Cholécystectomie ouverte pour la maladie de la vésicule biliaire

Les maladies de la vésicule biliaire sont un sous-ensemble d’un spectre de pathologies du système biliaire et constituent une étiologie particulièrement fréquente des douleurs abdominales rencontrées dans la médecine moderne. Ces pathologies partagent le plus souvent un mécanisme sous-jacent similaire de la maladie : l’obstruction d’une partie de l’arbre biliaire par une cholélithiase ou des calculs biliaires. Les calculs biliaires, pour la plupart, se forment initialement dans la vésicule biliaire, à l’exception des calculs primaires du canal cholédoque (CBD) qui se forment principalement dans le CBD. Les facteurs de risque comprennent une grande variété d’affections pathologiques et physiologiques, notamment l’hyperlipidémie, l’hémolyse et la grossesse. L’obstruction qui en résulte crée un état de stase biliaire, entraînant éventuellement une inflammation, des douleurs et un risque accru d’infection. La localisation anatomique de l’obstruction contribue grandement à la fois à la présentation clinique et au traitement final de la maladie. La cholécystectomie est une caractéristique du traitement de la maladie de la vésicule biliaire, allant de la simple colique biliaire à la cholécystite emphysémateuse potentiellement mortelle. Dans les pays modernisés, cette procédure est presque toujours pratiquée par laparoscopie. Cependant, dans certains scénarios cliniques, par exemple lorsqu’un patient ne peut pas tolérer le pneumopéritoine associé à la chirurgie laparoscopique ou lorsque l’intervention se déroule dans un pays en développement ayant un accès limité aux capacités laparoscopique, une approche ouverte est privilégiée.

Les antécédents associés à la maladie de la vésicule biliaire sont compatibles avec la présentation d’une douleur abdominale localisée dans le quadrant supérieur droit ou l’épigastre qui peut irradier vers le dos et/ou l’épaule droite. Les caractéristiques de la douleur varient en fonction de la pathologie sous-jacente. Par exemple, la douleur des coliques biliaires est classiquement décrite comme récurrente/rémittente et dure moins de six heures. En revanche, la douleur de la cholécystite aiguë se caractérise par une apparition soudaine, une gravité constante et implacable et une durée supérieure à 4 à 6 heures. De plus, les patients atteints de cholécystite aiguë sont généralement gravement malades et fébriles. Dans les deux états pathologiques, la douleur est généralement provoquée ou aggravée par la consommation de graisses, ce qui stimule la contraction de la vésicule biliaire et la libération de la bile. Les patients sont généralement des femmes d’âge moyen en surpoids ; Cependant, la maladie de la vésicule biliaire peut affecter des patients de tous les groupes démographiques.

La plupart des patients atteints de cholécystite aiguë présenteront une sensibilité à la palpation, une protection volontaire du quadrant abdominal supérieur droit et de l’épigastre, et un signe de Murphy positif, qui est décrit comme un arrêt involontaire de l’inspiration lors de la palpation profonde du quadrant supérieur droit en raison de la douleur. Bien que ces résultats d’examen physique puissent soutenir un diagnostic de maladie de la vésicule biliaire, aucun résultat d’examen physique n’est considéré comme suffisamment précis pour être confirmé.

Les études de laboratoire chez les patients atteints de maladies de la vésicule biliaire sont relativement non spécifiques mais peuvent soutenir le diagnostic. Il est peu probable que les patients qui souffrent de coliques biliaires présentent des troubles dans leurs valeurs de laboratoire qui peuvent être directement attribués à leur maladie. En revanche, les patients présentant une cholécystite aiguë présenteront souvent une leucocytose sur une formule sanguine complète et des enzymes hépatiques normales sur un panel métabolique complet, bien que l’absence de leucocytose chez ces patients ne doive pas exclure le diagnostic. ¹ Les patients présentant une cholangite aiguë due à une cholédocholithiase présentent également souvent une leucocytose sur CBC ; cependant, on s’attendrait également à ce que leurs analyses de laboratoire révèlent des troubles dans les enzymes hépatiques et des signes d’obstruction biliaire – à savoir une augmentation de l’AST, de l’ALT, de la bilirubine conjuguée et de la phosphatase alcaline – en raison de l’atteinte de l’arbre biliaire principal.

