PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Abdominale Exploration und Gallenblasenexposition
  • 5. Sezierung des Calot-Dreiecks
  • 6. Clipping und Teilung des Zystengangs und der Arterie
  • 7. Gallblase vom Leberbett trennen
  • 8. Endkontrolle auf Hämostase
  • 9. Schließung
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
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Offene Cholezystektomie bei Gallenblasenerkrankungen

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Peter F. Rovito, MD*; Yoko Young Sang, MD*; Jacob C. Mesiti**
*World Surgical Foundation
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Peter Rovito. Ich bin Allgemeinchirurg. Was Sie gleich sehen werden, ist eine offene Cholezystektomie. Hier geht es um einen 50-jährigen honduranischen Mann, der eine lange Geschichte von Gallenblasenerkrankungen und chronischen Schmerzen hatte - also, wir sind hier, wir werden eine offene Cholezystektomie an ihm durchführen. Dies ist die Art und Weise, wie Gallenblasen jahrelang und jahrelang herausgenommen wurden, offen durch Einschnitte. Jetzt machen wir sie laparoskopischer, besonders in den Staaten, wissen Sie, in solchen High-Tech-Ländern. Orte wie dieser, sie haben nicht die Möglichkeit, es auf diese Weise herausnehmen zu lassen. Viele von ihnen wurden also offen gemacht, auf die altmodische Art und Weise. Und was machst du? Du machst einen Schnitt unter den Rippen, dann gehst du hinein, du findest die Gallenblase und nimmst sie heraus. Schlüsselschritte des Verfahrens - die Hauptsache mit einer offenen Cholezystektomie ist die Exposition. Man muss es sehen können, okay? Wissen Sie, Sie machen einen Schnitt im Patienten, es gibt Fettgewebe, es gibt andere Organe im Weg. Sie müssen diese wegpacken, damit Sie sehen können, was Sie tun müssen. Das Wichtigste ist - Sie müssen in der Lage sein zu sehen, Sie können nichts anderes verletzen, was da drin ist, das nicht herauskommt. Okay, Sie finden die Gallenblase. Die Gallenblase hat eine Arterie, die zu ihr führt, und der Kanal zur Gallenblase verbindet sich mit dem Hauptgallengang. Wir müssen den Kanal der Gallenblase abschneiden und schneiden, die Arterie beschneiden und schneiden und dann von der Leber nehmen. Die Gallenblase hängt natürlich an der Leber. Und die Hauptsache, die Sie nicht tun können, ist, den gemeinsamen Gallengang zu verletzen, weil es schwer zu reparieren ist. Es ist einfach ein sehr unversöhnliches Organ. Das sind also die wichtigsten Schritte, die Sie definieren müssen, wo der Gallenblasengang, der zystische Gang, den gemeinsamen Gang verbindet, ihn klemmt und kontrolliert und die Arterie bekommt, und dann nimmt man die Gallenblase vom Leberbett, und dann ist man mit dem Eingriff fertig. Sie möchten dort keine anderen Organe verletzen. Und dann, wenn Sie mit dem Eingriff fertig sind, schließen Sie den Bauch und der Patient sollte es gut machen.

KAPITEL 2

Wir machen eine offene Cholezystektomie an diesem Mann. Einverstanden? Er hat eine Gallenblasenerkrankung und braucht sie raus. Wir sind also in einer dritten Welt, und wir neigen dazu, viel von dieser offenen, altmodischen Art und Weise zu tun, weil wir nicht die Technologie haben, um es so zu machen, wie wir es in den Vereinigten Staaten tun, die alles haben. Sie müssen also einen Schnitt machen, eine altmodische Operation. Okay, mach weiter, du willst wie hier gehen ... Was sind also die anatomischen Markierungen, die Sie normalerweise verwenden? Das ist also der Rand der Rippen, okay, also gehst du ungefähr 2 Fingerbreiten darunter, du machst deinen Schnitt durch die Haut und dann den Muskel, und dann kommst du in die Bauchhöhle, dann siehst du die Leber und die Gallenblase, und wir werden darüber sprechen, sobald wir dort angekommen sind. Also, lass es uns einfach tun.

