पित्ताशय की थैली रोग के लिए खुले Cholecystectomy
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पित्ताशय की थैली रोग पित्त प्रणाली के विकृति के एक स्पेक्ट्रम का एक उप-समूह है और आधुनिक चिकित्सा में पेट दर्द का एक विशेष रूप से सामान्य एटियलजि है। ये विकृति अक्सर बीमारी के एक समान अंतर्निहित तंत्र को साझा करती है: कोलेलिथियासिस, या पित्त पथरी द्वारा पित्त के पेड़ के एक हिस्से की रुकावट। पित्ताशय की पथरी शुरू में पित्ताशय की थैली में बनती है। जोखिम कारकों में हाइपरलिपिडिमिया, हेमोलिसिस और गर्भावस्था सहित पैथोलॉजिकल और फिजियोलॉजिकल दोनों स्थितियों की एक विस्तृत विविधता शामिल है। परिणामस्वरूप रुकावट पित्त स्थिरता की स्थिति पैदा करती है, अंततः सूजन, दर्द और संक्रमण के बढ़ते जोखिम का कारण बनती है। रुकावट का शारीरिक स्थान नैदानिक प्रस्तुति और रोग के अंतिम उपचार दोनों में बहुत योगदान देता है। पित्ताशय की थैली की बीमारी के उपचार की एक पहचान, साधारण पित्त शूल से लेकर जीवन के लिए खतरनाक वातस्फीति कोलेसिस्टिटिस तक, कोलेसिस्टेक्टोमी है। आधुनिक देशों में, यह प्रक्रिया लगभग हमेशा लैप्रोस्कोपिक रूप से की जाती है। हालांकि, कुछ नैदानिक परिदृश्यों में, जैसे कि जब कोई रोगी लैप्रोस्कोपिक सर्जरी से जुड़े न्यूमोपेरिटोनियम को सहन नहीं कर सकता है या जब प्रक्रिया लैप्रोस्कोपिक क्षमताओं तक सीमित पहुंच वाले विकासशील देश में होती है, तो एक खुले दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है।
पित्ताशय की थैली की बीमारी से जुड़ा इतिहास पेट दर्द की प्रस्तुति के अनुरूप है जो दाएं ऊपरी चतुर्थांश या एपिगैस्ट्रियम में स्थानीयकृत है जो पीठ और / या दाएं कंधे तक फैल सकता है। अंतर्निहित विकृति के आधार पर दर्द की विशेषताएं भिन्न होती हैं। उदाहरण के लिए, पित्त शूल के दर्द को शास्त्रीय रूप से रिलैप्सिंग / रिमिटिंग के रूप में वर्णित किया गया है और छह घंटे से कम समय तक रहता है। इसके विपरीत, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के दर्द को अचानक शुरुआत, निरंतर और अविश्वसनीय गंभीरता और 4-6 घंटे से अधिक की अवधि की विशेषता है। इसके अलावा, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी आम तौर पर तीव्र रूप से बीमार और ज्वर वाले होते हैं। दोनों रोग स्थितियों में, दर्द आमतौर पर वसा की खपत से उत्तेजित या खराब हो जाता है, जो पित्ताशय की थैली के संकुचन और पित्त रिलीज को उत्तेजित करता है। रोगी आमतौर पर अधिक वजन वाली, मध्यम आयु वर्ग की महिलाएं होती हैं; हालांकि, पित्ताशय की थैली की बीमारी हर जनसांख्यिकीय के रोगियों को प्रभावित कर सकती है।
पित्ताशय की थैली विकृति वाले अधिकांश रोगी शारीरिक परीक्षा पर दाहिने ऊपरी पेट के चतुर्थांश और एपिगैस्ट्रियम की कोमलता और स्वैच्छिक रखवाली के साथ उपस्थित होंगे। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ पेश होने वाले अधिकांश रोगियों में एक सकारात्मक मर्फी संकेत भी होगा, जिसे दर्द के कारण दाएं ऊपरी चतुर्थांश के गहरे झुकाव पर प्रेरणा की अनैच्छिक गिरफ्तारी के रूप में वर्णित किया गया है। जबकि ये शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष पित्ताशय की थैली की बीमारी के निदान के सहायक हो सकते हैं, किसी भी शारीरिक परीक्षा की खोज को पुष्टि के लिए पर्याप्त विशिष्ट नहीं माना जाता है।
पित्ताशय की थैली के रोगों वाले रोगियों में प्रयोगशाला अध्ययन अपेक्षाकृत निरर्थक हैं लेकिन निदान का समर्थन कर सकते हैं। पित्त शूल से पीड़ित रोगियों को उनके प्रयोगशाला मूल्यों में कोई विकृति दिखाने की संभावना नहीं है जिसे सीधे उनकी बीमारी के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। इसके विपरीत, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी अक्सर एक पूर्ण रक्त गणना पर ल्यूकोसाइटोसिस और एक पूर्ण चयापचय पैनल पर सामान्य यकृत एंजाइम दिखाएंगे, हालांकि इन रोगियों में ल्यूकोसाइटोसिस की अनुपस्थिति को निदान को बाहर नहीं करना चाहिए। 1 कोलेडोकोलिथियासिस के कारण तीव्र चोलैंगिटिस वाले रोगियों को आमतौर पर सीबीसी पर ल्यूकोसाइटोसिस भी पाया जाता है; हालांकि उनके प्रयोगशाला कार्य से यकृत एंजाइमों में विकृति और पित्त रुकावट के सबूत प्रकट होने की उम्मीद होगी - अर्थात् एएसटी, एएलटी, संयुग्मित बिलीरुबिन और क्षारीय फॉस्फेट - मुख्य पित्त वृक्ष की भागीदारी के कारण।
इमेजिंग आधुनिक चिकित्सा पद्धति में पित्ताशय की थैली की बीमारी के निदान की एक पहचान है। अब तक इस्तेमाल की जाने वाली सबसे आम पहली पंक्ति इमेजिंग पद्धति अल्ट्रासोनोग्राफी है। दाएं ऊपरी चतुर्थांश की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग में पित्त पथरी का पता लगाने और तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान दोनों के लिए उत्कृष्ट संवेदनशीलता और विशिष्टता है। 2 पित्त पथरी >3 मिमी को अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ सीधे देखा जा सकता है। पित्त पथरी की उपस्थिति के अलावा, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान का समर्थन करने वाले अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में पित्ताशय की थैली की दीवार मोटा होना >5 मिमी और पेरिकोलेसिसटिक द्रव की उपस्थिति शामिल है।
