PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Abdominale Exploration und Gallenblasenexposition
  • 5. Sezierung des Calot-Dreiecks
  • 6. Clipping und Teilung des Zystengangs und der Arterie
  • 7. Gallblase vom Leberbett trennen
  • 8. Endkontrolle auf Hämostase
  • 9. Schließung
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
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Offene Cholezystektomie bei Gallenblasenerkrankungen

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Peter F. Rovito, MD*; Yoko Young Sang, MD*; Jacob C. Mesiti**
*World Surgical Foundation
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

Gallenblasenerkrankungen sind eine Teilmenge eines Spektrums von Pathologien des Gallensystems und sind eine besonders häufige Ätiologie von Bauchschmerzen, die in der modernen Medizin auftreten. Diese Pathologien teilen am häufigsten einen ähnlichen zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus: Obstruktion eines Teils des Gallenbaums durch Cholelithiasis oder Gallensteine. Gallensteine werden zunächst in der Gallenblase gebildet. Zu den Risikofaktoren gehören eine Vielzahl von pathologischen und physiologischen Erkrankungen, einschließlich Hyperlipidämie, Hämolyse und Schwangerschaft. Die daraus resultierende Obstruktion erzeugt einen Zustand der Gallenstauung, der schließlich zu Entzündungen, Schmerzen und einem erhöhten Infektionsrisiko führt. Die anatomische Lage der Obstruktion trägt wesentlich sowohl zur klinischen Präsentation als auch zur endgültigen Behandlung der Krankheit bei. Ein Kennzeichen der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen, die von einfachen Gallenkoliken bis hin zu lebensbedrohlicher emphysemöser Cholezystitis reichen, ist die Cholezystektomie.  In modernisierten Ländern wird dieses Verfahren fast immer laparoskopisch durchgeführt. In bestimmten klinischen Szenarien, z. B. wenn ein Patient das mit der laparoskopischen Operation verbundene Pneumoperitoneum nicht tolerieren kann oder wenn der Eingriff in einem Entwicklungsland mit eingeschränktem Zugang zu laparoskopischen Fähigkeiten stattfindet, wird ein offener Ansatz bevorzugt.

Die mit der Gallenblasenerkrankung verbundene Anamnese steht im Einklang mit der Darstellung von Bauchschmerzen, die im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium lokalisiert sind und auf den Rücken und / oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Die Eigenschaften des Schmerzes variieren je nach zugrunde liegender Pathologie. Zum Beispiel wird der Schmerz der Gallenkolik klassischerweise als schubförmig / remittierend beschrieben und dauert weniger als sechs Stunden. Im Gegensatz dazu ist der Schmerz der akuten Cholezystitis durch abrupten Beginn, konstante und unerbittliche Schwere und eine Dauer von mehr als vier bis sechs Stunden gekennzeichnet. Darüber hinaus sind Patienten mit akuter Cholezystitis in der Regel akut krank und fieberhaft. In beiden Krankheitszuständen wird der Schmerz typischerweise durch den Verzehr von Fetten hervorgerufen oder verschlimmert, was die Gallenblasenkontraktion und die Gallenfreisetzung stimuliert. Die Patienten sind in der Regel übergewichtige Frauen mittleren Alters; Gallenblasenerkrankungen können jedoch Patienten jeder Bevölkerungsgruppe betreffen.

Die meisten Patienten mit Gallenblasenpathologie zeigen sich bei einer körperlichen Untersuchung mit Zärtlichkeit gegenüber Palpation und freiwilliger Bewachung des rechten oberbauchigen Quadranten und des Epigastriums. Die überwiegende Mehrheit der Patienten, die sich mit akuter Cholezystitis präsentieren, haben auch ein positives Murphy-Zeichen, das als unfreiwilliger Stillstand der Inspiration bei tiefer Palpation des rechten oberen Quadranten aufgrund von Schmerzen beschrieben wird. Während diese körperlichen Untersuchungsergebnisse eine Diagnose einer Gallenblasenerkrankung unterstützen können, wird kein einzelnes körperliches Untersuchungsergebnis als spezifisch genug für die Bestätigung angesehen.

