胆嚢疾患のための開腹胆嚢摘出術

胆嚢疾患は胆道系の病理の一環であり、現代医学で特によく見られる腹痛の病因の一つです。これらの病理は、胆石症や胆石による胆道樹の一部閉塞という、共通する疾患の根本的なメカニズムを共有していることが多いです。胆石は主に胆嚢で最初に形成されますが、主にCBD内に形成される原発性総胆管結石は例外です。リスク要因には、高脂質血症、溶血症、妊娠など、病理的・生理的なさまざまな状態が含まれます。その結果、閉塞が胆道の静止状態を引き起こし、最終的に炎症や痛み、感染リスクの増加につながります。閉塞の解剖学的な位置は、臨床症状と最終的な治療に大きく寄与します。胆嚢疾患の治療において、単純な胆道疝痛から生命を脅かす気腫性胆嚢炎まで、その治療の特徴の一つが胆嚢摘出術です。近代化した国では、この処置はほぼ例外なく腹腔鏡下で行われます。しかし、患者が腹腔鏡手術に伴う気胸を耐えられない場合や、腹腔鏡手術の機会が限られた発展途上国で行われる場合など、特定の臨床状況ではオープンなアプローチが望まれます。

胆嚢疾患に関連する病歴は、右上腹部または上腹部に局在する腹痛の症状と一致し、背中や右肩に放散することもあります。痛みの特徴は基礎的な病変によって異なります。例えば、胆道コリックの痛みは古典的に再発・寛解型で、6時間未満で持続すると説明されます。一方、急性胆嚢炎の痛みは突然発症し、持続的かつ容赦ない重症度、そして4〜6時間を超える持続が特徴です。さらに、急性胆嚢炎の患者は一般的に急性の病気と発熱を示します。どちらの疾患でも、痛みは通常脂肪の摂取によって引き起こされたり悪化したりし、胆嚢の収縮や胆汁の分泌を促します。患者は通常、太り気味の中年女性です。しかし、胆嚢疾患はあらゆる層の患者に影響を及ぼす可能性があります。

急性胆嚢炎の患者の多くは、触診時の圧痛、右上腹部と上腹部の随意的な防御、そして右上腹部の深層触診時に痛みによる不随意停止とされるマーフィー兆候(陽性)を呈します。これらの身体検査所見は胆嚢疾患の診断を支持するものの、単一の身体検査所見が十分に特異的で確定できるものはありません。

胆嚢疾患患者の検査は比較的非特異的ですが、診断を支持する場合があります。胆道性コリックに苦しむ患者は、病気に直接起因する検査結果異常を示す可能性は低いです。これに対し、急性胆嚢炎の患者は全血球計数で白血球増殖症が認められ、完全な代謝パネルでは肝酵素が正常であることが多いですが、これらの患者に白血球増減症がないことが診断を否定すべきではありません。¹ 胆汁石粒症による急性胆管炎を発症した患者も、CBCで白血球増殖症が見られることが多いです。しかし、肝酵素の異常や胆道閉塞の証拠(すなわちAST、ALT、共役ビリルビン、アルカリホスファターゼの増加)も明らかになると予想されます。

画像診断は現代医療における胆嚢疾患の診断において重要な特徴です。最も一般的な第一選択画像診断のモダリティは超音波検査です。¹ 右上腹部の超音波画像診断は、胆石の検出および急性胆嚢炎の診断において優れた感度と特異性を示します。2つの胆石>3mmは超音波画像で直接確認できます。胆石の存在に加え、急性胆嚢炎の診断を支持する超音波所見として、胆嚢壁の肥厚>5mmおよび胆嚢周積液の存在が挙げられます。

超音波画像診断が最適でない場合や結論が出ない場合は、胆汁検査を行うことがあります。肝イミノジアセチン酸(HIDA)スキャンとも呼ばれ、患者にテクネチウム標識されたHIDAを注射し、肝細胞に吸収され胆汁とともに排出されます。その後、X線画像検査を行い、嚢胞管の閉塞がない患者の胆嚢の良好な可視性が示されます。急性結石性胆嚢炎のような閉塞がある場合、テクネチウム標識された胆汁は胆嚢に分泌されず、臓器は画像で不十分に見えます。胆嚢検査は急性胆嚢炎の検出感度が>95%です。³

