Colecistectomía abierta para la enfermedad de la vesícula biliar

Las enfermedades de la vesícula biliar son un subconjunto de un espectro de patologías del sistema biliar y son una etiología particularmente común del dolor abdominal que se encuentra en la medicina moderna. Estas patologías a menudo comparten un mecanismo subyacente similar de la enfermedad: obstrucción de una porción del árbol biliar por colelitiasis o cálculos biliares. Los cálculos biliares se forman inicialmente en la vesícula biliar. Los factores de riesgo incluyen una amplia variedad de afecciones tanto patológicas como fisiológicas, que incluyen hiperlipidemia, hemólisis y embarazo. La obstrucción resultante crea un estado de estasis biliar, lo que eventualmente conduce a inflamación, dolor y un mayor riesgo de infección. La ubicación anatómica de la obstrucción contribuye en gran medida tanto a la presentación clínica como al tratamiento final de la enfermedad. Un sello distintivo del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar, que va desde el cólico biliar simple hasta la colecistitis enfisematosa potencialmente mortal, es la colecistectomía. En los países modernizados, este procedimiento se realiza casi invariablemente por vía laparoscópica. Sin embargo, en ciertos escenarios clínicos, como cuando un paciente no puede tolerar el neumoperitoneo asociado con la cirugía laparoscópica o cuando el procedimiento se lleva a cabo en un país en desarrollo con acceso limitado a las capacidades laparoscópicas, se prefiere un enfoque abierto.

La historia asociada con la enfermedad de la vesícula biliar es consistente con la presentación de dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho o epigastrio que puede irradiarse a la espalda y / o el hombro derecho. Las características del dolor varían dependiendo de la patología subyacente. Por ejemplo, el dolor del cólico biliar se describe clásicamente como recurrente / remitente y dura menos de seis horas. En contraste, el dolor de la colecistitis aguda se caracteriza por un inicio abrupto, una gravedad constante e implacable, y una duración de más de 4 a 6 horas. Además, los pacientes con colecistitis aguda generalmente están gravemente enfermos y febriles. En ambos estados de enfermedad, el dolor generalmente es provocado o empeorado por el consumo de grasas, lo que estimula la contracción de la vesícula biliar y la liberación de bilis. Los pacientes suelen ser mujeres de mediana edad con sobrepeso; Sin embargo, la enfermedad de la vesícula biliar puede afectar a pacientes de todos los grupos demográficos.

La mayoría de los pacientes con patología de la vesícula biliar presentarán sensibilidad a la palpación y protección voluntaria del cuadrante abdominal superior derecho y epigastrio en un examen físico. La gran mayoría de los pacientes que presentan colecistitis aguda también tendrán un signo de Murphy positivo, que se describe como un arresto involuntario de la inspiración en la palpación profunda del cuadrante superior derecho debido al dolor. Si bien estos hallazgos del examen físico pueden apoyar un diagnóstico de enfermedad de la vesícula biliar, ningún hallazgo del examen físico se considera lo suficientemente específico para su confirmación.

Los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedades de la vesícula biliar son relativamente inespecíficos, pero pueden apoyar el diagnóstico. Es poco probable que los pacientes que sufren de cólico biliar muestren trastornos en sus valores de laboratorio que puedan atribuirse directamente a su enfermedad. Por el contrario, los pacientes que presentan colecistitis aguda a menudo mostrarán leucocitosis en un hemograma completo y enzimas hepáticas normales en un panel metabólico completo, aunque la ausencia de leucocitosis en estos pacientes no debe excluir el diagnóstico. ¹ Los pacientes que presentan colangitis aguda debido a coledocolitiasis también se encuentran comúnmente para tener leucocitosis en el CBC; sin embargo, también se espera que su trabajo de laboratorio revele trastornos en las enzimas hepáticas y evidencia de obstrucción biliar, a saber, aumento de AST, ALT, bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina, debido a la participación del árbol biliar principal.