यदि अल्ट्रासाउंड इमेजिंग सबऑप्टिमल या अनिर्णायक है, तो कोलेसिंटिग्राफी की जा सकती है। हेपेटिक इमिनोडायसेटिक एसिड (एचआईडीए) स्कैन के रूप में भी जाना जाता है, यह रोगी को टेक्नेटियम-लेबल एचआईडीए के साथ इंजेक्ट करके किया जाता है, जो हेपेटोसाइट्स द्वारा अवशोषित होता है और पित्त के साथ उत्सर्जित होता है। एक्स-रे इमेजिंग तब सिस्टिक डक्ट की रुकावट के बिना रोगियों में पित्ताशय की थैली के अच्छे विज़ुअलाइज़ेशन का खुलासा करती है। यदि एक रुकावट मौजूद है, जैसे कि तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में, टेक्नेटियम-टैग किए गए पित्त पित्ताशय की थैली में स्रावित नहीं होंगे, और अंग को इमेजिंग पर खराब तरीके से देखा जाएगा। कोलेसिंटिग्राफी में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का पता लगाने के लिए संवेदनशीलता है जो >95% है। 3
पित्ताशय की थैली की बीमारी का प्राकृतिक इतिहास अत्यधिक परिवर्तनशील है, लेकिन शास्त्रीय रूप से पित्त पथरी के गठन के लिए पित्त शूल की अवधि के माध्यम से प्रगति करता है जो महीनों से वर्षों तक रह सकता है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि पित्त पथरी विकसित करने वाले अधिकांश रोगी कभी भी लक्षणों का अनुभव नहीं करेंगे। 4 . यदि चिकित्सा या शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप में देरी या इनकार किया जाना चाहिए, तो रोगसूचक रोगियों को जटिल पित्त पथरी रोग जैसे तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस, पित्ताशय की थैली की एम्पाइमा, तीव्र चोलैंगिटिस, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ, कोलेसिस्टोडोडोडेनल फिस्टुला आदि के विकास के लिए जोखिम बढ़ जाता है। पित्ताशय की थैली की बीमारी शुरू में कई अन्य इंट्रा-पेट विकृति के समान उपस्थित हो सकती है, और पेट दर्द के साथ पेश होने वाले रोगी जो भोजन की खपत से बढ़ जाते हैं, उन्हें अंतर्निहित कारण निर्धारित करने के लिए पूरी तरह से शल्य चिकित्सा मूल्यांकन प्राप्त करना चाहिए।
पित्ताशय की थैली की बीमारी के प्रबंधन का मुख्य आधार सर्जिकल हस्तक्षेप है, आमतौर पर कोलेसिस्टेक्टोमी के माध्यम से। रोगसूचक पित्त शूल वाले रोगी जो अच्छे सर्जिकल उम्मीदवार हैं, उन्हें एक वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी की पेशकश की जानी चाहिए, जो उनके लक्षणों को दूर करने के साथ-साथ जटिल पित्त पथरी रोग के विकास के उनके भविष्य के जोखिम को कम करने या खत्म करने का कार्य करता है। जो रोगी पित्त शूल से पीड़ित हैं जो अच्छे सर्जिकल उम्मीदवार नहीं हैं या जो सर्जिकल हस्तक्षेप से इनकार करते हैं, उन्हें अपने लक्षणों को कम करने के लिए जीवन शैली में संशोधन की सलाह दी जानी चाहिए।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ पेश होने वाले रोगी आम तौर पर तीव्र रूप से बीमार होते हैं और रोगी सेटिंग में अंतःशिरा एंटीबायोटिक चिकित्सा के अलावा तत्काल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है। कैलकुलस या कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में जो खराब सर्जिकल उम्मीदवार हैं, पित्ताशय की थैली की जल निकासी स्थानीय संज्ञाहरण के तहत पर्क्यूटेनियस या खुले दृष्टिकोण के माध्यम से कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब प्लेसमेंट के माध्यम से प्राप्त की जाती है। इस प्रक्रिया को आम तौर पर अंतिम कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक ब्रिजिंग थेरेपी माना जाता है जब रोगी को प्रक्रिया को सहन करने में सक्षम माना जाता है। 6
पित्ताशय की थैली की बीमारी से पीड़ित रोगियों में उपचार के लक्ष्य प्रश्न में बीमारी के आधार पर भिन्न होते हैं। पित्त शूल का सर्जिकल प्रबंधन रोगियों को उनके लक्षणों से छुटकारा दिलाने के साथ-साथ जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी के विकास के जोखिम को कम करने का कार्य करता है। जिन रोगियों ने पहले से ही जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी विकसित कर ली है, गंभीर सेप्सिस और मृत्यु सहित आगे की जटिलताओं के विकास को रोकने के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी या पर्क्यूटेनियस जल निकासी के माध्यम से सर्जिकल प्रबंधन किया जाता है।
संदिग्ध पित्ताशय की थैली की घातकता वाले रोगियों में, लैप्रोस्कोपी अक्सर शुरू में मेटास्टेटिक बीमारी के सबूत के लिए आसपास के पेट की दीवार और विसरा का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है जो अनियंत्रितता का संकेत देगा। यदि अनैच्छिकता के सबूत का सामना करना पड़ता है, जैसे कि पेरिटोनियल सीडिंग या बीमारी के दूर के प्रसार के अन्य सबूत, पैथोलॉजिकल विश्लेषण के लिए संदिग्ध मेटास्टेस की बायोप्सी ली जाती है, और कोलेसिस्टेक्टोमी को निरस्त कर दिया जाता है। इसके विपरीत, यदि मेटास्टैटिक बीमारी का कोई सबूत नहीं मिलता है, तो प्रक्रिया को पित्ताशय की थैली और यकृत के एक हिस्से के ब्लॉक रिसेक्शन के साथ-साथ क्षेत्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ एक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी में परिवर्तित किया जाना चाहिए; एक दृष्टिकोण जो पित्ताशय की थैली छिद्रण और बाद में हटाने के दौरान पेरिटोनियल और पेट की दीवार सीडिंग के जोखिम को कम करने का कार्य करता है। 8
