Colecistectomía abierta para la enfermedad de la vesícula biliar

Las enfermedades de la vesícula biliar son un subconjunto de un espectro de patologías del sistema biliar y son una etiología particularmente común del dolor abdominal que se encuentra en la medicina moderna. En la mayoría de los casos, estas patologías comparten un mecanismo subyacente similar de la enfermedad: la obstrucción de una parte del árbol biliar por colelitiasis o cálculos biliares. Los cálculos biliares, en su mayor parte, se forman inicialmente en la vesícula biliar, con la excepción de los cálculos primarios del conducto biliar común (CBD) que se forman principalmente en el CBD. Los factores de riesgo incluyen una amplia variedad de afecciones, tanto patológicas como fisiológicas, como la hiperlipidemia, la hemólisis y el embarazo. La obstrucción resultante crea un estado de estasis biliar, lo que eventualmente conduce a inflamación, dolor y un mayor riesgo de infección. La localización anatómica de la obstrucción contribuye en gran medida tanto a la presentación clínica como al tratamiento final de la enfermedad. Un sello distintivo del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar, que va desde el cólico biliar simple hasta la colecistitis enfisematosa potencialmente mortal, es la colecistectomía. En los países modernizados, este procedimiento se realiza casi invariablemente por vía laparoscópica. Sin embargo, en ciertos escenarios clínicos, como cuando un paciente no puede tolerar el neumoperitoneo asociado con la cirugía laparoscópica o cuando el procedimiento se lleva a cabo en un país en desarrollo con acceso limitado a las capacidades laparoscópicas, se prefiere un enfoque abierto.

Los antecedentes asociados a enfermedad de la vesícula biliar son compatibles con la presentación de dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho o epigastrio que puede irradiarse a la espalda y/o al hombro derecho. Las características del dolor varían en función de la patología subyacente. Por ejemplo, el dolor del cólico biliar se describe clásicamente como una recaída/remisión que dura menos de seis horas. Por el contrario, el dolor de la colecistitis aguda se caracteriza por un inicio brusco, una gravedad constante e implacable y una duración superior a 4-6 horas. Además, los pacientes con colecistitis aguda suelen estar gravemente enfermos y febriles. En ambos estados patológicos, el dolor suele ser provocado o empeorado por el consumo de grasas, que estimulan la contracción de la vesícula biliar y la liberación de bilis. Los pacientes suelen ser mujeres de mediana edad con sobrepeso; Sin embargo, la enfermedad de la vesícula biliar puede afectar a pacientes de todos los grupos demográficos.

La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda presentarán dolor a la palpación, protección voluntaria del cuadrante abdominal superior derecho y epigastrio, y un signo de Murphy positivo, que se describe como una detención involuntaria de la inspiración a la palpación profunda del cuadrante superior derecho debido al dolor. Si bien estos hallazgos del examen físico pueden respaldar un diagnóstico de enfermedad de la vesícula biliar, ningún hallazgo del examen físico se considera lo suficientemente específico como para confirmarlo.

Los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedades de la vesícula biliar son relativamente inespecíficos, pero pueden respaldar el diagnóstico. Es poco probable que los pacientes que sufren de cólicos biliares muestren algún trastorno en sus valores de laboratorio que pueda atribuirse directamente a su enfermedad. Por el contrario, los pacientes que presentan colecistitis aguda a menudo muestran leucocitosis en un hemograma completo y enzimas hepáticas normales en un panel metabólico completo, aunque la ausencia de leucocitosis en estos pacientes no debe excluir el diagnóstico. ¹ Los pacientes que presentan colangitis aguda debido a coledocolitiasis también suelen tener leucocitosis en hemograma; sin embargo, también se esperaría que su trabajo de laboratorio revelara alteraciones en las enzimas hepáticas y evidencia de obstrucción biliar, es decir, aumento de AST, ALT, bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina, debido a la participación del árbol biliar principal.

