PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
  • 4. Exploración abdominal y exposición a la vesícula biliar
  • 5. Disección del Triángulo de Calot
  • 6. Recorte y división del conducto quístico y la arteria
  • 7. Separe la vesícula biliar de la cama del hígado
  • 8. Comprobación final de la hemostasia
  • 9. Cierre
  • 10. Observaciones postoperatorias
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Colecistectomía abierta para la enfermedad de la vesícula biliar

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Peter F. Rovito, MD*; Yoko Young Sang, MD*; Jacob C. Mesiti**
*World Surgical Foundation
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Peter Rovito. Soy cirujano general. Lo que estás a punto de ver es una colecistectomía abierta. Se trata de un hombre hondureño de 50 años que ha tenido una larga historia de enfermedad de la vesícula biliar, dolor crónico, así que, estamos aquí, vamos a hacerle una colecistectomía abierta. Esta es la forma en que las vesículas biliares solían extraerse durante años y años y años, abiertas a través de incisiones. Ahora los hacemos más laparoscópicamente, especialmente en los estados, ya sabes, en países de alta tecnología como ese. Lugares como este, no tienen la oportunidad de que lo saquen de esa manera. Así que muchos de ellos se hicieron abiertos, a la antigua usanza. ¿Y qué haces? Haces una incisión debajo de las costillas, luego entras, encuentras la vesícula biliar y la sacas. Pasos clave del procedimiento: lo principal con una colecistectomía abierta es la exposición. Tienes que ser capaz de verlo, ¿de acuerdo? Ya sabes, haces una incisión en el paciente, hay tejido graso, hay otros órganos en el camino. Tienes que empacarlos para que puedas ver lo que tienes que hacer. Lo importante es que tienes que ser capaz de ver, no puedes lesionar nada más que esté ahí adentro que no esté saliendo. Está bien, encuentras la vesícula biliar. La vesícula biliar tiene una arteria que va a ella, y el conducto a la vesícula biliar se une al conducto biliar principal. Tenemos que cortar el conducto de la vesícula biliar y cortarlo, cortar la arteria y cortarla, y luego quitarla del hígado. La vesícula biliar, por supuesto, cuelga del hígado. Y lo principal que no puede hacer es dañar el conducto biliar común porque es difícil de arreglar. Es solo un órgano muy implacable. Entonces, esos son los pasos clave que debe poder definir dónde el conducto de la vesícula biliar, el conducto cístico, se une al conducto común, lo sujeta y controla y obtiene la arteria, y luego saca la vesícula biliar del lecho hepático, y luego termina con el procedimiento. No querrás lesionar ningún otro órgano allí. Y luego, cuando haya terminado con el procedimiento, cierra el vientre y el paciente debe hacerlo bien.

CAPÍTULO 2

Estamos haciendo una colecistectomía abierta en este hombre. ¿De acuerdo? Tiene enfermedad de la vesícula biliar y la necesita. Así que estamos en un tercer mundo, y tendemos a hacer muchos de estos abiertos, a la antigua usanza porque no tenemos la tecnología para hacerlo como lo hacemos en los Estados Unidos, que lo tiene todo. Entonces, tienes que hacer una incisión, una cirugía a la antigua usanza. Está bien, adelante, quieres ir por aquí ... Entonces, ¿cuáles son las marcas anatómicas que usas normalmente? Así que este es el borde de las costillas, está bien, así que vas unos 2 dedos por debajo de eso, haces tu incisión a través de la piel, y luego el músculo, y luego entras en la cavidad abdominal, luego ves el hígado y la vesícula biliar, y hablaremos de eso una vez que lleguemos allí. Entonces, hagámoslo.

CAPÍTULO 3

Está bien. Sí, hazlo un poco más grande. Eso es todo. Bien. ¿Hemostático por favor? Sí, solo ábrelo. A veces la tensión en la herida hace que sangren un poco más. Mm hmm Uh huh. Mm hmm, bueno. Esto es solo tejido graso normal, del que no tiene mucho. Adelante, a través de él. Así que esta es la fascia muscular, que está cubriendo el músculo, que tenemos que atravesar para atravesar el vientre. Estamos tratando de hacer esto a través de una incisión relativamente pequeña. Este es el músculo recto abdominal, que es como el músculo de tipo abdominal de la tabla de lavar del que la gente habla, pero rara vez tiene. Sé que no lo tengo. Uh eh. El suyo es agradable y desarrollado. Voy a seguir yendo despacio, ¿de acuerdo? Mm hmm. Absolutamente. Tú eres el médico. Hagamos esto por un segundo. Bien. Bueno, solo haz esto, eso es bueno. Solíamos hacer cientos de estos en los viejos tiempos en los estados. Pero ahora con la laparoscopia, no los hacemos de esta manera con demasiada frecuencia. Uh eh, bien. Bien. Así que este es el peritoneo o la vaina posterior del músculo recto, y tienes que atravesar esto para entrar en el vientre. ¿Hemostático, mosquito? ¿Tienes el cuchillo? Genial.