KAPITEL 3

Das ist gut. Ja, machen Sie es ein bisschen größer. Das wars. Gut. Hemostat bitte? Ja, öffnen Sie es einfach. Manchmal lässt die Spannung in der Wunde sie ein wenig mehr bluten. Mm hmm Uh huh. Mm hmm, gut. Dies ist nur normales Fettgewebe, von dem er nicht viel hat. Mach weiter, schlage dich durch. Das ist also die Muskelfaszie, die den Muskel bedeckt, durch die wir hindurchkommen müssen, um durch den Bauch zu gelangen. Wir versuchen, dies durch einen relativ kleinen Schnitt zu tun. Dies ist der Musculus rectus abdominis, der wie der Waschbrett-Bauchmuskel ist, über den die Leute sprechen, aber selten haben. Ich weiß, dass ich es nicht habe. Uh huh. Er ist nett und entwickelt. Ich werde langsam weitermachen, alles klar? Mm hmm. Absolut. Du bist der Arzt. Lassen Sie uns dies nur für eine Sekunde tun. Okay. Nun, mach das einfach, das ist gut. Wir haben Hunderte davon in den alten Tagen in den Staaten gemacht. Aber jetzt mit der Laparoskopie machen wir sie nicht allzu oft. Uh huh, gut. Okay. Dies ist also das Peritoneum oder die hintere Hülle des Rektusmuskels, und Sie müssen das durchstehen, um in den Bauch zu gelangen. Hämostat, Mücke? Haben Sie das Messer? Das ist geil.

Weiter schneiden, weiter schneiden, weiter schneiden. Dröhnen! Mm hmm, gut. Nun, das ist genug. Gefäßklemme? Das ist großartig, das war schön. Ich weiß nicht - es könnte im Weg sein, aber nein - es ist gut. Mm hmm. Mm hmm. Oh Herr, ich liebe es. Lassen Sie uns den Rest dieses Peritoneums aus dem Weg räumen. Das ist also die Leber, die wir sehen werden. Sobald wir reinkommen, werden wir Ihnen sagen, was los ist. Mach weiter, schneide das ab. Er ist dünn, ich meine, weißt du... Okay, was blutet jetzt hier?

KAPITEL 4

Das Ziel des Spiels hier ist es also, die Gallenblase zu identifizieren, die sich zufällig genau hier befindet. Nett. Dies ist die Leber, genau wie - Leber, die Sie in den Supermärkten sehen. Und wenn Menschen Anfälle haben, Gallenblasenangriffe, entwickeln sie Adhäsionen an den umgebenden Strukturen, Fettgewebe, anderen Organen. Uh huh, also das ist es, was das ist. Da gehst du, genau da ist deine Adhäsion. Dort können Sie es sehen. Ich denke, ja, genau hier. Uh huh. Ere zur Gallenblase, weil sie herauskommt, also spielt es keine Rolle. Die Hauptsache, die Sie in einer Gallenblase tun müssen, wenn Sie die Gallenblase herausnehmen, hat eine Blutversorgung, also wäre es schön, die Blutversorgung zu finden, bevor Sie anfangen, die Gallenblase zu schneiden. Ich denke, du bist ein bisschen in der Serosa, aber - ich denke, es ist hier draußen, aber es ist in Ordnung, du kannst den Bovie benutzen, wenn du willst, es ist mir egal. Und dann gibt es den Gallenblasengang, der Galle in den Darm liefert, um Ihnen zu helfen, fetthaltige Nahrung aufzunehmen. Das ist es, was die Gallenblase tut. Kelly?

