Colecistectomia aperta per malattia della cistifellea

Le malattie della cistifellea sono un sottoinsieme di uno spettro di patologie del sistema biliare e rappresentano un'eziologia particolarmente comune del dolore addominale riscontrata nella medicina moderna. Queste patologie condividono più spesso un meccanismo sottostante simile della malattia: l'ostruzione di una porzione dell'albero biliare da colelitiasi o calcoli biliari. I calcoli biliari, per la maggior parte, si formano inizialmente nella cistifellea, ad eccezione dei calcoli primari dei dotti biliari comuni (CBD) che si formano principalmente nel CBD. I fattori di rischio includono una vasta gamma di condizioni sia patologiche che fisiologiche, tra cui iperlipidemia, emolisi e gravidanza. L'ostruzione risultante crea uno stato di stasi biliare, portando infine a infiammazione, dolore e un aumento del rischio di infezione. La posizione anatomica dell'ostruzione contribuisce notevolmente sia alla presentazione clinica sia al trattamento finale della malattia. Un tratto distintivo del trattamento della malattia della cistifellea, che va dalla semplice colica biliare alla colecistite enfisematosa potenzialmente letale, è la colecistectomia. Nei paesi modernizzati, questa procedura viene quasi sempre eseguita laparoscopica. Tuttavia, in alcuni scenari clinici, come quando un paziente non tollera il pneumoperitoeo associato alla chirurgia laparoscopica o quando la procedura si svolge in un paese in via di sviluppo con accesso limitato alle capacità laparoscopici, si preferisce un approccio aperto.

La storia associata alla malattia della cistifellea è coerente con la presentazione di dolore addominale localizzato nel quadrante superiore destro o nell'epigastrio, che può irradiarsi verso la schiena e/o la spalla destra. Le caratteristiche del dolore variano a seconda della patologia sottostante. Ad esempio, il dolore della colica biliare è classicamente descritto come recidiva/remittente e che dura meno di sei ore. Al contrario, il dolore della colecistite acuta è caratterizzato da un insorgenza improvvisa, una gravità costante e incessante, e una durata superiore a 4–6 ore. Inoltre, i pazienti con colecistite acuta sono generalmente acute e febbrili. In entrambi gli stati patologici, il dolore è tipicamente provocato o aggravato dal consumo di grassi, che stimolano la contrazione della cistifellea e il rilascio della bile. I pazienti sono tipicamente donne di mezza età in sovrappeso; Tuttavia, la malattia della cistifellea può colpire pazienti di ogni fascia demografica.

La maggior parte dei pazienti con colecistite acuta presenta sensibilità alla palpazione, protezione volontaria del quadrante superiore addominale destro e dell'epigastrio, e un segno di Murphy positivo, descritto come un arresto involontario dell'ispirazione durante la palpazione profonda del quadrante superiore destro a causa del dolore. Sebbene questi risultati dell'esame fisico possano supportare una diagnosi di malattia della cistifellea, nessun singolo risultato dell'esame fisico è considerato sufficientemente specifico per essere confermato.

Gli studi di laboratorio su pazienti con malattie della cistifellea sono relativamente aspecifici ma possono supportare la diagnosi. I pazienti che soffrono di coliche biliari difficilmente presentano alterazioni nei valori di laboratorio che possano essere direttamente attribuite alla loro malattia. Al contrario, i pazienti che si presentano con colecistite acuta spesso mostrano leucocitosi su un emocromo completo e enzimi epatici normali su un pannello metabolico completo, anche se l'assenza di leucocitosi in questi pazienti non dovrebbe escludere la diagnosi. ¹ I pazienti che si presentano con colangite acuta dovuta a colemolitiosi sono comunemente presenti anche con leucocitosi secondo l'emocromo; tuttavia, il loro lavoro di laboratorio dovrebbe anche rivelare disturbi negli enzimi epatici e evidenze di ostruzione biliare—in particolare aumento di AST, ALT, bilirubina coniugata e fosfatasi alcalina—dovuto al coinvolgimento dell'albero biliare principale.

