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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 복강에 대한 절개 및 접근
  • 4. 복부 탐사 및 담낭 노출
  • 5. 칼롯의 삼각형 해부
  • 6. 낭성 덕트와 동맥의 클리핑 및 분할
  • 7. 담낭과 간장 분리
  • 8. 지혈에 대한 최종 검사
  • 9. 폐쇄
  • 10. 수술 후 발언
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담낭 질환에 대한 개방 담낭 절제술

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Peter F. Rovito, MD1; Yoko Young Sang, MD1; Jacob C. Mesiti2
1World Surgical Foundation
2Lake Erie College of Osteopathic Medicine

General SurgeryGlobal Surgery
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Table of Contents

  1. 추상적인
  2. 사례 개요
    1. 집중된 역사
    2. 신체 검사
    3. 진단 연구
    4. 자연사
    5. 치료 옵션
    6. 치료 근거
    7. 특별 고려 사항
  3. 토론
  4. 설비
  5. 공개
  6. 동의서
  7. Citations

담낭 질환은 담즙 시스템의 병리학 스펙트럼의 하위 집합이며 현대 의학에서 발생하는 복통의 특히 흔한 원인입니다. 이러한 병리학은 종종 질병의 유사한 기본 메커니즘을 공유합니다 : 담석증 또는 담석에 의한 담도 나무의 일부가 막힙니다. 담석은 처음에 담낭에 형성됩니다. 위험 요인에는 고지혈증, 용혈 및 임신을 포함한 병리학적 및 생리학적 다양한 상태가 포함됩니다. 그 결과 폐쇄는 담즙 정체 상태를 만들어 결국 염증, 통증 및 감염 위험 증가로 이어집니다. 폐색의 해부학 적 위치는 임상 적 표현과 질병의 궁극적 인 치료 모두에 크게 기여합니다. 단순 담즙 산통에서 생명을 위협하는 폐기종 성 담낭염에 이르기까지 담낭 질환 치료의 특징은 담낭 절제술입니다. 근대화 된 국가에서는이 절차가 거의 항상 복강경으로 수행됩니다. 그러나 환자가 복강경 수술과 관련된 폐복막을 견딜 수 없거나 복강경 기능에 대한 접근이 제한된 개발 도상국에서 절차가 이루어지는 경우와 같은 특정 임상 시나리오에서는 개방형 접근 방식이 선호됩니다.

담낭 질환과 관련된 병력은 등 및/또는 오른쪽 어깨로 방사될 수 있는 오른쪽 상부 사분면 또는 상복부에 국한된 복통의 표현과 일치합니다. 통증의 특성은 근본적인 병리학에 따라 다릅니다. 예를 들어, 담즙 성 산통의 통증은 고전적으로 재발 / 완화되고 6 시간 미만 지속되는 것으로 설명됩니다. 대조적으로, 급성 담낭염의 통증은 갑작스런 발병, 일정하고 끊임없는 중증도 및 4-6 시간 이상의 지속 기간이 특징입니다. 또한 급성 담낭염 환자는 일반적으로 급성 질환과 열이 있습니다. 두 질병 상태 모두에서 통증은 일반적으로 담낭 수축과 담즙 방출을 자극하는 지방 섭취에 의해 유발되거나 악화됩니다. 환자는 전형적으로 과체중, 중년 여성; 그러나 담낭 질환은 모든 인구 통계의 환자에게 영향을 미칠 수 있습니다.

담낭 병리를 가진 대부분의 환자는 신체 검사에서 촉진에 대한 압통과 우측 상복부 사분면과 상복부의 자발적인 보호를 나타냅니다. 급성 담낭염을 앓고있는 대다수의 환자는 또한 긍정적 인 머피 징후를 보이며, 이는 통증으로 인해 오른쪽 위 사분면의 깊은 촉진에 대한 영감의 비자발적 체포로 설명됩니다. 이러한 신체 검사 소견은 담낭 질환 진단을 뒷받침할 수 있지만 단일 신체 검사 소견은 확인하기에 충분히 구체적인 것으로 간주되지 않습니다.

담낭 질환 환자에 대한 실험실 연구는 상대적으로 비특이적이지만 진단을 뒷받침 할 수 있습니다. 담즙 산통으로 고통받는 환자는 자신의 질병에 직접적으로 기인 할 수있는 실험실 값에 혼란을 나타내지 않을 것입니다. 대조적으로, 급성 담낭염을 앓고있는 환자는 종종 완전한 혈구 수에서 백혈구 증가증과 완전한 대사 패널에서 정상 간 효소를 나타내지 만,이 환자에서 백혈구 증가증이 없으면 진단을 배제해서는 안됩니다. 1 담석질증으로 인한 급성 담관염을 앓고있는 환자는 또한 일반적으로 CBC에서 백혈구 증가증이있는 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 그들의 실험실 작업은 또한 간 효소의 혼란과 주요 담즙 나무의 침범으로 인해 담즙 폐쇄의 증거, 즉 증가 된 AST, ALT, 공액 빌리루빈 및 알칼리성 인산 가수 분해 효소를 밝힐 것으로 예상됩니다.