L’imagerie est une caractéristique du diagnostic de la maladie de la vésicule biliaire dans la pratique médicale moderne. De loin, la modalité d’imagerie de première ligne la plus couramment utilisée est l’échographie. ¹ L’imagerie par ultrasons du quadrant supérieur droit présente une sensibilité et une spécificité excellentes pour la détection des calculs biliaires et le diagnostic de cholécystite aiguë. ² calculs biliaires >3 mm peuvent être visualisés directement par échographie. En plus de la présence de calculs biliaires, les résultats échographiques soutenant un diagnostic de cholécystite aiguë comprennent un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire >5 mm et la présence de liquide péricholécystique.

Si l’imagerie par ultrasons n’est pas optimale ou non concluante, une cholescintigraphie peut être effectuée. Également connu sous le nom de scintigraphie à l’acide iminodiacétique hépatique (HIDA), il est réalisé en injectant au patient du HIDA marqué au technétium, qui est absorbé par les hépatocytes et excrété avec la bile. Une imagerie par rayons X est alors obtenue révélant une bonne visualisation de la vésicule biliaire chez les patients sans obstruction du canal cystique. En cas d’obstruction, comme chez les patients atteints de cholécystite computationnelle aiguë, la bile marquée au technétium ne sera pas sécrétée dans la vésicule biliaire et l’organe sera mal visualisé à l’imagerie. La cholescintigraphie a une sensibilité pour la détection de la cholécystite aiguë qui est de >95 %. ³

L’histoire naturelle de la maladie de la vésicule biliaire est très variable, mais elle évolue classiquement à travers une période de colique biliaire secondaire à la formation de calculs biliaires qui peut durer des mois ou des années. Il est important de noter, cependant, que la majorité des patients qui développent des calculs biliaires ne ressentiront jamais de symptômes. ⁴ En cas de retard ou de refus d’une intervention médicale ou chirurgicale, les patients symptomatiques courent un risque accru de développer une maladie compliquée des calculs biliaires tels qu’une cholécystite calculeuse aiguë, un empyème de la vésicule biliaire, une cholangite aiguë, une pancréatite biliaire, une fistule cholécystoduodénale, etc., en raison d’une occlusion persistante du canal cystique et/ou d’une migration des calculs biliaires. ⁵ La maladie de la vésicule biliaire peut initialement se présenter de la même manière que de nombreuses autres pathologies intra-abdominales, et les patients présentant des douleurs abdominales exacerbées par la consommation d’aliments doivent faire l’objet d’une évaluation chirurgicale approfondie pour déterminer la cause sous-jacente.

Le pilier de la prise en charge de la maladie de la vésicule biliaire est l’intervention chirurgicale, le plus souvent via une cholécystectomie. Les patients atteints de coliques biliaires symptomatiques qui sont de bons candidats à la chirurgie devraient se voir proposer une cholécystectomie élective, qui sert à soulager leurs symptômes ainsi qu’à réduire ou à éliminer leur risque futur de développer une maladie compliquée des calculs biliaires. Les patients qui souffrent de coliques biliaires qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie ou qui refusent une intervention chirurgicale doivent être informés des modifications du mode de vie pour minimiser leurs symptômes.

Les patients présentant une cholécystite aiguë sont généralement gravement malades et nécessitent une cholécystectomie urgente en plus d’une antibiothérapie intraveineuse en milieu hospitalier. Chez les patients atteints de cholécystite tartre ou acalculeuse qui sont de mauvais candidats à la chirurgie, le drainage de la vésicule biliaire est réalisé par la mise en place d’une sonde de cholécystostomie par voie percutanée ou ouverte sous anesthésie locale. ⁶ Cette procédure est généralement considérée comme un traitement de transition vers une cholécystectomie éventuelle une fois que le patient est jugé capable de tolérer la procédure. ⁶

Les objectifs du traitement chez les patients souffrant d’une maladie de la vésicule biliaire varient en fonction de la maladie en question. La prise en charge chirurgicale des coliques biliaires sert à soulager les patients de leurs symptômes et à réduire leur risque de développer une maladie compliquée de la vésicule biliaire. Chez les patients qui ont déjà développé une maladie compliquée de la vésicule biliaire, une prise en charge chirurgicale par cholécystectomie ou drainage percutané est effectuée afin de prévenir le développement d’autres complications, y compris une septicémie sévère et la mort.