कई पिछले लैप्रोटॉमी चीरों के सर्जिकल इतिहास को लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के प्रदर्शन के लिए एक सापेक्ष मतभेद माना जाता है। बड़े लैप्रोटॉमी चीरे आमतौर पर व्यापक इंट्राएब्डोमिनल आसंजन के परिणामस्वरूप होते हैं जो लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं को तकनीकी रूप से प्रदर्शन करने के लिए चुनौतीपूर्ण बनाते हैं। यदि कोलेसिस्टेक्टोमी का संकेत दिया जाता है, तो इन रोगियों में एक प्राथमिक खुला दृष्टिकोण उपयुक्त है। 9 इसके अलावा, जबकि गर्भावस्था में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी सुरक्षित साबित हुई है, तीसरी तिमाही के दौरान प्राथमिक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि उपयुक्त न्यूमोपेरिटोनियम को प्रेरित करने की व्यावहारिक कठिनाइयों और एक बड़े, गुरुत्वाकर्षण गर्भाशय वाली गर्भवती महिलाओं में लैप्रोस्कोपिक उपकरणों के उपयोग से जुड़ी महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाई होती है। 8
लैप्रोस्कोपिक या ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए पूर्ण मतभेद सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता वाली किसी भी शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के लिए मतभेदों के अनुरूप हैं, जिसमें एक रोगी भी शामिल है जो चिकित्सकीय रूप से अस्थिर है या सामान्य संज्ञाहरण को सहन करने में असमर्थ है। ऐसी आबादी में, स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किए गए पित्ताशय की थैली के पर्क्यूटेनियस जल निकासी को सर्जरी के बदले में अनुशंसित किया जाता है। 6
कार्ल लैंगनबुच द्वारा 19वीं शताब्दी में पहली कोलेसिस्टेक्टोमी की गई थी, इसलिए यह आज की जाने वाली सबसे आम पेट की शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं में से एक बन गया है। अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में, हर साल आधे मिलियन से अधिक कोलेसिस्टेक्टोमी किए जाते हैं। 11
एक सदी से अधिक के लिए, सर्जनों को विशेष रूप से एक खुले दृष्टिकोण के माध्यम से कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए प्रशिक्षित किया गया था। जैसा कि हमारे मामले में देखा गया है, इस दृष्टिकोण में दाहिने उपकोस्टल मार्जिन से 2-3 सेमी कम चीरा लगाना शामिल है। रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के संपर्क और विभाजन के बाद, पेरिटोनियम को सावधानीपूर्वक दर्ज किया जाता है, और पित्ताशय की थैली की पहचान की जाती है। पित्ताशय की थैली और आसपास के शरीर रचना विज्ञान का पर्याप्त जोखिम आसपास के अंगों और वाहिका को आकस्मिक चोट से बचने के लिए इस प्रक्रिया का एक अनिवार्य पहलू है। बृहदान्त्र के ग्रहणी और यकृत फ्लेक्सर को गीले लैप स्पंज के साथ पैक किया जाता है और विज़ुअलाइज़ेशन को अनुकूलित करने के लिए वापस ले लिया जाता है। इसके बाद, महत्वपूर्ण संरचनाओं की पहचान की जानी चाहिए जिसमें कैलोट का त्रिकोण शामिल है; अर्थात् सिस्टिक और सामान्य पित्त नलिकाएं। सिस्टिक धमनी विशिष्ट रूप से इस स्थान को पार करती है और इसे सिस्टिक वाहिनी के साथ पहचाना और जोड़ा जाना चाहिए। सिस्टिक नलिका और धमनी को सावधानीपूर्वक बंद और विभाजित करने के बाद, पित्ताशय की थैली को यकृत से दूर विच्छेदित किया जाना चाहिए। अधिकांश सर्जन एक खुली कोलेसिस्टेक्टोमी करते समय पित्ताशय की थैली विच्छेदन के लिए "टॉप-डाउन" दृष्टिकोण पसंद करते हैं, जैसा कि हमारे मामले में दिखाया गया है जहां हम पित्ताशय की थैली फंडस में अपना विच्छेदन शुरू करते हैं और गर्दन और सिस्टिक वाहिनी तक प्रगति करते हैं। यह लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के विपरीत है, जिसमें आमतौर पर "बॉटम-अप" दृष्टिकोण पसंद किया जाता है। एक बार पित्ताशय की थैली को यकृत से दूर विच्छेदित करने के बाद, इसे पूरी तरह से हटा दिया जाता है और पित्त रिसाव या रक्तस्राव के किसी भी सबूत के लिए पेट का निरीक्षण किया जाता है। सर्जिकल साइट की सिंचाई और हेमोस्टेसिस सुनिश्चित होने के बाद, ऊतकों को एक स्तरित तरीके से बंद कर दिया जाता है, जैसे ही वे प्रवेश कर रहे थे। एक सरल कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद इंट्रा-पेट की नालियों का नियमित प्लेसमेंट पोस्टऑपरेटिव संक्रमण और लंबे समय तक अस्पताल में रहने के बढ़ते जोखिम के कारण एक अनुशंसित अभ्यास नहीं है। 12
1980 के दशक में कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए लैप्रोस्कोपिक तकनीक के विकास के बाद से, यह तकनीक अधिकांश नैदानिक परिदृश्यों में पित्ताशय की थैली की बीमारी के उपचार के लिए स्वर्ण मानक बन गई है। लैप्रोस्कोपिक तकनीक के लाभों में खुले दृष्टिकोण की तुलना में बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम, कम पोस्टऑपरेटिव दर्द और कम पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं शामिल हैं। 13 इसके साथ, लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के इस युग में पारंपरिक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी की अभी भी भूमिका है। आधुनिक देशों में अधिकांश खुले कोलेसिस्टेक्टोमी लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं से रूपांतरण के रूप में किए जाते हैं। 13 यह रूपांतरण विभिन्न कारणों से किया जा सकता है, सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान के उप-दृश्य के कारण, सामान्य पित्त नली और क्षेत्रीय वाहिका को नुकसान का खतरा बढ़ जाता है। 14 हाल के अध्ययनों में लैप्रोस्कोपिक से ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी में रूपांतरण की दर लगभग 2.0-10.0% है। 13, 14