Sigue cortando, sigue cortando, sigue cortando. ¡Auge! Mm hmm, bueno. Ahora, eso es suficiente. ¿Hemostático? Eso es genial, eso fue encantador. No sé, puede estar en el camino, pero no, es bueno. Mm hmm. Mm hmm. Oh señor, me encanta. Vamos a cortar el resto de este peritoneo fuera del camino. Así que este es el hígado que veremos. Tan pronto como entremos, te diremos lo que está pasando. Adelante, corta esto. Es delgado, quiero decir, ya sabes... Bien, ahora ¿qué está sangrando aquí?

CAPÍTULO 4

Así que el objetivo del juego aquí es identificar la vesícula biliar, que resulta estar justo aquí. Muy bien. Este es el hígado, al igual que el hígado que se ve en los supermercados. Y cuando las personas tienen ataques, ataques de vesícula biliar, desarrollan adherencias a las estructuras circundantes, tejido graso, otros órganos. Uh eh, así que eso es lo que es esto. Ahí lo tienes, ahí está tu adhesión. Ahí es donde se puede ver. Creo que sí, aquí mismo. Uh eh. Ere a la vesícula biliar porque está saliendo, así que no importa. Entonces, lo principal que debe hacer en una vesícula biliar cuando está sacando la vesícula biliar, es que tiene un suministro de sangre, por lo que sería bueno encontrar el suministro de sangre antes de comenzar a cortar la vesícula biliar. Creo que estás un poco en la serosa, pero , creo que está aquí, pero está bien, puedes usar el Bovie si quieres, no me importa. Y luego está el conducto de la vesícula biliar que entrega la bilis al intestino para ayudarlo a absorber los alimentos grasos. Eso es lo que hace la vesícula biliar. ¿Kelly?

CAPÍTULO 5

Ahí vas jefe, despega eso. ¿Ves a través de él? Mm hmm. Bien. Sí, eso, eso, esa película, eso es todo. Muy bien. Uh eh, ahora tira de eso hacia abajo de nuevo para que puedas ... Sí, solo tómalo y quítalo, agradable y suave, bueno. Uh huh Uh huh, uh huh - las cosas en la parte superior. Muy bien. Uh eh, bien. Sí. Bueno, creo que su conducto está por aquí. Creo que tu arteria está aquí arriba. Bien. Sabes, creo, no tocaría eso. Ese es tu conducto común. Bien. Sí, sí. Puedes hacerlo - Metz? ¿Tijeras? O simplemente puedes pelarlo si quieres. Sí Uh huh, abierto. Bien, ahora yo, eso es suficiente, no tienes que estar allí. Creo que, así es, pensé que esa era tu arteria allí, pero ... Uh huh, ahora solo se extiende agradable y gentil. Una vez más, estamos tratando de encontrar el conducto, que es la estructura importante. Uh eh, ¿cómo se ve? Mira, creo que la arteria está por encima de ti allí. Y creo que el conducto es donde estás. ¿Tenemos el clip? No, eres un buen hombre, no lo fuerces. Uh eh. Mira, saca estas cosas de la parte superior también. ¿Ves esas cosas rojas? Simplemente aléjalo, debería alejarse, pero, mira estas cosas de la vesícula biliar, puedes esparcirlo, eso es todo. Eso es bueno, bueno. Bien. Permítanme cortarlo. Esto parece un barco aquí mismo. ¿Señor Bovie? Así que este es el conducto quístico, que es el conducto de la vesícula biliar, y este es el conducto biliar principal. Así que no podemos lastimar esto, y esto es lo que queremos recortar y cortar, ¿verdad? Esta cosa debajo de este pequeño vaso sanguíneo, este es un vaso sanguíneo. Esta es su vesícula biliar. Este es su hígado. Mm hmm. No toques nada más. ¿Tijeras? Bien, ahora, evita esto y vamos a recortarlo. Sí, pasaría de conocido a desconocido. ¿Tiene el aplicador de clips? Bonito, está bien. ¿Cómo se ve? Bien. Uh eh, está bien. Creo que deberías ser bueno.