Laborstudien bei Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sind relativ unspezifisch, können aber die Diagnose unterstützen. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, werden wahrscheinlich keine Störungen in ihren Laborwerten zeigen, die direkt auf ihre Krankheit zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit akuter Cholezystitis häufig Leukozytose auf einem vollständigen Blutbild und normale Leberenzyme auf einem vollständigen metabolischen Panel, obwohl das Fehlen einer Leukozytose bei diesen Patienten die Diagnose nicht ausschließen sollte. 1 Bei Patienten mit akuter Cholangitis aufgrund von Choledocholithiasis wird auch häufig Leukozytose unter CBC festgestellt. Es wird jedoch auch erwartet, dass ihre Laborarbeit Störungen bei Leberenzymen und Hinweise auf Gallenobstruktion - nämlich erhöhte AST, ALT, konjugiertes Bilirubin und alkalische Phosphatase - aufgrund der Beteiligung des Hauptgallenbaums aufdecken wird.

Die Bildgebung ist ein Kennzeichen der Diagnose einer Gallenblasenerkrankung in der modernen medizinischen Praxis. Die bei weitem am häufigsten verwendete First-Line-Bildgebungsmodalität ist die Ultraschall. 1 Die Ultraschallbildgebung des rechten oberen Quadranten hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität sowohl für den Nachweis von Gallensteinen als auch für die Diagnose einer akuten Cholezystitis. 2 Gallensteine >3 mm können direkt mit Ultraschallbildgebung visualisiert werden. Neben dem Vorhandensein von Gallensteinen gehören zu den Ultraschallbefunden, die eine Diagnose einer akuten Cholezystitis unterstützen, die Verdickung der Gallenblasenwand >5 mm und das Vorhandensein von pericholezystischer Flüssigkeit.

Wenn die Ultraschallbildgebung suboptimal oder nicht schlüssig ist, kann eine Choleszintigraphie durchgeführt werden. Auch bekannt als Leber-Iminodiessigsäure-Scan (HIDA), wird es durchgeführt, indem dem Patienten Technetium-markiertes HIDA injiziert wird, das von Hepatozyten absorbiert und mit der Galle ausgeschieden wird. Die Röntgenbildgebung wird dann erhalten, die eine gute Visualisierung der Gallenblase bei Patienten ohne die Obstruktion des Zystenganges zeigt. Wenn eine Obstruktion vorliegt, wie bei Patienten mit akuter calculöser Cholezystitis, wird Technetium-markierte Galle nicht in die Gallenblase sezerniert, und das Organ wird bei der Bildgebung schlecht visualisiert. Die Choleszintigraphie hat eine Empfindlichkeit für den Nachweis einer akuten Cholezystitis, die >95% beträgt. 3

Die natürliche Geschichte der Gallenblasenerkrankung ist sehr variabel, schreitet aber klassisch durch eine Periode von Gallenkoliken fort, die auf die Bildung von Gallensteinen zurückzuführen ist, die Monate bis Jahre dauern können. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Mehrheit der Patienten, die Gallensteine entwickeln, niemals Symptome haben werden. 4 Sollte ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff verzögert oder abgelehnt werden, haben symptomatische Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung wie akute calculöse Cholezystitis, Empyem der Gallenblase, akute Cholangitis, Gallensteinpankreatitis, Cholezystoduodenalfistel usw. aufgrund einer anhaltenden Okklusion des zystischen Ductus und / oder Migration von Gallensteinen. 5 Die Gallenblasenerkrankung kann zunächst ähnlich wie viele andere intraabdominale Pathologien auftreten, und Patienten mit Bauchschmerzen, die durch Nahrungsaufnahme verschlimmert werden, sollten eine gründliche chirurgische Untersuchung erhalten, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen.