Las imágenes son un sello distintivo del diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar en la práctica médica moderna. Con mucho, la modalidad de imagen de primera línea más común utilizada es la ecografía. ¹ Las imágenes ecográficas del cuadrante superior derecho tienen una excelente sensibilidad y especificidad tanto para la detección de cálculos biliares como para el diagnóstico de colecistitis aguda. ² cálculos biliares >3 mm se pueden visualizar directamente con imágenes de ultrasonido. Además de la presencia de cálculos biliares, los hallazgos ecográficos que apoyan un diagnóstico de colecistitis aguda incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar >5 mm y la presencia de líquido pericolequístico.

Si la ecografía es subóptima o no concluyente, se puede realizar una colescintigrafía. También conocido como exploración con ácido iminodiacético hepático (HIDA), se realiza inyectando al paciente HIDA marcado con tecnecio, que es absorbido por los hepatocitos y excretado con la bilis. Luego se obtienen imágenes de rayos X que revelan una buena visualización de la vesícula biliar en pacientes sin obstrucción del conducto cístico. Si hay una obstrucción, como en pacientes con colecistitis calculosa aguda, la bilis marcada con tecnecio no se secretará en la vesícula biliar y el órgano se visualizará mal en las imágenes. La colescintigrafía tiene una sensibilidad para la detección de colecistitis aguda que es >95%. ³

La historia natural de la enfermedad de la vesícula biliar es muy variable, pero clásicamente progresa a través de un período de cólico biliar secundario a la formación de cálculos biliares que puede durar meses o años. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que la mayoría de los pacientes que desarrollan cálculos biliares nunca experimentarán síntomas. ⁴ En caso de retraso o rechazo de la intervención médica o quirúrgica, los pacientes sintomáticos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de cálculos biliares complicada, como colecistitis calculosa aguda, empiema de la vesícula biliar, colangitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares, fístula colecistoduodenal, etc. debido a la oclusión persistente del conducto cístico y / o migración de cálculos biliares. ^{5 La} enfermedad de la vesícula biliar puede presentarse inicialmente de manera similar a muchas otras patologías intraabdominales, y los pacientes que presentan dolor abdominal que se ve exacerbado por el consumo de alimentos deben recibir una evaluación quirúrgica exhaustiva para determinar la causa subyacente.

El pilar del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar es la intervención quirúrgica, más comúnmente a través de una colecistectomía. A los pacientes con cólico biliar sintomático que son buenos candidatos quirúrgicos se les debe ofrecer una colecistectomía electiva, que sirve para aliviar sus síntomas, así como reducir o eliminar su riesgo futuro de desarrollar enfermedad de cálculos biliares complicados. Los pacientes que sufren de cólico biliar que no son buenos candidatos quirúrgicos o que rechazan la intervención quirúrgica deben ser informados sobre las modificaciones del estilo de vida para minimizar sus síntomas.

Los pacientes que presentan colecistitis aguda generalmente están gravemente enfermos y requieren colecistectomía urgente además de terapia antibiótica intravenosa en un entorno hospitalario. En pacientes con cálculo o colecistitis acalculosa que son malos candidatos quirúrgicos, el drenaje de la vesícula biliar se logra mediante la colocación de un tubo de colecistostomía a través de un enfoque percutáneo o abierto bajo anestesia local. ⁶ Este procedimiento generalmente se considera una terapia puente para una eventual colecistectomía una vez que se considera que el paciente puede tolerar el procedimiento. ⁶

Los objetivos del tratamiento en pacientes que sufren de enfermedad de la vesícula biliar varían dependiendo de la enfermedad en cuestión. El tratamiento quirúrgico del cólico biliar sirve para aliviar a los pacientes de sus síntomas, así como reducir su riesgo de desarrollar enfermedad complicada de la vesícula biliar. En pacientes que ya han desarrollado enfermedad complicada de la vesícula biliar, se realiza un tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía o drenaje percutáneo para prevenir el desarrollo de complicaciones adicionales, incluida la sepsis grave y la muerte.

