" 접근 방식을 선호하는데, 이는 담낭 안저에서 박리를 시작하여 목과 낭관으로 내려가는 우리의 사례에서 볼 수 있습니다. 이는 일반적으로 "상향식" 접근법이 선호되는 복강경 담낭 절제술과 대조됩니다. 간에서 담낭을 절개한 후 담낭을 완전히 제거하고 복부에 담즙 누출이나 출혈의 증거가 있는지 검사합니다. 수술 부위를 세척하고 지혈을 확보한 후, 조직은 들어갔을 때와 마찬가지로 겹겹이 쌓여 닫힙니다. 합병증이 없는 담낭 절제술 후 복강 내 배액관을 정기적으로 삽입하는 것은 수술 후 감염의 위험이 증가하고 입원 기간이 길어지기 때문에 권장되지 않습니다. ^12의

1980년대에 담낭 절제술을 위한 복강경 기술이 개발된 이래로 이 기술은 대부분의 임상 시나리오에서 담낭 질환 치료의 황금 표준이 되었습니다. ¹³ 복강경 치료법의 이점에는 개복 방법과 비교할 때 더 나은 미용 결과, 수술 후 통증 감소, 수술 후 합병증 감소 등이 포함됩니다. ¹³ 그렇긴 하지만, 전통적인 개복 담낭 절제술은 이 복강경 수술 시대에도 여전히 중요한 역할을 합니다. 현대 국가에서 대부분의 개복 담낭 절제술은 복강경 시술에서 전환하여 수행됩니다. ¹³ 이러한 전환은 여러 가지 이유로 수행될 수 있는데, 무엇보다도 관련 해부학적 구조의 최적이 아닌 시각화로 인해 총담관 및 국소 혈관 구조가 손상될 위험이 증가하기 때문입니다. ¹⁴ 의최근 연구에 따르면 복강경에서 개복 담낭 절제술로의 전환율은 약 2.0-10.0%입니다. ^{13, 14}

복강경 담낭 절제술은 개복 접근법에 비해 몇 가지 이점이 있지만, 연구자들은 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상의 전반적인 발생률이 증가한다는 점에 주목했습니다. ^{15, 16} 복강경 담낭 절제술에서 총담관 손상의 발생률은 약 0.2-3.4%로 개복 담낭 절제술과 관련된 0.1-0.2% 위험보다 유의하게 높습니다. ¹⁶ 이러한 부상은 전반적으로 드물지만, 이 데이터는 복강경 접근법이 안전하게 수행하기 어려운 경우 더 어려운 담낭 절제술에서 개방 접근법을 채택하는 것을 지지합니다.

담낭 절제술에 대한 1차 개방 접근법에는 몇 가지 중요한 적응증이 있습니다. 저개발국에서 흔히 볼 수 있는 증상은 복강경 수술을 할 수 없다는 것입니다. 복강경 시술에는 전 세계적으로 가용성이 증가하고 있지만 대부분의 개발 도상국에서는 부족한 특수 장비가 필요합니다. 르완다의 2016년 연구에 따르면 복강경 담낭 절제술이 전반적인 담낭 질환 환자의 치료에 더 효과적인 방법일 수 있지만 많은 저소득 및 중간 소득 국가에서 비용 효율적이기에는 여전히 너무 비쌉니다. ¹⁷ 개복 담낭 절제술은 이러한 상황에서 여전히 더 실용적인 접근 방식이며, 우리의 경우에서 볼 수 있듯이 안전하고 효율적으로 시행될 수 있습니다. 그러나 복강경 시술에 필요한 장비 비용이 감소하고 가용성이 증가함에 따라 이들 국가에서 담낭 절제술에 대한 복강경 접근법의 채택이 증가할 것으로 예상됩니다. ^{16, 17} 위의 "특별 고려 사항" 섹션에서 논의한 바와 같이 1차 개복 담낭 절제술의 추가 주목할 만한 적응증에는 임신 3분기에 복잡한 담낭 질환을 보이는 환자와 광범위한 복강 내 유착을 초래할 가능성이 있는 여러 개복술 절개의 과거 수술 이력이 있는 환자가 포함됩니다. ⁹ 개

담낭 절제술을 받기에 적합하지 않은 복잡한 담낭 질환을 앓고 있는 환자의 경우, 경피적 또는 개방 접근법을 통해 담낭 배액을 통해 중재를 진행해야 합니다. 전통적으로 담낭절제술을 통한 최종 치료에 대한 가교 요법으로 여겨졌지만, 최근 연구에 따르면 경피적 담낭절제술로 치료받은 환자의 50%가 후속 담낭절제술을 받지 않는 것으로 나타났습니다. ¹⁸ 담낭의 경피적 배액술이나 내시경적 배액술이 복잡한 담낭 질환 환자에서 수술의 실행 가능한 대안인지를 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

표준 수술용 트레이 외에도 전기 소작이 필수적이며 해부학적 구조를 잘 시각화하려면 충분한 조명이 필요합니다. 고조파 메스는 사치품이기는 하지만 출혈을 줄이는 데 특히 유용합니다.

견인기 세트는 적절한 시각화를 위해 중요합니다.

낭포관과 동맥을 결찰하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 이 환자에게는 클립이 사용되었지만, 자원이 제한된 환경에서 간단한 봉합사 결찰술을 포함하여 다른 많은 옵션이 있습니다.

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