Offene Cholezystektomie bei Gallenblasenerkrankungen
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Gallenblasenerkrankungen sind eine Untergruppe eines Spektrums von Pathologien des Gallensystems und sind eine besonders häufige Ätiologie von Bauchschmerzen, die in der modernen Medizin auftreten. Diese Pathologien teilen am häufigsten einen ähnlichen zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus: Obstruktion eines Teils des Gallenbaums durch Cholelithiasis oder Gallensteine. Gallensteine werden zunächst in der Gallenblase gebildet. Risikofaktoren umfassen eine Vielzahl von pathologischen und physiologischen Zuständen, einschließlich Hyperlipidämie, Hämolyse und Schwangerschaft. Die daraus resultierende Obstruktion erzeugt einen Zustand der Gallenstase, der schließlich zu Entzündungen, Schmerzen und einem erhöhten Infektionsrisiko führt. Die anatomische Lage der Obstruktion trägt wesentlich sowohl zur klinischen Präsentation als auch zur endgültigen Behandlung der Krankheit bei. Ein Kennzeichen der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen, die von einfachen Gallenkoliken bis hin zu lebensbedrohlichen emphysematösen Cholezystitis reichen, ist die Cholezystektomie. In modernisierten Ländern wird dieses Verfahren fast ausnahmslos laparoskopisch durchgeführt. In bestimmten klinischen Szenarien, z. B. wenn ein Patient das mit einer laparoskopischen Operation verbundene Pneumoperitoneum nicht tolerieren kann oder wenn das Verfahren in einem Entwicklungsland mit begrenztem Zugang zu laparoskopischen Fähigkeiten stattfindet, wird jedoch ein offener Ansatz bevorzugt.
Die mit einer Gallenblasenerkrankung verbundene Anamnese stimmt mit der Darstellung von Bauchschmerzen überein, die im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium lokalisiert sind und in den Rücken und / oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Die Merkmale des Schmerzes variieren je nach zugrunde liegender Pathologie. Zum Beispiel wird der Schmerz von Gallenkoliken klassisch als schubförmig / remittierend beschrieben und dauert weniger als sechs Stunden. Im Gegensatz dazu ist der Schmerz der akuten Cholezystitis durch abrupten Beginn, konstante und unerbittliche Schwere und Dauer von mehr als 4-6 Stunden gekennzeichnet. Darüber hinaus sind Patienten mit akuter Cholezystitis in der Regel akut krank und fieberhaft. In beiden Krankheitszuständen wird der Schmerz typischerweise durch den Verzehr von Fetten provoziert oder verschlimmert, was die Kontraktion der Gallenblase und die Gallenfreisetzung stimuliert. Die Patienten sind typischerweise übergewichtige Frauen mittleren Alters; Gallenblasenerkrankungen können jedoch Patienten jeder Bevölkerungsgruppe betreffen.
Die meisten Patienten mit Gallenblasenpathologie werden sich bei einer körperlichen Untersuchung mit Zärtlichkeit zur Palpation und freiwilligen Bewachung des rechten oberen Bauchquadranten und des Epigastriums präsentieren. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit akuter Cholezystitis wird auch ein positives Murphy-Zeichen haben, das als unfreiwilliger Stillstand der Inspiration bei tiefer Palpation des rechten oberen Quadranten aufgrund von Schmerzen beschrieben wird. Während diese körperlichen Untersuchungsergebnisse eine Diagnose einer Gallenblasenerkrankung unterstützen können, wird kein einzelnes körperliches Untersuchungsergebnis als spezifisch genug für eine Bestätigung angesehen.
Laborstudien bei Patienten mit Erkrankungen der Gallenblase sind relativ unspezifisch, können aber die Diagnose unterstützen. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, zeigen wahrscheinlich keine Störungen in ihren Laborwerten, die direkt auf ihre Krankheit zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit akuter Cholezystitis häufig Leukozytose auf einem vollständigen Blutbild und normale Leberenzyme auf einem vollständigen metabolischen Panel, obwohl das Fehlen einer Leukozytose bei diesen Patienten die Diagnose nicht ausschließen sollte. 1 Bei Patienten mit akuter Cholangitis aufgrund von Choledocholithiasis wird häufig auch Leukozytose unter CBC festgestellt; Es wird jedoch erwartet, dass ihre Laborarbeit auch Störungen in Leberenzymen und Hinweise auf Gallenobstruktion - nämlich erhöhte AST, ALT, konjugiertes Bilirubin und alkalische Phosphatase - aufgrund der Beteiligung des Hauptgallenbaums aufdeckt.
Die Bildgebung ist ein Kennzeichen der Diagnose einer Gallenblasenerkrankung in der modernen medizinischen Praxis. Die bei weitem am häufigsten verwendete First-Line-Bildgebungsmodalität ist die Ultraschalluntersuchung. 1 Die Ultraschallbildgebung des rechten oberen Quadranten hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität sowohl für den Nachweis von Gallensteinen als auch für die Diagnose einer akuten Cholezystitis. 2 Gallensteine >3 mm können direkt mit Ultraschallbildgebung sichtbar gemacht werden. Zusätzlich zum Vorhandensein von Gallensteinen umfassen Ultraschallbefunde, die eine Diagnose einer akuten Cholezystitis unterstützen, eine Gallenblasenwandverdickung >5 mm und das Vorhandensein von Pericholezystenflüssigkeit.
