Colecistectomía abierta para la enfermedad de la vesícula biliar
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Las enfermedades de la vesícula biliar son un subconjunto de un espectro de patologías del sistema biliar y son una etiología particularmente común del dolor abdominal que se encuentra en la medicina moderna. Estas patologías a menudo comparten un mecanismo subyacente similar de la enfermedad: obstrucción de una porción del árbol biliar por colelitiasis o cálculos biliares. Los cálculos biliares se forman inicialmente en la vesícula biliar. Los factores de riesgo incluyen una amplia variedad de afecciones tanto patológicas como fisiológicas, que incluyen hiperlipidemia, hemólisis y embarazo. La obstrucción resultante crea un estado de estasis biliar, lo que eventualmente conduce a inflamación, dolor y un mayor riesgo de infección. La ubicación anatómica de la obstrucción contribuye en gran medida tanto a la presentación clínica como al tratamiento final de la enfermedad. Un sello distintivo del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar, que va desde el cólico biliar simple hasta la colecistitis enfisematosa potencialmente mortal, es la colecistectomía. En los países modernizados, este procedimiento se realiza casi invariablemente por vía laparoscópica. Sin embargo, en ciertos escenarios clínicos, como cuando un paciente no puede tolerar el neumoperitoneo asociado con la cirugía laparoscópica o cuando el procedimiento se lleva a cabo en un país en desarrollo con acceso limitado a las capacidades laparoscópicas, se prefiere un enfoque abierto.
La historia asociada con la enfermedad de la vesícula biliar es consistente con la presentación de dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho o epigastrio que puede irradiarse a la espalda y / o el hombro derecho. Las características del dolor varían dependiendo de la patología subyacente. Por ejemplo, el dolor del cólico biliar se describe clásicamente como recurrente / remitente y dura menos de seis horas. En contraste, el dolor de la colecistitis aguda se caracteriza por un inicio abrupto, una gravedad constante e implacable, y una duración de más de 4 a 6 horas. Además, los pacientes con colecistitis aguda generalmente están gravemente enfermos y febriles. En ambos estados de enfermedad, el dolor generalmente es provocado o empeorado por el consumo de grasas, lo que estimula la contracción de la vesícula biliar y la liberación de bilis. Los pacientes suelen ser mujeres de mediana edad con sobrepeso; Sin embargo, la enfermedad de la vesícula biliar puede afectar a pacientes de todos los grupos demográficos.
La mayoría de los pacientes con patología de la vesícula biliar presentarán sensibilidad a la palpación y protección voluntaria del cuadrante abdominal superior derecho y epigastrio en un examen físico. La gran mayoría de los pacientes que presentan colecistitis aguda también tendrán un signo de Murphy positivo, que se describe como un arresto involuntario de la inspiración en la palpación profunda del cuadrante superior derecho debido al dolor. Si bien estos hallazgos del examen físico pueden apoyar un diagnóstico de enfermedad de la vesícula biliar, ningún hallazgo del examen físico se considera lo suficientemente específico para su confirmación.
Los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedades de la vesícula biliar son relativamente inespecíficos, pero pueden apoyar el diagnóstico. Es poco probable que los pacientes que sufren de cólico biliar muestren trastornos en sus valores de laboratorio que puedan atribuirse directamente a su enfermedad. Por el contrario, los pacientes que presentan colecistitis aguda a menudo mostrarán leucocitosis en un hemograma completo y enzimas hepáticas normales en un panel metabólico completo, aunque la ausencia de leucocitosis en estos pacientes no debe excluir el diagnóstico. 1 Los pacientes que presentan colangitis aguda debido a coledocolitiasis también se encuentran comúnmente para tener leucocitosis en el CBC; sin embargo, también se espera que su trabajo de laboratorio revele trastornos en las enzimas hepáticas y evidencia de obstrucción biliar, a saber, aumento de AST, ALT, bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina, debido a la participación del árbol biliar principal.
Las imágenes son un sello distintivo del diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar en la práctica médica moderna. Con mucho, la modalidad de imagen de primera línea más común utilizada es la ecografía. 1 Las imágenes ecográficas del cuadrante superior derecho tienen una excelente sensibilidad y especificidad tanto para la detección de cálculos biliares como para el diagnóstico de colecistitis aguda. 2 cálculos biliares >3 mm se pueden visualizar directamente con imágenes de ultrasonido. Además de la presencia de cálculos biliares, los hallazgos ecográficos que apoyan un diagnóstico de colecistitis aguda incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar >5 mm y la presencia de líquido pericolequístico.
