담낭 질환에 대한 개방 담낭 절제술
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담낭 질환은 담즙 시스템의 병리학 스펙트럼의 하위 집합이며 현대 의학에서 발생하는 복통의 특히 흔한 원인입니다. 이러한 병리학은 종종 질병의 유사한 기본 메커니즘을 공유합니다 : 담석증 또는 담석에 의한 담도 나무의 일부가 막힙니다. 담석은 처음에 담낭에 형성됩니다. 위험 요인에는 고지혈증, 용혈 및 임신을 포함한 병리학적 및 생리학적 다양한 상태가 포함됩니다. 그 결과 폐쇄는 담즙 정체 상태를 만들어 결국 염증, 통증 및 감염 위험 증가로 이어집니다. 폐색의 해부학 적 위치는 임상 적 표현과 질병의 궁극적 인 치료 모두에 크게 기여합니다. 단순 담즙 산통에서 생명을 위협하는 폐기종 성 담낭염에 이르기까지 담낭 질환 치료의 특징은 담낭 절제술입니다. 근대화 된 국가에서는이 절차가 거의 항상 복강경으로 수행됩니다. 그러나 환자가 복강경 수술과 관련된 폐복막을 견딜 수 없거나 복강경 기능에 대한 접근이 제한된 개발 도상국에서 절차가 이루어지는 경우와 같은 특정 임상 시나리오에서는 개방형 접근 방식이 선호됩니다.
담낭 질환과 관련된 병력은 등 및/또는 오른쪽 어깨로 방사될 수 있는 오른쪽 상부 사분면 또는 상복부에 국한된 복통의 표현과 일치합니다. 통증의 특성은 근본적인 병리학에 따라 다릅니다. 예를 들어, 담즙 성 산통의 통증은 고전적으로 재발 / 완화되고 6 시간 미만 지속되는 것으로 설명됩니다. 대조적으로, 급성 담낭염의 통증은 갑작스런 발병, 일정하고 끊임없는 중증도 및 4-6 시간 이상의 지속 기간이 특징입니다. 또한 급성 담낭염 환자는 일반적으로 급성 질환과 열이 있습니다. 두 질병 상태 모두에서 통증은 일반적으로 담낭 수축과 담즙 방출을 자극하는 지방 섭취에 의해 유발되거나 악화됩니다. 환자는 전형적으로 과체중, 중년 여성; 그러나 담낭 질환은 모든 인구 통계의 환자에게 영향을 미칠 수 있습니다.
담낭 병리를 가진 대부분의 환자는 신체 검사에서 촉진에 대한 압통과 우측 상복부 사분면과 상복부의 자발적인 보호를 나타냅니다. 급성 담낭염을 앓고있는 대다수의 환자는 또한 긍정적 인 머피 징후를 보이며, 이는 통증으로 인해 오른쪽 위 사분면의 깊은 촉진에 대한 영감의 비자발적 체포로 설명됩니다. 이러한 신체 검사 소견은 담낭 질환 진단을 뒷받침할 수 있지만 단일 신체 검사 소견은 확인하기에 충분히 구체적인 것으로 간주되지 않습니다.
담낭 질환 환자에 대한 실험실 연구는 상대적으로 비특이적이지만 진단을 뒷받침 할 수 있습니다. 담즙 산통으로 고통받는 환자는 자신의 질병에 직접적으로 기인 할 수있는 실험실 값에 혼란을 나타내지 않을 것입니다. 대조적으로, 급성 담낭염을 앓고있는 환자는 종종 완전한 혈구 수에서 백혈구 증가증과 완전한 대사 패널에서 정상 간 효소를 나타내지 만,이 환자에서 백혈구 증가증이 없으면 진단을 배제해서는 안됩니다. 1 담석질증으로 인한 급성 담관염을 앓고있는 환자는 또한 일반적으로 CBC에서 백혈구 증가증이있는 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 그들의 실험실 작업은 또한 간 효소의 혼란과 주요 담즙 나무의 침범으로 인해 담즙 폐쇄의 증거, 즉 증가 된 AST, ALT, 공액 빌리루빈 및 알칼리성 인산 가수 분해 효소를 밝힐 것으로 예상됩니다.
영상은 현대 의학에서 담낭 질환 진단의 특징입니다. 지금까지 사용되는 가장 일반적인 1 차 영상 양식은 초음파 검사입니다. 1 오른쪽 위 사분면의 초음파 영상은 담석의 검출과 급성 담낭염의 진단 모두에 우수한 감도와 특이성을 가지고 있습니다. 2 담석 >3 mm는 초음파 영상으로 직접 시각화 할 수 있습니다. 담석의 존재 외에도 급성 담낭염의 진단을 뒷받침하는 초음파 소견에는 담낭 벽이 두꺼워지는 >5mm와 담낭 주위액의 존재가 포함됩니다.