Wenn die Ultraschallbildgebung suboptimal oder nicht schlüssig ist, kann eine Choleszintigraphie durchgeführt werden. Auch bekannt als Leber-Iminodiaessigsäure (HIDA) -Scan, wird es durchgeführt, indem dem Patienten Technetium-markiertes HIDA injiziert wird, das von Hepatozyten absorbiert und mit der Galle ausgeschieden wird. Anschließend wird eine Röntgenbildgebung erhalten, die eine gute Visualisierung der Gallenblase bei Patienten ohne die Obstruktion des Zystengangs zeigt. Wenn eine Obstruktion vorliegt, wie bei Patienten mit akuter calculous Cholezystitis, wird Technetium-markierte Galle nicht in die Gallenblase sezerniert, und das Organ wird in der Bildgebung schlecht visualisiert. Die Choleszintigraphie hat eine Empfindlichkeit für den Nachweis einer akuten Cholezystitis, die >95% beträgt. 3
Der natürliche Verlauf der Gallenblasenerkrankung ist sehr variabel, schreitet aber klassischerweise durch eine Periode von Gallenkoliken fort, die sekundär zur Bildung von Gallensteinen sind, die Monate bis Jahre dauern können. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Mehrheit der Patienten, die Gallensteine entwickeln, niemals Symptome haben werden. 4 Sollte ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff verzögert oder abgelehnt werden, haben symptomatische Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung wie akute calculöse Cholezystitis, Empyem der Gallenblase, akute Cholangitis, Gallensteinpankreatitis, Cholezystoduodenalfistel usw. aufgrund anhaltender Verschluss des Zystengangs und/oder Migration von Gallensteinen. 5 Gallenblasenerkrankungen können zunächst ähnlich wie viele andere intraabdominale Pathologien auftreten, und Patienten mit Bauchschmerzen, die durch Nahrungsaufnahme verschlimmert werden, sollten eine gründliche chirurgische Untersuchung erhalten, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen.
Die Hauptstütze der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen ist ein chirurgischer Eingriff, am häufigsten über eine Cholezystektomie. Patienten mit symptomatischer Gallenkolik, die gute chirurgische Kandidaten sind, sollte eine elektive Cholezystektomie angeboten werden, die dazu dient, ihre Symptome zu lindern und ihr zukünftiges Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung zu reduzieren oder zu eliminieren. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, die keine guten chirurgischen Kandidaten sind oder einen chirurgischen Eingriff ablehnen, sollten über Änderungen des Lebensstils informiert werden, um ihre Symptome zu minimieren.
Patienten mit akuter Cholezystitis sind in der Regel akut krank und benötigen zusätzlich zur intravenösen Antibiotikatherapie im stationären Rahmen eine dringende Cholezystektomie. Bei Patienten mit Zahnstein oder acalkulöser Cholezystitis, die schlechte chirurgische Kandidaten sind, wird die Drainage der Gallenblase durch eine Cholezystostomiekanüle entweder perkutan oder offen unter örtlicher Betäubung erreicht. 6 Dieses Verfahren wird im Allgemeinen als Brückentherapie zur eventuellen Cholezystektomie angesehen, sobald davon ausgegangen wird, dass der Patient das Verfahren tolerieren kann. 6
Die Ziele der Behandlung bei Patienten, die an einer Gallenblasenerkrankung leiden, variieren je nach Erkrankung. Die chirurgische Behandlung von Gallenkoliken dient dazu, Patienten von ihren Symptomen zu befreien und ihr Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallenblasenerkrankung zu reduzieren. Bei Patienten, die bereits eine komplizierte Gallenblasenerkrankung entwickelt haben, wird eine chirurgische Behandlung entweder über Cholezystektomie oder perkutane Drainage durchgeführt, um die Entwicklung weiterer Komplikationen, einschließlich schwerer Sepsis und Tod, zu verhindern.
