小児脳卒中誘発性左手痙縮性拘縮に対する屈筋(flexor digtorum superficialis)から屈筋深屈筋(STP)への移植、内転筋解放術、およびZ形成術(Z形成術)

第1章

これは脳卒中を起こした12歳の女の子の話です。彼女は15歳だ。15歳、まあ、だいたい12歳から13歳くらいの頃に脳卒中を起こしました。そして今は麻酔下で眠っているので、手はかなり柔らかいです。起きているときは、親指が手のひらに入った変形と呼ばれるものがあり、手が収縮して握られているため、まっすぐに伸ばすことができず、親指を手から引き離すことができません。同様に、手の他の指、つまり人差し指から小指までの部分もすべて縮んでいます。つまり、親指が手のひらに変形するというものがあり、手首も少し曲がっています。つまり、起きている間ずっとこの姿勢を保っているのです。今日やるのは手首の腱を伸ばすことで、各指には2セットの腱があります。昇華腱、つまり浅層腱は、私が指している近位指間関節に向かい、深層腱(深層腱)は遠位関節に向かいます。これからやるのは、この腱に繋がっている腱を手首の高さのこちらに移すことで、それによって腱を伸ばし、機能的に深い腱を伸ばし、より収縮した亜高の腱を解放します。親指も同じようにします。麻酔下でも親指は見えます。 ほぼ90度の安静時拘束があります。親指は通常、だいたい20度から15度から20度くらいの角度で休んでいます。つまり、彼女は一部拘縮が見られていて、目覚めているときや脳が目覚めているときには特に顕著です。まず最初にやることは、手を出血させることだ。腕には血圧計か止血帯が巻かれています。このACEラップは徐々に血液を肘の方へ絞っていきます。止血帯は滅菌のカーテンの下に隠れている。それは圧力設定が250 mmHgのチューブに接続されています。彼女の最高圧力はおそらく100mmくらいです。つまり、血圧よりもかなり高いため、腕への血流が妨げられています。