Si la ecografía es subóptima o no concluyente, se puede realizar una colescintigrafía. También conocido como exploración con ácido iminodiacético hepático (HIDA), se realiza inyectando al paciente HIDA marcado con tecnecio, que es absorbido por los hepatocitos y excretado con la bilis. Luego se obtienen imágenes de rayos X que revelan una buena visualización de la vesícula biliar en pacientes sin obstrucción del conducto cístico. Si hay una obstrucción, como en pacientes con colecistitis calculosa aguda, la bilis marcada con tecnecio no se secretará en la vesícula biliar y el órgano se visualizará mal en las imágenes. La colescintigrafía tiene una sensibilidad para la detección de colecistitis aguda que es >95%. 3
La historia natural de la enfermedad de la vesícula biliar es muy variable, pero clásicamente progresa a través de un período de cólico biliar secundario a la formación de cálculos biliares que puede durar meses o años. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que la mayoría de los pacientes que desarrollan cálculos biliares nunca experimentarán síntomas. 4 En caso de retraso o rechazo de la intervención médica o quirúrgica, los pacientes sintomáticos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de cálculos biliares complicada, como colecistitis calculosa aguda, empiema de la vesícula biliar, colangitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares, fístula colecistoduodenal, etc. debido a la oclusión persistente del conducto cístico y / o migración de cálculos biliares. 5 La enfermedad de la vesícula biliar puede presentarse inicialmente de manera similar a muchas otras patologías intraabdominales, y los pacientes que presentan dolor abdominal que se ve exacerbado por el consumo de alimentos deben recibir una evaluación quirúrgica exhaustiva para determinar la causa subyacente.
El pilar del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar es la intervención quirúrgica, más comúnmente a través de una colecistectomía. A los pacientes con cólico biliar sintomático que son buenos candidatos quirúrgicos se les debe ofrecer una colecistectomía electiva, que sirve para aliviar sus síntomas, así como reducir o eliminar su riesgo futuro de desarrollar enfermedad de cálculos biliares complicados. Los pacientes que sufren de cólico biliar que no son buenos candidatos quirúrgicos o que rechazan la intervención quirúrgica deben ser informados sobre las modificaciones del estilo de vida para minimizar sus síntomas.
Los pacientes que presentan colecistitis aguda generalmente están gravemente enfermos y requieren colecistectomía urgente además de terapia antibiótica intravenosa en un entorno hospitalario. En pacientes con cálculo o colecistitis acalculosa que son malos candidatos quirúrgicos, el drenaje de la vesícula biliar se logra mediante la colocación de un tubo de colecistostomía a través de un enfoque percutáneo o abierto bajo anestesia local. 6 Este procedimiento generalmente se considera una terapia puente para una eventual colecistectomía una vez que se considera que el paciente puede tolerar el procedimiento. 6
Los objetivos del tratamiento en pacientes que sufren de enfermedad de la vesícula biliar varían dependiendo de la enfermedad en cuestión. El tratamiento quirúrgico del cólico biliar sirve para aliviar a los pacientes de sus síntomas, así como reducir su riesgo de desarrollar enfermedad complicada de la vesícula biliar. En pacientes que ya han desarrollado enfermedad complicada de la vesícula biliar, se realiza un tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía o drenaje percutáneo para prevenir el desarrollo de complicaciones adicionales, incluida la sepsis grave y la muerte.