Bei Patienten mit Verdacht auf Gallenblasenmalignität wird häufig zunächst eine Laparoskopie durchgeführt, um die umgebende Bauchdecke und die Eingeweide auf Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung zu untersuchen, die auf eine Unresezierbarkeit hinweisen würde. Wenn Anzeichen von Unresezierbarkeit auftreten, wie z. B. peritoneale Aussaat oder andere Hinweise auf eine entfernte Ausbreitung der Krankheit, werden Biopsien der vermuteten Metastasen zur pathologischen Analyse entnommen und die Cholezystektomie abgebrochen. Im Gegensatz dazu, wenn keine Anzeichen einer metastasierten Erkrankung gefunden werden, sollte das Verfahren in eine offene Cholezystektomie mit en bloc Resektion der Gallenblase und eines Teils der Leber sowie regionale Lymphknotendissektion umgewandelt werden; Ein Ansatz, der dazu dient, das Risiko einer Gallenblasenperforation und anschließender Peritoneal- und Bauchwandaussaat während der Entfernung zu reduzieren. 8
Die chirurgische Anamnese mehrerer früherer Laparotomie-Einschnitte gilt als relative Kontraindikation für die Durchführung einer laparoskopischen Operation. Große Laparotomie-Schnitte führen häufig zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen, die laparoskopische Eingriffe technisch schwierig machen. Wenn eine Cholezystektomie indiziert ist, ist bei diesen Patienten ein primär offener Ansatz angebracht. 9 Während sich die laparoskopische Chirurgie in der Schwangerschaft als sicher erwiesen hat, werden primäre offene Cholezystektomien während des dritten Trimesters aufgrund der praktischen Schwierigkeiten bei der Induktion eines geeigneten Pneumoperitoneums und der erheblichen technischen Schwierigkeiten, die mit der Verwendung laparoskopischer Instrumente bei schwangeren Frauen mit einem großen, graviden Uterus verbunden sind, bevorzugt. 8
Absolute Kontraindikationen für eine laparoskopische oder offene Cholezystektomie stimmen mit Kontraindikationen für jeden chirurgischen Eingriff überein, der eine Vollnarkose erfordert, einschließlich eines Patienten, der medizinisch instabil ist oder eine Vollnarkose nicht tolerieren kann. In solchen Populationen wird anstelle einer Operation eine perkutane Drainage der Gallenblase empfohlen, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird. 6
Seit der ersten Cholezystektomie im 19. Jahrhundert durch Dr. Carl Langenbuch ist sie zu einem der häufigsten abdominalen chirurgischen Eingriffe geworden, die heute durchgeführt werden. 10 Allein in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als eine halbe Million Cholezystektomien durchgeführt. 11
Über ein Jahrhundert lang wurden Chirurgen darin geschult, Cholezystektomien ausschließlich über einen offenen Ansatz durchzuführen. Wie in unserem Fall zu sehen ist, beinhaltet dieser Ansatz einen Einschnitt, der 2-3 cm unter dem rechten Subkostalrand liegt, der seitlich verlängert wird. Nach der Exposition und Teilung des Musculus rectus abdominis wird das Peritoneum vorsichtig betreten und die Gallenblase identifiziert. Eine ausreichende Exposition der Gallenblase und der umgebenden Anatomie ist ein wesentlicher Aspekt dieses Verfahrens, um versehentliche Verletzungen der umliegenden Organe und des Gefäßsystems zu vermeiden. Der Zwölffingerdarm und die Leberbeugung des Dickdarms sind mit nassen Schoßschwämmen gefüllt und eingezogen, um die Visualisierung zu optimieren. Als nächstes sollten die kritischen Strukturen identifiziert werden, die das Dreieck von Calot bilden; nämlich die zystischen und gemeinsamen Gallengänge. Die zystische Arterie durchquert diesen Raum charakteristisch und sollte mit dem zystischen Gang identifiziert und ligiert werden. Nachdem der Zystengang und die Arterie sorgfältig ligiert und geteilt wurden, muss die Gallenblase von der Leber entfernt werden. Die meisten Chirurgen bevorzugen den "Top-Down" -Ansatz zur Gallenblasendissektion, wenn sie eine offene Cholezystektomie durchführen, wie in unserem Fall gezeigt, wo wir unsere Dissektion am Gallenblasenfundus beginnen und bis zum Hals und zum Zystengang fortschreiten. Dies steht im Gegensatz zur laparoskopischen Cholezystektomie, bei der im Allgemeinen ein "Bottom-up" -Ansatz bevorzugt wird. Sobald die Gallenblase von der Leber entfernt ist, wird sie vollständig entfernt und der Bauch wird auf Anzeichen von Gallenleck oder Blutungen untersucht. Nachdem die Operationsstelle bewässert und die Hämostase sichergestellt ist, werden die Gewebe geschichtet verschlossen, so wie sie betreten wurden. Die routinemäßige Platzierung von intraabdominalen Drainagen nach einer unkomplizierten Cholezystektomie ist aufgrund eines erhöhten Risikos für postoperative Infektionen und längere Krankenhausaufenthalte keine empfehlenswerte Praxis. 12
Seit der Entwicklung der laparoskopischen Technik zur Cholezystektomie in den 1980er Jahren ist diese Technik in den meisten klinischen Szenarien zum Goldstandard für die Behandlung von Gallenblasenerkrankungen geworden. 13 Zu den Vorteilen der laparoskopischen Technik gehören bessere kosmetische Ergebnisse, weniger postoperative Schmerzen und weniger postoperative Komplikationen im Vergleich zum offenen Ansatz. 13 Vor diesem Hintergrund spielt die traditionelle offene Cholezystektomie auch im Zeitalter der laparoskopischen Eingriffe noch eine Rolle. Die meisten offenen Cholezystektomien in modernen Ländern werden als Konvertierungen von laparoskopischen Verfahren durchgeführt. 13 Diese Umwandlung kann aus verschiedenen Gründen erfolgen, die in erster Linie auf eine suboptimale Visualisierung der relevanten Anatomie zurückzuführen sind, die das Risiko einer Schädigung des gemeinsamen Gallengangs und des regionalen Gefäßsystems erhöht. 14 Neuere Studien beziffern die Umwandlungsrate von einer laparoskopischen zu einer offenen Cholezystektomie auf etwa 2,0-10,0%. 13, 14
Während die laparoskopische Cholezystektomie mehrere Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz hat, haben Forscher eine Zunahme der Gesamtinzidenz von Gallengangsverletzungen bei laparoskopischen Cholezystektomien festgestellt. 15, 16 Die Inzidenz häufiger Gallengangsverletzungen bei laparoskopischer Cholezystektomie beträgt etwa 0,2–3,4%, was signifikant höher ist als das 0,1–0,2%-Risiko bei offenen Cholezystektomien. 16 Obwohl diese Verletzungen insgesamt ungewöhnlich bleiben, unterstützen diese Daten die Anwendung des offenen Ansatzes bei schwierigeren Cholezystektomien, wenn ein laparoskopischer Ansatz schwierig zu führen ist.