जबकि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के खुले दृष्टिकोण पर कई लाभ हैं, शोधकर्ताओं ने लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में पित्त नली की चोटों की समग्र घटनाओं में वृद्धि देखी है। 15, 16 लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में सामान्य पित्त नली की चोटों की घटना लगभग 0.2-3.4% है, जो खुले कोलेसिस्टेक्टोमी से जुड़े 0.1-0.2% जोखिम से काफी अधिक है। हालांकि ये चोटें समग्र रूप से असामान्य बनी हुई हैं, यह डेटा अधिक कठिन कोलेसिस्टेक्टोमी में खुले दृष्टिकोण को अपनाने का समर्थन करता है जब लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण सुरक्षित रूप से प्रदर्शन करने के लिए चुनौतीपूर्ण होता है।
कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक प्राथमिक खुले दृष्टिकोण में कई महत्वपूर्ण संकेत हैं। अविकसित देशों में देखा गया एक आम संकेत, और हमारे मामले में उल्लेखनीय, बस लैप्रोस्कोपिक सर्जरी करने में असमर्थता है। लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के लिए विशेष उपकरणों की आवश्यकता होती है, जो दुनिया भर में उपलब्धता में वृद्धि करते हुए, विकासशील दुनिया के अधिकांश हिस्सों में दुर्लभ रहते हैं। रवांडा के 2016 के एक अध्ययन ने निर्धारित किया कि जबकि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी समग्र रूप से पित्ताशय की थैली की बीमारी वाले रोगियों के उपचार के लिए एक अधिक प्रभावी दृष्टिकोण हो सकता है, यह कई कम और मध्यम आय वाले देशों में लागत प्रभावी होने के लिए बहुत महंगा है। ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी इस सेटिंग में एक अधिक व्यावहारिक दृष्टिकोण बना हुआ है और इसे सुरक्षित रूप से और कुशलता से किया जा सकता है, जैसा कि हमारे मामले में देखा गया है। हालांकि, चूंकि लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के लिए आवश्यक उपकरणों की लागत कम हो जाती है और उनकी उपलब्धता बढ़ जाती है, इसलिए इन देशों में कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण को अपनाने की उम्मीद है। 16, 17 प्राथमिक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी के अतिरिक्त उल्लेखनीय संकेत, जैसा कि ऊपर "विशेष विचार" खंड में चर्चा की गई है, उनमें ऐसे रोगी शामिल हैं जो गर्भावस्था के तीसरे तिमाही में जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी के साथ-साथ कई लैप्रोटॉमी चीरों के पिछले सर्जिकल इतिहास वाले रोगी हैं, जिसके परिणामस्वरूप व्यापक इंट्राएब्डोमिनल आसंजन होने की संभावना है। 9
जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी वाले रोगियों में जो कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए गरीब उम्मीदवार हैं, हस्तक्षेप को पित्ताशय की थैली की जल निकासी के माध्यम से या तो पर्क्यूटेनियस या खुले दृष्टिकोण के माध्यम से आगे बढ़ाया जाना चाहिए। जबकि पारंपरिक रूप से कोलेसिस्टेक्टोमी के माध्यम से निश्चित उपचार के लिए एक ब्रिजिंग थेरेपी के रूप में देखा जाता है, हाल के अध्ययनों से पता चलता है कि 50% रोगी जिन्हें परक्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी के साथ इलाज किया जाता है, वे कभी भी बाद में कोलेसिस्टेक्टोमी से नहीं गुजरते हैं। यह निर्धारित करने के लिए अधिक शोध की आवश्यकता है कि क्या पित्ताशय की थैली की पर्क्यूटेनियस या एंडोस्कोपिक जल निकासी जटिल पित्ताशय की थैली की बीमारी वाले रोगियों में सर्जरी के लिए एक व्यवहार्य विकल्प है।
एक मानक सर्जिकल ट्रे के अलावा, इलेक्ट्रोकेटरी आवश्यक है और शरीर रचना विज्ञान के अच्छे विज़ुअलाइज़ेशन के लिए पर्याप्त प्रकाश व्यवस्था की आवश्यकता होती है। एक हार्मोनिक स्केलपेल रक्त की हानि को कम करने के लिए विशेष रूप से उपयोगी है, हालांकि एक लक्जरी है।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।
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Procedure Outline
Table of Contents
- रेक्टस Abdominis मांसपेशी का विभाजन
- पश्चवर्ती रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम का चीरा
Transcription
अध्याय 1