초음파 영상이 차선책이거나 결정적이지 않은 경우, 담즙 신티그라피가 수행 될 수 있습니다. 간 이미 노이 디아세트산 (HIDA) 스캔이라고도하는이 스캔은 간세포에 흡수되어 담즙과 함께 배설되는 테크네튬 표지 HIDA를 환자에게 주사하여 수행됩니다. 그런 다음 낭성 덕트의 막힘없이 환자에서 담낭의 좋은 시각화를 나타내는 X 선 영상을 얻습니다. 급성 결석 성 담낭염 환자와 같이 장애물이있는 경우 테크네튬 태그가 붙은 담즙이 담낭으로 분비되지 않으며 장기가 영상에서 잘 보이지 않습니다. 담즙 신티그라피는 급성 담낭염의 검출에 대한 민감도가 >95 %입니다. 3
담낭 질환의 자연사는 매우 다양하지만 고전적으로 수개월에서 수년 동안 지속될 수있는 담석 형성에 이차적 인 담즙 산통 기간을 통해 진행됩니다. 그러나 담석이 발생하는 대부분의 환자는 증상을 경험하지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 4 의학적 또는 외과적 개입이 지연되거나 거부될 경우, 증상이 있는 환자는 낭성 관의 지속적인 폐색 및/또는 담석의 이동으로 인해 급성 결석성 담낭염, 담낭의 농흉, 급성 담관염, 담석 췌장염, 담낭 십이지장 누공 등과 같은 복잡한 담석 질환의 발병 위험이 증가합니다. 5 담낭 질환은 처음에는 다른 많은 복강 내 병리와 유사하게 나타날 수 있으며, 음식 섭취로 악화되는 복통을 보이는 환자는 근본 원인을 결정하기 위해 철저한 외과적 평가를 받아야 합니다.
담낭 질환 관리의 핵심은 가장 일반적으로 담낭 절제술을 통한 외과 적 개입입니다. 좋은 수술 후보자 인 증상이있는 담도 산통 환자는 증상을 완화하고 복잡한 담석 질환 발병 위험을 줄이거 나 없애는 선택적 담낭 절제술을 제공해야합니다. 좋은 수술 후보자가 아니거나 외과 적 개입을 거부하는 담즙 산통으로 고통받는 환자는 증상을 최소화하기 위해 생활 습관 수정에 대해 조언해야합니다.
급성 담낭염을 앓고있는 환자는 일반적으로 중증이며 입원 환자 환경에서 정맥 항생제 치료 외에도 긴급 담낭 절제술이 필요합니다. 수술 후보가 좋지 않은 결석 또는 결석성 담낭염 환자의 경우 담낭의 배액은 국소 마취 하에 경피적 또는 개방 접근을 통해 담낭 절개관 배치를 통해 이루어집니다. 6 이 절차는 일반적으로 환자가 절차를 견딜 수 있다고 간주되면 최종 담낭 절제술에 대한 가교 요법으로 간주됩니다. 6
담낭 질환으로 고통받는 환자의 치료 목표는 해당 질병에 따라 다릅니다. 담즙 산통의 외과 적 관리는 환자의 증상을 완화하고 복잡한 담낭 질환 발병 위험을 줄이는 역할을합니다. 이미 복잡한 담낭 질환을 앓은 환자의 경우 심한 패혈증 및 사망을 포함한 추가 합병증의 발병을 예방하기 위해 담낭 절제술 또는 경피적 배액을 통한 외과 적 관리가 수행됩니다.