Chez les patients présentant une suspicion de malignité de la vésicule biliaire, la laparoscopie est souvent effectuée initialement afin d’évaluer la paroi abdominale et les viscères environnants à la recherche de signes de maladie métastatique qui indiqueraient une non-résécabilité. Si des signes d’inrésécabilité sont observés, tels que des ensemencements péritonéaux ou d’autres signes de propagation à distance de la maladie, des biopsies sont effectuées sur les métastases suspectées pour une analyse pathologique, et la cholécystectomie est avortée. En revanche, si aucun signe de maladie métastatique n’est observé, l’intervention doit être convertie en cholécystectomie ouverte avec résection en bloc de la vésicule biliaire et d’une partie du foie, ainsi qu’un curage ganglionnaire régional ; Une approche qui sert à réduire le risque de perforation de la vésicule biliaire et d’ensemencement ultérieur des parois péritonéale et abdominale lors de l’enlèvement. ⁸ 

Les antécédents chirurgicaux de plusieurs incisions antérieures par laparotomie sont considérés comme une contre-indication relative à la réalisation de la chirurgie laparoscopique. Les grandes incisions de laparotomie entraînent généralement des adhérences intra-abdominales étendues qui rendent les procédures laparoscopique techniquement difficiles à réaliser. Si une cholécystectomie est indiquée, une approche ouverte primaire est appropriée chez ces patients. ⁹ De plus, bien que la chirurgie laparoscopique se soit avérée sûre pendant la grossesse, les cholécystectomies ouvertes primaires sont préférées au cours du troisième trimestre en raison des difficultés pratiques d’induire un pneumopéritoine approprié et de la difficulté technique importante associée à l’utilisation d’instruments laparoscopique chez les femmes enceintes ayant un utérus volumineux et gravide. ⁸

Les contre-indications absolues à la cholécystectomie laparoscopique ou ouverte sont compatibles avec les contre-indications à toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale, y compris chez un patient médicalement instable ou incapable de tolérer l’anesthésie générale. Dans de telles populations, le drainage percutané de la vésicule biliaire, effectué sous anesthésie locale, est recommandé en lieu et place de la chirurgie. ⁶

Depuis que la toute première cholécystectomie a été pratiquée au 19^ème siècle par le Dr Carl Langenbuch, elle est devenue l’une des interventions chirurgicales abdominales les plus courantes pratiquées aujourd’hui. ^Rien qu’aux États-Unis, plus d’un demi-million de cholécystectomies sont pratiquées chaque année. ¹¹

Pendant plus d’un siècle, les chirurgiens ont été formés pour pratiquer des cholécystectomies exclusivement par voie ouverte. Comme on l’a vu dans notre cas, cette approche consiste à faire une incision de 2 à 3 cm en dessous de la marge sous-costale droite prolongée latéralement. Après l’exposition et la division du muscle droit de l’abdomen, le péritoine est soigneusement pénétré et la vésicule biliaire est identifiée. Une exposition adéquate de la vésicule biliaire et de l’anatomie environnante est un aspect essentiel de cette procédure pour éviter des blessures accidentelles aux organes environnants et au système vasculaire. Le duodénum et la flexion hépatique du côlon sont remplis d’éponges humides et rétractés pour optimiser la visualisation. Ensuite, il convient d’identifier les structures critiques qui composent le Triangle de Calot ; à savoir les canaux cystiques et cholédoques. L’artère kystique traverse de manière caractéristique cet espace et doit être identifiée et ligaturée avec le canal cystique. Une fois que le canal cystique et l’artère ont été soigneusement ligaturés et divisés, la vésicule biliaire doit ensuite être disséquée loin du foie. La plupart des chirurgiens préfèrent l’approche « descendante » de la dissection de la vésicule biliaire lors de la réalisation d’une cholécystectomie ouverte, comme le démontre notre cas où nous commençons notre dissection au niveau du fond de la vésicule biliaire et progressons vers le cou et le canal cystique. Cela contraste avec la cholécystectomie laparoscopique, dans laquelle une approche « ascendante » est généralement préférée. Une fois que la vésicule biliaire est disséquée loin du foie, elle est retirée dans son intégralité et l’abdomen est inspecté à la recherche de tout signe de fuite de bile ou d’hémorragie. Une fois que le site chirurgical est irrigué et que l’hémostase est assurée, les tissus sont fermés en couches, tout comme ils ont été pénétrés. La mise en place systématique de drains intra-abdominaux après une cholécystectomie non compliquée n’est pas une pratique recommandée en raison d’un risque accru d’infections postopératoires et de séjours hospitaliers plus longs. ¹²