हाय, मेरा नाम पीटर Rovito है. मैं एक जनरल सर्जन हूं। आप जो देखने जा रहे हैं वह एक खुला कोलेसिस्टेक्टोमी है। यह एक 50 वर्षीय होंडुरान पुरुष के बारे में है, जिसका पित्ताशय की थैली की बीमारी, पुराने दर्द का एक लंबा इतिहास रहा है - इसलिए, हम यहां हैं, हम उस पर एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी करने जा रहे हैं। इस तरह पित्ताशय की थैली को वर्षों और वर्षों और वर्षों तक बाहर निकाला जाता था, चीरों के माध्यम से खुला। अब हम उन्हें और अधिक लेप्रोस्कोपिक रूप से करते हैं, विशेष रूप से राज्यों में, आप जानते हैं, इस तरह के उच्च तकनीक वाले देशों में। इस तरह की जगहों पर, उनके पास इसे इस तरह से बाहर निकालने का अवसर नहीं है। तो उनमें से बहुत से खुले, पुराने जमाने के तरीके से किए गए थे। और आप क्या करते हैं? आप पसलियों के नीचे एक चीरा बनाते हैं, फिर आप अंदर जाते हैं, आप पित्ताशय की थैली पाते हैं और इसे बाहर निकालते हैं। प्रक्रिया के प्रमुख चरण - एक खुले कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ मुख्य बात एक्सपोजर है। आपको इसे देखने में सक्षम होना चाहिए, ठीक है? आप जानते हैं, आप रोगी में एक चीरा बनाते हैं, वसायुक्त ऊतक होते हैं, रास्ते में अन्य अंग होते हैं। आपको उन लोगों को पैक करना होगा ताकि आप देख सकें कि आपको क्या करना है। महत्वपूर्ण बात यह है - आपको देखने में सक्षम होना चाहिए, आप किसी और चीज को घायल नहीं कर सकते हैं जो वहां है जो बाहर नहीं आ रहा है। ठीक है, आप पित्ताशय की थैली पाते हैं। पित्ताशय की थैली में एक धमनी होती है जो इसे जा रही है, और पित्ताशय की थैली की नली मुख्य पित्त नली में शामिल हो जाती है। हमें पित्ताशय की थैली की वाहिनी को क्लिप करना होगा और इसे काटना होगा, धमनी को क्लिप करना होगा और इसे काटना होगा, और फिर इसे जिगर से हटा देना होगा। पित्ताशय की थैली, निश्चित रूप से, जिगर से लटकती है। और मुख्य बात जो आप नहीं कर सकते हैं वह आम पित्त नली को चोट पहुंचाना है क्योंकि इसे ठीक करना मुश्किल है। यह सिर्फ एक बहुत ही अक्षम्य अंग है। तो यह महत्वपूर्ण कदम है कि आपको यह परिभाषित करने में सक्षम होना चाहिए कि पित्ताशय की थैली वाहिनी, सिस्टिक डक्ट, सामान्य वाहिनी में शामिल हो जाती है, क्लिप करती है और इसे नियंत्रित करती है और धमनी प्राप्त करती है, और फिर आप पित्ताशय की थैली को जिगर के बिस्तर से हटा देते हैं, और फिर आप प्रक्रिया के साथ समाप्त हो जाते हैं। आप वहां किसी भी अन्य अंग को घायल नहीं करना चाहते हैं। और फिर जब आप प्रक्रिया के साथ पूरा कर लेते हैं, तो आप पेट को बंद कर देते हैं और रोगी को अच्छी तरह से करना चाहिए।
अध्याय 2
हम इस आदमी पर एक खुली कोलेसिस्टेक्टोमी कर रहे हैं। ठीक है? उसे पित्ताशय की थैली की बीमारी है और उसे बाहर निकलने की जरूरत है। इसलिए हम एक तीसरी दुनिया में हैं, और हम इनमें से बहुत सारे खुले, पुराने जमाने के तरीके से करते हैं क्योंकि हमारे पास ऐसा करने के लिए तकनीक नहीं है जैसे कि हम संयुक्त राज्य अमेरिका में करते हैं, जिसमें सब कुछ है। इसलिए, आपको एक चीरा, पुराने जमाने की सर्जरी करनी होगी। ठीक है, आगे बढ़ो, आप यहां की तरह जाना चाहते हैं ... तो एनाटॉमिक निशान क्या हैं जो आप आमतौर पर उपयोग करते हैं? तो यह पसलियों का किनारा है, ठीक है, इसलिए आप इसके नीचे लगभग 2 फिंगरब्रेड्थ जाते हैं, आप त्वचा के माध्यम से अपना चीरा लगाते हैं, और फिर मांसपेशियों, और फिर आप पेट की गुहा में आते हैं, फिर आप यकृत और पित्ताशय की थैली देखते हैं, और हम इसके बारे में बात करेंगे एक बार जब हम वहां पहुंच जाते हैं। तो, चलो बस यह करते हैं।
अध्याय 3
यह अच्छा है। हाँ, इसे थोड़ा बड़ा बनाओ। बस। अच्छा। हेमोस्टैट कृपया? हाँ, बस इसे खोलें। कभी-कभी घाव में तनाव उन्हें थोड़ा और खून बहता है। एमएम हम्म उह हुह। एमएम हम्म, अच्छा है। यह सिर्फ सामान्य फैटी ऊतक है, जो उसके पास बहुत अधिक नहीं है। आगे बढ़ो, इसके माध्यम से अजीब। तो यह मांसपेशी प्रावरणी है, जो मांसपेशियों को कवर कर रही है, जिसे हमें पेट के माध्यम से प्राप्त करने के लिए प्राप्त करना होगा। हम अपेक्षाकृत छोटे चीरे के माध्यम से ऐसा करने की कोशिश कर रहे हैं। यह रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी है, जो वॉशबोर्ड एबी-प्रकार की मांसपेशी की तरह है जिसके बारे में लोग बात करते हैं, लेकिन शायद ही कभी होता है। मुझे पता है कि मेरे पास यह नहीं है। उह हहहह वह अच्छा और विकसित है। मैं धीमी गति से जा रहा हूँ, ठीक है? एमएम हम्म। बिल्कुल। आप डॉक्टर हैं। चलो बस एक सेकंड के लिए ऐसा करते हैं। ठीक। ठीक है, बस यह करो, यह अच्छा है। हम राज्यों में पुराने दिनों में इनमें से सैकड़ों करते थे। लेकिन अब लेप्रोस्कोपी के साथ, हम उन्हें इस तरह से अक्सर नहीं करते हैं। उहह ठीक। तो यह पेरिटोनियम या रेक्टस मांसपेशी का पीछे का म्यान है, और आपको पेट में जाने के लिए इसके माध्यम से प्राप्त करना होगा। हेमोस्टैट, मच्छर? क्या आपके पास चाकू है? यह बढ़िया है।
काटते रहो, काटते रहो, काटते रहो। बूम! एमएम हम्म, अच्छा है। अब, यह पर्याप्त है। हेमोस्टैट? यह बहुत अच्छा है, यह प्यारा था। मुझे नहीं पता - यह रास्ते में हो सकता है, लेकिन नहीं - यह अच्छा है। एमएम हम्म। एमएम हम्म। हे प्रभु, मैं इसे प्यार करता हूँ. चलो इस पेरिटोनियम के बाकी हिस्सों को रास्ते से बाहर काटते हैं। तो यह वह जिगर है जिसे हम देखेंगे। जैसे ही हम अंदर आते हैं, हम आपको बताएंगे कि क्या हो रहा है। आगे बढ़ो, इसे काट दो। वह पतला है, मेरा मतलब है, आप जानते हैं ... ठीक है, अब यहाँ क्या खून बह रहा है?