담낭 악성 종양이 의심되는 환자의 경우 절제 불가능성을 나타내는 전이성 질환의 증거에 대해 주변 복벽과 내장을 평가하기 위해 초기에 복강경 검사를 수행하는 경우가 많습니다. 복막 파종 또는 질병의 먼 확산의 다른 증거와 같은 절제 불가능의 증거가 발생하면 병리학 적 분석을 위해 의심되는 전이를 생검하고 담낭 절제술을 중단합니다. 대조적으로, 전이성 질환의 증거가 발견되지 않으면 절차는 담낭과 간 일부의 일괄 절제술과 국소 림프절 절제술을 통한 개방 담낭 절제술로 전환되어야합니다. 담낭 천공의 위험과 제거하는 동안 복막 및 복벽 파종의 위험을 줄이는 접근법. 8
이전의 여러 개복술 절개의 수술 병력은 복강경 수술의 수행에 대한 상대적 금기 사항으로 간주됩니다. 큰 개복술 절개는 일반적으로 복강경 절차를 기술적으로 수행하기 어렵게 만드는 광범위한 복강 내 유착을 초래합니다. 담낭 절제술이 지시되면이 환자들에게 일차적 인 개방 접근법이 적절합니다. 9 또한, 복강경 수술은 임신 중에 안전한 것으로 입증되었지만, 적절한 폐복막을 유도하는 실질적인 어려움과 자궁이 큰 임산부에서 복강경 도구 사용과 관련된 상당한 기술적 어려움으로 인해 3 삼 분기 동안 1 차 개방 담낭 절제술이 선호됩니다. 8
복강경 또는 개방 담낭 절제술에 대한 절대 금기 사항은 의학적으로 불안정하거나 전신 마취를 견딜 수없는 환자를 포함하여 전신 마취가 필요한 수술 절차에 대한 금기 사항과 일치합니다. 이러한 집단에서는 국소 마취하에 수행되는 담낭의 경피적 배액이 수술 대신 권장됩니다. 6
최초의 담낭 절제술은 Carl Langenbuch 박사가 19세기에 수행 한 이래로 오늘날 수행되는 가장 일반적인 복부 수술 절차 중 하나가되었습니다. 10 미국에서만도 매년 오십만 건 이상의 담낭 절제술이 시행됩니다. 11
한 세기가 넘는 기간 동안 외과의는 개방형 접근 방식을 통해서만 담낭 절제술을 수행하도록 훈련을 받았습니다. 우리의 경우에서 볼 수 있듯이,이 접근법은 옆으로 확장 된 오른쪽 늑골 하 마진보다 2-3cm 열등한 절개를 만드는 것을 포함합니다. 직장 복부 근육의 노출과 분열 후, 복막이 조심스럽게 들어가고 담낭이 확인됩니다. 담낭과 주변 해부학의 적절한 노출은 주변 장기 및 혈관계에 대한 우발적 인 손상을 방지하기위한이 절차의 필수적인 측면입니다. 결장의 십이지장과 간 굴곡은 젖은 무릎 스폰지로 포장되고 시각화를 최적화하기 위해 수축됩니다. 다음으로, 칼롯의 삼각형을 구성하는 중요한 구조를 식별해야합니다. 즉 낭성 및 총 담관. 낭성 동맥은 특징적으로이 공간을 가로 지르며 낭성 덕트로 식별하고 연결해야합니다. 낭성 덕트와 동맥을 조심스럽게 연결하고 분리 한 후에는 담낭을 간에서 해부해야합니다. 대부분의 외과의 사는 담낭 안저에서 해부를 시작하여 목과 낭성 덕트로 진행되는 우리의 경우에서 알 수 있듯이 담낭 절제술을 수행 할 때 담낭 박리에 대한 "하향식"접근 방식을 선호합니다. 이것은 일반적으로 "상향식"접근법이 선호되는 복강경 담낭 절제술과는 대조적입니다. 담낭이 간에서 해부되면 완전히 제거되고 복부에 담즙 누출이나 출혈의 증거가 있는지 검사합니다. 수술 부위가 관개되고 지혈이 보장되면 조직은 입력 된 것처럼 겹겹이 닫힙니다. 복잡하지 않은 담낭 절제술 후 복강 내 배액을 일상적으로 배치하는 것은 수술 후 감염의 위험이 증가하고 입원 기간이 길기 때문에 권장되는 방법이 아닙니다. 12
1980 년대 담낭 절제술을위한 복강경 기술이 개발 된 이래로이 기술은 대부분의 임상 시나리오에서 담낭 질환 치료의 황금 표준이되었습니다. 13 복강경 기술의 이점에는 개방 접근법과 비교할 때 더 나은 미용 결과, 수술 후 통증 감소, 수술 후 합병증 감소가 포함됩니다. 13 그렇게 말하면서, 전통적인 개방 담낭 절제술은 복강경 시술의 시대에 여전히 중요한 역할을합니다. 현대 국가의 대부분의 개방 담낭 절제술은 복강경 절차에서 전환으로 수행됩니다. 13 이러한 전환은 다양한 이유로 수행될 수 있으며, 무엇보다도 관련 해부학의 최적이 아닌 시각화로 인해 총담관 및 국소 혈관계에 대한 손상 위험이 증가합니다. 14 최근 연구에 따르면 복강경에서 개방 담낭 절제술로의 전환율은 약 2.0-10.0 %입니다. 13, 14
복강경 담낭 절제술은 개방 접근법에 비해 몇 가지 이점이 있지만 연구자들은 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상의 전반적인 발생률이 증가한 것으로 나타났습니다. 15, 16 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상의 발생률은 약 0.2-3.4 %이며, 이는 개방 담낭 절제술과 관련된 0.1-0.2 % 위험보다 훨씬 높습니다. 16 이러한 부상은 전반적으로 흔하지 않지만, 이 데이터는 복강경 접근이 안전하게 수행하기 어려울 때 더 어려운 담낭 절제술에서 개방 접근법의 채택을 뒷받침합니다.