L'imaging è un tratto distintivo della diagnosi di malattia della cistifellea nella pratica medica moderna. Di gran lunga la modalità di imaging di prima linea più comune utilizzata è l'ecografia. ¹ L'ecografia del quadrante superiore destro presenta eccellente sensibilità e specificità sia per la rilevazione dei calcoli biliari sia per la diagnosi di colecistite acuta. ² calcoli biliari >3 mm possono essere visualizzati direttamente tramite l'ecografia. Oltre alla presenza di calcoli biliari, i risultati ecografici a supporto della diagnosi di colecistite acuta includono un ispessimento della parete della cistifellea di >5 mm e la presenza di liquido pericolecistico.

Se l'ecografia è subottimale o inconcludente, può essere eseguita la colescintigrafia. Nota anche come scansione dell'acido iminodiacetico epatico (HIDA), viene eseguita iniettando al paziente HIDA marcato con tecnezio, che viene assorbito dagli epatociti ed escretato insieme alla bile. Si ottengono quindi immagini a raggi X, che rivelano una buona visualizzazione della cistifellea nei pazienti senza l'ostruzione del dotto cistico. Se è presente un'ostruzione, come nei pazienti con colecistite calcolatrice acuta, la bile marcata con tecnezio non verrà secreta nella cistifellea e l'organo sarà mal visualizzato durante l'imaging. La colescintigrafia ha una sensibilità per la rilevazione della colecistite acuta del >95%. ³

La storia naturale della malattia della cistifellea è molto variabile, ma classicamente progredisce attraverso un periodo di colica biliare secondaria alla formazione di calcoli biliari che possono durare mesi o anni. È importante notare, tuttavia, che la maggior parte dei pazienti che sviluppano calcoli biliari non avrà mai sintomi. ⁴ Se l'intervento medico o chirurgico viene ritardato o rifiutato, i pazienti sintomatici sono a maggior rischio di sviluppare una malattia complicata dei calcoli biliari come colecistite calcolosa acuta, empiema della cistifellea, colangite acuta, pancreatite da calcoli biliari, fistola colecistoduodenale, ecc., a causa dell'occlusione persistente del dotto cistico e/o della migrazione dei calcoli biliari. ⁵ La malattia della cistifellea può inizialmente presentarsi in modo simile a molte altre patologie intra-addominali, e i pazienti che presentano dolore addominale aggravato dal consumo di cibo dovrebbero sottoporsi a una valutazione chirurgica approfondita per determinarne la causa sottostante.

La base della gestione della malattia della cistifellea è l'intervento chirurgico, più comunemente tramite una colecistectomia. Ai pazienti con coliche biliari sintomatiche e buoni candidati chirurgici dovrebbero essere offerti con una colecistectomia elettiva, che serve ad alleviare i sintomi e a ridurre o eliminare il rischio futuro di sviluppare una malattia complicata dei calcoli biliari. I pazienti che soffrono di coliche biliari e che non sono buoni candidati chirurgici o che rifiutano interventi chirurgici dovrebbero essere consigliati sulle modifiche allo stile di vita per minimizzare i sintomi.

I pazienti che si presentano con colecistite acuta sono generalmente gravemente malati e necessitano di colecistectomia urgente oltre alla terapia antibiotica endovenosa in regime di ricovero. Nei pazienti con calcolo o colecistite acalcolare che sono candidati chirurgici scadenti, il drenaggio della cistifellea avviene tramite coleccistotomia tramite coleccostomia tramite approccio percutaneo o aperto sotto anestesia locale. ⁶ Questa procedura è generalmente considerata una terapia ponte verso una eventuale colecistectomia una volta che il paziente è ritenuto in grado di tollerare la procedura. ⁶

Gli obiettivi del trattamento nei pazienti affetti da malattia della cistifellea variano a seconda della malattia in questione. La gestione chirurgica delle coliche biliari serve a alleviare i sintomi dei pazienti e a ridurre il rischio di sviluppare una malattia complessa della cistifellea. Nei pazienti che hanno già sviluppato una complessa malattia della cistifellea, viene eseguita una gestione chirurgica tramite colecistectomia o drenaggio percutaneo per prevenire lo sviluppo di ulteriori complicazioni, inclusa sepsi grave e decesso.