Die Hauptstütze der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen ist ein chirurgischer Eingriff, am häufigsten über eine Cholezystektomie. Patienten mit symptomatischen Gallenkoliken, die gute chirurgische Kandidaten sind, sollte eine elektive Cholezystektomie angeboten werden, die dazu dient, ihre Symptome zu lindern und ihr zukünftiges Risiko, eine komplizierte Gallensteinerkrankung zu entwickeln, zu reduzieren oder zu beseitigen. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, die keine guten chirurgischen Kandidaten sind oder die einen chirurgischen Eingriff ablehnen, sollten über Änderungen des Lebensstils informiert werden, um ihre Symptome zu minimieren.

Patienten mit akuter Cholezystitis sind in der Regel akut krank und benötigen zusätzlich zur intravenösen Antibiotikatherapie im stationären Bereich eine dringende Cholezystektomie. Bei Patienten mit Zahnstein oder akalkulöser Cholezystitis, die schlechte chirurgische Kandidaten sind, wird die Drainage der Gallenblase durch Cholezystomy-Sondenplatzierung entweder über einen perkutanen oder offenen Ansatz unter örtlicher Betäubung erreicht. 6 Dieses Verfahren wird im Allgemeinen als Brückentherapie zur eventuellen Cholezystektomie angesehen, sobald der Patient das Verfahren tolerieren kann. 6

Die Ziele der Behandlung bei Patienten, die an einer Gallenblasenerkrankung leiden, variieren je nach Erkrankung. Die chirurgische Behandlung von Gallenkoliken dient dazu, Patienten von ihren Symptomen zu befreien und ihr Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallenblasenerkrankung zu reduzieren. Bei Patienten, die bereits eine komplizierte Gallenblasenerkrankung entwickelt haben, wird eine chirurgische Behandlung entweder über Cholezystektomie oder perkutane Drainage durchgeführt, um die Entwicklung weiterer Komplikationen, einschließlich schwerer Sepsis und Tod, zu verhindern.

Bei Patienten mit Verdacht auf Malignität der Gallenblase wird häufig zunächst eine Laparoskopie durchgeführt, um die umgebende Bauchdecke und die Eingeweide auf Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung zu untersuchen, die auf eine Inoperabilität hinweisen würden. Wenn Anzeichen einer Inoperabilität auftreten, wie z. B. Peritonealaussaat oder andere Hinweise auf eine entfernte Ausbreitung der Krankheit, werden Biopsien der vermuteten Metastasen zur pathologischen Analyse entnommen und die Cholezystektomie abgebrochen. Im Gegensatz dazu, wenn keine Anzeichen einer metastasierten Erkrankung auftreten, sollte das Verfahren in eine offene Cholezystektomie mit en-bloc-Resektion der Gallenblase und eines Teils der Leber sowie einer regionalen Lymphknotendissektion umgewandelt werden; Ein Ansatz, der dazu dient, das Risiko einer Gallenblasenperforation und der anschließenden Peritoneal- und Bauchwandaussaat während der Entfernung zu reduzieren. 8 

Die chirurgische Vorgeschichte mehrerer früherer Laparotomie-Schnitte gilt als relative Kontraindikation für die Durchführung einer laparoskopischen Operation. Große Laparotomie-Einschnitte führen häufig zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen, die laparoskopische Verfahren technisch schwierig machen. Wenn eine Cholezystektomie indiziert ist, ist bei diesen Patienten ein primärer offener Ansatz angebracht. 9 Während sich die laparoskopische Chirurgie in der Schwangerschaft als sicher erwiesen hat, werden primäre offene Cholezystektomien während des dritten Trimesters aufgrund der praktischen Schwierigkeiten bei der Induktion eines geeigneten Pneumoperitoneums und der erheblichen technischen Schwierigkeiten, die mit der Verwendung laparoskopischer Instrumente bei schwangeren Frauen mit einer großen, graviden Gebärmutter verbunden sind, bevorzugt. 8