담낭 절제술에 대한 일차적 인 개방 접근법에는 몇 가지 중요한 징후가 있습니다. 저개발국에서 볼 수있는 일반적인 징후는 우리의 경우 주목할만한 것은 단순히 복강경 수술을 수행 할 수 없다는 것입니다. 복강경 수술에는 전 세계적으로 가용성이 증가하지만 개발 도상국의 많은 지역에서는 여전히 부족한 특수 장비가 필요합니다. 르완다의 2016년 연구에 따르면 복강경 담낭 절제술이 전반적으로 담낭 질환 환자의 치료에 더 효과적인 접근 방식일 수 있지만 많은 저소득 및 중간 소득 국가에서 비용 효율적이기에는 너무 비싸다고 합니다. 17 개방 담낭 절제술은 이 환경에서 보다 실용적인 접근 방식으로 남아 있으며 우리의 경우에서 볼 수 있듯이 안전하고 효율적으로 수행할 수 있습니다. 그러나 복강경 시술에 필요한 장비 비용이 감소하고 가용성이 증가함에 따라 이들 국가에서 담낭 절제술에 대한 복강경 접근법의 채택이 증가 할 것으로 예상됩니다. 16, 17 위의 "특별 고려 사항" 섹션에서 논의된 바와 같이 원발성 개방 담낭 절제술의 추가 주목할만한 징후에는 임신 3기에 복잡한 담낭 질환이 있는 환자와 광범위한 복강 내 유착을 초래할 가능성이 있는 다발성 개복술 절개의 과거 수술 이력이 있는 환자가 포함됩니다. 9
담낭 절제술의 후보가 좋지 않은 복잡한 담낭 질환을 앓고있는 환자의 경우 경피적 또는 개방 접근법을 통해 담낭의 배액을 통해 중재를 추구해야합니다. 전통적으로 담낭 절제술을 통한 최종 치료에 대한 가교 요법으로 간주되었지만 최근 연구에 따르면 경피적 담낭 절제술로 치료받은 환자의 50 %가 후속 담낭 절제술을받지 않는다고합니다. 18 담낭의 경피적 또는 내시경 배액이 복잡한 담낭 질환 환자의 수술에 대한 실행 가능한 대안인지 확인하려면 더 많은 연구가 필요합니다.
표준 수술용 트레이 외에도 전기 소작이 필수적이며 해부학을 잘 시각화하려면 충분한 조명이 필요합니다. 고조파 메스는 사치이지만 혈액 손실을 줄이는 데 특히 유용합니다.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 직장 복부 근육의 분열
- 후방 직근 덮개와 복막의 절개
Transcription
챕터 1
안녕하세요, 제 이름은 피터 로비토입니다. 저는 일반 외과 의사입니다. 당신이 보게 될 것은 개방 담낭 절제술입니다. 이것은 담낭 질환, 만성 통증의 오랜 역사를 가진 50 세의 온두라스 남성에 관한 것입니다 - 그래서 우리는 여기에 있습니다, 우리는 그에게 열린 담낭 절제술을 할 것입니다. 이것은 담낭이 절개를 통해 열리는 몇 년, 몇 년 동안 꺼내는 방식입니다. 이제 우리는 특히 주에서 더 복강경으로 수행합니다. 이런 곳에서는 그런 식으로 꺼낼 기회가 없습니다. 그래서 그들 중 많은 사람들이 구식 방식으로 공개되었습니다. 그리고 당신은 무엇을합니까? 갈비뼈 아래에 절개를하고 들어가서 담낭을 찾아 꺼냅니다. 절차의 주요 단계 - 개방 담낭 절제술의 주요 사항은 노출입니다. 당신은 그것을 볼 수 있어야합니다, 알았지? 알다시피, 당신은 환자에게 절개를하고, 지방 조직이 있고, 다른 장기가 있습니다. 당신이해야 할 일을 볼 수 있도록 그것들을 포장해야합니다. 중요한 것은 - 당신은 볼 수 있어야하고, 나오지 않는 다른 것을 다치게 할 수 없다는 것입니다. 좋아, 당신은 담낭을 찾습니다. 담낭에는 동맥이 있고 담낭으로 가는 관은 주 담관과 연결됩니다. 우리는 담낭의 덕트를 자르고 자르고 동맥을 자르고 잘라낸 다음 간에서 제거해야합니다. 담낭은 물론 간에서 매달려 있습니다. 그리고 당신이 할 수없는 가장 중요한 것은 고치기가 어렵 기 때문에 담관을 다치게하는 것입니다. 그것은 단지 매우 용서할 수없는 기관입니다. 이것이 담낭관, 낭성 관이 공통 덕트에 합류하는 위치를 정의하고 클립 및 제어하고 동맥을 얻은 다음 담낭을 간층에서 제거한 다음 절차를 마칠 수 있어야 하는 핵심 단계입니다. 당신은 거기에 다른 장기를 다치게하고 싶지 않습니다. 그런 다음 시술이 끝나면 배를 닫고 환자는 잘해야합니다.