Ein primärer offener Ansatz zur Cholezystektomie hat mehrere wichtige Indikationen. Eine häufige Indikation in unterentwickelten Ländern, und bemerkenswert in unserem Fall, ist einfach die Unfähigkeit, laparoskopische Operationen durchzuführen. Laparoskopische Verfahren erfordern spezielle Geräte, die zwar weltweit immer verfügbarer werden, in weiten Teilen der Entwicklungsländer jedoch nach wie vor knapp sind. Eine Studie aus Ruanda aus dem Jahr 2016 ergab, dass laparoskopische Cholezystektomien zwar insgesamt ein wirksamerer Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sein können, aber in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu teuer bleiben, um kostengünstig zu sein. 17 Offene Cholezystektomien bleiben in diesem Umfeld ein praktischerer Ansatz und können sicher und effizient durchgeführt werden, wie in unserem Fall zu sehen ist. Da jedoch die Kosten für die für laparoskopische Eingriffe erforderliche Ausrüstung sinken und ihre Verfügbarkeit zunimmt, wird erwartet, dass die Akzeptanz des laparoskopischen Ansatzes für die Cholezystektomie in diesen Ländern zunehmen wird. 16, 17 Weitere bemerkenswerte Hinweise auf eine primäre offene Cholezystektomie, wie im Abschnitt "Besondere Überlegungen" oben erörtert, sind Patienten, die im dritten Trimester der Schwangerschaft eine komplizierte Gallenblasenerkrankung aufweisen, sowie Patienten mit einer früheren chirurgischen Vorgeschichte von multiplen Laparotomie-Einschnitten, die wahrscheinlich zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen führen. 9
Bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung, die schlechte Kandidaten für eine Cholezystektomie sind, sollten Interventionen über die Drainage der Gallenblase entweder durch einen perkutanen oder offenen Ansatz durchgeführt werden. Während traditionell als Überbrückungstherapie zur definitiven Behandlung mittels Cholezystektomie angesehen wird, deuten neuere Studien darauf hin, dass bis zu 50% der Patienten, die mit einer perkutanen Cholezystostomie behandelt werden, sich nie einer nachfolgenden Cholezystektomie unterziehen. 18 Weitere Forschung ist erforderlich, um festzustellen, ob die perkutane oder endoskopische Drainage der Gallenblase eine praktikable Alternative zur Operation bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung ist.
Zusätzlich zu einem Standard-OP-Tablett ist die Elektrokauterisation unerlässlich und für eine gute Visualisierung der Anatomie ist eine ausreichende Beleuchtung erforderlich. Ein harmonisches Skalpell ist besonders nützlich, um den Blutverlust zu reduzieren, wenn auch ein Luxus.
Nichts zu enthüllen.
Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
- 4. Abdominale Exploration und Gallenblasenexposition
- 5. Sezierung des Calot-Dreiecks
- 6. Clipping und Teilung des Zystengangs und der Arterie
- 7. Gallblase vom Leberbett trennen
- 8. Endkontrolle auf Hämostase
- 9. Schließung
- 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
- Teilung des Musculus rectus abdominis
- Schnitt der hinteren Rektusscheide und des Peritoneums
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Peter Rovito. Ich bin Allgemeinchirurg. Was Sie gleich sehen werden, ist eine offene Cholezystektomie. Hier geht es um einen 50-jährigen honduranischen Mann, der eine lange Geschichte von Gallenblasenerkrankungen und chronischen Schmerzen hatte - also, wir sind hier, wir werden eine offene Cholezystektomie an ihm durchführen. Dies ist die Art und Weise, wie Gallenblasen jahrelang und jahrelang herausgenommen wurden, offen durch Einschnitte. Jetzt machen wir sie laparoskopischer, besonders in den Staaten, wissen Sie, in solchen High-Tech-Ländern. Orte wie dieser, sie haben nicht die Möglichkeit, es auf diese Weise herausnehmen zu lassen. Viele von ihnen wurden also offen gemacht, auf die altmodische Art und Weise. Und was machst du? Du machst einen Schnitt unter den Rippen, dann gehst du hinein, du findest die Gallenblase und nimmst sie heraus. Schlüsselschritte des Verfahrens - die Hauptsache mit einer offenen Cholezystektomie ist die Exposition. Man muss es sehen können, okay? Wissen Sie, Sie machen einen Schnitt im Patienten, es gibt Fettgewebe, es gibt andere Organe im Weg. Sie müssen diese wegpacken, damit Sie sehen können, was Sie tun müssen. Das Wichtigste ist - Sie müssen in der Lage sein zu sehen, Sie können nichts anderes verletzen, was da drin ist, das nicht herauskommt. Okay, Sie finden die Gallenblase. Die Gallenblase hat eine Arterie, die zu ihr führt, und der Kanal zur Gallenblase verbindet sich mit dem Hauptgallengang. Wir müssen den Kanal der Gallenblase abschneiden und schneiden, die Arterie beschneiden und schneiden und dann von der Leber nehmen. Die Gallenblase hängt natürlich an der Leber. Und die Hauptsache, die Sie nicht tun können, ist, den gemeinsamen Gallengang zu verletzen, weil es schwer zu reparieren ist. Es ist einfach ein sehr unversöhnliches Organ. Das sind also die wichtigsten Schritte, die Sie definieren müssen, wo der Gallenblasengang, der zystische Gang, den gemeinsamen Gang verbindet, ihn klemmt und kontrolliert und die Arterie bekommt, und dann nimmt man die Gallenblase vom Leberbett, und dann ist man mit dem Eingriff fertig. Sie möchten dort keine anderen Organe verletzen. Und dann, wenn Sie mit dem Eingriff fertig sind, schließen Sie den Bauch und der Patient sollte es gut machen.
KAPITEL 2
Wir machen eine offene Cholezystektomie an diesem Mann. Einverstanden? Er hat eine Gallenblasenerkrankung und braucht sie raus. Wir sind also in einer dritten Welt, und wir neigen dazu, viel von dieser offenen, altmodischen Art und Weise zu tun, weil wir nicht die Technologie haben, um es so zu machen, wie wir es in den Vereinigten Staaten tun, die alles haben. Sie müssen also einen Schnitt machen, eine altmodische Operation. Okay, mach weiter, du willst wie hier gehen ... Was sind also die anatomischen Markierungen, die Sie normalerweise verwenden? Das ist also der Rand der Rippen, okay, also gehst du ungefähr 2 Fingerbreiten darunter, du machst deinen Schnitt durch die Haut und dann den Muskel, und dann kommst du in die Bauchhöhle, dann siehst du die Leber und die Gallenblase, und wir werden darüber sprechen, sobald wir dort angekommen sind. Also, lass es uns einfach tun.
KAPITEL 3
Das ist gut. Ja, machen Sie es ein bisschen größer. Das wars. Gut. Hemostat bitte? Ja, öffnen Sie es einfach. Manchmal lässt die Spannung in der Wunde sie ein wenig mehr bluten. Mm hmm Uh huh. Mm hmm, gut. Dies ist nur normales Fettgewebe, von dem er nicht viel hat. Mach weiter, schlage dich durch. Das ist also die Muskelfaszie, die den Muskel bedeckt, durch die wir hindurchkommen müssen, um durch den Bauch zu gelangen. Wir versuchen, dies durch einen relativ kleinen Schnitt zu tun. Dies ist der Musculus rectus abdominis, der wie der Waschbrett-Bauchmuskel ist, über den die Leute sprechen, aber selten haben. Ich weiß, dass ich es nicht habe. Uh huh. Er ist nett und entwickelt. Ich werde langsam weitermachen, alles klar? Mm hmm. Absolut. Du bist der Arzt. Lassen Sie uns dies nur für eine Sekunde tun. Okay. Nun, mach das einfach, das ist gut. Wir haben Hunderte davon in den alten Tagen in den Staaten gemacht. Aber jetzt mit der Laparoskopie machen wir sie nicht allzu oft. Uh huh, gut. Okay. Dies ist also das Peritoneum oder die hintere Hülle des Rektusmuskels, und Sie müssen das durchstehen, um in den Bauch zu gelangen. Hämostat, Mücke? Haben Sie das Messer? Das ist geil.
