趾浅屈肌到趾深屈肌 （STP） 转移、内收肌松解和 Z 成形术治疗小儿卒中诱发的左手痉挛挛缩

在本视频中，我们演示了一名患有痉挛性偏瘫的少女严重手部畸形的手术矫正。由于严重的痉挛，该患者的手无法正常工作。矫正畸形主要是为了促进卫生和改善手指的位置。在一些具有意志控制的患者中，可能会达到一定程度的恐惧。畸形矫正的基本原则包括对升华下肌腱和深肌腱进行鉴别切片，然后在加长位置进行修复。第一个蹼状挛缩通过肌肉松解和皮肤 Z 成形术释放。 

该病例涉及一名 11 岁女性，她在脑膜炎发作后出现痉挛性偏瘫。由于严重的痉挛状态，她出现了手指屈曲挛缩和第一蹼间隙内收挛缩。她的手几乎没有或根本没有自主功能。手指畸形非常严重，以至于她的手指蜷缩在手掌中。这影响了卫生，她甚至不能剪指甲。患者还担心她的手的外观。类似的畸形也发生在中风后痉挛性偏瘫的成人中。儿童和成人的外科手术相似。

大多数患有这种严重挛缩的患者对手的自主控制能力很差。手术的目标是改善手指和拇指的位置，以实现卫生和护理。在具有一些随意肌功能的患者中，手指位置的改善可能会导致抓握能力的改善。该患者患有选择性痉挛性偏瘫，主要累及她的前臂和手部肌肉组织，她没有认知参与。手部检查显示拇指在指间关节处弯曲，所有手指在掌指 （MCP）、近端指间 （PIP） 和远端指间 （DIP） 关节处弯曲。拇指蹼间隙收缩，拇指掌骨内收畸形。被动矫正非常有限，如果用力尝试，会非常痛苦。基于这些发现，我们选择进行升华到深部转移、拇长屈肌延长和第一个蹼间隙的释放。 

该程序是在全身麻醉下使用止血带控制的。在前臂远端做一个纵向或略微弯曲的切口。夹层通过深筋膜向下进行。在整个过程中识别和保护正中神经及其手掌皮支非常重要。确定了拇长屈肌、升脂屈肌和深屈肌腱。桡侧腕屈肌腱和尺侧腕屈肌腱如果收缩，可以通过 Z 成形术加长。首先解决拇长屈肌腱。进行长时间的 Z 延长。目前允许肌腱末端缩回但不能缝合。通过弯曲手指和手腕，识别单个升华下肌腱并尽可能远端横切。深部肌腱现在被识别到升华下肌腱的深处。单个肌腱可能不存在于此水平，整个深肌腱块尽可能近端横切，通过伸出手指，这些肌腱的远端滑向前臂的远端。手腕保持中立或 10 度伸展。手指在 MCP、PIP 和 DIP 关节处保持轻轻弯曲的位置，并且在不对近端升华下肌腱施加过大的张力的情况下，将近端升华下肌腱缝合到该功能位置的远端深肌腱上。识别单个肌腱可能可能，也可能不可能。如果可能，可以进行个体肌腱修复。如果没有，可以批量修复肌腱。Pulvertaft 编织技术提供最强的修复效果。我们更喜欢使用不可吸收和可吸收 3-0 的 3/0 缝合线的组合。当手腕处于中立位置且拇指指间关节处于中立伸展状态时，拇长屈肌 Z 成形术通过间断 3-0 缝合修复。肌腱延长完成后，手腕和手指应处于功能性位置。 

手术的下一部分涉及矫正拇指内收挛缩。如果拇指掌骨内收并在手掌平面内，那么它实际上不能是一个对立的手指。拇指蹼空间的释放可以改善外观，如果患者具有一定程度的随意肌功能，则可以进行一些抓握。挛缩的程度可以从轻微到重度不等。根据挛缩的严重程度，第一蹼中的皮肤切口应构建为 2 瓣或 4 瓣 Z 形成形术。一旦皮瓣凸起，就进行仔细的深部解剖，并识别第一背侧骨间肌和拇内收肌。拇内收肌在其附着在第三掌骨上的远端分开。第一背侧骨间肌从拇指掌骨的起点释放出来，并且通过拇指掌骨的被动外展，获得了相当程度的外展。在严重挛缩的情况下，斜方位掌关节囊也会被释放。在掌深夹层时，应注意保护拇指和食指的指神经以及桡动脉的深支。在皮肤闭合之前，松开止血带并实现良好的止血效果很重要。止血带再充气后，皮瓣移位后修复 Z 成形术。使用精细的、可吸收的缝合线。由于这些患者中有许多可能不会返回进行随访，因此前臂切口以类似的方式修复。在最终闭合之前松开止血带和止血也避免了意外出血时骨筋膜室综合征的潜在风险。然后用石膏夹板固定手部，保持手腕中立，手指处于轻轻弯曲的位置，拇指处于外展和对立的位置。我们更愿意让手保持固定三周，之后丢弃夹板，让孩子在耐受的情况下使用他或她的手。间歇性使用支具可能是谨慎的做法，尤其是在成长中的儿童中，以尽量减少复发性挛缩的风险。