Nei pazienti presenti con sospetta neoplasia della cistifellea, la laparoscopia viene spesso eseguita inizialmente per valutare la parete addominale circostante e le viscere alla ricerca di evidenze di malattia metastatica che indichino l'inresezionabilità. Se si trovano prove di non resezionabile, come la semina peritoneale o altre evidenze di diffusione a distanza della malattia, vengono effettuate biopsie delle metastasi sospette per analisi patologiche e la colecistectomia viene abortita. Al contrario, se non si riscontrano evidenze di malattia metastatica, la procedura dovrebbe essere convertita in una colecistectomia aperta con resezione en bloc della cistifellea e di una porzione del fegato, oltre a una dissezione dei linfonodici regionali; un approccio che serve a ridurre il rischio di perforazione della cistifellea e la successiva semina della parete peritoneale e addominale durante la rimozione. ⁸ 

La storia chirurgica di multiple incisioni da laparotomia precedente è considerata una controindicazione relativa per l'esecuzione di chirurgia laparoscopica. Le grandi incisioni da laparotomia causano comunemente aderenze intra-addominali estese che rendono tecnicamente difficile eseguire le procedure laparoscopici. Se è indicata una colecistectomia, in questi pazienti è appropriata una terapia primaria aperta. ⁹ Inoltre, sebbene la chirurgia laparoscopica sia stata dimostrata sicura in gravidanza, le colecistectomie primarie aperte sono preferite durante il terzo trimestre a causa delle difficoltà pratiche nell'induzione del pneumoperitoneo appropriato e delle significative difficoltà tecniche associate all'uso di strumenti laparoscopici in donne in gravidanza con utero grande e gravido. ⁸

Le controindicazioni assolute per la colecistectomia laparoscopica o aperta sono compatibili con controindicazioni per qualsiasi intervento chirurgico che richieda anestesia generale, incluso un paziente medicamente instabile o incapace di tollerare l'anestesia generale. In tali popolazioni, si raccomanda il drenaggio percutaneo della cistifellea, eseguito sotto anestesia locale, in sostituzione dell'intervento chirurgico. ⁶

Da quando la primissima colecistectomia fu eseguita nel^{XIX secolo dal} dottor Carl Langenbuch, è diventata una delle procedure chirurgiche addominali più comuni eseguite oggi. ¹⁰ Solo negli Stati Uniti, ogni anno vengono eseguite più di mezzo milione di colecistectomie. ¹¹

Per oltre un secolo, i chirurghi sono stati formati a eseguire colecistectomie esclusivamente tramite un approccio aperto. Come visto nel nostro caso, questo approccio consiste nel realizzare un'incisione 2–3 cm inferiore al margine sottocostale destro estesa lateralmente. Dopo l'esposizione e la divisione del muscolo retto dell'addome, il peritoneo viene accuratamente inserito e la cistifellea viene identificata. L'adeguata esposizione della cistifellea e dell'anatomia circostante è un aspetto essenziale di questa procedura per evitare lesioni accidentali agli organi e alla vascolarizzazione circostanti. Il duodeno e la flessione epatica del colon sono riempiti di spugna lap bagnate e ritratti per ottimizzare la visualizzazione. Successivamente, dovrebbero essere identificate le strutture critiche che compongono il Triangolo di Catalogo; in particolare i dotti biliari cistici e quelli comuni. L'arteria cistica attraversa caratteristicamente questo spazio e dovrebbe essere identificata e legata con il dotto cistico. Dopo che il dotto cistico e l'arteria sono stati accuratamente legati e divisi, la cistifellea deve essere sezionata e separata dal fegato. La maggior parte dei chirurghi preferisce l'approccio "dall'alto verso il basso" per la dissezione della cistifellea quando si esegue una colecistectomia aperta, come dimostrato nel nostro caso, in cui iniziamo la dissezione al fondo del fondo della cistifellea e poi si procede verso il collo e il dotto cistico. Questo è in contrasto con la colecistectomia laparoscopica, in cui generalmente si preferisce un approccio "bottom-up". Una volta che la cistifellea viene sezionata via dal fegato, viene rimossa completamente e l'addome viene ispezionato per eventuali segni di perdite biliari o emorragie. Dopo che il sito chirurgico è stato irrigato e l'emostasi assicurata, i tessuti vengono chiusi in modo stratificato, proprio come sono stati inseriti. La collocazione di drenaggi intra-addominali di routine dopo una colecistectomia semplice non è una pratica raccomandata a causa del rischio aumentato di infezioni post-operatorie e dei lunghi ricoveri ospedalieri. ¹²