CAPÍTULO 6

Sí, así que vesícula biliar, conducto cístico, conducto común allí, ¿de acuerdo? Solo para verificarlo antes de cortarlo. Creo que he terminado. Sí. ¿Cuál es el trato? Uno para el camino aquí. Aquí, déjalo ir. Voy por este camino. Bien. ¿Ángulo recto? Aquí, córtalo. ¡Esta cosa es tan enorme, señor! Está bien, quieres cortar entre esos dos. No sé si te estoy ayudando. Tire de la vesícula biliar un poco hacia usted. Eso es todo. De acuerdo, genial. Bien, ahora tu arteria debería estar aquí. Eso es lo que solía ser de todos modos, cuando solíamos hacer estos abiertos en los viejos tiempos. Creo que tu arteria es... Parece que este es el ... Veamos aquí. Miremos aquí por un segundo. No quiero robar su caso, pero - Pensé que era esa pequeña cosa allí, pero ... Eso lo parece ahí mismo. ¿Esto aquí? Sí. Esto aquí mismo. Sí, ¿por qué no lo recortas allí? Esta cosa - la tengo, ¿verdad? ¿No es esto? Sí. ¿O es esto? Hmm. Mira, creo que deberíamos cocinar esto. Creo que es esto por aquí. Tenemos una abrazadera de ángulo recto tan grande aquí. Creo que deberías poner un clip en esto. Recortarlo. Bien. Así que esto es como una rama de la arteria que estamos recibiendo. Está bien, puedo ver el ... Le daría la vuelta al camino tal vez. Quieres quedarte en el interior, sí. Sí, darle vueltas. Bien. Muy bien. ¿Bien? Sí. Muy bien, ahora... Por lo general, está ahí arriba, solíamos hacer esto para conseguirlo. ¿Quieres que lo recorte? Sí. Yo puedo hacer eso, tú puedes recortar por encima de mí. ¡Eh, eh, boom! Uh eh. Clip- el hígado está detrás de él, eso es bueno. No, tenemos que conseguir ambas partes entonces, esto es grave. Entonces, quieres drogarte y obtener otro allí. Allí. Uh eh, bien. Y luego consigue uno aquí. Auge. Sí. Mm hmm, ahora vamos a cortarlo. Bonito, está bien ahora, aflojarlo, vamos a cortar esto también. ¿Dónde lo recortamos, aquí? Sí, vamos a recortarlo de nuevo. Esta pequeña cosa aquí. Wow, el clip simplemente sale volando, ¿eh? ¿Cortamos el otro? Sí, lo hicimos. Creo que esto es solo cosas que podemos tomar con el Sr. ... - ¿Qué hay de sangrado allí? Recoger. Basta con repasar esto. Qué bueno. De este aquí. Esto aquí, nuestros clips son como fallarnos. Adelante. Uh huh - quémame por favor. Odio a estos retoños. Soy un tipo de succión de piscina, pero ... Bien. No importa. Permítanme cauterizar esto. No, solo - golpea lo mío. Uh eh, más. Ahora solo corta eso. Uh eh, está bien. ¿Sigue sangrando cuando me quedo aquí? ¿Lo es? No. Oh, no lo es. Estoy preguntando. No, no lo creo. Está de este lado entonces. En algún lugar de este lado. Aquí mismo. Así que hemos desconectado el conducto de la vesícula biliar y la arteria, por lo que, teóricamente, es seguro extraerlo. Ahora que se ha cortado el suministro de sangre, no debería sangrar demasiado.

CAPÍTULO 7

Uh eh. Puedes... Así que esta es la cubierta exterior de la vesícula biliar, se llama serosa, Ella está cortando aquí con este Bovie. Esto es algo que corta y detiene el sangrado al mismo tiempo, cauteriza las cosas. Es algo anticuado. No hay nada nuevo y elegante al respecto, ha existido durante años. Permítanme volver aquí. Mm hmm. Este mezclador es tan maravillosamente grande. Mm hmm. Así que cualquier cosa que puedas hacer para ayudarme a evitar esto. Eso es todo. Bien, ahora ... Uh eh, bien. Mm hmm. Casi terminado, Oso. Bien. Aquí, tomaré esto. ¿Quieres tomar el otro? Creo que estamos bien. Así que este es un hígado aquí arriba. Este es el final de la vesícula biliar. Ella está haciendo un trabajo maravilloso quitándoselo. Mm hmm, ah! ¿Cómo sucedió eso, eh? Aquí, hagamos esto. Eso es un poco de bilis. Bien, ahora, ¿dónde está la succión? Saquemos el resto. Hemostático, ¿por favor? Solo quiero agarrar esto con un hemo. Esto es lo que se llama un cálculo biliar. Hay algunos cálculos biliares aquí. Solo agarra esto y levántate. Recoger. Ahora limpia eso y vámonos. Saquemos el resto. Hemostático, ¿por favor? Uh eh, bien. Mm hmm. Mm hmm, Mm hmm, bueno. Hermoso. Uh eh. Bien, ahora vamos a conseguir el palo de esponja allí. Uh eh, bien. Puedes ver allí lo que tiene que ir. Está fuera, casi. Está bien, está fuera. Así que esta es la pequeña vesícula biliar scallywag. Hicimos un pequeño agujero en él, que no es el fin del mundo. Algunos escapes de bilis y algún que otro pequeño cálculo biliar, pero sacamos la mayor parte.