En pacientes que presentan sospecha de malignidad de la vesícula biliar, la laparoscopia a menudo se realiza inicialmente para evaluar la pared abdominal circundante y las vísceras en busca de evidencia de enfermedad metastásica que indicaría irresecabilidad. Si se encuentra evidencia de irresecabilidad, como siembra peritoneal u otra evidencia de diseminación distante de la enfermedad, se toman biopsias de las metástasis sospechosas para el análisis patológico y se aborta la colecistectomía. Por el contrario, si no se encuentra evidencia de enfermedad metastásica, el procedimiento debe convertirse en una colecistectomía abierta con resección en bloque de la vesícula biliar y una porción del hígado, así como disección de ganglios linfáticos regionales; Un enfoque que sirve para reducir el riesgo de perforación de la vesícula biliar y posterior siembra de la pared peritoneal y abdominal durante la extracción. 8
La historia quirúrgica de múltiples incisiones previas de laparotomía se considera una contraindicación relativa para la realización de la cirugía laparoscópica. Las incisiones de laparotomía grandes comúnmente resultan en adherencias intraabdominales extensas que hacen que los procedimientos laparoscópicos sean técnicamente difíciles de realizar. Si se indica una colecistectomía, un enfoque abierto primario es apropiado en estos pacientes. 9 Además, aunque la cirugía laparoscópica ha demostrado ser segura en el embarazo, se prefieren las colecistectomías abiertas primarias durante el tercer trimestre debido a las dificultades prácticas de inducir el neumoperitoneo apropiado y la dificultad técnica significativa asociada con el uso de instrumentos laparoscópicos en mujeres embarazadas con un útero grande y grávido. 8
Las contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica o abierta son consistentes con las contraindicaciones para cualquier procedimiento quirúrgico que requiera anestesia general, incluido un paciente que es médicamente inestable o incapaz de tolerar la anestesia general. En tales poblaciones, se recomienda el drenaje percutáneo de la vesícula biliar, realizado bajo anestesia local, en lugar de la cirugía. 6
Desde que la primera colecistectomía se realizó enel siglo 19 por el Dr. Carl Langenbuch, se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más comunes realizados en la actualidad. 10 Solo en los Estados Unidos, se realizan más de medio millón de colecistectomías cada año. 11
Durante más de un siglo, los cirujanos fueron entrenados para realizar colecistectomías exclusivamente a través de un enfoque abierto. Como se ve en nuestro caso, este enfoque implica hacer una incisión 2-3 cm inferior al margen subcostal derecho extendida lateralmente. Después de la exposición y división del músculo recto abdominal, se ingresa cuidadosamente el peritoneo y se identifica la vesícula biliar. La exposición adecuada de la vesícula biliar y la anatomía circundante es un aspecto esencial de este procedimiento para evitar lesiones accidentales en los órganos circundantes y la vasculatura. El duodeno y la flexión hepática del colon están llenos de esponjas húmedas y retraídas para optimizar la visualización. A continuación, deben identificarse las estructuras críticas que componen el Triángulo de Calot; es decir, los conductos biliares quísticos y comunes. La arteria quística atraviesa característicamente este espacio y debe identificarse y ligarse con el conducto cístico. Después de que el conducto cístico y la arteria se ligan y dividen cuidadosamente, la vesícula biliar debe diseccionarse lejos del hígado. La mayoría de los cirujanos prefieren el enfoque "de arriba hacia abajo" para la disección de la vesícula biliar cuando realizan una colecistectomía abierta, como se demuestra en nuestro caso donde comenzamos nuestra disección en el fondo de la vesícula biliar y progresamos hasta el cuello y el conducto cístico. Esto contrasta con la colecistectomía laparoscópica, en la que generalmente se prefiere un enfoque "de abajo hacia arriba". Una vez que la vesícula biliar se disecciona lejos del hígado, se extirpa en su totalidad y se inspecciona el abdomen para detectar cualquier evidencia de fuga de bilis o hemorragia. Después de irrigar el sitio quirúrgico y asegurar la hemostasia, los tejidos se cierran en capas, tal como se ingresaron. La colocación rutinaria de drenajes intraabdominales después de una colecistectomía no complicada no es una práctica recomendada debido a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias y estancias hospitalarias más largas. 12
Desde el desarrollo de la técnica laparoscópica para la colecistectomía en la década de 1980, esta técnica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar en la mayoría de los escenarios clínicos. 13 Los beneficios de la técnica laparoscópica incluyen mejores resultados cosméticos, menos dolor postoperatorio y menos complicaciones postoperatorias en comparación con el enfoque abierto. 13 Dicho esto, la colecistectomía abierta tradicional todavía tiene un papel en esta era de procedimientos laparoscópicos. La mayoría de las colecistectomías abiertas en los países modernos se realizan como conversiones de procedimientos laparoscópicos. 13 Esta conversión puede llevarse a cabo por una variedad de razones, en primer lugar debido a una visualización subóptima de la anatomía relevante, lo que aumenta el riesgo de daño al conducto biliar común y la vasculatura regional. 14 Estudios recientes sitúan la tasa de conversión de una colecistectomía laparoscópica a una colecistectomía abierta en aproximadamente 2.0-10.0%. 13, 14
Si bien la colecistectomía laparoscópica tiene varios beneficios sobre el enfoque abierto, los investigadores han notado un aumento en la incidencia general de lesiones del conducto biliar en las colecistectomías laparoscópicas. 15, 16 La incidencia de lesiones del colédoco en la colecistectomía laparoscópica es de aproximadamente 0,2-3,4%, que es significativamente mayor que el riesgo de 0,1-0,2% asociado con las colecistectomías abiertas. 16 Si bien estas lesiones siguen siendo poco frecuentes en general, estos datos apoyan la adopción del enfoque abierto en colecistectomías más difíciles cuando un enfoque laparoscópico es difícil de realizar de manera segura.