Dallo sviluppo della tecnica laparoscopica per la colecistectomia negli anni '80, questa tecnica è diventata lo standard d'oro per il trattamento della malattia della cistifellea nella maggior parte degli scenari clinici. ¹³ I benefici della tecnica laparoscopica includono migliori risultati estetici, minore dolore post-operatorio e minore complicazioni post-operatorie rispetto all'approccio aperto. ¹³ Detto ciò, la colecistectomia tradizionale aperta ha ancora un ruolo in questa epoca delle procedure laparoscopiche. La maggior parte delle colecistectomie aperte nei paesi moderni viene eseguita come conversione da procedure laparoscopici. ¹³ Questa conversione può essere effettuata per vari motivi, in primo luogo dovuti a una visualizzazione subottimale dell'anatomia rilevante, aumentando il rischio di danni al dotto biliare comune e alla vascolatura regionale. ¹⁴ Studi recenti indicano che il tasso di conversione da una colecistectomia laparoscopica a una colecistectomia aperta è di circa il 2,0–10,0%. ^{13, 14}

Sebbene la colecistectomia laparoscopica offra diversi vantaggi rispetto all'approccio aperto, i ricercatori hanno osservato un aumento dell'incidenza complessiva di lesioni dei dotti biliari nelle colecistectomie laparoscopici. ^{15, 16} L'incidenza di lesioni comuni dei dotti biliari nella colecistectomia laparoscopica è di circa lo 0,2–3,4%, significativamente superiore al rischio dello 0,1–0,2% associato alle colecistectomie aperte. ¹⁶ Sebbene queste lesioni rimangano generalmente rare, questi dati supportano l'adozione dell'approccio aperto nelle colecistectomie più difficili quando un approccio laparoscopico è difficile da eseguire in sicurezza.

Un approccio aperto primario alla colecistectomia ha diversi segnali importanti. Un'indicazione comune osservata nei paesi sottosviluppati, e notevole nel nostro caso, è semplicemente l'impossibilità di eseguire la chirurgia laparoscopica. Le procedure laparoscopiche richiedono attrezzature specializzate che, pur essendo sempre più disponibili a livello mondiale, restano rare in gran parte dei paesi in via di sviluppo. Uno studio del 2016 condotto dal Ruanda ha determinato che, sebbene la colecistectomia laparoscopica possa essere un approccio più efficace per il trattamento complessivo dei pazienti con malattia della cistifellea, rimane troppo costosa per essere economicamente efficace in molti paesi a basso e medio reddito. ¹⁷ Le colecistectomie aperte rimangono un approccio più pratico in questo contesto e possono essere eseguite in modo sicuro ed efficiente, come nel nostro caso. Tuttavia, con la diminuzione del costo delle attrezzature necessarie per le procedure laparoscopiche e l'aumento della loro disponibilità, si prevede che l'adozione dell'approccio laparoscopico alla colecistectomia aumenterà in questi paesi. ^{16, 17} Ulteriori indicazioni notevoli di una colecistectomia primaria aperta, come discusso nella sezione "Considerazioni Speciali" sopra, includono pazienti che presentano una malattia biliare complessa nel terzo trimestre di gravidanza, così come pazienti con una storia chirurgica passata di incisioni multiple da laparotomia che probabilmente ha causato estese aderenze intraaddominali. ⁹

Nei pazienti presenti con malattia complessa della cistifellea che sono scarsi candidati per la colecistectomia, gli interventi dovrebbero essere perseguiti tramite drenaggio della cistifellea tramite approccio percutaneo o aperto. Sebbene tradizionalmente considerata una terapia di collegamento verso un trattamento definitivo tramite colecistectomia, studi recenti suggeriscono che fino al 50% dei pazienti trattati con una colecistostomia percutanea non si sottoponga mai a una successiva colecistectomia. ¹⁸ Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se il drenaggio percutaneo o endoscopico della cistifellea sia un'alternativa valida alla chirurgia nei pazienti con malattia complessa della cistifellea.

Oltre a un normale vassoio chirurgico, l'elettrocauterizzazione è essenziale e è necessaria un'illuminazione sufficiente per una buona visualizzazione dell'anatomia. Un bisturi armonico è particolarmente utile per ridurre la perdita di sangue, anche se un lusso.

Un set di retrattori è importante per avere una visualizzazione adeguata.

Esistono diverse opzioni per legare il dotto cistico e l'arteria. Sono state utilizzate clip in questo paziente, ma ci sono molte altre opzioni, inclusa una semplice legatura con suture in contesti con risorse limitate.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.