Absolute Kontraindikationen für eine laparoskopische oder offene Cholezystektomie stimmen mit Kontraindikationen für jeden chirurgischen Eingriff überein, der eine Vollnarkose erfordert, einschließlich eines Patienten, der medizinisch instabil ist oder eine Vollnarkose nicht tolerieren kann. In solchen Populationen wird eine perkutane Drainage der Gallenblase, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, anstelle einer Operation empfohlen. 6

Seit die allererste Cholezystektomie im 19. Jahrhundert von Dr. Carl Langenbuch durchgeführt wurde, ist sie zu einem der häufigsten abdominalen chirurgischen Eingriffe geworden, die heute durchgeführtwerden. 10 Allein in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als eine halbe Million Cholezystektomien durchgeführt. 11

Über ein Jahrhundert lang wurden Chirurgen darauf trainiert, Cholezystektomien ausschließlich über einen offenen Ansatz durchzuführen. Wie in unserem Fall zu sehen ist, beinhaltet dieser Ansatz, dass ein Einschnitt 2-3 cm niedriger als der rechte subkostale Rand seitlich verlängert wird. Nach der Exposition und Teilung des Musculus rectus abdominis wird das Peritoneum vorsichtig betreten und die Gallenblase identifiziert. Eine angemessene Exposition der Gallenblase und der umgebenden Anatomie ist ein wesentlicher Aspekt dieses Verfahrens, um eine versehentliche Verletzung der umliegenden Organe und des Gefäßsystems zu vermeiden. Der Zwölffingerdarm und die Leberbeugung des Dickdarms sind mit nassen Schoßschwämmen gefüllt und eingezogen, um die Visualisierung zu optimieren. Als nächstes sollten die kritischen Strukturen, aus denen das Calot-Dreieck besteht, identifiziert werden; nämlich die zystischen und gemeinsamen Gallenwege. Die zystische Arterie durchquert charakteristischerweise diesen Raum und sollte mit dem Zystengang identifiziert und ligiert werden. Nachdem der Zystengang und die Arterie vorsichtig ligiert und geteilt wurden, muss die Gallenblase von der Leber weg seziert werden. Die meisten Chirurgen bevorzugen den "Top-Down" -Ansatz der Gallenblasendissektion, wenn sie eine offene Cholezystektomie durchführen, wie in unserem Fall gezeigt, wo wir unsere Dissektion am Gallenblasenfundus beginnen und bis zum Hals und zum Zystengang fortschreiten. Dies steht im Gegensatz zur laparoskopischen Cholezystektomie, bei der im Allgemeinen ein "Bottom-up" -Ansatz bevorzugt wird. Sobald die Gallenblase von der Leber entfernt ist, wird sie vollständig entfernt und der Bauch wird auf Anzeichen von Gallenlecks oder Blutungen untersucht. Nachdem die Operationsstelle bewässert und die Hämostase sichergestellt ist, werden die Gewebe schichtweise verschlossen, so wie sie betreten wurden. Die routinemäßige Platzierung von intraabdominalen Drainagen nach einer unkomplizierten Cholezystektomie ist aufgrund eines erhöhten Risikos für postoperative Infektionen und längere Krankenhausaufenthalte keine empfehlenswerte Praxis. 12

Seit der Entwicklung der laparoskopischen Technik zur Cholezystektomie in den 1980er Jahren hat sich diese Technik zum Goldstandard für die Behandlung von Gallenblasenerkrankungen in den meisten klinischen Szenarien entwickelt. 13 Zu den Vorteilen der laparoskopischen Technik gehören bessere kosmetische Ergebnisse, weniger postoperative Schmerzen und reduzierte postoperative Komplikationen im Vergleich zum offenen Ansatz. 13 Vor diesem Hintergrund spielt die traditionelle offene Cholezystektomie in diesem Zeitalter der laparoskopischen Verfahren immer noch eine Rolle. Die meisten offenen Cholezystektomien in modernen Ländern werden als Umwandlungen aus laparoskopischen Verfahren durchgeführt. 13 Diese Umwandlung kann aus verschiedenen Gründen erfolgen, die in erster Linie auf eine suboptimale Visualisierung der betreffenden Anatomie zurückzuführen sind, was das Risiko einer Schädigung des gemeinsamen Gallengangs und des regionalen Gefäßsystems erhöht. 14 Neuere Studien beziffern die Umwandlungsrate von einer laparoskopischen zu einer offenen Cholezystektomie auf etwa 2,0-10,0%. 13,14