Weiter schneiden, weiter schneiden, weiter schneiden. Dröhnen! Mm hmm, gut. Nun, das ist genug. Gefäßklemme? Das ist großartig, das war schön. Ich weiß nicht - es könnte im Weg sein, aber nein - es ist gut. Mm hmm. Mm hmm. Oh Herr, ich liebe es. Lassen Sie uns den Rest dieses Peritoneums aus dem Weg räumen. Das ist also die Leber, die wir sehen werden. Sobald wir reinkommen, werden wir Ihnen sagen, was los ist. Mach weiter, schneide das ab. Er ist dünn, ich meine, weißt du... Okay, was blutet jetzt hier?
KAPITEL 4
Das Ziel des Spiels hier ist es also, die Gallenblase zu identifizieren, die sich zufällig genau hier befindet. Nett. Dies ist die Leber, genau wie - Leber, die Sie in den Supermärkten sehen. Und wenn Menschen Anfälle haben, Gallenblasenangriffe, entwickeln sie Adhäsionen an den umgebenden Strukturen, Fettgewebe, anderen Organen. Uh huh, also das ist es, was das ist. Da gehst du, genau da ist deine Adhäsion. Dort können Sie es sehen. Ich denke, ja, genau hier. Uh huh. Ere zur Gallenblase, weil sie herauskommt, also spielt es keine Rolle. Die Hauptsache, die Sie in einer Gallenblase tun müssen, wenn Sie die Gallenblase herausnehmen, hat eine Blutversorgung, also wäre es schön, die Blutversorgung zu finden, bevor Sie anfangen, die Gallenblase zu schneiden. Ich denke, du bist ein bisschen in der Serosa, aber - ich denke, es ist hier draußen, aber es ist in Ordnung, du kannst den Bovie benutzen, wenn du willst, es ist mir egal. Und dann gibt es den Gallenblasengang, der Galle in den Darm liefert, um Ihnen zu helfen, fetthaltige Nahrung aufzunehmen. Das ist es, was die Gallenblase tut. Kelly?
KAPITEL 5
Da gehst du zum Chef, zieh das ab. Durchschauen? Mm hmm. Gut. Ja, das - das filmische - das war's. Nett. Uh huh, jetzt zieh das wieder runter, damit du ... Ja, schnappen Sie es sich einfach und ziehen Sie es ab, schön und sanft, gut. Uh huh Uh huh, uh huh - das Zeug obendrauf. Nett. Uh huh, gut. Ja. Nun, ich denke - Ihr Kanal ist hier in der Nähe. Ich denke, deine Arterie ist hier oben. Okay. Weißt du, ich denke - ich würde das nicht anfassen. Das ist Ihr gemeinsamer Kanal. Okay. Ja, ja. Du schaffst das - Metz? Schere? Oder Sie könnten es einfach wegschälen, wenn Sie möchten. Ja Uh huh, offen. Okay, jetzt ich - das reicht, du musst nicht da sein. Ich denke, so ist das - ich dachte, das wäre deine Arterie dort, aber... Uh huh, jetzt einfach schön und sanft verbreiten. Wieder einmal versuchen wir, den Kanal zu finden, der die wichtige Struktur ist. Uh huh, wie sieht es aus? Sehen Sie, ich denke, die Arterie ist dort über Ihnen. Und ich denke, Duct ist der Punkt, an dem du dich befindest. Haben wir den Clip? Nein, du bist ein guter Mann - zwinge es nicht. Uh huh. Sehen Sie, holen Sie sich dieses Zeug auch von der Spitze. Sehen Sie das rote Zeug? Schieben Sie es einfach weg - es sollte wegdrücken, aber - sehen Sie sich dieses Gallenblasenzeug an, Sie können es ausbreiten - das ist es. Das ist schön, gut. Gut. Lassen Sie es mich schneiden. Das sieht hier aus wie ein Gefäß. Herr Bovie? Dies ist also der Zystengang, der der Gallenblasengang ist, und dies ist der Hauptgallengang. Wir können das also nicht verletzen, und das ist es, was wir schneiden und schneiden wollen, oder? Dieses Ding unter diesem kleinen Blutgefäß - das ist ein Blutgefäß. Dies ist Ihre Gallenblase. Das ist deine Leber. Mm hmm. Berühren Sie nichts anderes. Schere? Okay, jetzt komm um dieses Ding herum und lass es uns clippen. Ja, ich würde von bekannt zu unbekannt gehen. Haben Sie den Clip-Applikator? Schön, okay. Wie sieht es aus? Großartig. Uh huh, okay. Ich denke, du solltest gut sein.