Un enfoque abierto primario para la colecistectomía tiene varias indicaciones importantes. Una indicación común que se observa en los países subdesarrollados, y notable en nuestro caso, es simplemente la incapacidad de realizar cirugía laparoscópica. Los procedimientos laparoscópicos requieren equipos especializados que, si bien aumentan en disponibilidad en todo el mundo, siguen siendo escasos en gran parte del mundo en desarrollo. Un estudio de 2016 de Ruanda determinó que, si bien las colecistectomías laparoscópicas pueden ser un enfoque más efectivo para el tratamiento de pacientes con enfermedad de la vesícula biliar en general, sigue siendo demasiado costoso para ser rentable en muchos países de ingresos bajos y medios. 17 Las colecistectomías abiertas siguen siendo un enfoque más práctico en este contexto y se pueden realizar de manera segura y eficiente, como se ve en nuestro caso. Sin embargo, a medida que disminuye el costo del equipo requerido para los procedimientos laparoscópicos y aumenta su disponibilidad, se espera que la adopción del enfoque laparoscópico para la colecistectomía aumente en estos países. 16, 17 Otras indicaciones notables de una colecistectomía abierta primaria, como se discutió en la sección "Consideraciones especiales" anterior, incluyen pacientes que presentan enfermedad complicada de la vesícula biliar en el tercer trimestre del embarazo, así como pacientes con antecedentes quirúrgicos de múltiples incisiones de laparotomía que probablemente resulten en adherencias intraabdominales extensas. 9
En los pacientes que presentan enfermedad complicada de la vesícula biliar que son malos candidatos para la colecistectomía, las intervenciones deben realizarse mediante el drenaje de la vesícula biliar a través de un enfoque percutáneo o abierto. Aunque tradicionalmente se considera una terapia puente hacia el tratamiento definitivo a través de la colecistectomía, estudios recientes sugieren que hasta el 50% de los pacientes que son tratados con una colecistostomía percutánea nunca se someten a una colecistectomía posterior. 18 Se necesita más investigación para determinar si el drenaje percutáneo o endoscópico de la vesícula biliar es una alternativa viable a la cirugía en pacientes con enfermedad complicada de la vesícula biliar.
Además de una bandeja quirúrgica estándar, la electrocauterización es esencial y se requiere una amplia iluminación para una buena visualización de la anatomía. Un bisturí armónico es particularmente útil para reducir la pérdida de sangre, aunque sea un lujo.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
- 4. Exploración abdominal y exposición a la vesícula biliar
- 5. Disección del Triángulo de Calot
- 6. Recorte y división del conducto quístico y la arteria
- 7. Separe la vesícula biliar de la cama del hígado
- 8. Comprobación final de la hemostasia
- 9. Cierre
- 10. Observaciones postoperatorias
- División del músculo recto abdominal
- Incisión de la vaina del recto posterior y el peritoneo
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CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Peter Rovito. Soy cirujano general. Lo que estás a punto de ver es una colecistectomía abierta. Se trata de un hombre hondureño de 50 años que ha tenido una larga historia de enfermedad de la vesícula biliar, dolor crónico, así que, estamos aquí, vamos a hacerle una colecistectomía abierta. Esta es la forma en que las vesículas biliares solían extraerse durante años y años y años, abiertas a través de incisiones. Ahora los hacemos más laparoscópicamente, especialmente en los estados, ya sabes, en países de alta tecnología como ese. Lugares como este, no tienen la oportunidad de que lo saquen de esa manera. Así que muchos de ellos se hicieron abiertos, a la antigua usanza. ¿Y qué haces? Haces una incisión debajo de las costillas, luego entras, encuentras la