Während die laparoskopische Cholezystektomie mehrere Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz hat, haben Forscher eine Zunahme der Gesamtinzidenz von Gallengangsverletzungen bei laparoskopischen Cholezystektomien festgestellt. 15,16 Die Inzidenz häufiger Gallengangsverletzungen bei der laparoskopischen Cholezystektomie beträgt etwa 0,2–3,4 %, was signifikant höher ist als das mit offenen Cholezystektomien verbundene Risiko von 0,1–0,2 %. 16 Während diese Verletzungen insgesamt nach wie vor ungewöhnlich sind, unterstützen diese Daten die Anwendung des offenen Ansatzes bei schwierigeren Cholezystektomien, wenn ein laparoskopischer Ansatz schwierig zu gewährleisten ist.

Ein primärer offener Ansatz zur Cholezystektomie hat mehrere wichtige Indikationen. Eine häufige Indikation, die in unterentwickelten Ländern beobachtet wird und in unserem Fall bemerkenswert ist, ist einfach die Unfähigkeit, laparoskopische Operationen durchzuführen. Laparoskopische Verfahren erfordern spezielle Ausrüstung, die zwar weltweit an Verfügbarkeit zunimmt, aber in weiten Teilen der Entwicklungsländer nach wie vor knapp ist. Eine Studie aus Ruanda aus dem Jahr 2016 ergab, dass laparoskopische Cholezystektomien zwar insgesamt ein wirksamerer Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sein können, aber in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nach wie vor zu teuer sind, um kostengünstig zu sein. 17 Offene Cholezystektomien bleiben in diesem Setting ein praktischerer Ansatz und können sicher und effizient durchgeführt werden, wie in unserem Fall zu sehen ist. Da jedoch die Kosten für die für laparoskopische Verfahren erforderliche Ausrüstung sinken und ihre Verfügbarkeit zunimmt, wird erwartet, dass die Einführung des laparoskopischen Ansatzes zur Cholezystektomie in diesen Ländern zunehmen wird. 16,17 Weitere bemerkenswerte Indikationen einer primären offenen Cholezystektomie, wie im Abschnitt "Besondere Überlegungen" oben erörtert, sind Patienten, die im dritten Trimester der Schwangerschaft eine komplizierte Gallenblasenerkrankung aufweisen, sowie Patienten mit einer Vorgeschichte von multiplen Laparotomie-Einschnitten, die wahrscheinlich zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen führen. 9

Bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung, die schlechte Kandidaten für eine Cholezystektomie sind, sollten Interventionen über die Drainage der Gallenblase entweder durch einen perkutanen oder offenen Ansatz durchgeführt werden. Während traditionell als Brückentherapie zur endgültigen Behandlung durch Cholezystektomie angesehen wird, deuten neuere Studien darauf hin, dass bis zu 50% der Patienten, die mit einer perkutanen Cholezystotomie behandelt werden, sich nie einer anschließenden Cholezystektomie unterziehen. 18 Weitere Forschung ist erforderlich, um festzustellen, ob die perkutane oder endoskopische Drainage der Gallenblase eine praktikable Alternative zur Operation bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung ist.

Neben einer Standard-OP-Schale ist eine Elektrokauterisation unerlässlich und für eine gute Visualisierung der Anatomie ist eine ausreichende Beleuchtung erforderlich. Ein harmonisches Skalpell ist besonders nützlich, um den Blutverlust zu reduzieren, wenn auch ein Luxus.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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