영상은 현대 의학에서 담낭 질환 진단의 특징입니다. 지금까지 사용되는 가장 일반적인 1 차 영상 양식은 초음파 검사입니다. 1 오른쪽 위 사분면의 초음파 영상은 담석의 검출과 급성 담낭염의 진단 모두에 우수한 감도와 특이성을 가지고 있습니다. 2 담석 >3 mm는 초음파 영상으로 직접 시각화 할 수 있습니다. 담석의 존재 외에도 급성 담낭염의 진단을 뒷받침하는 초음파 소견에는 담낭 벽이 두꺼워지는 >5mm와 담낭 주위액의 존재가 포함됩니다.

초음파 영상이 차선책이거나 결정적이지 않은 경우, 담즙 신티그라피가 수행 될 수 있습니다. 간 이미 노이 디아세트산 (HIDA) 스캔이라고도하는이 스캔은 간세포에 흡수되어 담즙과 함께 배설되는 테크네튬 표지 HIDA를 환자에게 주사하여 수행됩니다. 그런 다음 낭성 덕트의 막힘없이 환자에서 담낭의 좋은 시각화를 나타내는 X 선 영상을 얻습니다. 급성 결석 성 담낭염 환자와 같이 장애물이있는 경우 테크네튬 태그가 붙은 담즙이 담낭으로 분비되지 않으며 장기가 영상에서 잘 보이지 않습니다. 담즙 신티그라피는 급성 담낭염의 검출에 대한 민감도가 >95 %입니다. 3

담낭 질환의 자연사는 매우 다양하지만 고전적으로 수개월에서 수년 동안 지속될 수있는 담석 형성에 이차적 인 담즙 산통 기간을 통해 진행됩니다. 그러나 담석이 발생하는 대부분의 환자는 증상을 경험하지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 4 의학적 또는 외과적 개입이 지연되거나 거부될 경우, 증상이 있는 환자는 낭성 관의 지속적인 폐색 및/또는 담석의 이동으로 인해 급성 결석성 담낭염, 담낭의 농흉, 급성 담관염, 담석 췌장염, 담낭 십이지장 누공 등과 같은 복잡한 담석 질환의 발병 위험이 증가합니다. 5 담낭 질환은 처음에는 다른 많은 복강 내 병리와 유사하게 나타날 수 있으며, 음식 섭취로 악화되는 복통을 보이는 환자는 근본 원인을 결정하기 위해 철저한 외과적 평가를 받아야 합니다.

담낭 질환 관리의 핵심은 가장 일반적으로 담낭 절제술을 통한 외과 적 개입입니다. 좋은 수술 후보자 인 증상이있는 담도 산통 환자는 증상을 완화하고 복잡한 담석 질환 발병 위험을 줄이거 나 없애는 선택적 담낭 절제술을 제공해야합니다. 좋은 수술 후보자가 아니거나 외과 적 개입을 거부하는 담즙 산통으로 고통받는 환자는 증상을 최소화하기 위해 생활 습관 수정에 대해 조언해야합니다.

급성 담낭염을 앓고있는 환자는 일반적으로 중증이며 입원 환자 환경에서 정맥 항생제 치료 외에도 긴급 담낭 절제술이 필요합니다. 수술 후보가 좋지 않은 결석 또는 결석성 담낭염 환자의 경우 담낭의 배액은 국소 마취 하에 경피적 또는 개방 접근을 통해 담낭 절개관 배치를 통해 이루어집니다. 6 이 절차는 일반적으로 환자가 절차를 견딜 수 있다고 간주되면 최종 담낭 절제술에 대한 가교 요법으로 간주됩니다. 6

담낭 질환으로 고통받는 환자의 치료 목표는 해당 질병에 따라 다릅니다. 담즙 산통의 외과 적 관리는 환자의 증상을 완화하고 복잡한 담낭 질환 발병 위험을 줄이는 역할을합니다. 이미 복잡한 담낭 질환을 앓은 환자의 경우 심한 패혈증 및 사망을 포함한 추가 합병증의 발병을 예방하기 위해 담낭 절제술 또는 경피적 배액을 통한 외과 적 관리가 수행됩니다.