En pacientes que presentan sospecha de malignidad de la vesícula biliar, la laparoscopia a menudo se realiza inicialmente para evaluar la pared abdominal circundante y las vísceras en busca de evidencia de enfermedad metastásica que indicaría irresecabilidad. Si se encuentra evidencia de irresecabilidad, como siembra peritoneal u otra evidencia de diseminación distante de la enfermedad, se toman biopsias de las metástasis sospechosas para el análisis patológico y se aborta la colecistectomía. Por el contrario, si no se encuentra evidencia de enfermedad metastásica, el procedimiento debe convertirse en una colecistectomía abierta con resección en bloque de la vesícula biliar y una porción del hígado, así como disección de ganglios linfáticos regionales; Un enfoque que sirve para reducir el riesgo de perforación de la vesícula biliar y posterior siembra de la pared peritoneal y abdominal durante la extracción. ⁸ 

La historia quirúrgica de múltiples incisiones previas de laparotomía se considera una contraindicación relativa para la realización de la cirugía laparoscópica. Las incisiones de laparotomía grandes comúnmente resultan en adherencias intraabdominales extensas que hacen que los procedimientos laparoscópicos sean técnicamente difíciles de realizar. Si se indica una colecistectomía, un enfoque abierto primario es apropiado en estos pacientes. ⁹ Además, aunque la cirugía laparoscópica ha demostrado ser segura en el embarazo, se prefieren las colecistectomías abiertas primarias durante el tercer trimestre debido a las dificultades prácticas de inducir el neumoperitoneo apropiado y la dificultad técnica significativa asociada con el uso de instrumentos laparoscópicos en mujeres embarazadas con un útero grande y grávido. ⁸

Las contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica o abierta son consistentes con las contraindicaciones para cualquier procedimiento quirúrgico que requiera anestesia general, incluido un paciente que es médicamente inestable o incapaz de tolerar la anestesia general. En tales poblaciones, se recomienda el drenaje percutáneo de la vesícula biliar, realizado bajo anestesia local, en lugar de la cirugía. ⁶

Desde que la primera colecistectomía se realizó en^{el siglo} 19 por el Dr. Carl Langenbuch, se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más comunes realizados en la actualidad. ¹⁰ Solo en los Estados Unidos, se realizan más de medio millón de colecistectomías cada año. ¹¹

Durante más de un siglo, los cirujanos fueron entrenados para realizar colecistectomías exclusivamente a través de un enfoque abierto. Como se ve en nuestro caso, este enfoque implica hacer una incisión 2-3 cm inferior al margen subcostal derecho extendida lateralmente. Después de la exposición y división del músculo recto abdominal, se ingresa cuidadosamente el peritoneo y se identifica la vesícula biliar. La exposición adecuada de la vesícula biliar y la anatomía circundante es un aspecto esencial de este procedimiento para evitar lesiones accidentales en los órganos circundantes y la vasculatura. El duodeno y la flexión hepática del colon están llenos de esponjas húmedas y retraídas para optimizar la visualización. A continuación, deben identificarse las estructuras críticas que componen el Triángulo de Calot; es decir, los conductos biliares quísticos y comunes. La arteria quística atraviesa característicamente este espacio y debe identificarse y ligarse con el conducto cístico. Después de que el conducto cístico y la arteria se ligan y dividen cuidadosamente, la vesícula biliar debe diseccionarse lejos del hígado. La mayoría de los cirujanos prefieren el enfoque "de arriba hacia abajo" para la disección de la vesícula biliar cuando realizan una colecistectomía abierta, como se demuestra en nuestro caso donde comenzamos nuestra disección en el fondo de la vesícula biliar y progresamos hasta el cuello y el conducto cístico. Esto contrasta con la colecistectomía laparoscópica, en la que generalmente se prefiere un enfoque "de abajo hacia arriba". Una vez que la vesícula biliar se disecciona lejos del hígado, se extirpa en su totalidad y se inspecciona el abdomen para detectar cualquier evidencia de fuga de bilis o hemorragia. Después de irrigar el sitio quirúrgico y asegurar la hemostasia, los tejidos se cierran en capas, tal como se ingresaron. La colocación rutinaria de drenajes intraabdominales después de una colecistectomía no complicada no es una práctica recomendada debido a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias y estancias hospitalarias más largas. ¹²