챕터 2
우리는이 남자에게 개방 담낭 절제술을하고 있습니다. 알았지? 그는 담낭 질환이 있고 그것을 필요로합니다. 그래서 우리는 제3세계에 있고, 우리는 모든 것을 가진 미국에서처럼 그것을 할 수 있는 기술이 없기 때문에 이러한 개방적이고 구식 방식으로 많은 것을 하는 경향이 있습니다. 따라서 절개, 구식 수술을해야합니다. 좋아, 어서, 당신은 여기처럼 가고 싶어 ... 그렇다면 일반적으로 사용하는 해부학 적 표시는 무엇입니까? 그래서 이것은 갈비뼈의 가장자리입니다, 좋아요, 그래서 당신은 그 아래로 약 2 손가락 너비로 가고, 당신은 피부를 통해 절개를하고, 그 다음 근육을 만들고, 복강에 들어가고, 간과 담낭을 볼 수 있습니다. 자, 그냥 해봅시다.
챕터 3
좋습니다. 예, 조금 더 크게 만드십시오. 그거에요. 좋다. 헤모 스타트 제발? 예, 그냥 열어보세요. 때로는 상처의 긴장으로 인해 피가 조금 더 많이 나옵니다. 음 흠 어. 음 흠, 좋아. 이것은 그가 많이 가지고 있지 않은 정상적인 지방 조직입니다. 어서, 그것을 통해 쾅쾅. 그래서 이것은 근육을 덮고 있는 근막이며, 우리는 배를 통과하기 위해 통과해야 합니다. 우리는 비교적 작은 절개를 통해 이것을 시도하고 있습니다. 이것은 직장 복부 근육으로, 사람들이 이야기하지만 거의 가지고 있지 않은 빨래판 복근 형 근육과 같습니다. 나는 그것을 가지고 있지 않다는 것을 안다. 어 허. 그의 훌륭하고 발전했습니다. 계속 천천히 갈거야, 알았지? 음 흠. 절대로. 당신은 의사입니다. 잠깐 해봅시다. 그래. 그럼 그냥 해, 좋아요. 우리는 옛날 미국에서 수백 가지를 했습니다. 그러나 이제 복강경 검사에서는 이런 식으로 너무 자주하지 않습니다. 어, 좋아. 그래. 그래서 이것은 복막 또는 직근의 후외피이며, 배에 들어가려면 이것을 통과해야합니다. 지혈제, 모기? 칼 있어요? 훌륭해요.
계속 자르고, 계속 자르고, 계속 자르십시오. 붐! 음 흠, 좋아. 이제 충분합니다. 지혈제? 대단해, 사랑 스러웠다. 나는 모른다 - 그것은 방해가 될지도 모르지만, 아니 - 그것은 좋다. 음 흠. 음 흠. 오 주님, 나는 그것을 좋아합니다. 이 복막의 나머지 부분을 잘라내 봅시다. 이것이 우리가 보게 될 간입니다. 우리가 들어가 자마자, 우리는 무슨 일이 일어나고 있는지 알려줄 것입니다. 어서, 이것을 자르십시오. 그는 말랐어, 내 말은, 알다시피... 좋아, 이제 여기서 피가 뭐야?
챕터 4
그래서 여기서 게임의 목적은 바로 여기에있는 담낭을 식별하는 것입니다. 좋은. 이것은 슈퍼마켓에서 볼 수있는 간과 같은 간입니다. 그리고 사람들이 공격, 담낭 발작을 겪을 때 주변 구조, 지방 조직, 다른 기관에 유착이 생깁니다. 어, 이게 뭐야. 저기, 바로 거기에 당신의 접착력이 있습니다. 그것이 당신이 그것을 볼 수있는 곳입니다. 네, 바로 여기라고 생각합니다. 어 허. 담낭이 나오기 때문에 상관 없습니다. 따라서 담낭을 꺼낼 때 담낭에서해야 할 가장 중요한 일은 혈액 공급 장치가 있으므로 담낭을 자르기 전에 혈액 공급을 찾는 것이 좋습니다. 나는 당신이 세로사에 조금 있다고 생각하지만-여기에 있다고 생각하지만 괜찮아요, 원한다면 Bovie를 사용할 수 있습니다. 그리고 담즙을 장으로 전달하여 지방이 많은 음식을 흡수하는 데 도움이 되는 담낭관이 있습니다. 그것이 담낭이하는 일입니다. 켈리?
