Offene Cholezystektomie bei Gallenblasenerkrankungen

Gallenblasenerkrankungen sind eine Untergruppe eines Spektrums von Pathologien des Gallensystems und sind eine besonders häufige Ätiologie von Bauchschmerzen, die in der modernen Medizin auftreten. Diese Pathologien teilen am häufigsten einen ähnlichen zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus: Obstruktion eines Teils des Gallenbaums durch Cholelithiasis oder Gallensteine. Gallensteine werden zunächst in der Gallenblase gebildet. Risikofaktoren umfassen eine Vielzahl von pathologischen und physiologischen Zuständen, einschließlich Hyperlipidämie, Hämolyse und Schwangerschaft. Die daraus resultierende Obstruktion erzeugt einen Zustand der Gallenstase, der schließlich zu Entzündungen, Schmerzen und einem erhöhten Infektionsrisiko führt. Die anatomische Lage der Obstruktion trägt wesentlich sowohl zur klinischen Präsentation als auch zur endgültigen Behandlung der Krankheit bei. Ein Kennzeichen der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen, die von einfachen Gallenkoliken bis hin zu lebensbedrohlichen emphysematösen Cholezystitis reichen, ist die Cholezystektomie. In modernisierten Ländern wird dieses Verfahren fast ausnahmslos laparoskopisch durchgeführt. In bestimmten klinischen Szenarien, z. B. wenn ein Patient das mit einer laparoskopischen Operation verbundene Pneumoperitoneum nicht tolerieren kann oder wenn das Verfahren in einem Entwicklungsland mit begrenztem Zugang zu laparoskopischen Fähigkeiten stattfindet, wird jedoch ein offener Ansatz bevorzugt.

Die mit einer Gallenblasenerkrankung verbundene Anamnese stimmt mit der Darstellung von Bauchschmerzen überein, die im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium lokalisiert sind und in den Rücken und / oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Die Merkmale des Schmerzes variieren je nach zugrunde liegender Pathologie. Zum Beispiel wird der Schmerz von Gallenkoliken klassisch als schubförmig / remittierend beschrieben und dauert weniger als sechs Stunden. Im Gegensatz dazu ist der Schmerz der akuten Cholezystitis durch abrupten Beginn, konstante und unerbittliche Schwere und Dauer von mehr als 4-6 Stunden gekennzeichnet. Darüber hinaus sind Patienten mit akuter Cholezystitis in der Regel akut krank und fieberhaft. In beiden Krankheitszuständen wird der Schmerz typischerweise durch den Verzehr von Fetten provoziert oder verschlimmert, was die Kontraktion der Gallenblase und die Gallenfreisetzung stimuliert. Die Patienten sind typischerweise übergewichtige Frauen mittleren Alters; Gallenblasenerkrankungen können jedoch Patienten jeder Bevölkerungsgruppe betreffen.

Die meisten Patienten mit Gallenblasenpathologie werden sich bei einer körperlichen Untersuchung mit Zärtlichkeit zur Palpation und freiwilligen Bewachung des rechten oberen Bauchquadranten und des Epigastriums präsentieren. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit akuter Cholezystitis wird auch ein positives Murphy-Zeichen haben, das als unfreiwilliger Stillstand der Inspiration bei tiefer Palpation des rechten oberen Quadranten aufgrund von Schmerzen beschrieben wird. Während diese körperlichen Untersuchungsergebnisse eine Diagnose einer Gallenblasenerkrankung unterstützen können, wird kein einzelnes körperliches Untersuchungsergebnis als spezifisch genug für eine Bestätigung angesehen.