अध्याय 4
तो यहां खेल का उद्देश्य पित्ताशय की थैली की पहचान करना है, जो यहां सही होता है। सुंदर। यह जिगर है, जैसे - जिगर आप सुपरमार्केट में देखते हैं। और जब लोगों को हमले होते हैं, पित्ताशय की थैली के हमले होते हैं, तो वे आसपास की संरचनाओं, वसायुक्त ऊतक, अन्य अंगों के लिए आसंजन विकसित करते हैं। उहह वहाँ आप जाते हैं, ठीक है वहाँ अपने आसंजन है. यही वह जगह है जहां आप इसे देख सकते हैं। मुझे लगता है, हाँ, यहीं। उह हहहह पित्ताशय की थैली के लिए एरे क्योंकि यह बाहर आ रहा है, इसलिए इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। तो मुख्य बात यह है कि जब आप पित्ताशय की थैली को बाहर निकाल रहे होते हैं तो आपको पित्ताशय की थैली में करना पड़ता है, इसमें रक्त की आपूर्ति होती है, इसलिए पित्ताशय की थैली को काटना शुरू करने से पहले रक्त की आपूर्ति ढूंढना अच्छा होगा। मुझे लगता है कि आप सेरोसा में थोड़ा सा हैं, लेकिन - मुझे लगता है कि यह यहां से बाहर है, लेकिन यह ठीक है, यदि आप चाहें तो आप बोवी का उपयोग कर सकते हैं, मुझे परवाह नहीं है। और फिर पित्ताशय की थैली की नली है जो आपको वसायुक्त भोजन को अवशोषित करने में मदद करने के लिए आंत में पित्त वितरित करती है। पित्ताशय की थैली यही करती है। केली?
अध्याय 5
वहाँ तुम मालिक जाओ, कि छील. इसके माध्यम से देखते हैं? एमएम हम्म। अच्छा। हाँ, वह - वह फिल्मी - कि यह है. सुंदर। उहहह हाँ, बस इसे पकड़ो और इसे छील, अच्छा और कोमल, अच्छा. उह हह उह हह, उह हह - शीर्ष पर सामान। सुंदर। उहह हाँ। खैर, मुझे लगता है - आपकी वाहिनी यहां के आसपास है। मुझे लगता है कि आपकी धमनी यहाँ ऊपर है। ठीक। आप जानते हैं, मुझे लगता है - मैं इसे नहीं छूऊंगा। यह आपकी सामान्य वाहिनी है। ठीक। हाँ हाँ। आप यह कर सकते हैं - Metz? कैंची? या आप चाहें तो इसे छील सकते हैं। हाँ उहह ठीक है, अब मैं - यह पर्याप्त है, आपको वहां होने की ज़रूरत नहीं है। मुझे लगता है, तो यह है - मैंने सोचा कि यह आपकी धमनी थी, लेकिन ... उहहह एक बार फिर, हम नलिका को खोजने की कोशिश कर रहे हैं, जो महत्वपूर्ण संरचना है। उहह देखो, मुझे लगता है कि धमनी वहाँ आप से ऊपर है. और मुझे लगता है कि डक्ट वह जगह है जहां आप हैं। क्या हमारे पास क्लिप है? नहीं, आप अच्छे आदमी हैं - इसे मजबूर न करें। उह हहहह देखें, इस सामान को भी ऊपर से हटा दें। उस लाल चीज को देखते हैं? बस इसे दूर धकेलने की तरह - इसे दूर धकेलना चाहिए, लेकिन - इन पित्ताशय की थैली के सामान को देखें, आप फैल सकते हैं - यही वह है। यह अच्छा है, अच्छा है। अच्छा। मुझे इसे काटने दो। यह यहां एक जहाज की तरह दिखता है। श्री बोवी? तो यह सिस्टिक डक्ट है, जो पित्ताशय की थैली की नली है, और यह मुख्य पित्त नलिका है। तो हम इसे चोट नहीं पहुंचा सकते हैं, और यह वही है जो हम क्लिप और कटौती करना चाहते हैं, है ना? इस छोटी सी रक्त वाहिका के नीचे यह बात - यह एक रक्त वाहिका है। यह आपकी पित्ताशय की थैली है। यह आपका जिगर है। एमएम हम्म। किसी और चीज को मत छुओ। कैंची? ठीक है, अब, इस बात के चारों ओर जाओ और चलो इसे क्लिप करते हैं। हाँ, मैं अज्ञात करने के लिए ज्ञात से जाना जाता हूँ. क्या आपके पास क्लिप ऐपलियर है? अच्छा, ठीक है. यह कैसा दिखता है? शानदार। उहह मुझे लगता है कि आपको अच्छा होना चाहिए।
अध्याय 6
हाँ, तो पित्ताशय की थैली, सिस्टिक वाहिनी, आम वाहिनी वहाँ, ठीक है? बस इसे काटने से पहले इसे सत्यापित करने के लिए। मुझे लगता है कि मैं के माध्यम से कर रहा हूँ. हाँ। सौदा क्या है? यहां की सड़क के लिए एक। यहाँ, जाने दो। मैं इस तरह से जा रहा हूँ। ठीक। समकोण? यहाँ, इसे काटें। यह बात इतनी बड़ी है, प्रभु! ठीक है, आप उन दोनों के बीच कटौती करना चाहते हैं। मुझे नहीं पता कि मैं आपकी मदद कर रहा हूं या नहीं। पित्ताशय की थैली को अपनी ओर थोड़ा सा खींचें। बस। ठीक है, महान. ठीक है, अब आपकी धमनी यहां होनी चाहिए। वैसे भी यही हुआ करता था, जब हम पुराने दिनों में ये खुले करते थे। मुझे लगता है कि आपकी धमनी है ... ऐसा लगता है कि यह है ... चलो बस यहाँ देखते हैं। चलो बस एक सेकंड के लिए यहां देखते हैं। मैं तुम्हारा मामला चोरी नहीं करना चाहता, लेकिन - मैंने सोचा कि