Las imágenes son un sello distintivo del diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar en la práctica médica moderna. Con mucho, la modalidad de imagen de primera línea más común utilizada es la ecografía. ¹ La ecografía del cuadrante superior derecho tiene una excelente sensibilidad y especificidad tanto para la detección de cálculos biliares como para el diagnóstico de colecistitis aguda. ² cálculos biliares >3 mm se pueden visualizar directamente con imágenes de ultrasonido. Además de la presencia de cálculos biliares, los hallazgos ecográficos que apoyan el diagnóstico de colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar >5 mm y la presencia de líquido pericolecístico.

Si la ecografía no es óptima o no es concluyente, se puede realizar una colescintigrafía. También conocida como gammagrafía de ácido iminodiacético hepático (HIDA, por sus siglas en inglés), se realiza inyectando al paciente HIDA marcado con tecnecio, que es absorbido por los hepatocitos y excretado con la bilis. A continuación, se obtienen imágenes de rayos X que revelan una buena visualización de la vesícula biliar en pacientes sin obstrucción del conducto cístico. Si hay una obstrucción, como en pacientes con colecistitis aguda calculosa, la bilis marcada con tecnecio no se secretará en la vesícula biliar y el órgano se visualizará mal en las imágenes. La colescintigrafía tiene una sensibilidad para la detección de colecistitis aguda del >95%. ³

La historia natural de la enfermedad de la vesícula biliar es muy variable, pero clásicamente progresa a través de un período de cólico biliar secundario a la formación de cálculos biliares que pueden durar meses o años. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que desarrollan cálculos biliares nunca experimentarán síntomas. ⁴ En caso de que se retrase o rechace la intervención médica o quirúrgica, los pacientes sintomáticos tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad complicada de cálculos biliares, como colecistitis aguda calculosa, empiema de la vesícula biliar, colangitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares, fístula colecistoduodenal, etc., debido a la oclusión persistente del conducto cístico y/o a la migración de cálculos biliares. ⁵ La enfermedad de la vesícula biliar puede presentarse inicialmente de manera similar a muchas otras patologías intraabdominales, y los pacientes que presentan dolor abdominal que se ve exacerbado por el consumo de alimentos deben recibir una evaluación quirúrgica exhaustiva para determinar la causa subyacente.

El pilar del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar es la intervención quirúrgica, más comúnmente a través de una colecistectomía. A los pacientes con cólico biliar sintomático que son buenos candidatos quirúrgicos se les debe ofrecer una colecistectomía electiva, que sirve para aliviar sus síntomas, así como para reducir o eliminar su riesgo futuro de desarrollar una enfermedad complicada de cálculos biliares. Los pacientes que sufren de cólicos biliares que no son buenos candidatos quirúrgicos o que rechazan la intervención quirúrgica deben ser asesorados sobre modificaciones en el estilo de vida para minimizar sus síntomas.

Los pacientes que presentan colecistitis aguda generalmente están gravemente enfermos y requieren colecistectomía urgente además de terapia antibiótica intravenosa en un entorno hospitalario. En pacientes con cálculo o colecistitis acalculosa que no son candidatos quirúrgicos, el drenaje de la vesícula biliar se logra mediante la colocación de un tubo de colecistostomía a través de un abordaje percutáneo o abierto bajo anestesia local. ⁶ Por lo general, se considera que este procedimiento es una terapia puente para una eventual colecistectomía una vez que se considera que el paciente es capaz de tolerar el procedimiento. ⁶

Los objetivos del tratamiento en pacientes que padecen enfermedad de la vesícula biliar varían en función de la enfermedad en cuestión. El tratamiento quirúrgico del cólico biliar sirve para aliviar los síntomas de los pacientes, así como para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad complicada de la vesícula biliar. En los pacientes que ya han desarrollado una enfermedad complicada de la vesícula biliar, se realiza un tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía o drenaje percutáneo para prevenir el desarrollo de complicaciones adicionales, incluida la sepsis grave y la muerte.