Laborstudien bei Patienten mit Erkrankungen der Gallenblase sind relativ unspezifisch, können aber die Diagnose unterstützen. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, zeigen wahrscheinlich keine Störungen in ihren Laborwerten, die direkt auf ihre Krankheit zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit akuter Cholezystitis häufig Leukozytose auf einem vollständigen Blutbild und normale Leberenzyme auf einem vollständigen metabolischen Panel, obwohl das Fehlen einer Leukozytose bei diesen Patienten die Diagnose nicht ausschließen sollte. ¹ Bei Patienten mit akuter Cholangitis aufgrund von Choledocholithiasis wird häufig auch Leukozytose unter CBC festgestellt; Es wird jedoch erwartet, dass ihre Laborarbeit auch Störungen in Leberenzymen und Hinweise auf Gallenobstruktion - nämlich erhöhte AST, ALT, konjugiertes Bilirubin und alkalische Phosphatase - aufgrund der Beteiligung des Hauptgallenbaums aufdeckt.

Die Bildgebung ist ein Kennzeichen der Diagnose einer Gallenblasenerkrankung in der modernen medizinischen Praxis. Die bei weitem am häufigsten verwendete First-Line-Bildgebungsmodalität ist die Ultraschalluntersuchung. ¹ Die Ultraschallbildgebung des rechten oberen Quadranten hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität sowohl für den Nachweis von Gallensteinen als auch für die Diagnose einer akuten Cholezystitis. ² Gallensteine >3 mm können direkt mit Ultraschallbildgebung sichtbar gemacht werden. Zusätzlich zum Vorhandensein von Gallensteinen umfassen Ultraschallbefunde, die eine Diagnose einer akuten Cholezystitis unterstützen, eine Gallenblasenwandverdickung >5 mm und das Vorhandensein von Pericholezystenflüssigkeit.

Wenn die Ultraschallbildgebung suboptimal oder nicht schlüssig ist, kann eine Choleszintigraphie durchgeführt werden. Auch bekannt als Leber-Iminodiaessigsäure (HIDA) -Scan, wird es durchgeführt, indem dem Patienten Technetium-markiertes HIDA injiziert wird, das von Hepatozyten absorbiert und mit der Galle ausgeschieden wird. Anschließend wird eine Röntgenbildgebung erhalten, die eine gute Visualisierung der Gallenblase bei Patienten ohne die Obstruktion des Zystengangs zeigt. Wenn eine Obstruktion vorliegt, wie bei Patienten mit akuter calculous Cholezystitis, wird Technetium-markierte Galle nicht in die Gallenblase sezerniert, und das Organ wird in der Bildgebung schlecht visualisiert. Die Choleszintigraphie hat eine Empfindlichkeit für den Nachweis einer akuten Cholezystitis, die >95% beträgt. ³

Der natürliche Verlauf der Gallenblasenerkrankung ist sehr variabel, schreitet aber klassischerweise durch eine Periode von Gallenkoliken fort, die sekundär zur Bildung von Gallensteinen sind, die Monate bis Jahre dauern können. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Mehrheit der Patienten, die Gallensteine entwickeln, niemals Symptome haben werden. ⁴ Sollte ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff verzögert oder abgelehnt werden, haben symptomatische Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung wie akute calculöse Cholezystitis, Empyem der Gallenblase, akute Cholangitis, Gallensteinpankreatitis, Cholezystoduodenalfistel usw. aufgrund anhaltender Verschluss des Zystengangs und/oder Migration von Gallensteinen. ⁵ Gallenblasenerkrankungen können zunächst ähnlich wie viele andere intraabdominale Pathologien auftreten, und Patienten mit Bauchschmerzen, die durch Nahrungsaufnahme verschlimmert werden, sollten eine gründliche chirurgische Untersuchung erhalten, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen.

Die Hauptstütze der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen ist ein chirurgischer Eingriff, am häufigsten über eine Cholezystektomie. Patienten mit symptomatischer Gallenkolik, die gute chirurgische Kandidaten sind, sollte eine elektive Cholezystektomie angeboten werden, die dazu dient, ihre Symptome zu lindern und ihr zukünftiges Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallensteinerkrankung zu reduzieren oder zu eliminieren. Patienten, die an Gallenkoliken leiden, die keine guten chirurgischen Kandidaten sind oder einen chirurgischen Eingriff ablehnen, sollten über Änderungen des Lebensstils informiert werden, um ihre Symptome zu minimieren.