CAPÍTULO 8

¿Esponja? Ahora succiona eso para que podamos ver qué diablos está pasando. ¿Esto realmente funciona? Me gustaría mirar el lecho hepático para ver qué puede o no estar sangrando. Vamos a verlo. Eso se ve bastante bien. Aquí abajo, Oso. Está bien. Justo ahí. Toma eso, Oso. Y voy a chupar eso, y usted señala lo que hay que señalar. Así que... Justo ahí está el conducto de la vesícula biliar. Y entonces... Y la arteria está allí, eso es genial. Aquí mismo, así que estos son los clips del conducto cístico, los clips de las arterias, este es el conducto biliar común, que en realidad estamos cerca de ustedes, ya sabes, está sentado allí, y como dije, lo último que quieres hacer es lastimar eso porque es difícil de arreglar en los estados, y es realmente difícil de arreglar aquí. Así que de todos modos, esto es algo así. Asegúrese de que no haya sangrado, saque todo el resto del jugo y cierre el vientre. Esta es una incisión bastante pequeña para un chole, pero nos salimos con la nuestra. ¿Ves algún sangrado? Creo que es bueno. Creo que también es bueno. De acuerdo, tiempo de cierre. ¿No hay esponjas aquí? Sí. ¿Sin esponjas? De acuerdo, ni siquiera lo sentimos, sobre el hígado. Tiene un hígado bonito, este tipo. Tiene un gran hígado. No hay cirrosis en eso. Puedes hacer un conteo de esponjas mientras hace calor para asegurarte de que sacaste todas las esponjas. Es como si nunca estuviéramos allí. La de Kelly. cinco Kelly's, dos rastrillos y un Rich. Es broma.

CAPÍTULO 9

¿Kelly? Una Kelly más, gracias. Bien, ahora aquí. Bien. Aquí está. ¿Está fuera? Asegúrate de que esté fuera porque tenemos un 3-0 allí también. Sí, está fuera. Está bien. Bien. Solo un poco de músculo aquí. Así que estamos cerrando el vientre en capas porque lo abrimos en capas. (tos) Dios los bendiga, Dios los bendiga. Todos son diferentes en estas vesículas biliares, lo creas o no. Ya sabes, los pacientes son diferentes, las enfermedades, algunas son malas, otras no. Algunos son más grandes y más grandes y más profundos, y otros son delgados como este tipo, así que no era tan difícil. Eso es solo ligamento falciforme allí. Volando en globo. Eso es todo, ahí está tu vaina posterior. Bien. Mm hmm. Falciform solo quiere salir a jugar. La respiración es importante. Creo que sí. Ahí está tu peritoneo. Bien. Simplemente empuje la grasa hacia adentro. Puedes usar el otro extremo también si quieres, pero ... Tiene dientes, y... Eso es todo, agradable, agradable, hermoso. Mm hmm, solo átalo. Te permite cerrarlo. Asegurémonos de que no haya sangrado aquí. Veamos esto ahora. Está sangrando aquí. ¿Hay algo aquí? Eso es todo, sí. Ah, aquí mismo. Ahí está, bombeando. Hermoso. ¿Tienes algo? No. ¿O solo estás buscando? No, solo estoy mirando. Bien. Así que esto debería ir aquí. ¿Lo ves? Mm hmm. Mm hmm, bueno. ¿De acuerdo, Ejército-Marina? ¿Ejército?

CAPÍTULO 10

Así que esta operación, acabamos de terminar. Salió muy bien, tuvimos suerte de que el paciente fuera un hombre delgado. Tenía mucha enfermedad, pero nosotros, lo superamos sin ningún problema. La exposición fue buena. Quiero decir, estaba contento con el procedimiento. No hubo sangrado excesivo, logramos lo que queríamos hacer: encontrar el conducto, controlar el conducto y cortarlo, encontrar la arteria, controlar la arteria, quitérnoslo. Lo hicimos a través de una incisión relativamente pequeña porque el paciente era delgado, ya sabes, lo cual es casi, ya sabes, inaudito. La mayoría de las veces, son hembras grandes, pesadas y de mediana edad. Este era un tipo flaco. Así que tuvimos suerte.