Offene Cholezystektomie bei Gallenblasenerkrankungen

Gallenblasenerkrankungen sind eine Untergruppe eines Spektrums von Pathologien des Gallensystems und eine besonders häufige Ätiologie von Bauchschmerzen in der modernen Medizin. Diese Pathologien haben meist einen ähnlichen zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus: Obstruktion eines Teils des Gallenbaums durch Cholelithiasis oder Gallensteine. Gallensteine bilden sich zum größten Teil zunächst in der Gallenblase, mit Ausnahme der primären Gallengangssteine (CBD), die sich hauptsächlich im CBD bilden. Zu den Risikofaktoren gehören eine Vielzahl von pathologischen und physiologischen Erkrankungen, darunter Hyperlipidämie, Hämolyse und Schwangerschaft. Die daraus resultierende Obstruktion führt zu einem Zustand der Gallenstauung, der schließlich zu Entzündungen, Schmerzen und einem erhöhten Infektionsrisiko führt. Die anatomische Lage der Obstruktion trägt sowohl zum klinischen Erscheinungsbild als auch zur endgültigen Behandlung der Krankheit bei. Ein Kennzeichen der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen, die von der einfachen Gallenkolike bis zur lebensbedrohlichen emphysematösen Cholezystitis reichen, ist die Cholezystektomie. In modernisierten Ländern wird dieses Verfahren fast ausnahmslos laparoskopisch durchgeführt. In bestimmten klinischen Szenarien, z. B. wenn ein Patient das mit einer laparoskopischen Operation verbundene Pneumoperitoneum nicht verträgt oder wenn der Eingriff in einem Entwicklungsland mit begrenztem Zugang zu laparoskopischen Möglichkeiten stattfindet, wird jedoch ein offener Ansatz bevorzugt.

Die Anamnese im Zusammenhang mit einer Gallenblasenerkrankung stimmt mit der Darstellung von Bauchschmerzen überein, die im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium lokalisiert sind und in den Rücken und/oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Die Charakteristika des Schmerzes variieren je nach zugrunde liegender Pathologie. Zum Beispiel wird der Schmerz einer Gallenkolik klassischerweise als schubförmig/remittierend beschrieben und dauert weniger als sechs Stunden. Im Gegensatz dazu ist der Schmerz der akuten Cholezystitis durch einen abrupten Beginn, einen konstanten und unerbittlichen Schweregrad und eine Dauer von mehr als 4-6 Stunden gekennzeichnet. Darüber hinaus sind Patienten mit akuter Cholezystitis in der Regel akut erkrankt und fieberhaft. In beiden Krankheitszuständen werden die Schmerzen typischerweise durch den Verzehr von Fetten provoziert oder verschlimmert, was die Kontraktion der Gallenblase und die Gallenfreisetzung stimuliert. Bei den Patienten handelt es sich in der Regel um übergewichtige Frauen mittleren Alters; Gallenblasenerkrankungen können jedoch Patienten aller Bevölkerungsgruppen betreffen.

Die meisten Patienten mit akuter Cholezystitis zeigen eine Druckempfindlichkeit, eine willkürliche Bewachung des rechten Oberbauchquadranten und des Epigastriums sowie ein positives Murphy-Zeichen, das als unwillkürlicher Stillstand der Inspiration bei tiefem Abtasten des rechten oberen Quadranten aufgrund von Schmerzen beschrieben wird. Während diese Befunde der körperlichen Untersuchung die Diagnose einer Gallenblasenerkrankung unterstützen können, wird kein einzelner Befund der körperlichen Untersuchung als spezifisch genug für eine Bestätigung angesehen.