En los pacientes que presentan sospecha de malignidad de la vesícula biliar, la laparoscopia a menudo se realiza inicialmente para evaluar la pared abdominal circundante y las vísceras en busca de evidencia de enfermedad metastásica que indique irresecabilidad. Si se encuentran pruebas de irresecabilidad, como la siembra peritoneal u otras pruebas de diseminación a distancia de la enfermedad, se toman biopsias de las metástasis sospechosas para su análisis patológico y se aborta la colecistectomía. Por el contrario, si no se encuentra evidencia de enfermedad metastásica, el procedimiento debe convertirse en una colecistectomía abierta con resección en bloque de la vesícula biliar y una parte del hígado, así como disección de ganglios linfáticos regionales; Un enfoque que sirve para reducir el riesgo de perforación de la vesícula biliar y la posterior siembra de la pared peritoneal y abdominal durante la extirpación. ⁸ 

Los antecedentes quirúrgicos de múltiples incisiones previas en laparotomía se consideran una contraindicación relativa para la realización de cirugía laparoscópica. Las incisiones grandes en la laparotomía suelen dar lugar a adherencias intraabdominales extensas que hacen que los procedimientos laparoscópicos sean técnicamente difíciles de realizar. Si está indicada una colecistectomía, un abordaje abierto primario es apropiado en estos pacientes. ⁹ Además, si bien se ha demostrado que la cirugía laparoscópica es segura durante el embarazo, se prefieren las colecistectomías abiertas primarias durante el tercer trimestre debido a las dificultades prácticas de inducir un neumoperitoneo adecuado y la dificultad técnica significativa asociada con el uso de instrumentos laparoscópicos en mujeres embarazadas con un útero grávido grande. ⁸

Las contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica o abierta son consistentes con las contraindicaciones para cualquier procedimiento quirúrgico que requiera anestesia general, incluido un paciente que es médicamente inestable o incapaz de tolerar la anestesia general. En estas poblaciones, se recomienda el drenaje percutáneo de la vesícula biliar, realizado con anestesia local, en lugar de la cirugía. ⁶

Desde que la primera colecistectomía fue realizada en el siglo XIX por el Dr. Carl Langenbuch, se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más comunes que se realizan en la actualidad. ¹⁰ Solo en los Estados Unidos, se realizan más de medio millón de colecistectomías cada año. ¹¹

Durante más de un siglo, los cirujanos fueron entrenados para realizar colecistectomías exclusivamente a través de un enfoque abierto. Como se ha visto en nuestro caso, este abordaje consiste en realizar una incisión 2-3 cm por debajo del margen subcostal derecho extendida lateralmente. Después de la exposición y división del músculo recto abdominal, se ingresa cuidadosamente al peritoneo y se identifica la vesícula biliar. La exposición adecuada de la vesícula biliar y la anatomía circundante es un aspecto esencial de este procedimiento para evitar lesiones accidentales a los órganos circundantes y a la vasculatura. El duodeno y la flexión hepática del colon se llenan con esponjas húmedas y se retraen para optimizar la visualización. A continuación, se deben identificar las estructuras críticas que componen el Triángulo de Calot; a saber, los conductos quísticos y colédocos. La arteria quística cruza característicamente este espacio y debe identificarse y ligarse con el conducto cístico. Después de ligar y dividir cuidadosamente el conducto cístico y la arteria, la vesícula biliar debe ser diseccionada lejos del hígado. La mayoría de los cirujanos prefieren el enfoque "de arriba hacia abajo" para la disección de la vesícula biliar cuando realizan una colecistectomía abierta, como se demostró en nuestro caso, donde comenzamos nuestra disección en el fondo de la vesícula biliar y avanzamos hacia el cuello y el conducto cístico. Esto contrasta con la colecistectomía laparoscópica, en la que generalmente se prefiere un enfoque "de abajo hacia arriba". Una vez que la vesícula biliar se disecciona lejos del hígado, se extirpa en su totalidad y se inspecciona el abdomen en busca de cualquier evidencia de fuga de bilis o hemorragia. Después de irrigar el sitio quirúrgico y asegurar la hemostasia, los tejidos se cierran en forma de capas, tal como se ingresaron. La colocación rutinaria de drenajes intraabdominales después de una colecistectomía sin complicaciones no es una práctica recomendada debido a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias y estancias hospitalarias más prolongadas. ¹²