Patienten mit akuter Cholezystitis sind in der Regel akut krank und benötigen zusätzlich zur intravenösen Antibiotikatherapie im stationären Rahmen eine dringende Cholezystektomie. Bei Patienten mit Zahnstein oder acalkulöser Cholezystitis, die schlechte chirurgische Kandidaten sind, wird die Drainage der Gallenblase durch eine Cholezystostomiekanüle entweder perkutan oder offen unter örtlicher Betäubung erreicht. ⁶ Dieses Verfahren wird im Allgemeinen als Brückentherapie zur eventuellen Cholezystektomie angesehen, sobald davon ausgegangen wird, dass der Patient das Verfahren tolerieren kann. ⁶

Die Ziele der Behandlung bei Patienten, die an einer Gallenblasenerkrankung leiden, variieren je nach Erkrankung. Die chirurgische Behandlung von Gallenkoliken dient dazu, Patienten von ihren Symptomen zu befreien und ihr Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Gallenblasenerkrankung zu reduzieren. Bei Patienten, die bereits eine komplizierte Gallenblasenerkrankung entwickelt haben, wird eine chirurgische Behandlung entweder über Cholezystektomie oder perkutane Drainage durchgeführt, um die Entwicklung weiterer Komplikationen, einschließlich schwerer Sepsis und Tod, zu verhindern.

Bei Patienten mit Verdacht auf Gallenblasenmalignität wird häufig zunächst eine Laparoskopie durchgeführt, um die umgebende Bauchdecke und die Eingeweide auf Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung zu untersuchen, die auf eine Unresezierbarkeit hinweisen würde. Wenn Anzeichen von Unresezierbarkeit auftreten, wie z. B. peritoneale Aussaat oder andere Hinweise auf eine entfernte Ausbreitung der Krankheit, werden Biopsien der vermuteten Metastasen zur pathologischen Analyse entnommen und die Cholezystektomie abgebrochen. Im Gegensatz dazu, wenn keine Anzeichen einer metastasierten Erkrankung gefunden werden, sollte das Verfahren in eine offene Cholezystektomie mit en bloc Resektion der Gallenblase und eines Teils der Leber sowie regionale Lymphknotendissektion umgewandelt werden; Ein Ansatz, der dazu dient, das Risiko einer Gallenblasenperforation und anschließender Peritoneal- und Bauchwandaussaat während der Entfernung zu reduzieren. ⁸ 

Die chirurgische Anamnese mehrerer früherer Laparotomie-Einschnitte gilt als relative Kontraindikation für die Durchführung einer laparoskopischen Operation. Große Laparotomie-Schnitte führen häufig zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen, die laparoskopische Eingriffe technisch schwierig machen. Wenn eine Cholezystektomie indiziert ist, ist bei diesen Patienten ein primär offener Ansatz angebracht. ⁹ Während sich die laparoskopische Chirurgie in der Schwangerschaft als sicher erwiesen hat, werden primäre offene Cholezystektomien während des dritten Trimesters aufgrund der praktischen Schwierigkeiten bei der Induktion eines geeigneten Pneumoperitoneums und der erheblichen technischen Schwierigkeiten, die mit der Verwendung laparoskopischer Instrumente bei schwangeren Frauen mit einem großen, graviden Uterus verbunden sind, bevorzugt. ⁸

Absolute Kontraindikationen für eine laparoskopische oder offene Cholezystektomie stimmen mit Kontraindikationen für jeden chirurgischen Eingriff überein, der eine Vollnarkose erfordert, einschließlich eines Patienten, der medizinisch instabil ist oder eine Vollnarkose nicht tolerieren kann. In solchen Populationen wird anstelle einer Operation eine perkutane Drainage der Gallenblase empfohlen, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird. ⁶