vesícula biliar y la sacas. Pasos clave del procedimiento: lo principal con una colecistectomía abierta es la exposición. Tienes que ser capaz de verlo, ¿de acuerdo? Ya sabes, haces una incisión en el paciente, hay tejido graso, hay otros órganos en el camino. Tienes que empacarlos para que puedas ver lo que tienes que hacer. Lo importante es que tienes que ser capaz de ver, no puedes lesionar nada más que esté ahí adentro que no esté saliendo. Está bien, encuentras la vesícula biliar. La vesícula biliar tiene una arteria que va a ella, y el conducto a la vesícula biliar se une al conducto biliar principal. Tenemos que cortar el conducto de la vesícula biliar y cortarlo, cortar la arteria y cortarla, y luego quitarla del hígado. La vesícula biliar, por supuesto, cuelga del hígado. Y lo principal que no puede hacer es dañar el conducto biliar común porque es difícil de arreglar. Es solo un órgano muy implacable. Entonces, esos son los pasos clave que debe poder definir dónde el conducto de la vesícula biliar, el conducto cístico, se une al conducto común, lo sujeta y controla y obtiene la arteria, y luego saca la vesícula biliar del lecho hepático, y luego termina con el procedimiento. No querrás lesionar ningún otro órgano allí. Y luego, cuando haya terminado con el procedimiento, cierra el vientre y el paciente debe hacerlo bien.
CAPÍTULO 2
Estamos haciendo una colecistectomía abierta en este hombre. ¿De acuerdo? Tiene enfermedad de la vesícula biliar y la necesita. Así que estamos en un tercer mundo, y tendemos a hacer muchos de estos abiertos, a la antigua usanza porque no tenemos la tecnología para hacerlo como lo hacemos en los Estados Unidos, que lo tiene todo. Entonces, tienes que hacer una incisión, una cirugía a la antigua usanza. Está bien, adelante, quieres ir por aquí ... Entonces, ¿cuáles son las marcas anatómicas que usas normalmente? Así que este es el borde de las costillas, está bien, así que vas unos 2 dedos por debajo de eso, haces tu incisión a través de la piel, y luego el músculo, y luego entras en la cavidad abdominal, luego ves el hígado y la vesícula biliar, y hablaremos de eso una vez que lleguemos allí. Entonces, hagámoslo.
CAPÍTULO 3
Está bien. Sí, hazlo un poco más grande. Eso es todo. Bien. ¿Hemostático por favor? Sí, solo ábrelo. A veces la tensión en la herida hace que sangren un poco más. Mm hmm Uh huh. Mm hmm, bueno. Esto es solo tejido graso normal, del que no tiene mucho. Adelante, a través de él. Así que esta es la fascia muscular, que está cubriendo el músculo, que tenemos que atravesar para atravesar el vientre. Estamos tratando de hacer esto a través de una incisión relativamente pequeña. Este es el músculo recto abdominal, que es como el músculo de tipo abdominal de la tabla de lavar del que la gente habla, pero rara vez tiene. Sé que no lo tengo. Uh eh. El suyo es agradable y desarrollado. Voy a seguir yendo despacio, ¿de acuerdo? Mm hmm. Absolutamente. Tú eres el médico. Hagamos esto por un segundo. Bien. Bueno, solo haz esto, eso es bueno. Solíamos hacer cientos de estos en los viejos tiempos en los estados. Pero ahora con la laparoscopia, no los hacemos de esta manera con demasiada frecuencia. Uh eh, bien. Bien. Así que este es el peritoneo o la vaina posterior del músculo recto, y tienes que atravesar esto para entrar en el vientre. ¿Hemostático, mosquito? ¿Tienes el cuchillo? Genial.
Sigue cortando, sigue cortando, sigue cortando. ¡Auge! Mm hmm, bueno. Ahora, eso es suficiente. ¿Hemostático? Eso es genial, eso fue encantador. No sé, puede estar en el camino, pero no, es bueno. Mm hmm. Mm hmm. Oh señor, me encanta. Vamos a cortar el resto de este peritoneo fuera del camino. Así que este es el hígado que veremos. Tan pronto como entremos, te diremos lo que está pasando. Adelante, corta esto. Es delgado, quiero decir, ya sabes... Bien, ahora ¿qué está sangrando aquí?