KAPITEL 5

Da gehst du zum Chef, zieh das ab. Durchschauen? Mm hmm. Gut. Ja, das - das filmische - das war's. Nett. Uh huh, jetzt zieh das wieder runter, damit du ... Ja, schnappen Sie es sich einfach und ziehen Sie es ab, schön und sanft, gut. Uh huh Uh huh, uh huh - das Zeug obendrauf. Nett. Uh huh, gut. Ja. Nun, ich denke - Ihr Kanal ist hier in der Nähe. Ich denke, deine Arterie ist hier oben. Okay. Weißt du, ich denke - ich würde das nicht anfassen. Das ist Ihr gemeinsamer Kanal. Okay. Ja, ja. Du schaffst das - Metz? Schere? Oder Sie könnten es einfach wegschälen, wenn Sie möchten. Ja Uh huh, offen. Okay, jetzt ich - das reicht, du musst nicht da sein. Ich denke, so ist das - ich dachte, das wäre deine Arterie dort, aber... Uh huh, jetzt einfach schön und sanft verbreiten. Wieder einmal versuchen wir, den Kanal zu finden, der die wichtige Struktur ist. Uh huh, wie sieht es aus? Sehen Sie, ich denke, die Arterie ist dort über Ihnen. Und ich denke, Duct ist der Punkt, an dem du dich befindest. Haben wir den Clip? Nein, du bist ein guter Mann - zwinge es nicht. Uh huh. Sehen Sie, holen Sie sich dieses Zeug auch von der Spitze. Sehen Sie das rote Zeug? Schieben Sie es einfach weg - es sollte wegdrücken, aber - sehen Sie sich dieses Gallenblasenzeug an, Sie können es ausbreiten - das ist es. Das ist schön, gut. Gut. Lassen Sie es mich schneiden. Das sieht hier aus wie ein Gefäß. Herr Bovie? Dies ist also der Zystengang, der der Gallenblasengang ist, und dies ist der Hauptgallengang. Wir können das also nicht verletzen, und das ist es, was wir schneiden und schneiden wollen, oder? Dieses Ding unter diesem kleinen Blutgefäß - das ist ein Blutgefäß. Dies ist Ihre Gallenblase. Das ist deine Leber. Mm hmm. Berühren Sie nichts anderes. Schere? Okay, jetzt komm um dieses Ding herum und lass es uns clippen. Ja, ich würde von bekannt zu unbekannt gehen. Haben Sie den Clip-Applikator? Schön, okay. Wie sieht es aus? Großartig. Uh huh, okay. Ich denke, du solltest gut sein.

KAPITEL 6

Ja, also Gallenblase, Zystengang, gemeinsamer Gang dort, okay? Nur um es zu überprüfen, bevor wir es schneiden. Ich denke, ich bin durch. Ja. Was ist der Deal? Eine für die Straße hier. Hier, lass los. Ich gehe diesen Weg. Okay. Rechter Winkel? Hier, schneiden Sie es. Dieses Ding ist so riesig, Herr! Okay, Sie möchten zwischen diesen beiden schneiden. Ich weiß nicht, ob ich dir helfe. Ziehen Sie die Gallenblase ein wenig zu sich. Das wars. Okay, großartig. Okay, jetzt sollte Ihre Arterie hier sein. So war es jedenfalls, als wir das früher offen gemacht haben. Ich denke, deine Arterie ist... Es sieht so aus, als ob dies die... Lass uns einfach hier sehen. Schauen wir hier nur für eine Sekunde nach oben. Ich möchte Ihren Fall nicht stehlen, aber - ich dachte, es wäre dieses kleine Ding dort, aber... Das sieht genau dort so aus. Dieses Ding hier? ja. Das hier richtig. Ja, warum schneidest du es nicht dort aus? Dieses Ding - ich habe es, oder? Ist es das nicht? ja. Oder ist es das? Hmm. Sehen Sie, ich denke, wir sollten das kochen. Ich denke, es ist das hier drüben. Wir haben hier so eine große rechtwinklige Klemme. Ich denke, Sie sollten nur einen Clip darauf setzen. Clip es. Okay. Das ist also wie ein Ast der Arterie, die wir bekommen. Okay, ich kann die... Ich würde es vielleicht umdrehen. Du willst drinnen bleiben, ja. Ja, drehen Sie es herum. Gut. Nett. Okay? ja. Alles klar, jetzt... Es ist normalerweise irgendwie da oben, wir haben das gemacht, um es irgendwie zu bekommen. Du willst, dass ich es ausschneide? Ja. Ich kann das, du kannst über mir schneiden. Uh huh, Bumm! Uh huh. Clip - die Leber steckt dahinter, das ist gut. Nein, wir müssen dann beide Seiten bekommen - das ist ernst. Also willst du high werden und einen anderen dorthin bringen. Dort. Uh huh, gut. Und dann hol dir hier eine. Dröhnen. Ja. Mm hmm, jetzt lass es uns einfach schneiden. Schön, okay jetzt - lockern Sie es auf, lassen Sie uns das auch schneiden. Wo schneiden wir es hier aus? Ja, lassen Sie es uns noch einmal ausschneiden. Dieses kleine Ding hier. Wow, der Clip fliegt einfach raus, oder? Haben wir den anderen geschnitten? Ja, das haben wir. Ich denke, das ist nur etwas, das wir einfach mit Herrn nehmen können ... - Was blutet da noch? Aufheben. Gehen Sie einfach darüber hinweg. Das ist nett. Von diesem hier. Dieses Ding hier, unsere Clips sind wie das Versagen von uns. Nur zu. Uh huh - verbrenn mich bitte. Ich hasse diese Trottel. Ich bin ein Pool-Saug-Typ, aber ... Okay. Das ist egal. Lassen Sie mich das nur kauterisieren. Nein nur - schlag mein Ding. Uh huh, mehr. Jetzt schneiden Sie das einfach ab. Uh huh, okay. Blutet es noch, wenn ich hier halte? Es ist? Nein. Oh, das ist es nicht. Ich frage. Nein, ich glaube nicht. Es ist dann auf dieser Seite. Irgendwo auf dieser Seite. Genau hier. Also haben wir den Gallenblasengang und die Arterie getrennt, so dass es theoretisch sicher ist, ihn herauszunehmen. Jetzt, da die Blutversorgung unterbrochen wurde, sollte es nicht zu stark bluten.