Depuis le développement de la technique laparoscopique pour la cholécystectomie dans les années 1980, cette technique est devenue la référence pour le traitement des maladies de la vésicule biliaire dans la plupart des scénarios cliniques. ¹³ Les avantages de la technique laparoscopique comprennent de meilleurs résultats esthétiques, moins de douleurs postopératoires et une réduction des complications postopératoires par rapport à l’approche ouverte. ¹³ Cela dit, la cholécystectomie ouverte traditionnelle a toujours un rôle à jouer à l’ère des procédures laparoscopique. La plupart des cholécystectomies ouvertes dans les pays modernes sont effectuées comme des conversions à partir de procédures laparoscopique. ¹³ Cette conversion peut être entreprise pour diverses raisons, en premier lieu en raison d’une visualisation sous-optimale de l’anatomie pertinente, augmentant le risque de lésions du canal cholédoque et du système vasculaire régional. ¹⁴ Des études récentes situent le taux de conversion d’une cholécystectomie laparoscopique à une cholécystectomie ouverte à environ 2,0 à 10,0 %. ^{13, 14}

Bien que la cholécystectomie laparoscopique présente plusieurs avantages par rapport à l’approche ouverte, les chercheurs ont noté une augmentation de l’incidence globale des lésions des voies biliaires dans les cholécystectomies laparoscopique. ^{15, 16} L’incidence des lésions des canaux cholédoques dans la cholécystectomie laparoscopique est d’environ 0,2 à 3,4 %, ce qui est significativement plus élevé que le risque de 0,1 à 0,2 % associé aux cholécystectomies ouvertes. ¹⁶ Bien que ces blessures restent rares dans l’ensemble, ces données soutiennent l’adoption de l’approche ouverte dans les cholécystectomies plus difficiles lorsqu’une approche laparoscopique est difficile à réaliser en toute sécurité.

Une approche ouverte primaire de la cholécystectomie a plusieurs indications importantes. Une indication courante observée dans les pays sous-développés, et notable dans notre cas, est tout simplement l’incapacité à effectuer une chirurgie laparoscopique. Les procédures laparoscopique nécessitent un équipement spécialisé qui, bien qu’il soit de plus en plus disponible dans le monde entier, reste rare dans une grande partie du monde en développement. Une étude menée en 2016 au Rwanda a déterminé que si les cholécystectomies laparoscopique peuvent être une approche plus efficace pour le traitement des patients atteints d’une maladie de la vésicule biliaire en général, elles restent trop coûteuses pour être rentables dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire. ¹⁷ Les cholécystectomies ouvertes restent une approche plus pratique dans ce contexte et peuvent être pratiquées en toute sécurité et efficacement, comme on le voit dans notre cas. Cependant, à mesure que le coût de l’équipement requis pour les procédures laparoscopique diminue et que leur disponibilité augmente, l’adoption de l’approche laparoscopique de la cholécystectomie devrait augmenter dans ces pays. ^{16, 17} D’autres indications notables d’une cholécystectomie ouverte primaire, comme discuté dans la section « Considérations spéciales » ci-dessus, comprennent les patients qui présentent une maladie compliquée de la vésicule biliaire au troisième trimestre de la grossesse ainsi que les patients ayant des antécédents chirurgicaux d’incisions de laparotomie multiples entraînant probablement des adhérences intra-abdominales étendues. ⁹

Chez les patients présentant une maladie compliquée de la vésicule biliaire qui sont de mauvais candidats pour la cholécystectomie, les interventions doivent être poursuivies par drainage de la vésicule biliaire par une approche percutanée ou ouverte. Bien qu’elle soit traditionnellement considérée comme une thérapie de transition vers le traitement définitif par cholécystectomie, des études récentes suggèrent que jusqu’à 50 % des patients traités par cholécystostomie percutanée ne subissent jamais de cholécystectomie ultérieure. ¹⁸ Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si le drainage percutané ou endoscopique de la vésicule biliaire est une alternative viable à la chirurgie chez les patients atteints d’une maladie compliquée de la vésicule biliaire.

En plus d’un plateau chirurgical standard, l’électrocautérisation est essentielle et un éclairage suffisant est nécessaire pour une bonne visualisation de l’anatomie. Un scalpel Harmonic est particulièrement utile pour réduire la perte de sang, bien qu’il s’agisse d’un luxe.

Un ensemble d’écarteurs est important pour avoir une visualisation adéquate.

Il existe différentes options pour ligaturer le canal cystique et l’artère. Des clips ont été utilisés chez ce patient, mais il existe de nombreuses autres options, y compris la simple ligature de suture dans des contextes aux ressources limitées.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.