담낭 악성 종양이 의심되는 환자의 경우 절제 불가능성을 나타내는 전이성 질환의 증거에 대해 주변 복벽과 내장을 평가하기 위해 초기에 복강경 검사를 수행하는 경우가 많습니다. 복막 파종 또는 질병의 먼 확산의 다른 증거와 같은 절제 불가능의 증거가 발생하면 병리학 적 분석을 위해 의심되는 전이를 생검하고 담낭 절제술을 중단합니다. 대조적으로, 전이성 질환의 증거가 발견되지 않으면 절차는 담낭과 간 일부의 일괄 절제술과 국소 림프절 절제술을 통한 개방 담낭 절제술로 전환되어야합니다. 담낭 천공의 위험과 제거하는 동안 복막 및 복벽 파종의 위험을 줄이는 접근법. 8 

이전의 여러 개복술 절개의 수술 병력은 복강경 수술의 수행에 대한 상대적 금기 사항으로 간주됩니다. 큰 개복술 절개는 일반적으로 복강경 절차를 기술적으로 수행하기 어렵게 만드는 광범위한 복강 내 유착을 초래합니다. 담낭 절제술이 지시되면이 환자들에게 일차적 인 개방 접근법이 적절합니다. 9 또한, 복강경 수술은 임신 중에 안전한 것으로 입증되었지만, 적절한 폐복막을 유도하는 실질적인 어려움과 자궁이 큰 임산부에서 복강경 도구 사용과 관련된 상당한 기술적 어려움으로 인해 3 삼 분기 동안 1 차 개방 담낭 절제술이 선호됩니다. 8

복강경 또는 개방 담낭 절제술에 대한 절대 금기 사항은 의학적으로 불안정하거나 전신 마취를 견딜 수없는 환자를 포함하여 전신 마취가 필요한 수술 절차에 대한 금기 사항과 일치합니다. 이러한 집단에서는 국소 마취하에 수행되는 담낭의 경피적 배액이 수술 대신 권장됩니다. 6

최초의 담낭 절제술은 Carl Langenbuch 박사가 19세기에 수행 한 이래로 오늘날 수행되는 가장 일반적인 복부 수술 절차 중 하나가되었습니다. 10 미국에서만도 매년 오십만 건 이상의 담낭 절제술이 시행됩니다. 11

한 세기가 넘는 기간 동안 외과의는 개방형 접근 방식을 통해서만 담낭 절제술을 수행하도록 훈련을 받았습니다. 우리의 경우에서 볼 수 있듯이,이 접근법은 옆으로 확장 된 오른쪽 늑골 하 마진보다 2-3cm 열등한 절개를 만드는 것을 포함합니다. 직장 복부 근육의 노출과 분열 후, 복막이 조심스럽게 들어가고 담낭이 확인됩니다. 담낭과 주변 해부학의 적절한 노출은 주변 장기 및 혈관계에 대한 우발적 인 손상을 방지하기위한이 절차의 필수적인 측면입니다. 결장의 십이지장과 간 굴곡은 젖은 무릎 스폰지로 포장되고 시각화를 최적화하기 위해 수축됩니다. 다음으로, 칼롯의 삼각형을 구성하는 중요한 구조를 식별해야합니다. 즉 낭성 및 총 담관. 낭성 동맥은 특징적으로이 공간을 가로 지르며 낭성 덕트로 식별하고 연결해야합니다. 낭성 덕트와 동맥을 조심스럽게 연결하고 분리 한 후에는 담낭을 간에서 해부해야합니다. 대부분의 외과의 사는 담낭 안저에서 해부를 시작하여 목과 낭성 덕트로 진행되는 우리의 경우에서 알 수 있듯이 담낭 절제술을 수행 할 때 담낭 박리에 대한 "하향식"접근 방식을 선호합니다. 이것은 일반적으로 "상향식"접근법이 선호되는 복강경 담낭 절제술과는 대조적입니다. 담낭이 간에서 해부되면 완전히 제거되고 복부에 담즙 누출이나 출혈의 증거가 있는지 검사합니다. 수술 부위가 관개되고 지혈이 보장되면 조직은 입력 된 것처럼 겹겹이 닫힙니다. 복잡하지 않은 담낭 절제술 후 복강 내 배액을 일상적으로 배치하는 것은 수술 후 감염의 위험이 증가하고 입원 기간이 길기 때문에 권장되는 방법이 아닙니다. 12