Laboruntersuchungen bei Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sind relativ unspezifisch, können aber die Diagnose unterstützen. Bei Patienten, die an Gallenkoliken leiden, ist es unwahrscheinlich, dass sie Störungen in ihren Laborwerten aufweisen, die direkt auf ihre Erkrankung zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit akuter Cholezystitis häufig eine Leukozytose auf einem vollständigen Blutbild und normale Leberenzyme auf einem vollständigen Stoffwechselpanel, obwohl das Fehlen einer Leukozytose bei diesen Patienten die Diagnose nicht ausschließen sollte. ¹ Bei Patienten mit akuter Cholangitis aufgrund einer Choledocholithiasis wird auch häufig eine Leukozytose im Blutbild festgestellt. Es wird jedoch erwartet, dass ihre Laborarbeit auch Störungen in den Leberenzymen und Hinweise auf eine Gallenobstruktion – nämlich erhöhte AST, ALT, konjugiertes Bilirubin und alkalische Phosphatase – aufgrund der Beteiligung des Hauptgallenbaums aufdeckt.

Die Bildgebung ist ein Kennzeichen der Diagnose von Gallenblasenerkrankungen in der modernen medizinischen Praxis. Die bei weitem am häufigsten verwendete First-Line-Bildgebungsmodalität ist die Ultraschalluntersuchung. ¹ Die Ultraschallbildgebung des rechten oberen Quadranten weist eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität sowohl für die Erkennung von Gallensteinen als auch für die Diagnose einer akuten Cholezystitis auf. ² Gallensteine >3 mm können direkt mit Ultraschall dargestellt werden. Zu den Ultraschallbefunden, die die Diagnose einer akuten Cholezystitis unterstützen, gehören neben dem Vorhandensein von Gallensteinen auch eine Verdickung der Gallenblasenwand >5 mm und das Vorhandensein von pericholezystischer Flüssigkeit.

Wenn die Ultraschallbildgebung suboptimal oder nicht eindeutig ist, kann eine Choleszintigraphie durchgeführt werden. Sie wird auch als hepatischer Iminodessigsäure-Scan (HIDA) bezeichnet und wird durchgeführt, indem dem Patienten Technetium-markiertes HIDA injiziert wird, das von den Hepatozyten absorbiert und mit der Galle ausgeschieden wird. Anschließend wird eine Röntgenbildgebung durchgeführt, die eine gute Visualisierung der Gallenblase bei Patienten ohne Obstruktion des Zystengangs zeigt. Wenn eine Obstruktion vorliegt, wie z. B. bei Patienten mit akuter kalkulärer Cholezystitis, wird die mit Technetium markierte Galle nicht in die Gallenblase abgesondert, und das Organ wird in der Bildgebung schlecht dargestellt. Die Choleszintigraphie hat eine Sensitivität für die Erkennung einer akuten Cholezystitis von >95%. ³

Der natürliche Verlauf der Gallenblasenerkrankung ist sehr variabel, verläuft aber klassischerweise durch eine Periode von Gallenkoliken als Folge der Bildung von Gallensteinen, die Monate bis Jahre andauern kann. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Mehrheit der Patienten, die Gallensteine entwickeln, nie Symptome verspüren werden. ⁴ Wird ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff hinausgezögert oder abgelehnt, besteht bei symptomatischen Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung komplizierter Gallensteinerkrankungen wie akute kalkulöse Cholezystitis, Gallenblasenempyem, akute Cholangitis, Gallensteinpankreatitis, Cholezystoduodenalfistel usw. aufgrund eines anhaltenden Verschlusses des Zystengangs und/oder einer Migration von Gallensteinen. ⁵ Eine Gallenblasenerkrankung kann zunächst ähnlich auftreten wie viele andere intraabdominelle Pathologien, und Patienten mit Bauchschmerzen, die durch den Verzehr von Lebensmitteln verschlimmert werden, sollten eine gründliche chirurgische Untersuchung erhalten, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen.

Die Hauptstütze der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen ist ein chirurgischer Eingriff, am häufigsten durch eine Cholezystektomie. Patienten mit symptomatischen Gallenkoliken, die gute Kandidaten für eine Operation sind, sollte eine elektive Cholezystektomie angeboten werden, die dazu dient, ihre Symptome zu lindern und ihr zukünftiges Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung zu verringern oder zu beseitigen. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, keine guten Kandidaten für eine Operation sind oder einen chirurgischen Eingriff ablehnen, sollten über Änderungen des Lebensstils beraten werden, um ihre Symptome zu minimieren.