胆嚢疾患の自然経過は非常に多様ですが、古典的には胆石形成に伴う胆道性コリックの期間を経て進行し、数ヶ月から数年続くことがあります。しかし、胆石を発症した患者の大多数は症状を経験しないことに注意が必要です。⁴ 医療的または外科的介入が遅れたり拒否された場合、症状のある患者は、嚢胞管の持続的な閉塞や胆石の移動により、急性結石性胆嚢炎、胆嚢性胆嚢腫、胆嚢十二指腸管瘻など、複雑な胆石疾患の発症リスクが高まります。⁵ 胆嚢疾患は、他の多くの腹腔内疾患と同様の症状を最初に見せる場合があり、食事によって悪化する腹痛を訴える患者は、根本原因を特定するために徹底的な外科的評価を受けるべきです。

胆嚢疾患の管理の主な方法は外科的介入であり、最も一般的なのは胆嚢摘出術です。胆道疝痛の症状があり、手術が適している患者には、症状を緩和するとともに、将来的に複雑な胆石疾患を発症するリスクを減らすか排除する選択的胆嚢摘出術を提案すべきです。胆道疝痛で手術に適さない患者や手術介入を拒否する患者には、症状を最小限に抑えるための生活習慣の改善を勧めるべきです。

急性胆嚢炎の患者は一般的に急性であり、入院環境での静脈内抗生物質治療に加えて緊急の胆嚢摘出術が必要です。結石または無結石性胆嚢炎の患者で手術的適応が難しい患者では、胆嚢の排膿は局所麻酔下での経皮的または開放的アプローチによる胆嚢吻チューブ挿入によって行われます。⁶ この手技は、患者が手術に耐えられると判断された際に、最終的な胆嚢摘出術への橋渡し療法と考えられています。⁶

胆嚢疾患に苦しむ患者の治療目標は、対象となる疾患によって異なります。胆道性コリックの外科的管理は、患者の症状を緩和し、複雑な胆嚢疾患の発症リスクを減らすのに役立ちます。すでに複雑な胆嚢疾患を発症している患者では、重度の敗血症や死亡を含むさらなる合併症の発生を防ぐために、胆嚢摘出術または経皮ドレナージによる外科的管理が行われます。

胆嚢悪性腫瘍の疑いがある患者では、腹腔鏡検査は主に周囲の腹壁や内臓の転移性疾患の有無評価のために行われます。切除不可能の証拠、例えば腹膜の種付けや遠隔的な病変の証拠があれば、転移が疑われる部位の生検を病理学的解析のために採取し、胆嚢摘出術は中止されます。一方、転移性疾患の証拠が見つからない場合は、胆嚢と肝臓の一部を一括切除し、局所リンパ節郭清を行う開腹胆嚢摘術に切り替えるべきです。胆嚢穿孔およびそれに伴う腹膜・腹部壁のシーディングリスクを減らすアプローチです。⁸ 

過去に複数回の開腹切開の手術歴は、腹腔鏡手術の実施において相対的禁忌とされています。大きな開腹切開は腹部内に広範囲に広範囲の癒着を生じさせるため、腹腔鏡手術は技術的に困難なものとなります。胆嚢摘出術が適応化されている場合は、これらの患者には一次開腹アプローチが適切です。⁹ さらに、腹腔鏡手術は妊娠中に安全であることが証明されていますが、適切な気胸誘導の実用的な困難や、妊娠後期に腹腔鏡器の使用に伴う重大な技術的困難から、一次開腹胆嚢摘出術が妊娠後期に好まれます。⁸

腹腔鏡下または開腹胆嚢摘出術の絶対的禁忌は、全身麻酔を必要とするあらゆる外科手術の禁忌と一致しており、医学的に不安定または全身麻酔に耐えられない患者も含まれます。このような集団では、手術の代わりに局所麻酔下で行う胆嚢の経皮排膿が推奨されます。⁶

19^世紀に カール・ランゲンブッフ博士によって最初の胆嚢摘出術が行われて以来、今日では最も一般的な腹部外科手術の一つとなっています。¹⁰ アメリカ合衆国だけでも、毎年50万件以上の胆嚢摘出術が行われています。 ¹¹