KAPITEL 6
Ja, also Gallenblase, Zystengang, gemeinsamer Gang dort, okay? Nur um es zu überprüfen, bevor wir es schneiden. Ich denke, ich bin durch. Ja. Was ist der Deal? Eine für die Straße hier. Hier, lass los. Ich gehe diesen Weg. Okay. Rechter Winkel? Hier, schneiden Sie es. Dieses Ding ist so riesig, Herr! Okay, Sie möchten zwischen diesen beiden schneiden. Ich weiß nicht, ob ich dir helfe. Ziehen Sie die Gallenblase ein wenig zu sich. Das wars. Okay, großartig. Okay, jetzt sollte Ihre Arterie hier sein. So war es jedenfalls, als wir das früher offen gemacht haben. Ich denke, deine Arterie ist... Es sieht so aus, als ob dies die... Lass uns einfach hier sehen. Schauen wir hier nur für eine Sekunde nach oben. Ich möchte Ihren Fall nicht stehlen, aber - ich dachte, es wäre dieses kleine Ding dort, aber... Das sieht genau dort so aus. Dieses Ding hier? ja. Das hier richtig. Ja, warum schneidest du es nicht dort aus? Dieses Ding - ich habe es, oder? Ist es das nicht? ja. Oder ist es das? Hmm. Sehen Sie, ich denke, wir sollten das kochen. Ich denke, es ist das hier drüben. Wir haben hier so eine große rechtwinklige Klemme. Ich denke, Sie sollten nur einen Clip darauf setzen. Clip es. Okay. Das ist also wie ein Ast der Arterie, die wir bekommen. Okay, ich kann die... Ich würde es vielleicht umdrehen. Du willst drinnen bleiben, ja. Ja, drehen Sie es herum. Gut. Nett. Okay? ja. Alles klar, jetzt... Es ist normalerweise irgendwie da oben, wir haben das gemacht, um es irgendwie zu bekommen. Du willst, dass ich es ausschneide? Ja. Ich kann das, du kannst über mir schneiden. Uh huh, Bumm! Uh huh. Clip - die Leber steckt dahinter, das ist gut. Nein, wir müssen dann beide Seiten bekommen - das ist ernst. Also willst du high werden und einen anderen dorthin bringen. Dort. Uh huh, gut. Und dann hol dir hier eine. Dröhnen. Ja. Mm hmm, jetzt lass es uns einfach schneiden. Schön, okay jetzt - lockern Sie es auf, lassen Sie uns das auch schneiden. Wo schneiden wir es hier aus? Ja, lassen Sie es uns noch einmal ausschneiden. Dieses kleine Ding hier. Wow, der Clip fliegt einfach raus, oder? Haben wir den anderen geschnitten? Ja, das haben wir. Ich denke, das ist nur etwas, das wir einfach mit Herrn nehmen können ... - Was blutet da noch? Aufheben. Gehen Sie einfach darüber hinweg. Das ist nett. Von diesem hier. Dieses Ding hier, unsere Clips sind wie das Versagen von uns. Nur zu. Uh huh - verbrenn mich bitte. Ich hasse diese Trottel. Ich bin ein Pool-Saug-Typ, aber ... Okay. Das ist egal. Lassen Sie mich das nur kauterisieren. Nein nur - schlag mein Ding. Uh huh, mehr. Jetzt schneiden Sie das einfach ab. Uh huh, okay. Blutet es noch, wenn ich hier halte? Es ist? Nein. Oh, das ist es nicht. Ich frage. Nein, ich glaube nicht. Es ist dann auf dieser Seite. Irgendwo auf dieser Seite. Genau hier. Also haben wir den Gallenblasengang und die Arterie getrennt, so dass es theoretisch sicher ist, ihn herauszunehmen. Jetzt, da die Blutversorgung unterbrochen wurde, sollte es nicht zu stark bluten.
KAPITEL 7
Uh huh. Sie können einfach... Das ist also die äußere Abdeckung der Gallenblase, sie heißt Serosa, sie schneidet hier mit diesem Bovie ein. Dies ist eine Sache, die die Blutung gleichzeitig schneidet und stoppt, es kauterisiert die Dinge. Es ist eine altmodische Sache. Es gibt nichts Neues und Ausgefallenes daran, es gibt es schon seit Jahren. Lassen Sie mich hierher zurückkehren. Mm hmm. Dieser Mixer ist einfach so wunderbar groß. Mm hmm. Also alles, was Sie tun können, um mir zu helfen, das zu umgehen. Das wars. Okay, jetzt... Uh huh, gut. Mm hmm. Fast fertig, Bär. Okay. Hier nehme ich das. Du willst den anderen nehmen? Ich denke, wir sind gut. Das ist also eine Leber hier oben. Dies ist das Ende der Gallenblase. Sie macht einen wunderbaren Job, um es abzuheben. Mm hmm, ah! Wie kam es dazu, oder? Hier, lass uns einfach das tun. Das ist ein bisschen Galle. Okay, jetzt - wo ist der Sog? Lassen Sie uns den Rest herausholen. Hämostat, bitte? Ich möchte das nur mit einem Hemo packen. Dies ist, was ein Gallenstein genannt wird. Hier gibt es ein paar Gallensteine. Schnappen Sie sich das einfach und heben Sie es an. Aufheben. Jetzt reinige das ab und los geht's. Lass uns den Rest rausholen. Hämostat, bitte? Uh huh, gut. Mm hmm. Mm hmm, Mm hmm, gut. Schön. Uh huh. Okay, jetzt holen wir uns einfach den Schwammstab dorthin. Uh huh, gut. Sie können dort sehen, was los ist. Es ist raus, so ungefähr. Okay, es ist raus. Das ist also die kleine Scallywag-Gallenblase. Wir haben ein kleines Loch hineingebohrt, was nicht das Ende der Welt ist. Einige Gallenfluchten und der gelegentliche kleine Gallenstein, aber wir haben das meiste davon herausgeholt.