CAPÍTULO 4
Así que el objetivo del juego aquí es identificar la vesícula biliar, que resulta estar justo aquí. Muy bien. Este es el hígado, al igual que el hígado que se ve en los supermercados. Y cuando las personas tienen ataques, ataques de vesícula biliar, desarrollan adherencias a las estructuras circundantes, tejido graso, otros órganos. Uh eh, así que eso es lo que es esto. Ahí lo tienes, ahí está tu adhesión. Ahí es donde se puede ver. Creo que sí, aquí mismo. Uh eh. Ere a la vesícula biliar porque está saliendo, así que no importa. Entonces, lo principal que debe hacer en una vesícula biliar cuando está sacando la vesícula biliar, es que tiene un suministro de sangre, por lo que sería bueno encontrar el suministro de sangre antes de comenzar a cortar la vesícula biliar. Creo que estás un poco en la serosa, pero , creo que está aquí, pero está bien, puedes usar el Bovie si quieres, no me importa. Y luego está el conducto de la vesícula biliar que entrega la bilis al intestino para ayudarlo a absorber los alimentos grasos. Eso es lo que hace la vesícula biliar. ¿Kelly?
CAPÍTULO 5
Ahí vas jefe, despega eso. ¿Ves a través de él? Mm hmm. Bien. Sí, eso, eso, esa película, eso es todo. Muy bien. Uh eh, ahora tira de eso hacia abajo de nuevo para que puedas ... Sí, solo tómalo y quítalo, agradable y suave, bueno. Uh huh Uh huh, uh huh - las cosas en la parte superior. Muy bien. Uh eh, bien. Sí. Bueno, creo que su conducto está por aquí. Creo que tu arteria está aquí arriba. Bien. Sabes, creo, no tocaría eso. Ese es tu conducto común. Bien. Sí, sí. Puedes hacerlo - Metz? ¿Tijeras? O simplemente puedes pelarlo si quieres. Sí Uh huh, abierto. Bien, ahora yo, eso es suficiente, no tienes que estar allí. Creo que, así es, pensé que esa era tu arteria allí, pero ... Uh huh, ahora solo se extiende agradable y gentil. Una vez más, estamos tratando de encontrar el conducto, que es la estructura importante. Uh eh, ¿cómo se ve? Mira, creo que la arteria está por encima de ti allí. Y creo que el conducto es donde estás. ¿Tenemos el clip? No, eres un buen hombre, no lo fuerces. Uh eh. Mira, saca estas cosas de la parte superior también. ¿Ves esas cosas rojas? Simplemente aléjalo, debería alejarse, pero, mira estas cosas de la vesícula biliar, puedes esparcirlo, eso es todo. Eso es bueno, bueno. Bien. Permítanme cortarlo. Esto parece un barco aquí mismo. ¿Señor Bovie? Así que este es el conducto quístico, que es el conducto de la vesícula biliar, y este es el conducto biliar principal. Así que no podemos lastimar esto, y esto es lo que queremos recortar y cortar, ¿verdad? Esta cosa debajo de este pequeño vaso sanguíneo, este es un vaso sanguíneo. Esta es su vesícula biliar. Este es su hígado. Mm hmm. No toques nada más. ¿Tijeras? Bien, ahora, evita esto y vamos a recortarlo. Sí, pasaría de conocido a desconocido. ¿Tiene el aplicador de clips? Bonito, está bien. ¿Cómo se ve? Bien. Uh eh, está bien. Creo que deberías ser bueno.