Seit der ersten Cholezystektomie im 19^. Jahrhundert durch Dr. Carl Langenbuch ist sie zu einem der häufigsten abdominalen chirurgischen Eingriffe geworden, die heute durchgeführt werden. ¹⁰ Allein in den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als eine halbe Million Cholezystektomien durchgeführt. ¹¹

Über ein Jahrhundert lang wurden Chirurgen darin geschult, Cholezystektomien ausschließlich über einen offenen Ansatz durchzuführen. Wie in unserem Fall zu sehen ist, beinhaltet dieser Ansatz einen Einschnitt, der 2-3 cm unter dem rechten Subkostalrand liegt, der seitlich verlängert wird. Nach der Exposition und Teilung des Musculus rectus abdominis wird das Peritoneum vorsichtig betreten und die Gallenblase identifiziert. Eine ausreichende Exposition der Gallenblase und der umgebenden Anatomie ist ein wesentlicher Aspekt dieses Verfahrens, um versehentliche Verletzungen der umliegenden Organe und des Gefäßsystems zu vermeiden. Der Zwölffingerdarm und die Leberbeugung des Dickdarms sind mit nassen Schoßschwämmen gefüllt und eingezogen, um die Visualisierung zu optimieren. Als nächstes sollten die kritischen Strukturen identifiziert werden, die das Dreieck von Calot bilden; nämlich die zystischen und gemeinsamen Gallengänge. Die zystische Arterie durchquert diesen Raum charakteristisch und sollte mit dem zystischen Gang identifiziert und ligiert werden. Nachdem der Zystengang und die Arterie sorgfältig ligiert und geteilt wurden, muss die Gallenblase von der Leber entfernt werden. Die meisten Chirurgen bevorzugen den "Top-Down" -Ansatz zur Gallenblasendissektion, wenn sie eine offene Cholezystektomie durchführen, wie in unserem Fall gezeigt, wo wir unsere Dissektion am Gallenblasenfundus beginnen und bis zum Hals und zum Zystengang fortschreiten. Dies steht im Gegensatz zur laparoskopischen Cholezystektomie, bei der im Allgemeinen ein "Bottom-up" -Ansatz bevorzugt wird. Sobald die Gallenblase von der Leber entfernt ist, wird sie vollständig entfernt und der Bauch wird auf Anzeichen von Gallenleck oder Blutungen untersucht. Nachdem die Operationsstelle bewässert und die Hämostase sichergestellt ist, werden die Gewebe geschichtet verschlossen, so wie sie betreten wurden. Die routinemäßige Platzierung von intraabdominalen Drainagen nach einer unkomplizierten Cholezystektomie ist aufgrund eines erhöhten Risikos für postoperative Infektionen und längere Krankenhausaufenthalte keine empfehlenswerte Praxis. ¹²

Seit der Entwicklung der laparoskopischen Technik zur Cholezystektomie in den 1980er Jahren ist diese Technik in den meisten klinischen Szenarien zum Goldstandard für die Behandlung von Gallenblasenerkrankungen geworden. ¹³ Zu den Vorteilen der laparoskopischen Technik gehören bessere kosmetische Ergebnisse, weniger postoperative Schmerzen und weniger postoperative Komplikationen im Vergleich zum offenen Ansatz. ¹³ Vor diesem Hintergrund spielt die traditionelle offene Cholezystektomie auch im Zeitalter der laparoskopischen Eingriffe noch eine Rolle. Die meisten offenen Cholezystektomien in modernen Ländern werden als Konvertierungen von laparoskopischen Verfahren durchgeführt. ¹³ Diese Umwandlung kann aus verschiedenen Gründen erfolgen, die in erster Linie auf eine suboptimale Visualisierung der relevanten Anatomie zurückzuführen sind, die das Risiko einer Schädigung des gemeinsamen Gallengangs und des regionalen Gefäßsystems erhöht. ¹⁴ Neuere Studien beziffern die Umwandlungsrate von einer laparoskopischen zu einer offenen Cholezystektomie auf etwa 2,0-10,0%. ^{13, 14}