Patienten mit akuter Cholezystitis sind in der Regel akut erkrankt und benötigen neben einer intravenösen Antibiotikatherapie im stationären Setting dringend eine Cholezystektomie. Bei Patienten mit Zahnstein oder akalkulöser Cholezystitis, die schlechte Operationskandidaten sind, erfolgt die Drainage der Gallenblase über die Platzierung einer Cholezystostomiekanüle entweder über einen perkutanen oder offenen Zugang unter örtlicher Betäubung. ⁶ Dieses Verfahren wird im Allgemeinen als Überbrückungstherapie für eine eventuelle Cholezystektomie angesehen, sobald der Patient das Verfahren als verträglich eingestuft wird. ⁶

Die Behandlungsziele bei Patienten, die an einer Gallenblasenerkrankung leiden, variieren je nach Erkrankung. Die chirurgische Behandlung von Gallenkoliken dient dazu, die Patienten von ihren Symptomen zu befreien und ihr Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallenblasenerkrankung zu verringern. Bei Patienten, die bereits eine komplizierte Gallenblasenerkrankung entwickelt haben, wird eine chirurgische Behandlung entweder durch Cholezystektomie oder perkutane Drainage durchgeführt, um die Entwicklung weiterer Komplikationen, einschließlich schwerer Sepsis und Tod, zu verhindern.

Bei Patienten mit Verdacht auf eine maligne Gallenblase wird häufig zunächst eine Laparoskopie durchgeführt, um die umgebende Bauchdecke und die Eingeweide auf Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung zu untersuchen, die auf eine Inoperabilität hinweisen würde. Wenn Hinweise auf eine Inresektabilität gefunden werden, wie z. B. Peritonealimpfung oder andere Hinweise auf eine Fernausbreitung der Krankheit, werden Biopsien der vermuteten Metastasen zur pathologischen Analyse entnommen und die Cholezystektomie abgebrochen. Wenn hingegen keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung gefunden werden, sollte das Verfahren in eine offene Cholezystektomie mit En-bloc-Resektion der Gallenblase und eines Teils der Leber sowie einer regionalen Lymphknotendissektion umgewandelt werden. Ein Ansatz, der dazu dient, das Risiko einer Gallenblasenperforation und einer anschließenden Aussaat der Bauch- und Bauchdecke während der Entfernung zu reduzieren. ⁸ 

Die chirurgische Anamnese mehrerer früherer Laparotomie-Schnitte gilt als relative Kontraindikation für die Durchführung der laparoskopischen Chirurgie. Große Laparotomie-Schnitte führen häufig zu ausgedehnten intraabdominellen Adhäsionen, die laparoskopische Eingriffe technisch schwierig machen. Wenn eine Cholezystektomie indiziert ist, ist bei diesen Patienten ein primär offener Zugang angebracht. ⁹ Während sich die laparoskopische Chirurgie in der Schwangerschaft als sicher erwiesen hat, werden primäre offene Cholezystektomien während des dritten Trimesters aufgrund der praktischen Schwierigkeiten bei der Induktion eines geeigneten Pneumoperitoneums und der erheblichen technischen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Verwendung laparoskopischer Instrumente bei schwangeren Frauen mit einer großen, graviden Gebärmutter bevorzugt. ⁸

Absolute Kontraindikationen für eine laparoskopische oder offene Cholezystektomie entsprechen den Kontraindikationen für jeden chirurgischen Eingriff, der eine Vollnarkose erfordert, einschließlich eines Patienten, der medizinisch instabil ist oder eine Vollnarkose nicht vertragen kann. In solchen Populationen wird anstelle einer Operation eine perkutane Drainage der Gallenblase unter örtlicher Betäubung empfohlen. ⁶