Desde el desarrollo de la técnica laparoscópica para la colecistectomía en la década de 1980, esta técnica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar en la mayoría de los escenarios clínicos. ¹³ Los beneficios de la técnica laparoscópica incluyen mejores resultados cosméticos, menos dolor postoperatorio y menos complicaciones postoperatorias en comparación con el enfoque abierto. ¹³ Dicho esto, la colecistectomía abierta tradicional todavía tiene un papel en esta era de procedimientos laparoscópicos. La mayoría de las colecistectomías abiertas en los países modernos se realizan como conversiones de procedimientos laparoscópicos. ¹³ Esta conversión puede llevarse a cabo por una variedad de razones, en primer lugar debido a una visualización subóptima de la anatomía relevante, lo que aumenta el riesgo de daño al conducto biliar común y la vasculatura regional. ¹⁴ Estudios recientes sitúan la tasa de conversión de una colecistectomía laparoscópica a una colecistectomía abierta en aproximadamente 2.0-10.0%. ^{13, 14}

Si bien la colecistectomía laparoscópica tiene varios beneficios sobre el enfoque abierto, los investigadores han notado un aumento en la incidencia general de lesiones del conducto biliar en las colecistectomías laparoscópicas. ^{15, 16} La incidencia de lesiones del colédoco en la colecistectomía laparoscópica es de aproximadamente 0,2-3,4%, que es significativamente mayor que el riesgo de 0,1-0,2% asociado con las colecistectomías abiertas. ¹⁶ Si bien estas lesiones siguen siendo poco frecuentes en general, estos datos apoyan la adopción del enfoque abierto en colecistectomías más difíciles cuando un enfoque laparoscópico es difícil de realizar de manera segura.

Un enfoque abierto primario para la colecistectomía tiene varias indicaciones importantes. Una indicación común que se observa en los países subdesarrollados, y notable en nuestro caso, es simplemente la incapacidad de realizar cirugía laparoscópica. Los procedimientos laparoscópicos requieren equipos especializados que, si bien aumentan en disponibilidad en todo el mundo, siguen siendo escasos en gran parte del mundo en desarrollo. Un estudio de 2016 de Ruanda determinó que, si bien las colecistectomías laparoscópicas pueden ser un enfoque más efectivo para el tratamiento de pacientes con enfermedad de la vesícula biliar en general, sigue siendo demasiado costoso para ser rentable en muchos países de ingresos bajos y medios. ¹⁷ Las colecistectomías abiertas siguen siendo un enfoque más práctico en este contexto y se pueden realizar de manera segura y eficiente, como se ve en nuestro caso. Sin embargo, a medida que disminuye el costo del equipo requerido para los procedimientos laparoscópicos y aumenta su disponibilidad, se espera que la adopción del enfoque laparoscópico para la colecistectomía aumente en estos países. ^{16, 17} Otras indicaciones notables de una colecistectomía abierta primaria, como se discutió en la sección "Consideraciones especiales" anterior, incluyen pacientes que presentan enfermedad complicada de la vesícula biliar en el tercer trimestre del embarazo, así como pacientes con antecedentes quirúrgicos de múltiples incisiones de laparotomía que probablemente resulten en adherencias intraabdominales extensas. ⁹

En los pacientes que presentan enfermedad complicada de la vesícula biliar que son malos candidatos para la colecistectomía, las intervenciones deben realizarse mediante el drenaje de la vesícula biliar a través de un enfoque percutáneo o abierto. Aunque tradicionalmente se considera una terapia puente hacia el tratamiento definitivo a través de la colecistectomía, estudios recientes sugieren que hasta el 50% de los pacientes que son tratados con una colecistostomía percutánea nunca se someten a una colecistectomía posterior. ¹⁸ Se necesita más investigación para determinar si el drenaje percutáneo o endoscópico de la vesícula biliar es una alternativa viable a la cirugía en pacientes con enfermedad complicada de la vesícula biliar.

Además de una bandeja quirúrgica estándar, la electrocauterización es esencial y se requiere una amplia iluminación para una buena visualización de la anatomía. Un bisturí armónico es particularmente útil para reducir la pérdida de sangre, aunque sea un lujo.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.