对于接受外科培训的人来说，重要的是要注意缝合线应以微创方式放置;长尾巴和不可吸收材料的缝线会导致疤痕组织过多，肌腱和神经粘连的风险更高。

手和上肢的痉挛状态是由大脑和脊髓的病变引起的。这些包括脑血管意外、缺氧性脑损伤、创伤和感染。上运动神经元 （UMN） 损伤会导致部分或全部肌肉群无力、不协调和痉挛。在早期阶段，由于肌肉张力增加和选择性肌肉群无力，肢体发展为位置畸形。随着时间的推移，可能会导致不同程度的固定挛缩。在手中，通常的畸形是手腕和手指屈曲以及拇指内收。重要的是要认识到这是由外源性和内在肌肉组织的痉挛引起的。^1,2

根据神经损伤的持续时间和严重程度，手部畸形的严重程度各不相同。³ 在光谱的一端，畸形是最小的，患者可能对手有一般到良好的意志控制。此类患者受益于治疗、支具、选择性肌肉松解和肌腱转移。 

严重受影响的患者手部功能不正常，伴有手腕和手指明显的屈曲挛缩和拇指内收挛缩，称为拇指手掌 （TIP） 畸形。这可能会导致皮肤浸渍和卫生问题。手腕严重弯曲位置引起的正中神经压迫性神经病变是已知的后遗症，可导致无法识别的疼痛和痉挛状态加重。⁴

对于这种严重畸形的手，支具和治疗往往会适得其反，手术应被视为综合护理计划的一部分。手术治疗通常在神经损伤后至少延迟一年。评估痉挛性手部的关键点包括评估固定性和痉挛性畸形的程度、外屈肌和伸肌是否存在痉挛性共同收缩² ，以及认知功能或自主控制的水平（如果有）。评估整个上肢并在需要时考虑分期松解肘部和肩部很重要。

对于严重变形、无功能的手，通过延长或横切掌长肌、桡侧腕屈肌和尺肌腱、拇长屈肌 （FPL） Z 延长术、浅表至深部 （STP） 转移以及腕关节融合术伴或不伴近端行腕切除术来实现一期综合矫正。¹ Botte 等人 描述了升华下肌腱和深肌腱的肿块横断和修复。⁵ 这种技术可以节省时间，并且不会影响功能结果。延长外源性肌腱单位将纠正大部分畸形;然而，屈曲畸形是痉挛性外源性和内侧肌肉的结果。如果内在肌肉没有同时处理，则很可能是复发性畸形。尺神经⁶ 的运动分支和正中神经⁷ 的复发运动支的神经切除术已被证明可以改善结果并降低复发风险。如果有残余的掌指屈曲挛缩症，则通过每根手指的背侧切口进行正式的内在松解。^1,7 掌侧包膜松解症适用于严重挛缩。

在严重 TIP 畸形的情况下，延长 FPL 和正中运动支的神经切除术是不够的。需要释放鱼际内源性，包括拇内收肌、拇短屈肌和第一背侧骨间肌。⁸ 此外，腕掌骨 （CMC） 关节囊切开术和第一 Web 成形术对于充分矫正畸形可能是必要的。

由于这种广泛的一期矫正，大多数患者将对严重屈曲挛缩实现令人满意的矫正;因此，它可以促进手部卫生并改善皮肤浸渍和分解。在功能位置进行腕关节融合术可显著降低复发性腕部畸形的可能性，并消除长期支具的需要。手术后的并发症包括复发性畸形、未识别的伸肌痉挛引起的伸展挛缩和腕关节融合术不愈合。¹

对于我们的患者，我们使用了略有不同的方法。我们的患者是一名青少年，因脑膜炎而遭受了 UMN 病变。受累仅限于手腕和手部。她智力正常，近端自主控制良好。她更关心手的外观，但也希望获得一些功能。我们的外科手术不那么激进，我们没有进行尺神经和正中神经切除术，以试图保留任何内在功能。此外，我们实现了完全腕部畸形矫正和预期的术后支具以防止复发性畸形。我们认为关节融合术没有必要，在这种情况下保持腕部运动是可取的。

我们了解有复发性畸形的可能性，并且需要将来进行手术。我们在患者的知情同意下采取了这种有限的手术方法，患者理解如果有指征，未来手术的必要性。我们的目标是在这只受损的手中保持最大的功能，并在未来出现问题时解决它们。

本视频中提到的患者的父母已同意拍摄手术，并知道信息和图像将在网上发布。