Seit die allererste Cholezystektomie im 19^{. Jahrhundert von} Dr. Carl Langenbuch durchgeführt wurde, ist sie heute einer der häufigsten bauchchirurgischen Eingriffe. ¹⁰ Allein in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als eine halbe Million Cholezystektomien durchgeführt. ¹¹

Über ein Jahrhundert lang wurden Chirurgen darin geschult, Cholezystektomien ausschließlich über einen offenen Zugang durchzuführen. Wie in unserem Fall gesehen, wird bei diesem Ansatz ein Schnitt gemacht, der 2–3 cm unterhalb des rechten Subkostalrandes seitlich verlängert wird. Nach der Freilegung und Teilung des Musculus rectus abdominis wird das Peritoneum vorsichtig eingeführt und die Gallenblase identifiziert. Eine ausreichende Freilegung der Gallenblase und der umgebenden Anatomie ist ein wesentlicher Aspekt dieses Verfahrens, um versehentliche Verletzungen der umliegenden Organe und des Gefäßsystems zu vermeiden. Der Zwölffingerdarm und die Leberflexur des Dickdarms werden mit nassen Schoßschwämmen gefüllt und zurückgezogen, um die Visualisierung zu optimieren. Als nächstes sollten die kritischen Strukturen identifiziert werden, aus denen das Dreieck von Calot besteht. nämlich die zystischen und gemeinsamen Gallengänge. Die Arteria cysticus durchquert charakteristischerweise diesen Raum und sollte mit dem Ductus cysticus identifiziert und ligiert werden. Nachdem der Ductus cysticus und die Arterie sorgfältig ligiert und geteilt wurden, muss die Gallenblase von der Leber weg präpariert werden. Die meisten Chirurgen bevorzugen bei der Durchführung einer offenen Cholezystektomie den "Top-Down"-Ansatz der Gallenblasendissektion, wie in unserem Fall gezeigt, bei dem wir unsere Dissektion am Gallenblasenfundus beginnen und bis zum Hals und zum Zystengang fortschreiten. Dies steht im Gegensatz zur laparoskopischen Cholezystektomie, bei der in der Regel ein "Bottom-up"-Ansatz bevorzugt wird. Sobald die Gallenblase von der Leber entfernt ist, wird sie vollständig entfernt und der Bauch auf Anzeichen von Gallenaustritt oder Blutungen untersucht. Nachdem die Operationsstelle gespült und die Blutstillung sichergestellt ist, wird das Gewebe schichtweise geschlossen, so wie es eingetreten wurde. Das routinemäßige Anlegen von intraabdominellen Drainagen nach einer unkomplizierten Cholezystektomie ist aufgrund eines erhöhten Risikos für postoperative Infektionen und längere Krankenhausaufenthalte nicht empfehlenswert. ¹²

Seit der Entwicklung der laparoskopischen Technik für die Cholezystektomie in den 1980er Jahren hat sich diese Technik in den meisten klinischen Szenarien zum Goldstandard für die Behandlung von Gallenblasenerkrankungen entwickelt. ¹³ Zu den Vorteilen der laparoskopischen Technik gehören bessere kosmetische Ergebnisse, weniger postoperative Schmerzen und weniger postoperative Komplikationen im Vergleich zum offenen Zugang. ¹³ Vor diesem Hintergrund spielt die traditionelle offene Cholezystektomie im Zeitalter der laparoskopischen Eingriffe immer noch eine Rolle. Die meisten offenen Cholezystektomien in modernen Ländern werden als Umbauten aus laparoskopischen Eingriffen durchgeführt. ¹³ Diese Umwandlung kann aus verschiedenen Gründen erfolgen, vor allem aufgrund einer suboptimalen Darstellung der relevanten Anatomie, die das Risiko einer Schädigung des Gallengangs und des regionalen Gefäßsystems erhöht. ¹⁴ Neuere Studien beziffern die Konversionsrate von einer laparoskopischen zu einer offenen Cholezystektomie auf etwa 2,0–10,0 %. ^{13, 14}