챕터 5
거기 보스, 벗겨 내십시오. 그것을 통해 볼 수 있습니까? 음 흠. 좋다. 그래, 그 - 그 영화 - 그게 다야. 좋은. 어, 이제 다시 아래로 당겨서 ... 그래, 그냥 잡아서 벗겨내, 좋고 부드러운, 좋아. 어 허 어 허, 어 허 - 위에 있는 것들. 좋은. 어, 좋아. 네. 글쎄, 내 생각에-당신의 덕트가 여기 근처에 있습니다. 나는 당신의 동맥이 여기에 있다고 생각합니다. 그래. 알다시피, 나는 생각합니다 - 나는 그것을 만지지 않을 것입니다. 그것이 당신의 일반적인 덕트입니다. 그래. 네 네. 당신은 그것을 할 수 있습니다 - 메츠? 가위? 또는 원하는 경우 껍질을 벗길 수 있습니다. 그래 어, 열려. 좋아, 이제 나는-충분하다, 당신은 거기에있을 필요가 없습니다. 내 생각에, 그래서 이것은-나는 그것이 당신의 동맥이라고 생각했지만... 어, 이제 그냥 멋지고 부드럽게 퍼졌습니다. 다시 한번, 우리는 중요한 구조 인 덕트를 찾으려고 노력하고 있습니다. 어, 어때? 보세요, 동맥이 당신 위에 있다고 생각합니다. 그리고 덕트는 당신이있는 곳이라고 생각합니다. 클립이 있습니까? 아니, 당신은 좋은 사람입니다 - 강요하지 마십시오. 어 허. 보세요, 이 물건도 맨 위에서 치워주세요. 저 빨간 물건 보이시죠? 그냥 밀어내세요 - 밀어내야 하지만, - 이 담낭 물건을 보세요, 당신은 퍼질 수 있습니다 - 그게 다야. 멋지네요, 좋아요. 좋다. 잘라 보겠습니다. 이것은 바로 여기 그릇처럼 보입니다. 보비 씨? 그래서 이것은 담낭 덕트 인 낭성 덕트이며, 이것은 주요 담관입니다. 그래서 우리는 이것을 해칠 수 없으며 이것이 우리가 자르고 자르고 싶은 것입니다. 이 작은 혈관 아래에있는이 물건 - 이것은 혈관입니다. 이것은 당신의 담낭입니다. 이것은 당신의 간입니다. 음 흠. 다른 것을 만지지 마십시오. 가위? 자, 이제 이 문제를 해결하고 클립해 보겠습니다. 예, 나는 알려진 것에서 알려지지 않은 것으로 갈 것입니다. 클립 애플리어가 있습니까? 좋아, 알았어. 어때요? 대. 어, 알았어. 나는 당신이 잘해야한다고 생각합니다.
챕터 6
그래, 그래서 담낭, 낭성 덕트, 일반 덕트, 알았지? 자르기 전에 확인하기 위해서입니다. 나는 끝났다고 생각한다. 네. 거래는 무엇입니까? 여기 도로를위한 하나. 자, 가자. 나는 이쪽으로 갈거야. 그래. 직각? 여기, 잘라. 이 물건은 너무 큽니다, 주님! 좋아, 당신은 그 둘 사이를 자르고 싶습니다. 내가 당신을 돕고 있는지 모르겠습니다. 담낭을 몸쪽으로 조금 당깁니다. 그거에요. 좋아, 좋아. 자, 이제 동맥이 여기에 있어야합니다. 어쨌든 우리가 옛날에 이것을 열었을 때 그랬습니다. 나는 당신의 동맥이 ... 이건 ... 여기서 보자. 여기서 잠깐 올려 봅시다. 나는 당신의 사건을 훔치고 싶지 않지만-나는 그것이 거기에 작은 것이라고 생각했지만... 바로 거기 있는 것 같습니다. 여기이 물건? 예. 바로 여기. 예, 거기에 클립하지 않는 이유는 무엇입니까? 이 물건 - 내가 가지고 있지, 그렇지? 이거 아니야? 예. 아니면 이것입니까? 흠. 봐, 나는 우리가 이것을 요리해야한다고 생각한다. 여기가 여기인 것 같아요. 여기에 큰 직각 클램프가 있습니다. 나는 당신이 이것에 하나의 클립을 넣어야한다고 생각합니다. 클립하십시오. 그래. 그래서 이것은 우리가 얻는 동맥의 가지와 같습니다. 좋아, 나는 볼 수있다. 나는 그것을 어쩌면 그렇게 돌릴 것입니다. 