Desde el desarrollo de la técnica laparoscópica para la colecistectomía en la década de 1980, esta técnica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar en la mayoría de los escenarios clínicos. ¹³ Los beneficios de la técnica laparoscópica incluyen mejores resultados estéticos, menos dolor postoperatorio y menos complicaciones postoperatorias en comparación con el abordaje abierto. ¹³ Dicho esto, la colecistectomía abierta tradicional todavía tiene un papel en esta era de procedimientos laparoscópicos. La mayoría de las colecistectomías abiertas en los países modernos se realizan como conversiones de procedimientos laparoscópicos. ¹³ Esta conversión puede llevarse a cabo por una variedad de razones, la primera y principal es debido a la visualización subóptima de la anatomía relevante, lo que aumenta el riesgo de daño al conducto biliar común y a la vasculatura regional. ¹⁴ Estudios recientes sitúan la tasa de conversión de una colecistectomía laparoscópica a una colecistectomía abierta en aproximadamente 2,0-10,0%. ^{13 y 14}

Si bien la colecistectomía laparoscópica tiene varios beneficios sobre el abordaje abierto, los investigadores han observado un aumento en la incidencia general de lesiones de las vías biliares en las colecistectomías laparoscópicas. ^{15 y 16} La incidencia de lesiones de las vías biliares comunes en la colecistectomía laparoscópica es de aproximadamente 0,2 a 3,4 %, que es significativamente más alta que el riesgo de 0,1 a 0,2 % asociado con las colecistectomías abiertas. ¹⁶ Si bien estas lesiones siguen siendo poco comunes en general, estos datos respaldan la adopción del enfoque abierto en colecistectomías más difíciles cuando un abordaje laparoscópico es difícil de realizar de manera segura.

Un abordaje abierto primario de la colecistectomía tiene varias indicaciones importantes. Una indicación común que se observa en los países subdesarrollados, y notable en nuestro caso, es simplemente la incapacidad para realizar cirugía laparoscópica. Los procedimientos laparoscópicos requieren equipos especializados que, si bien están aumentando su disponibilidad en todo el mundo, siguen siendo escasos en gran parte del mundo en desarrollo. Un estudio realizado en 2016 en Ruanda determinó que, si bien las colecistectomías laparoscópicas pueden ser un enfoque más eficaz para el tratamiento de pacientes con enfermedad de la vesícula biliar en general, siguen siendo demasiado costosas para ser rentables en muchos países de ingresos bajos y medianos. ¹⁷ Las colecistectomías abiertas siguen siendo un abordaje más práctico en este contexto y pueden realizarse de forma segura y eficiente, como se ha visto en nuestro caso. Sin embargo, a medida que disminuye el costo de los equipos necesarios para los procedimientos laparoscópicos y aumenta su disponibilidad, se espera que aumente la adopción del enfoque laparoscópico para la colecistectomía en estos países. ^{16 y 17} Otras indicaciones notables de una colecistectomía abierta primaria, como se discutió en la sección "Consideraciones especiales" anterior, incluyen pacientes que presentan enfermedad complicada de la vesícula biliar en el tercer trimestre del embarazo, así como pacientes con antecedentes quirúrgicos de múltiples incisiones de laparotomía que probablemente resulten en adherencias intraabdominales extensas. ⁹

En los pacientes que presentan una enfermedad complicada de la vesícula biliar y que no son candidatos para la colecistectomía, las intervenciones deben realizarse mediante el drenaje de la vesícula biliar mediante un abordaje percutáneo o abierto. Si bien tradicionalmente se considera como una terapia puente para el tratamiento definitivo a través de la colecistectomía, estudios recientes sugieren que hasta el 50% de los pacientes que son tratados con una colecistostomía percutánea nunca se someten a una colecistectomía posterior. ¹⁸ Se necesita más investigación para determinar si el drenaje percutáneo o endoscópico de la vesícula biliar es una alternativa viable a la cirugía en pacientes con enfermedad complicada de la vesícula biliar.

Además de una bandeja quirúrgica estándar, la electrocauterización es esencial y se requiere una amplia iluminación para una buena visualización de la anatomía. Un bisturí armónico es particularmente útil para reducir la pérdida de sangre, aunque es un lujo.

Un conjunto de retractores es importante para tener una visualización adecuada.

Existen diferentes opciones para ligar el conducto cístico y la arteria. En este paciente se utilizaron clips, pero hay muchas otras opciones, incluida la ligadura de sutura simple en entornos de recursos limitados.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.