Während die laparoskopische Cholezystektomie mehrere Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz hat, haben Forscher einen Anstieg der Gesamtinzidenz von Gallengangsverletzungen bei laparoskopischen Cholezystektomien festgestellt. ^{15, 16} Die Inzidenz von Gallengangsverletzungen bei der laparoskopischen Cholezystektomie liegt bei etwa 0,2–3,4 % und damit deutlich höher als das Risiko von 0,1–0,2 %, das mit offenen Cholezystektomien verbunden ist. ¹⁶ Obwohl diese Verletzungen insgesamt nach wie vor selten sind, sprechen diese Daten für die Anwendung des offenen Ansatzes bei schwierigeren Cholezystektomien, wenn ein laparoskopischer Zugang nur schwer sicher durchzuführen ist.

Ein primär offener Zugang zur Cholezystektomie hat mehrere wichtige Indikationen. Eine häufige Indikation, die in unterentwickelten Ländern auftritt und in unserem Fall bemerkenswert ist, ist einfach die Unfähigkeit, laparoskopische Operationen durchzuführen. Laparoskopische Eingriffe erfordern spezielle Geräte, die zwar weltweit immer häufiger verfügbar sind, aber in weiten Teilen der Entwicklungsländer nach wie vor knapp sind. Eine Studie aus Ruanda aus dem Jahr 2016 ergab, dass laparoskopische Cholezystektomien zwar insgesamt ein effektiverer Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sein können, aber in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nach wie vor zu teuer sind, um kosteneffektiv zu sein. ¹⁷ Offene Cholezystektomien sind in diesem Umfeld nach wie vor ein praktischerer Ansatz und können sicher und effizient durchgeführt werden, wie in unserem Fall zu sehen ist. Da jedoch die Kosten für die für laparoskopische Eingriffe erforderliche Ausrüstung sinken und ihre Verfügbarkeit zunimmt, wird erwartet, dass die Akzeptanz des laparoskopischen Ansatzes für die Cholezystektomie in diesen Ländern zunehmen wird. ^{16, 17} Weitere bemerkenswerte Indikationen für eine primäre offene Cholezystektomie, wie im Abschnitt "Besondere Überlegungen" oben erläutert, sind Patienten, die sich im dritten Trimester der Schwangerschaft mit einer komplizierten Gallenblasenerkrankung vorstellen, sowie Patienten mit einer chirurgischen Vorgeschichte mit multiplen Laparotomie-Schnitten, die wahrscheinlich zu ausgedehnten intraabdominellen Adhäsionen führen. ⁹

Bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung, die für eine Cholezystektomie schlecht in Frage kommen, sollten die Eingriffe über eine Drainage der Gallenblase entweder über einen perkutanen oder offenen Zugang erfolgen. Während sie traditionell als Überbrückungstherapie zur endgültigen Behandlung durch Cholezystektomie angesehen wird, deuten neuere Studien darauf hin, dass sich bis zu 50 % der Patienten, die mit einer perkutanen Cholezystostomie behandelt werden, nie einer anschließenden Cholezystektomie unterziehen. ¹⁸ Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die perkutane oder endoskopische Drainage der Gallenblase bei Patienten mit komplizierten Gallenblasenerkrankungen eine praktikable Alternative zur Operation ist.

Neben einem Standard-OP-Tablett ist ein Elektrokauter unerlässlich und für eine gute Visualisierung der Anatomie ist eine ausreichende Beleuchtung erforderlich. Ein harmonisches Skalpell ist besonders nützlich, um den Blutverlust zu reduzieren, wenn auch ein Luxus.

Ein Retraktor-Set ist wichtig für eine angemessene Visualisierung.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, den Ductus cysticus und die Arterie zu ligieren. Bei diesem Patienten wurden Clips verwendet, aber es gibt viele andere Optionen, einschließlich einer einfachen Nahtligatur in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.