CAPÍTULO 6
Sí, así que vesícula biliar, conducto cístico, conducto común allí, ¿de acuerdo? Solo para verificarlo antes de cortarlo. Creo que he terminado. Sí. ¿Cuál es el trato? Uno para el camino aquí. Aquí, déjalo ir. Voy por este camino. Bien. ¿Ángulo recto? Aquí, córtalo. ¡Esta cosa es tan enorme, señor! Está bien, quieres cortar entre esos dos. No sé si te estoy ayudando. Tire de la vesícula biliar un poco hacia usted. Eso es todo. De acuerdo, genial. Bien, ahora tu arteria debería estar aquí. Eso es lo que solía ser de todos modos, cuando solíamos hacer estos abiertos en los viejos tiempos. Creo que tu arteria es... Parece que este es el ... Veamos aquí. Miremos aquí por un segundo. No quiero robar su caso, pero - Pensé que era esa pequeña cosa allí, pero ... Eso lo parece ahí mismo. ¿Esto aquí? Sí. Esto aquí mismo. Sí, ¿por qué no lo recortas allí? Esta cosa - la tengo, ¿verdad? ¿No es esto? Sí. ¿O es esto? Hmm. Mira, creo que deberíamos cocinar esto. Creo que es esto por aquí. Tenemos una abrazadera de ángulo recto tan grande aquí. Creo que deberías poner un clip en esto. Recortarlo. Bien. Así que esto es como una rama de la arteria que estamos recibiendo. Está bien, puedo ver el ... Le daría la vuelta al camino tal vez. Quieres quedarte en el interior, sí. Sí, darle vueltas. Bien. Muy bien. ¿Bien? Sí. Muy bien, ahora... Por lo general, está ahí arriba, solíamos hacer esto para conseguirlo. ¿Quieres que lo recorte? Sí. Yo puedo hacer eso, tú puedes recortar por encima de mí. ¡Eh, eh, boom! Uh eh. Clip- el hígado está detrás de él, eso es bueno. No, tenemos que conseguir ambas partes entonces, esto es grave. Entonces, quieres drogarte y obtener otro allí. Allí. Uh eh, bien. Y luego consigue uno aquí. Auge. Sí. Mm hmm, ahora vamos a cortarlo. Bonito, está bien ahora, aflojarlo, vamos a cortar esto también. ¿Dónde lo recortamos, aquí? Sí, vamos a recortarlo de nuevo. Esta pequeña cosa aquí. Wow, el clip simplemente sale volando, ¿eh? ¿Cortamos el otro? Sí, lo hicimos. Creo que esto es solo cosas que podemos tomar con el Sr. ... - ¿Qué hay de sangrado allí? Recoger. Basta con repasar esto. Qué bueno. De este aquí. Esto aquí, nuestros clips son como fallarnos. Adelante. Uh huh - quémame por favor. Odio a estos retoños. Soy un tipo de succión de piscina, pero ... Bien. No importa. Permítanme cauterizar esto. No, solo - golpea lo mío. Uh eh, más. Ahora solo corta eso. Uh eh, está bien. ¿Sigue sangrando cuando me quedo aquí? ¿Lo es? No. Oh, no lo es. Estoy preguntando. No, no lo creo. Está de este lado entonces. En algún lugar de este lado. Aquí mismo. Así que hemos desconectado el conducto de la vesícula biliar y la arteria, por lo que, teóricamente, es seguro extraerlo. Ahora que se ha cortado el suministro de sangre, no debería sangrar demasiado.
CAPÍTULO 7
Uh eh. Puedes... Así que esta es la cubierta exterior de la vesícula biliar, se llama serosa, Ella está cortando aquí con este Bovie. Esto es algo que corta y detiene el sangrado al mismo tiempo, cauteriza las cosas. Es algo anticuado. No hay nada nuevo y elegante al respecto, ha existido durante años. Permítanme volver aquí. Mm hmm. Este mezclador es tan maravillosamente grande. Mm hmm. Así que cualquier cosa que puedas hacer para ayudarme a evitar esto. Eso es todo. Bien, ahora ... Uh eh, bien. Mm hmm. Casi terminado, Oso. Bien. Aquí, tomaré esto. ¿Quieres tomar el otro? Creo que estamos bien. Así que este es un hígado aquí arriba. Este es el final de la vesícula biliar. Ella está haciendo un trabajo maravilloso quitándoselo. Mm hmm, ah! ¿Cómo sucedió eso, eh? Aquí, hagamos esto. Eso es un poco de bilis. Bien, ahora, ¿dónde está la succión? Saquemos el resto. Hemostático, ¿por favor? Solo quiero agarrar esto con un hemo. Esto es lo que se llama un cálculo biliar. Hay algunos cálculos biliares aquí. Solo agarra esto y levántate. Recoger. Ahora limpia eso y vámonos. Saquemos el resto. Hemostático, ¿por favor? Uh eh, bien. Mm hmm. Mm hmm, Mm hmm, bueno. Hermoso. Uh eh. Bien, ahora vamos a conseguir el palo de esponja allí. Uh eh, bien. Puedes ver allí lo que tiene que ir. Está fuera, casi. Está bien, está fuera. Así que esta es la pequeña vesícula biliar scallywag. Hicimos un pequeño agujero en él, que no es el fin del mundo. Algunos escapes de bilis y algún que otro pequeño cálculo biliar, pero sacamos la mayor parte.