1980 년대 담낭 절제술을위한 복강경 기술이 개발 된 이래로이 기술은 대부분의 임상 시나리오에서 담낭 질환 치료의 황금 표준이되었습니다. 13 복강경 기술의 이점에는 개방 접근법과 비교할 때 더 나은 미용 결과, 수술 후 통증 감소, 수술 후 합병증 감소가 포함됩니다. 13 그렇게 말하면서, 전통적인 개방 담낭 절제술은 복강경 시술의 시대에 여전히 중요한 역할을합니다. 현대 국가의 대부분의 개방 담낭 절제술은 복강경 절차에서 전환으로 수행됩니다. 13 이러한 전환은 다양한 이유로 수행될 수 있으며, 무엇보다도 관련 해부학의 최적이 아닌 시각화로 인해 총담관 및 국소 혈관계에 대한 손상 위험이 증가합니다. 14 최근 연구에 따르면 복강경에서 개방 담낭 절제술로의 전환율은 약 2.0-10.0 %입니다. 13, 14

복강경 담낭 절제술은 개방 접근법에 비해 몇 가지 이점이 있지만 연구자들은 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상의 전반적인 발생률이 증가한 것으로 나타났습니다. 15, 16 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상의 발생률은 약 0.2-3.4 %이며, 이는 개방 담낭 절제술과 관련된 0.1-0.2 % 위험보다 훨씬 높습니다. 16 이러한 부상은 전반적으로 흔하지 않지만, 이 데이터는 복강경 접근이 안전하게 수행하기 어려울 때 더 어려운 담낭 절제술에서 개방 접근법의 채택을 뒷받침합니다.

담낭 절제술에 대한 일차적 인 개방 접근법에는 몇 가지 중요한 징후가 있습니다. 저개발국에서 볼 수있는 일반적인 징후는 우리의 경우 주목할만한 것은 단순히 복강경 수술을 수행 할 수 없다는 것입니다. 복강경 수술에는 전 세계적으로 가용성이 증가하지만 개발 도상국의 많은 지역에서는 여전히 부족한 특수 장비가 필요합니다. 르완다의 2016년 연구에 따르면 복강경 담낭 절제술이 전반적으로 담낭 질환 환자의 치료에 더 효과적인 접근 방식일 수 있지만 많은 저소득 및 중간 소득 국가에서 비용 효율적이기에는 너무 비싸다고 합니다. 17 개방 담낭 절제술은 이 환경에서 보다 실용적인 접근 방식으로 남아 있으며 우리의 경우에서 볼 수 있듯이 안전하고 효율적으로 수행할 수 있습니다. 그러나 복강경 시술에 필요한 장비 비용이 감소하고 가용성이 증가함에 따라 이들 국가에서 담낭 절제술에 대한 복강경 접근법의 채택이 증가 할 것으로 예상됩니다. 16, 17 위의 "특별 고려 사항" 섹션에서 논의된 바와 같이 원발성 개방 담낭 절제술의 추가 주목할만한 징후에는 임신 3기에 복잡한 담낭 질환이 있는 환자와 광범위한 복강 내 유착을 초래할 가능성이 있는 다발성 개복술 절개의 과거 수술 이력이 있는 환자가 포함됩니다. 9

담낭 절제술의 후보가 좋지 않은 복잡한 담낭 질환을 앓고있는 환자의 경우 경피적 또는 개방 접근법을 통해 담낭의 배액을 통해 중재를 추구해야합니다. 전통적으로 담낭 절제술을 통한 최종 치료에 대한 가교 요법으로 간주되었지만 최근 연구에 따르면 경피적 담낭 절제술로 치료받은 환자의 50 %가 후속 담낭 절제술을받지 않는다고합니다. 18 담낭의 경피적 또는 내시경 배액이 복잡한 담낭 질환 환자의 수술에 대한 실행 가능한 대안인지 확인하려면 더 많은 연구가 필요합니다.