Während die laparoskopische Cholezystektomie mehrere Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz hat, haben Forscher eine Zunahme der Gesamtinzidenz von Gallengangsverletzungen bei laparoskopischen Cholezystektomien festgestellt. ^{15, 16} Die Inzidenz häufiger Gallengangsverletzungen bei laparoskopischer Cholezystektomie beträgt etwa 0,2–3,4%, was signifikant höher ist als das 0,1–0,2%-Risiko bei offenen Cholezystektomien. ¹⁶ Obwohl diese Verletzungen insgesamt ungewöhnlich bleiben, unterstützen diese Daten die Anwendung des offenen Ansatzes bei schwierigeren Cholezystektomien, wenn ein laparoskopischer Ansatz schwierig zu führen ist.

Ein primärer offener Ansatz zur Cholezystektomie hat mehrere wichtige Indikationen. Eine häufige Indikation in unterentwickelten Ländern, und bemerkenswert in unserem Fall, ist einfach die Unfähigkeit, laparoskopische Operationen durchzuführen. Laparoskopische Verfahren erfordern spezielle Geräte, die zwar weltweit immer verfügbarer werden, in weiten Teilen der Entwicklungsländer jedoch nach wie vor knapp sind. Eine Studie aus Ruanda aus dem Jahr 2016 ergab, dass laparoskopische Cholezystektomien zwar insgesamt ein wirksamerer Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sein können, aber in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu teuer bleiben, um kostengünstig zu sein. ¹⁷ Offene Cholezystektomien bleiben in diesem Umfeld ein praktischerer Ansatz und können sicher und effizient durchgeführt werden, wie in unserem Fall zu sehen ist. Da jedoch die Kosten für die für laparoskopische Eingriffe erforderliche Ausrüstung sinken und ihre Verfügbarkeit zunimmt, wird erwartet, dass die Akzeptanz des laparoskopischen Ansatzes für die Cholezystektomie in diesen Ländern zunehmen wird. ^{16, 17} Weitere bemerkenswerte Hinweise auf eine primäre offene Cholezystektomie, wie im Abschnitt "Besondere Überlegungen" oben erörtert, sind Patienten, die im dritten Trimester der Schwangerschaft eine komplizierte Gallenblasenerkrankung aufweisen, sowie Patienten mit einer früheren chirurgischen Vorgeschichte von multiplen Laparotomie-Einschnitten, die wahrscheinlich zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen führen. ⁹

Bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung, die schlechte Kandidaten für eine Cholezystektomie sind, sollten Interventionen über die Drainage der Gallenblase entweder durch einen perkutanen oder offenen Ansatz durchgeführt werden. Während traditionell als Überbrückungstherapie zur definitiven Behandlung mittels Cholezystektomie angesehen wird, deuten neuere Studien darauf hin, dass bis zu 50% der Patienten, die mit einer perkutanen Cholezystostomie behandelt werden, sich nie einer nachfolgenden Cholezystektomie unterziehen. ¹⁸ Weitere Forschung ist erforderlich, um festzustellen, ob die perkutane oder endoskopische Drainage der Gallenblase eine praktikable Alternative zur Operation bei Patienten mit komplizierter Gallenblasenerkrankung ist.

Zusätzlich zu einem Standard-OP-Tablett ist die Elektrokauterisation unerlässlich und für eine gute Visualisierung der Anatomie ist eine ausreichende Beleuchtung erforderlich. Ein harmonisches Skalpell ist besonders nützlich, um den Blutverlust zu reduzieren, wenn auch ein Luxus.

Nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.