यह वहाँ कि छोटी सी बात थी, लेकिन ... ऐसा लगता है कि यह ठीक वहीं है। यह बात यहाँ? हाँ। यह यहीं है। हाँ, तुम इसे वहाँ क्लिप क्यों नहीं करते? यह बात - मेरे पास है, है ना? यह नहीं है? हाँ। या यह यह है? हम्म। देखिए, मुझे लगता है कि हमें इसे पकाना चाहिए। मुझे लगता है कि यह यहाँ पर है। हमारे पास यहां इतना बड़ा समकोण क्लैंप है। मुझे लगता है कि आपको इस पर सिर्फ एक क्लिप डालनी चाहिए। इसे क्लिप करें। ठीक। तो यह धमनी की एक शाखा की तरह है जो हमें मिल रहा है। ठीक है, मैं देख सकता हूँ ... मैं इसे चारों ओर जिस तरह से बदल दूंगा। आप अंदर रहना चाहते हैं, हाँ। हाँ यह चारों ओर स्पिन. अच्छा। सुंदर। ठीक? हाँ। ठीक है, अब... यह आमतौर पर वहाँ की तरह है, हम इसे पाने के लिए यह करने के लिए इस्तेमाल किया. क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे क्लिप करूं? हाँ। मैं ऐसा कर सकता हूं, आप मेरे ऊपर क्लिप कर सकते हैं। उहह उह हहहह क्लिप - जिगर इसके पीछे है, यह अच्छा है। नहीं, हमें तब दोनों पक्षों को प्राप्त करना होगा - यह गंभीर है। तो, आप उच्च प्राप्त करना चाहते हैं, और वहां एक और प्राप्त करना चाहते हैं। वहाँ। उहह और फिर यहां एक प्राप्त करें। बूम। हाँ। एमएम हम्म, अब चलो बस इसे काटते हैं। अच्छा, ठीक है अब - इसे ढीला करें, चलो बस इसे भी काट दें। हम इसे कहां क्लिप करते हैं, यहां? हाँ, चलो इसे फिर से क्लिप करते हैं। यह छोटी सी बात यहाँ है। वाह, क्लिप बस बाहर उड़ता है, है ना? क्या हमने दूसरे को काट दिया? हाँ, हमने किया। मुझे लगता है कि यह सिर्फ सामान है जिसे हम सिर्फ श्री के साथ ले जा सकते हैं ... - अब वहां खून क्या बह रहा है? लेनाा/ उठाना। बस इस पर जाओ। यह शानदार है। इस एक से यहाँ. यह बात यहाँ, हमारे क्लिप हमें असफल की तरह कर रहे हैं. आगे बढ़ो। उहहह मैं इन suckers नफरत है. मैं आदमी के एक पूल सक्शन तरह हूँ, लेकिन ... ठीक। कोई फर्क नहीं पड़ता। मुझे बस इस cauterize चलो. नहीं बस - मेरी बात मारो. उहह अब बस इसे काट लें। उहह क्या यह अभी भी खून बह रहा है जब मैं यहां पकड़ता हूं? यह है? नहीं। ओह, ऐसा नहीं है। मैं पूछ रहा हूँ। नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। यह इस तरफ है तो। कहीं इस तरफ। बिल्कुल यहीं। इसलिए हमने पित्ताशय की थैली की नलिका और धमनी को डिस्कनेक्ट कर दिया है, इसलिए, सैद्धांतिक रूप से, इसे बाहर निकालना सुरक्षित है। अब खून की सप्लाई काट दी गई है, इससे ज्यादा खून नहीं बहना चाहिए।
अध्याय 7
उह हहहह आप बस कर सकते हैं ... तो यह पित्ताशय की थैली का बाहरी आवरण है, इसे सेरोसा कहा जाता है, वह इस बोवी के साथ यहां काटने की तरह है। यह एक ऐसी चीज है जो एक ही समय में रक्तस्राव को काटती है और रोकती है, यह चीजों को cauterizes करती है। यह पुराने जमाने की बात है। इसके बारे में कुछ भी नया और फैंसी नहीं है, यह वर्षों से आसपास रहा है। मुझे यहाँ वापस जाने दो। एमएम हम्म। यह मिक्सटर सिर्फ इतना अद्भुत रूप से बड़ा है। एमएम हम्म। तो कुछ भी आप मुझे इस के आसपास पाने में मदद करने के लिए कर सकते हैं। बस। ठीक है, अब ... उहह एमएम हम्म। लगभग समाप्त हो गया, भालू। ठीक। यहाँ, मैं इसे ले जाऊंगा। आप दूसरे को लेना चाहते हैं? मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। तो यह यहाँ एक जिगर है। यह पित्ताशय की थैली का अंत है। वह इसे बंद करने के लिए एक अद्भुत काम कर रहा है। एमएम हम्म, आह! यह कैसे हुआ, है ना? यहाँ, चलो बस यह करते हैं। यह एक छोटा सा पित्त है। ठीक है, अब - चूषण कहाँ है? चलो इसे बाहर के बाकी मिलता है। हेमोस्टैट, कृपया? मैं बस एक हीमो के साथ इसे पकड़ना चाहता हूं। इसे ही पित्त पथरी कहा जाता है। यहां कुछ पित्त पथरी हैं। बस इस तरह पकड़ो और ऊपर उठाओ। लेनाा/ उठाना। अब इसे साफ करें और चलो चलते हैं। चलो बाकी को बाहर निकालते हैं। हेमोस्टैट, कृपया? उहह एमएम हम्म। मिमी हम्म, एमएम हम्म, अच्छा। ख़ूबसूरत। उह हहहह ठीक है, अब चलो बस स्पंज छड़ी वहाँ मिलता है. उहह आप वहां देख सकते हैं कि क्या जाना है। यह बाहर है, बस के बारे में। ठीक है, यह बाहर है। तो यह थोड़ा scallywag पित्ताशय की थैली है. हमने इसमें थोड़ा छेद किया, जो दुनिया का अंत नहीं है। कुछ पित्त बच जाते हैं और कभी-कभी छोटे पित्त पथरी, लेकिन हमें इसमें से अधिकांश मिल गए।