당신은 내부에 머물고 싶어합니다. 그래 주위를 돌려. 좋다. 좋은. 그래? 예. 좋아, 지금... 그것은 보통 거기에 있습니다, 우리는 그것을 얻기 위해 이것을 하곤 했습니다. 내가 클립하기를 원하십니까? 네. 나는 그것을 할 수 있습니다, 당신은 내 위에 클립 할 수 있습니다. 어, 붐! 어 허. 클립 - 간이 그 뒤에 있습니다. 아니요, 우리는 양쪽을 모두 가져와야합니다-이것은 심각합니다. 그래서, 당신은 높이 올라가고 거기에 또 다른 것을 얻고 싶습니다. 거기. 어, 좋아. 그런 다음 여기에서 하나를 얻으십시오. 붐. 네. 음, 이제 그냥 잘라 봅시다. 좋아, 알았어 이제 - 풀어, 이것도 자르자. 여기서 어디에서 클립합니까? 예, 다시 클립합시다. 이 작은 것은 여기에. 와우, 클립이 그냥 날아가죠? 우리가 다른 하나를 잘라 냈습니까? 네, 그랬습니다. 나는 이것이 우리가 Mr. ... - 이제 거기서 피가 뭐야? 줍다. 그냥 이걸 넘어 가세요. 좋은데요. 이쪽에서 여기. 여기서 우리의 클립은 우리를 실패시키는 것과 같습니다. 계속 하세요. 어 허 - 제발 태워줘. 나는이 빨판들을 싫어한다. 나는 수영장 흡입 같은 사람이지만... 그래. 상관 없어요. 이걸 소작하겠습니다. 아니 그냥 - 내 일을 때려. 어, 더. 이제 그냥 잘라. 어, 알았어. 내가 여기 붙들 때 아직도 피가 나고 있니? 그것이? 아니요. 아, 그렇지 않습니다. 나는 묻고있다. 아니요, 그렇게 생각하지 않습니다. 그럼 이쪽에 있습니다. 이쪽 어딘가에. 바로 여기. 그래서 우리는 담낭의 덕트와 동맥을 분리했기 때문에 이론적으로 꺼내는 것이 안전합니다. 이제 혈액 공급이 차단되었으므로 너무 많이 피가 나지 않아야합니다.
챕터 7
어 허. 당신은 단지 할 수 있습니다 ... 그래서 이것은 담낭의 바깥 덮개를 덮는 것입니다, 그것은 장막이라고 불립니다, 그녀는이 Bovie로 여기에서 자르고 있습니다. 이것은 출혈을 동시에 자르고 멈추게하는 것이며, 물건을 소작합니다. 그것은 구식입니다. 그것에 대해 새롭고 멋진 것은 없으며 몇 년 동안 주변에 있었습니다. 여기로 돌아가 보겠습니다. 음 흠. 이 믹스터는 정말 놀랍도록 큽니다. 음 흠. 그래서 내가 이 문제를 해결할 수 있도록 당신이 할 수 있는 모든 것. 그거에요. 좋아, 지금... 어, 좋아. 음 흠. 거의 끝났어, 곰. 그래. 여기, 나는 이것을 취할 것이다. 다른 하나를 가져 가고 싶습니까? 나는 우리가 좋다고 생각한다. 그래서 이것은 여기 간입니다. 이것은 담낭의 끝입니다. 그녀는 그것을 벗는 놀라운 일을하고 있습니다. 음 흠, 아! 어떻게 된 거죠? 여기, 그냥 이렇게합시다. 그것은 약간의 담즙입니다. 좋아, 이제 - 흡입은 어디에 있습니까? 나머지를 꺼내 봅시다. 지혈제, 제발? 나는 단지 이것을 헤모로 잡고 싶다. 이것을 담석이라고 합니다. 여기에는 담석이 몇 개 있습니다. 그냥 이걸 잡고 들어 올리세요. 줍다. 이제 그것을 청소하고 가자. 나머지는 꺼내 봅시다. 지혈제, 제발? 어, 좋아. 음 흠. 음 흠, 음 흠, 좋아. 아름답다. 어 허. 자, 이제 스폰지 스틱을 가져 가자. 어, 좋아. 당신은 거기에 무엇이 가야하는지 볼 수 있습니다. 거의 나왔습니다. 좋아, 나왔어. 그래서 이것은 작은 scallywag 담낭입니다. 우리는 세상의 끝이 아닌 작은 구멍을 만들었습니다. 일부 담즙은 빠져 나가고 가끔 작은 담석이 나오지만 우리는 대부분을 꺼냈습니다.