KAPITEL 7

Uh huh. Sie können einfach... Das ist also die äußere Abdeckung der Gallenblase, sie heißt Serosa, sie schneidet hier mit diesem Bovie ein. Dies ist eine Sache, die die Blutung gleichzeitig schneidet und stoppt, es kauterisiert die Dinge. Es ist eine altmodische Sache. Es gibt nichts Neues und Ausgefallenes daran, es gibt es schon seit Jahren. Lassen Sie mich hierher zurückkehren. Mm hmm. Dieser Mixer ist einfach so wunderbar groß. Mm hmm. Also alles, was Sie tun können, um mir zu helfen, das zu umgehen. Das wars. Okay, jetzt... Uh huh, gut. Mm hmm. Fast fertig, Bär. Okay. Hier nehme ich das. Du willst den anderen nehmen? Ich denke, wir sind gut. Das ist also eine Leber hier oben. Dies ist das Ende der Gallenblase. Sie macht einen wunderbaren Job, um es abzuheben. Mm hmm, ah! Wie kam es dazu, oder? Hier, lass uns einfach das tun. Das ist ein bisschen Galle. Okay, jetzt - wo ist der Sog? Lassen Sie uns den Rest herausholen. Hämostat, bitte? Ich möchte das nur mit einem Hemo packen. Dies ist, was ein Gallenstein genannt wird. Hier gibt es ein paar Gallensteine. Schnappen Sie sich das einfach und heben Sie es an. Aufheben. Jetzt reinige das ab und los geht's. Lass uns den Rest rausholen. Hämostat, bitte? Uh huh, gut. Mm hmm. Mm hmm, Mm hmm, gut. Schön. Uh huh. Okay, jetzt holen wir uns einfach den Schwammstab dorthin. Uh huh, gut. Sie können dort sehen, was los ist. Es ist raus, so ungefähr. Okay, es ist raus. Das ist also die kleine Scallywag-Gallenblase. Wir haben ein kleines Loch hineingebohrt, was nicht das Ende der Welt ist. Einige Gallenfluchten und der gelegentliche kleine Gallenstein, aber wir haben das meiste davon herausgeholt.