CAPÍTULO 8
¿Esponja? Ahora succiona eso para que podamos ver qué diablos está pasando. ¿Esto realmente funciona? Me gustaría mirar el lecho hepático para ver qué puede o no estar sangrando. Vamos a verlo. Eso se ve bastante bien. Aquí abajo, Oso. Está bien. Justo ahí. Toma eso, Oso. Y voy a chupar eso, y usted señala lo que hay que señalar. Así que... Justo ahí está el conducto de la vesícula biliar. Y entonces... Y la arteria está allí, eso es genial. Aquí mismo, así que estos son los clips del conducto cístico, los clips de las arterias, este es el conducto biliar común, que en realidad estamos cerca de ustedes, ya sabes, está sentado allí, y como dije, lo último que quieres hacer es lastimar eso porque es difícil de arreglar en los estados, y es realmente difícil de arreglar aquí. Así que de todos modos, esto es algo así. Asegúrese de que no haya sangrado, saque todo el resto del jugo y cierre el vientre. Esta es una incisión bastante pequeña para un chole, pero nos salimos con la nuestra. ¿Ves algún sangrado? Creo que es bueno. Creo que también es bueno. De acuerdo, tiempo de cierre. ¿No hay esponjas aquí? Sí. ¿Sin esponjas? De acuerdo, ni siquiera lo sentimos, sobre el hígado. Tiene un hígado bonito, este tipo. Tiene un gran hígado. No hay cirrosis en eso. Puedes hacer un conteo de esponjas mientras hace calor para asegurarte de que sacaste todas las esponjas. Es como si nunca estuviéramos allí. La de Kelly. cinco Kelly's, dos rastrillos y un Rich. Es broma.
CAPÍTULO 9
¿Kelly? Una Kelly más, gracias. Bien, ahora aquí. Bien. Aquí está. ¿Está fuera? Asegúrate de que esté fuera porque tenemos un 3-0 allí también. Sí, está fuera. Está bien. Bien. Solo un poco de músculo aquí. Así que estamos cerrando el vientre en capas porque lo abrimos en capas. (tos) Dios los bendiga, Dios los bendiga. Todos son diferentes en estas vesículas biliares, lo creas o no. Ya sabes, los pacientes son diferentes, las enfermedades, algunas son malas, otras no. Algunos son más grandes y más grandes y más profundos, y otros son delgados como este tipo, así que no era tan difícil. Eso es solo ligamento falciforme allí. Volando en globo. Eso es todo, ahí está tu vaina posterior. Bien. Mm hmm. Falciform solo quiere salir a jugar. La respiración es importante. Creo que sí. Ahí está tu peritoneo. Bien. Simplemente empuje la grasa hacia adentro. Puedes usar el otro extremo también si quieres, pero ... Tiene dientes, y... Eso es todo, agradable, agradable, hermoso. Mm hmm, solo átalo. Te permite cerrarlo. Asegurémonos de que no haya sangrado aquí. Veamos esto ahora. Está sangrando aquí. ¿Hay algo aquí? Eso es todo, sí. Ah, aquí mismo. Ahí está, bombeando. Hermoso. ¿Tienes algo? No. ¿O solo estás buscando? No, solo estoy mirando. Bien. Así que esto debería ir aquí. ¿Lo ves? Mm hmm. Mm hmm, bueno. ¿De acuerdo, Ejército-Marina? ¿Ejército?
CAPÍTULO 10
Así que esta operación, acabamos de terminar. Salió muy bien, tuvimos suerte de que el paciente fuera un hombre delgado. Tenía mucha enfermedad, pero nosotros, lo superamos sin ningún problema. La exposición fue buena. Quiero decir, estaba contento con el procedimiento. No hubo sangrado excesivo, logramos lo que queríamos hacer: encontrar el conducto, controlar el conducto y cortarlo, encontrar la arteria, controlar la arteria, quitérnoslo. Lo hicimos a través de una incisión relativamente pequeña porque el paciente era delgado, ya sabes, lo cual es casi, ya sabes, inaudito. La mayoría de las veces, son hembras grandes, pesadas y de mediana edad. Este era un tipo flaco. Así que tuvimos suerte.