챕터 8
스펀지? 이제 도대체 무슨 일이 일어나고 있는지 볼 수 있도록 그것을 빨아들입니다. 이것은 실제로 작동합니까? 출혈이 있거나 없을 수도있는 것을보기 위해 간 침대를보고 싶습니다. 그냥 확인합시다. 꽤 좋아 보인다. 바로 여기 아래, 곰. 좋습니다. 바로 저기. 받아, 곰. 그리고 나는 그것을 빨 것이고, 당신은 지적해야 할 것을 지적합니다. 그렇게... 바로 담낭 덕트가 있습니다. 그런 다음... 그리고 동맥이 저기 있습니다. 바로 여기, 그래서 이것은 낭성 덕트 클립, 동맥 클립, 이것은 우리가 실제로 여러분과 가까운 일반적인 담관입니다, 그것은 일종의 거기에 앉아 있습니다, 그리고 그것은-내가 말했듯이, 당신이 마지막으로 하고 싶은 것은 그것을 다치게 하는 것입니다, 왜냐하면 그것은 주에서 고치기 어렵고, 여기에서 고치는 것은 정말 어렵습니다. 어쨌든, 이것은 일종의 것입니다. 출혈이 없는지 확인하고 나머지 주스를 모두 꺼내고 배를 닫으십시오. 이것은 콜레에 대한 아주 작은 절개이지만 우리는 그것을 피했습니다. 출혈이 보이나요? 좋은 것 같아요. 저도 좋은 것 같아요. 좋아, 가까운 시간. 여기에 스폰지가 없습니까? 네. 스폰지가 없습니까? 좋아, 우리는 간을 통해 그것을 느끼지도 못했습니다. 그는 예쁜 간을 가지고 있습니다, 이 사람. 그는 훌륭한 간을 가지고 있습니다. 간경변은 없습니다. 뜨거울 때 스폰지 수를 계산하여 모든 스폰지를 꺼냈는지 확인할 수 있습니다. 그것은 우리가 결코 거기에 없었던 것과 같습니다. 켈리의. 켈리 5개, 갈퀴 2개, 리치 1개. 농담이에요.
챕터 9
켈리? 켈리 한 번 더, 고마워. 좋아, 지금 여기. 좋다. 여기 있다. 나왔어? 저쪽에도 3-0이 있기 때문에 아웃되었는지 확인하십시오. 네, 나왔습니다. 좋습니다. 좋다. 여기에 약간의 근육이 있습니다. 그래서 우리는 배를 층으로 열었 기 때문에 배를 층으로 닫고 있습니다. (기침) 신의 축복이 있기를, 신의 축복이 있기를. 그들은 모두 이 담낭이 다릅니다, 믿거나 말거나. 알다시피, 환자는 다르고 질병은 나쁘고 일부는 그렇지 않습니다. 일부는 더 크고 크고 깊고 일부는 이 사람처럼 얇기 때문에 - 그는 그렇게 어렵지 않았습니다. 그것은 단지 falciform 인대입니다. 풍선 아웃. 그게 다야, 저기 뒤쪽 칼집이 있습니다. 좋다. 음 흠. 팔시폼은 그냥 놀러 나오고 싶어합니다. 호흡이 중요합니다. 추측하건데. 복막이 있습니다. 그래. 지방을 밀어 넣으십시오. 원하는 경우 다른 쪽 끝도 사용할 수 있지만 ... 이빨이 있고... 그게 다야, 멋지고, 멋지고, 아름답다. 음 흠, 그냥 묶어. 닫을 수 있습니다. 여기에 출혈이 없는지 확인합시다. 이제 이것을 살펴 보겠습니다. 여기 피가 나고 있습니다. 여기 뭔가가 있습니까? 그게 다야, 그래. 오, 바로 여기. 거기서 펌핑하고 있습니다. 아름답다. 뭔가 있어요? 아니요. 아니면 그냥 찾고 있습니까? 아니, 그냥 찾고 있어. 그래. 그래서 이것은 여기로 내려 가야합니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 음 흠. 음 흠, 좋아. 좋아, 육군-해군? 육군?
제10장
이 작업은 방금 완료되었습니다. 그것은 아주 잘 진행되었고, 우리는 환자가 마른 사람이어서 운이 좋았습니다. 그는 많은 질병을 앓고 있었지만 우리는 아무런 문제없이 그것을 극복했습니다. 노출이 좋았습니다. 내 말은, 나는 그 절차에 만족했다. 과도한 출혈은 없었고, 우리는 우리가하고 싶은 일을 성취했습니다 : 덕트를 찾고, 덕트를 제어하고 절단하고, 동맥을 찾고, 동맥을 제어하고, 제거했습니다. 우리는 환자가 얇았 기 때문에 상대적으로 작은 절개를 통해 그것을했습니다. 대부분의 경우, 그들은 크고 무거운 중년 여성입니다. 이것은 마른 사람이었습니다. 그래서 우리는 운이 좋았습니다.