1世紀以上にわたり、外科医は開腹法のみで胆嚢摘出術を行う訓練を受けてきました。私たちのケースで見られるように、この方法は右肋下縁より2〜3cm下に切開を外側に延長するものです。腹直筋の露出と分割後、腹膜を慎重に挿入し、胆嚢を特定します。胆嚢および周囲の解剖学的特徴を十分に露出させることは、周囲の臓器や血管への偶発的な損傷を防ぐためにこの手技の重要な側面です。結腸の十二指腸と肝屈曲部は濡れた膝状スポンジで詰められ、視覚化を最適化するために引っ込められています。次に、カロトの三角形を構成する重要な構造を特定する必要があります。具体的には、嚢胞性および総胆管です。嚢胞動脈は特徴的にこの空間を横断し、嚢胞管と同定・結紮する必要があります。嚢胞管と動脈を慎重に結紮・分割した後、胆嚢を肝臓から離して剥離しなければなりません。多くの外科医は開腹胆嚢摘出において「トップダウン」の方法を好みます。私たちのケースでは胆嚢底から始めて首や嚢管に進むように、この方法が示されています。これは、一般的に「ボトムアップ」アプローチが好まれる腹腔鏡下胆嚢摘出術とは対照的です。胆嚢が肝臓から切り離された後、丸ごと切除され、腹部に胆汁漏れや出血の兆候がないか検査されます。手術部位に灌流され止血が確保された後、組織は挿入時と同じように層状に閉じられます。合併症のない胆嚢摘出術後の腹腔内ドレーンを定期的に挿入することは、術後感染症のリスク増加や入院期間の延長のため推奨されません。¹²

1980年代に胆嚢摘出術のための腹腔鏡技術が開発されて以来、この技術はほとんどの臨床場面で胆嚢疾患治療のゴールドスタンダードとなっています。¹³ 腹腔鏡手術の利点には、開腹手術と比較してより良い美容効果、術後痛みの軽減、術後合併症の減少が含まれます。¹³ それを踏まえて、従来の開腹胆嚢摘出術は、この腹腔鏡手術の時代においても重要な役割を果たしています。現代の多くの開腹胆嚢摘出術は腹腔鏡手術からの転換手術として行われます。¹³ この変換は様々な理由で行われることがありますが、まず第一に、関連する解剖学的視覚化が最適でないため、総胆管および局所血管の損傷リスクが高まります。¹⁴ 最近の研究では、腹腔鏡手術から開腹胆嚢摘出術への転換率は約2.0〜10.0%とされています。^13、14

腹腔鏡下胆嚢摘出術は開放式に比べていくつかの利点がありますが、研究者たちは腹腔鏡下胆嚢摘出術における胆管損傷の発生率全体の増加を指摘しています。^15、16腹腔鏡下胆嚢摘出術における一般的な胆管損傷の発生率は約0.2〜3.4%であり、開腹胆嚢摘出術に関連する0.1〜0.2%のリスクを大きく上回っています。^これらの損傷は全体的に稀ですが、このデータは、腹腔鏡的アプローチが安全に実施が困難な場合、より困難な胆嚢摘出術において開放アプローチの採用を支持しています。

胆嚢摘出術の一次開腹アプローチにはいくつかの重要な適応があります。発展途上国でよく見られる兆候、そして私たちの場合に注目すべきは、単に腹腔鏡手術ができないことです。腹腔鏡手術には専門的な機器が必要で、世界的に入手可能になっているものの、発展途上国の多くでは依然として希少です。2016年のルワンダの研究では、腹腔鏡下胆嚢摘出術が胆嚢疾患患者の治療においてより効果的なアプローチである可能性が高いものの、多くの低・中所得国では依然として費用対効果が高すぎることが示されました。¹⁷ 例の開腹胆嚢摘出術は、この環境ではより実践的なアプローチであり、私たちのケースで見られるように安全かつ効率的に実施可能です。しかし、腹腔鏡手術に必要な機器のコストが低下し、入手可能性が増えるにつれて、これらの国々では腹腔鏡による胆嚢摘出術の採用が進むと予想されています。^16、17 上記の「特別考慮事項」セクションで述べたように、一次開腹胆嚢摘出術の他の注目すべき適応症には、妊娠後期に複雑な胆嚢疾患を呈する患者や、過去に複数の開腹切開術を行って広範な腹腔内癒着が見られる患者が含まれます。⁹

胆嚢摘出術の適応が難しい複雑な胆嚢疾患の患者には、経皮的または開放的アプローチによる胆嚢排出による介入を追求すべきです。伝統的には胆嚢摘出術による最終的な治療への橋渡し療法と見なされてきましたが、最近の研究では、経皮的胆嚢瘻術を受けた患者の最大50%がその後の胆嚢摘出術を受けないことが示唆されています。¹⁸ 複雑な胆嚢疾患患者において、胆嚢の経皮的または内視鏡的排尿が手術の有効な代替手段かどうかを明らかにするにはさらなる研究が必要です。

標準的な手術用トレイに加え、電気焼灼も不可欠であり、解剖学的な視覚化を明確にするために十分な照明が必要です。ハーモニックメスは特に出血を減らすのに役立つが、贅沢品である。

リトラクターセットは、十分な視覚化のために重要です。

嚢胞管や動脈の結紮にはさまざまな方法があります。この患者ではクリップが使用されましたが、資源制限の環境での単純な縫合結紮など、他にも多くの選択肢があります。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。