KAPITEL 8
Schwamm? Jetzt saugen Sie das aus, damit wir sehen können, was zum Teufel los ist. Dieses Ding funktioniert tatsächlich? Ich würde gerne auf das Leberbett schauen, um zu sehen, was bluten kann oder nicht. Schauen wir es uns einfach an. Das sieht ziemlich gut aus. Genau hier unten, Bär. Das ist gut. Genau da. Nimm das, Bär. Und ich werde das saugen, und Sie zeigen auf das, worauf hingewiesen werden muss. Also... Genau da ist der Gallenblasenkanal. Und dann... Und die Arterie ist da drüben, das ist großartig. Genau hier, also das sind die zystischen Ductus-Clips, Arterienclips, das ist der gemeinsame Gallengang, den wir eigentlich in der Nähe von Ihnen kennen, er sitzt irgendwie da, und es - wie gesagt, das Letzte, was Sie tun wollen, ist, das zu verletzen, weil es in den Staaten schwer zu reparieren ist, und es ist wirklich schwer, es hier zu reparieren. Wie auch immer, das ist es irgendwie. Stellen Sie sicher, dass es keine Blutungen gibt, holen Sie den Rest des Saftes heraus und schließen Sie den Bauch. Dies ist ein ziemlich kleiner Einschnitt für eine Chole, aber wir sind damit durchgekommen. Sie sehen Blutungen? Ich finde es gut. Ich finde es auch gut. Okay, Näherungszeit. Keine Schwämme hier? Ja. Keine Schwämme? Okay, wir haben es nicht einmal gespürt, über die Leber. Er hat eine hübsche Leber, dieser Typ. Er hat eine tolle Leber. Keine Zirrhose darin. Sie können eine Schwammzählung durchführen, während es heiß ist, um sicherzustellen, dass Sie alle Schwämme herausgeholt haben. Es ist, als wären wir nie dort gewesen. Kelly's. fünf Kelly's, zwei Rakes und ein Rich. Ich mache nur Spaß.
KAPITEL 9
Kelly? Noch ein Kelly, danke. Okay, jetzt hier. Gut. Hier ist es. Ist es raus? Stellen Sie sicher, dass es raus ist, denn wir haben auch ein 3-0 da drüben. Ja, es ist raus. Das ist gut. Gut. Nur ein paar Muskeln hier. Also schließen wir den Bauch in Schichten, weil wir ihn in Schichten geöffnet haben. (hustet) Gott segne dich, Gott segne dich. Sie sind alle unterschiedlich diese Gallenblasen, ob Sie es glauben oder nicht. Wissen Sie, die Patienten sind anders, die Krankheiten - einige sind schlecht, andere nicht. Einige sind größer und größer und tiefer, und einige sind dünn wie dieser Typ, also - er war nicht so schwierig. Das ist dort nur ein falciformes Band. Ballonfahren. Das war's, da drüben ist deine hintere Hülle. Gut. Mm hmm. Falciform will einfach nur rauskommen, um zu spielen. Die Atmung ist wichtig. Ich vermute. Da ist dein Peritoneum. Okay. Schieben Sie einfach das Fett hinein. Sie können auch das andere Ende verwenden, wenn Sie möchten, aber... Es hat Zähne, und... Das war's, schön, schön, schön. Mm hmm, einfach binden. Lässt Sie es schließen. Lassen Sie uns sicherstellen, dass es hier keine Blutungen gibt. Schauen wir uns das jetzt an. Es blutet hier. Ist hier etwas dabei? Das war's, ja. Oh, genau hier. Da ist es, pumpt weg. Schön. Sie haben etwas? Nein. Oder suchen Sie nur? Nein, ich schaue nur. Okay. Das sollte also hier runtergehen. Siehst du es? Mm hmm. Mm hmm, gut. Okay, Armee-Marine? Armee?
KAPITEL 10
Also diese Operation, wir sind gerade fertig. Es lief sehr gut, wir hatten Glück, dass der Patient ein dünner Mann war. Er hatte eine Menge Krankheiten, aber wir - wir haben es ohne Probleme überstanden. Die Belichtung war gut. Ich meine, ich war mit dem Verfahren zufrieden. Es gab keine übermäßigen Blutungen, wir erreichten, was wir tun wollten: den Kanal zu finden, den Kanal zu kontrollieren und ihn zu schneiden, die Arterie zu finden, die Arterie zu kontrollieren, wir nahmen ihn ab. Wir haben es durch einen relativ kleinen Schnitt gemacht, weil der Patient dünn war, wissen Sie, was fast, wissen Sie, unerhört ist. Die meiste Zeit sind sie eine Art große, schwere, mittelalte Frauen. Das war ein dünner Kerl. Wir hatten also Glück.