KAPITEL 8

Schwamm? Jetzt saugen Sie das aus, damit wir sehen können, was zum Teufel los ist. Dieses Ding funktioniert tatsächlich? Ich würde gerne auf das Leberbett schauen, um zu sehen, was bluten kann oder nicht. Schauen wir es uns einfach an. Das sieht ziemlich gut aus. Genau hier unten, Bär. Das ist gut. Genau da. Nimm das, Bär. Und ich werde das saugen, und Sie zeigen auf das, worauf hingewiesen werden muss. Also... Genau da ist der Gallenblasenkanal. Und dann... Und die Arterie ist da drüben, das ist großartig. Genau hier, also das sind die zystischen Ductus-Clips, Arterienclips, das ist der gemeinsame Gallengang, den wir eigentlich in der Nähe von Ihnen kennen, er sitzt irgendwie da, und es - wie gesagt, das Letzte, was Sie tun wollen, ist, das zu verletzen, weil es in den Staaten schwer zu reparieren ist, und es ist wirklich schwer, es hier zu reparieren. Wie auch immer, das ist es irgendwie. Stellen Sie sicher, dass es keine Blutungen gibt, holen Sie den Rest des Saftes heraus und schließen Sie den Bauch. Dies ist ein ziemlich kleiner Einschnitt für eine Chole, aber wir sind damit durchgekommen. Sie sehen Blutungen? Ich finde es gut. Ich finde es auch gut. Okay, Näherungszeit. Keine Schwämme hier? Ja. Keine Schwämme? Okay, wir haben es nicht einmal gespürt, über die Leber. Er hat eine hübsche Leber, dieser Typ. Er hat eine tolle Leber. Keine Zirrhose darin. Sie können eine Schwammzählung durchführen, während es heiß ist, um sicherzustellen, dass Sie alle Schwämme herausgeholt haben. Es ist, als wären wir nie dort gewesen. Kelly's. fünf Kelly's, zwei Rakes und ein Rich. Ich mache nur Spaß.

KAPITEL 9

Kelly? Noch ein Kelly, danke. Okay, jetzt hier. Gut. Hier ist es. Ist es raus? Stellen Sie sicher, dass es raus ist, denn wir haben auch ein 3-0 da drüben. Ja, es ist raus. Das ist gut. Gut. Nur ein paar Muskeln hier. Also schließen wir den Bauch in Schichten, weil wir ihn in Schichten geöffnet haben. (hustet) Gott segne dich, Gott segne dich. Sie sind alle unterschiedlich diese Gallenblasen, ob Sie es glauben oder nicht. Wissen Sie, die Patienten sind anders, die Krankheiten - einige sind schlecht, andere nicht. Einige sind größer und größer und tiefer, und einige sind dünn wie dieser Typ, also - er war nicht so schwierig. Das ist dort nur ein falciformes Band. Ballonfahren. Das war's, da drüben ist deine hintere Hülle. Gut. Mm hmm. Falciform will einfach nur rauskommen, um zu spielen. Die Atmung ist wichtig. Ich vermute. Da ist dein Peritoneum. Okay. Schieben Sie einfach das Fett hinein. Sie können auch das andere Ende verwenden, wenn Sie möchten, aber... Es hat Zähne, und... Das war's, schön, schön, schön. Mm hmm, einfach binden. Lässt Sie es schließen. Lassen Sie uns sicherstellen, dass es hier keine Blutungen gibt. Schauen wir uns das jetzt an. Es blutet hier. Ist hier etwas dabei? Das war's, ja. Oh, genau hier. Da ist es, pumpt weg. Schön. Sie haben etwas? Nein. Oder suchen Sie nur? Nein, ich schaue nur. Okay. Das sollte also hier runtergehen. Siehst du es? Mm hmm. Mm hmm, gut. Okay, Armee-Marine? Armee?

KAPITEL 10

Also diese Operation, wir sind gerade fertig. Es lief sehr gut, wir hatten Glück, dass der Patient ein dünner Mann war. Er hatte eine Menge Krankheiten, aber wir - wir haben es ohne Probleme überstanden. Die Belichtung war gut. Ich meine, ich war mit dem Verfahren zufrieden. Es gab keine übermäßigen Blutungen, wir erreichten, was wir tun wollten: den Kanal zu finden, den Kanal zu kontrollieren und ihn zu schneiden, die Arterie zu finden, die Arterie zu kontrollieren, wir nahmen ihn ab. Wir haben es durch einen relativ kleinen Schnitt gemacht, weil der Patient dünn war, wissen Sie, was fast, wissen Sie, unerhört ist. Die meiste Zeit sind sie eine Art große, schwere, mittelalte Frauen. Das war ein dünner Kerl. Wir hatten also Glück.