표준 수술용 트레이 외에도 전기 소작이 필수적이며 해부학을 잘 시각화하려면 충분한 조명이 필요합니다. 고조파 메스는 사치이지만 혈액 손실을 줄이는 데 특히 유용합니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. 트로브리지 RL, 루트코프스키 NK, 쇼자니아 KG. 이 환자는 급성 담낭염이 있습니까? [출판 된 수정은 JAMA에 나타납니다. 2009 Aug 19;302(7):739]. 자마. 2003;289(1):80-86. 도이 : 10.1001 / 자마 .289.1.80.
  2. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. 의심되는 담도 질환에서 진단 검사 민감도 및 특이도의 추정치를 수정했습니다. 아치 인턴 메드. 1994;154(22):2573-2581. doi:10.1001/archinte.1994.00420220069008.
  3. Fink-Bennett D, Freitas JE, Ripley SD, Bree RL. 급성 담낭염의 검출에서 간 담도 영상 및 실시간 초음파 검사의 민감도. 아치 서지. 1985;120(8):904-906. doi:10.1001/archsurg.1985.01390320028004.
  4. 엉겅퀴 JL, 클리어리 펜실베이니아, 라친 JM, 티오르 MP, 허쉬 T. 담석증의 자연사 : 국립 협동 담석 연구. 앤 인턴 메드. 1984;101(2):171-175. 도이 : 10.7326 / 0003-4819-101-2-171.
  5. 조지, 한하, 윤이, 안KS. 급성 담낭염의 위험 인자 및 증상이있는 담석증 환자의 복잡한 임상 경과. 아치 서지. 2010;145(4):329–333. 도이:10.1001/아치서지.2010.35.
  6. Bakkaloglu H, Yanar H, Guloglu R, et al. 외과 적 개입을위한 고위험 환자의 초음파 유도 경피적 담낭 절제술. 월드 J 가스트로엔테롤. 2006;12(44):7179-7182. 도이 : 10.3748 / WJG.v12.I44.7179.
  7. 존스 MW, 제노바 R, 오 루크 MC. 급성 담낭염. [2020 년 5 월 30 일 업데이트]. 에서: 스탯펄스 [인터넷]. 보물섬(FL): 스탯펄스 퍼블리싱; 2020년 1월-. 에서 구할 수 있습니다 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/.
  8. 맥아니 D. 개방 담낭 절제술. 서그 클린 노스 암. 2008;88(6):1273-94. 구매 가능 : https://read.qxmd.com/read/18992595/open-cholecystectomy.
  9. 바우어스 SP, 헌터 JG. 복강경 검사에 대한 금기 사항. 에서: 웰란 RL, 플레시맨 JW, 파울러 DL, eds. 현자 매뉴얼. 뛰는 사람; 2006. doi : 10.1007 / 0-387-29050-8_4.
  10. 트래버소 LW. Carl Langenbuch와 첫 번째 담낭 절제술. Am J Surg. 1976;132(1):81-82. doi : 10.1016 / 0002-9610 (76) 90295-6.
  11. 존스 MW, 데펜 JG. 개방 담낭 절제술. [2020 년 4 월 27 일 업데이트]. 에서: 스탯펄스 [인터넷]. 보물섬(FL): 스탯펄스 퍼블리싱; 2020년 1월-. 에서 구할 수 있습니다 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448176/.
  12. Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P, Davidson BR. 복잡하지 않은 복강경 담낭 절제술을위한 일상적인 복부 배액. 체계적인 문헌고찰의 코크란 데이터베이스, 문제 4. 예술. 번호 : CD006994. doi:10.1002/14651858.CD006004.pub3.
  13. El Nakeeb A, Mahdy Y, Salem A, et al. 개방 담낭 절제술은 복강경 시대에 자리를 잡고 있습니다 : 후 향적 코호트 연구. 인디언 J 서지. 2017;79(5):437-443. 도이 : 10.1007 / S12262-017-1622-2.
  14. Sultan AM, El Nakeeb A, Elshehawy T, Elhemmaly M, Elhanafy E, Atef E. 복강경 담낭 절제술 중 전환 위험 요소 : 단일 고등 교육 위탁 센터에서 10 년의 경험에 대한 후 향적 분석. 발굴 서지. 2013;30(1):51-55. 도이 : 10.1159 / 000347164.
  15. 우 YV, 리네한 DC. 복강경 담낭 절제술 시대의 담관 손상. 서그 클린 노스 암. 2010;90(4):787-802. 도이 : 10.1016 / J.Suc.2010.04.019.
  16. Ayandipo O, Afuwape O, Olonisakin R. 나이지리아 남서부 Ibadan의 복강경 담낭 절제술. J 웨스트 아프 콜 서지. 2013 4 월;3(2):15-26. PMID: 25453017; PMCID: PMC4220472.
  17. Silverstein A, Costas-Chavarri A, Gakwaya MR, Lule J, Mukhopadhyay S, Meara JG, Shrime MG. 복강경 대 개방 담낭 절제술 : 르완다 군 병원의 비용 효율성 분석. 월드 J 서지. 2017;41(5):1225-1233. 도이 : 10.1007 / S00268-016-3851-0.
  18. Stanek A, Dohan A, Barkun J, et al. 경피적 담낭 절제술 : 수술에 대한 간단한 다리 또는 급성 담낭염 관리를위한 대체 옵션? Am J Surg. 2018;216(3):595-603. 도이 : 10.1016 / J.AMJSURG.2018.01.027.