अध्याय 8
स्पंज? अब इसे चूसो ताकि हम देख सकें कि बिल्ली क्या चल रही है। यह वास्तव में काम कर रहा है? मैं जिगर के बिस्तर को देखने के लिए देखना चाहता हूं कि रक्तस्राव क्या हो सकता है या नहीं भी हो सकता है। चलो बस इसे बाहर की जाँच करें। यह काफी अच्छा लग रहा है। यहाँ नीचे, भालू। यह अच्छा है। ठीक वहीं। इसे ले लो, भालू। और मैं इसे चूसूंगा, और आप इंगित करते हैं कि क्या इंगित करने की आवश्यकता है। इसलिए।।। ठीक है वहाँ पित्ताशय की थैली वाहिनी है. और फिर।।। और धमनी वहाँ पर है, यह बहुत अच्छा है। यहां, इसलिए यह सिस्टिक डक्ट क्लिप, धमनी क्लिप है, यह आम पित्त नलिका है, जिसे हम वास्तव में आपके करीब जानते हैं, यह वहां बैठने की तरह है, और यह - जैसा कि मैंने कहा, आखिरी चीज जो आप करना चाहते हैं वह चोट लगी है क्योंकि राज्यों में इसे ठीक करना मुश्किल है, और यहां ठीक करना वास्तव में मुश्किल है। तो वैसे भी, यह यह की तरह है. सुनिश्चित करें कि कोई रक्तस्राव नहीं है, बाकी सभी रस को बाहर निकालें, और पेट को बंद करें। यह एक छोले के लिए एक बहुत छोटा चीरा है, लेकिन हम इसके साथ दूर हो गए। क्या आप किसी भी रक्तस्राव को देखते हैं? मुझे लगता है कि यह अच्छा है। मुझे लगता है कि यह भी अच्छा है। ठीक है, बंद समय. यहाँ में कोई स्पंज? हाँ। कोई स्पंज? ठीक है, हमने इसे जिगर के ऊपर भी महसूस नहीं किया। वह एक सुंदर जिगर है, इस आदमी. वह एक महान जिगर मिल गया है। इसमें कोई सिरोसिस नहीं है। आप एक स्पंज गिनती कर सकते हैं, जबकि यह सुनिश्चित करने के लिए गर्म है कि आपको सभी स्पंज मिल गए हैं। यह हम की तरह है जहां कभी नहीं। केली की। पांच केली, दो रेक और एक अमीर। मज़ाक़ था।
अध्याय 9
केली? एक और केली, धन्यवाद. ठीक है, अब यहाँ. अच्छा। यह रहा। क्या यह बाहर है? सुनिश्चित करें कि यह बाहर है क्योंकि हमारे पास वहां भी 3-0 है। हाँ, यह बाहर है. यह अच्छा है। अच्छा। बस यहाँ कुछ मांसपेशी. इसलिए हम परतों में पेट को बंद कर रहे हैं क्योंकि हमने इसे परतों में खोला है। (खाँसी) भगवान आपको आशीर्वाद दें, भगवान आपको आशीर्वाद दें। वे सभी इन पित्ताशय की थैली से अलग हैं, विश्वास करें या नहीं। आप जानते हैं, रोगी अलग हैं, बीमारियां - कुछ खराब हैं, कुछ नहीं हैं। कुछ बड़े और बड़े और गहरे हैं, और कुछ इस आदमी की तरह पतले हैं, इसलिए - वह इतना मुश्किल नहीं था। यह सिर्फ falciform स्नायुबंधन वहाँ है. गुब्बारा बाहर. यही है, वहाँ पर अपने पीछे म्यान है. अच्छा। एमएम हम्म। Falciform बस खेलने के लिए बाहर आना चाहता है। साँस लेना महत्वपूर्ण है। मेरा अंदाज़ा है। वहाँ अपने peritoneum है. ठीक। बस वसा को अंदर धकेलें। आप चाहें तो दूसरे छोर का भी उपयोग कर सकते हैं, लेकिन ... इसके दांत हैं, और... यही वह है, अच्छा, अच्छा, सुंदर। एमएम हम्म, बस इसे बांधें। आपको इसे बंद करने देता है। आइए सुनिश्चित करें कि यहां कोई रक्तस्राव नहीं है। आइए अब इसे देखें। यहां खून बह रहा है। क्या यहां कुछ है? यह है, हाँ। ओह, यहीं। वहाँ यह है, दूर पंप. ख़ूबसूरत। आपके पास कुछ है? नहीं। या आप बस देख रहे हैं? नहीं, मैं बस देख रहा हूँ। ठीक। इसलिए यह यहां नीचे जाना चाहिए। आप इसे देखते हैं? एमएम हम्म। एमएम हम्म, अच्छा है। ठीक है, सेना-नौसेना? सेना?
अध्याय 10
तो यह ऑपरेशन, हम अभी समाप्त हो गए हैं। यह बहुत अच्छी तरह से चला गया, हम भाग्यशाली थे कि रोगी एक पतला आदमी था। उसे बहुत सारी बीमारी थी, लेकिन हम - हम बिना किसी समस्या के इसके माध्यम से मिल गए। एक्सपोजर अच्छा था। मेरा मतलब है, मैं प्रक्रिया से खुश था। कोई अत्यधिक रक्तस्राव नहीं था, हमने वह पूरा किया जो हम करना चाहते थे: वाहिनी को ढूंढना, वाहिनी को नियंत्रित करना और इसे काटना, धमनी को ढूंढना, धमनी को नियंत्रित करना, हमने इसे बंद कर दिया। हमने इसे अपेक्षाकृत छोटे चीरे के माध्यम से किया क्योंकि रोगी पतला था, आप जानते हैं, जो लगभग, आप जानते हैं, अनसुना है। ज्यादातर समय, वे बड़े, भारी, मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं की तरह होते हैं। यह एक पतला आदमी था। इसलिए, हम भाग्यशाली थे।