第2章

私の町にはトライカウンティ病院にこうしたものがたくさんあります。私は月に2回これを行っています。彼女は動いている、友よ。興味深いことに、私たちは彼女に健康的なブロックも与えました。ちょっと待たせて。出血があったのが驚きです。250回です。私も少し上げます。30歳くらいかな。30. 彼女のブロックは本当に素晴らしい。驚いたよ。リドカインは投与できませんが、ブピバカインをもっと投与できるかもしれません。よろしければ。今私たちがやっているのは、小さな電気機器を使っています。製造会社はこれをボビーと呼び、小さな皮膚の血管を焼灼します。だから今、少しだけ麻酔薬を注射しています。手術を始める前に、彼女が眠った瞬間に注射をしました。なぜか彼女は少し引きこもり反応を示していて、少し不快感を感じています。似たような注射をした場所の注射箇所が見えます。この麻酔薬はブピバカインです。効果が出るまで時間がかかるので、手術前に注射しました。効果が出るまでに約10〜15分かかり、20分ほど前に注射したので、もう効くと思っていました。これが筋膜です。これは最も浅い筋膜です。脂肪があるこの領域には、親指、人差し指、長指、そして薬指の親指側に感覚を与える正中神経があります。その手首に何か圧力があるようです。この白い組織は神経を囲む脂肪です。その神経はおそらくこの構造物にある。これは私たちの浅い屈筋腱の一つです。これを下に滑らせて。そこに引っ掛けて。このリトラクターには鈍い先端が付いているので、リトラクターのすぐ下にある神経を安全に引き込めます。それが厚かましいんだと思う。単に脂肪が出ているだけかもしれません。まずは神経を特定することが目標です。神経質なのはおそらく...ここだよ。ちょうどそこに。それが図々しいな。ちょうどそこに。ああ、そうなの?ああ、今わかった。見えるだろ?はい。その下には長掌があります。ただの脂肪だ。だから、このリトラクターの下に、浅い腱を全部引っ込めているんだ。脂肪を削り取っている。これが今見える深部屈筋腱です。これは腱のコーティングです。それはテノ-(ラテン語で腱)と呼ばれ、-滑膜(-synovium)は医療用語で、腱のコーティングで潤滑液を作り、腱を保護する役割を表しています。腱を隔離するために、さらにその部分を外します。繰り返しますが、リトラクターの下に表層性、つまり亜高みの腱があります。これらは深い腱の一部です。親指を動かすと、ラオ先生の近くの腱が動くのが見える。神経は...じゃあ、その親指に手を置いて。もう一度その神経を見てみましょう。つまり、彼が分離していたのは深層腱、つまり食差し指の関節を動かすべきで、もしそれがそこに動くのが見えれば、縫合の際にタグ付けしておきたいですか?はい。つまり、マーカーペンで、深い腱を示しているんだ。指をまっすぐに持て。そうです。タグ縫合をして、そこに止血器をつけてラベルを貼り続けます。もう一つ止血剤があるか見てみてください。これはひどいです。長くしておけ。少し短くクランプして。うん、ちょっと巻きつけてほしいだけ、そうすれば...そこで深底腱を人差し指にタグ付けしました。今度は長指の腱を探します。そして、私はその長い指を動かしています。腱が動いているのが見えます。今からさらに滑膜を摘出して分離します。できるだけ伸ばして、腱ができるだけ長く見えるようにします。深部腱の分離を続け、肘にできるだけ近い部分を横断します。この止血鉗の下で動いているのが見えます。みんなここで繋がってるんだ。もしかしたら、二人をつなげておけるかもしれない。はい、ちゃんと確認したいんだけど、小指のやつがあるんです...たぶん...つまり、この場合、彼女のすべての腱が...それが何か見てみろ。たぶん小指だよ。それは腰痛、いや、彼女の小指だ。大丈夫です。それが彼女の小指だ。それが崇高なものだ。小指に。それを外しておきたいです。ただの崇高なものだ。うんうん。つまり、彼女の深い腱はすべて基本的に線維化しているように見えます。だから、私たちは彼らを一緒に保つつもりです。おそらく一度に全ての止血剤を投与できるでしょう。はい、血液固定器をお願いします。はい、すべての縫合糸を1本の止血鉗に入れることはできるかもしれません。はい。斜めに行って、もっとよく掴むよ。つまり、すべての深部腱が今は一緒に結びついているのです。しかし残念ながら、脳卒中以降数年間は指を自由に動かせなかったため、指はほとんどくっついてしまいました。今、ラオ医師が浅い腱の滑膜をきれいにしています。ここが正中神経です。血管が見える。このリトラクターをクリックで上げて、再度隔離します。それが正中神経かどうかはわかりませんが、確認してみます。きっとそうだろうね。あんな血管が腱にあるのは見たことがありません。ただ、それが本当にそうなのか確かめたいだけです。はい。つまり、今はリトラクターの下で神経が保護されています。他に見えるのは全部浅い腱です。次のステップで滑膜を除去しますが、これは腱に付着し融合している浅層筋の一部です。腱を近位から隔離する。止血鉗?すみません、遠位部の方で、ここで深い腱を切って、浅い腱もここで切って縫い合わせます。余分な長さで...それが真ん中です。今度は人差し指の浅い腱を切り離します。あれが人差し指で、動いているのが見えるよ。これは...ピックアップに長い指があるんだ。指輪と小指が一緒にある。いや、小指は...いや、小指は...リング。それで、それが何なのかはよくわかりません。おそらく小指のアクセサリーか、小指のアクセサリーだろう。ここで見つけた小指、覚えてる?あれは――まあ...今は小指だけを動かしています。つまり、複数のものがあるようです。お前のプロファンはどこだ―スーパーフィル...前端を小指だけに移動させます。その一つがFPLです。ちょうどそこに。それがFPLです。それは親指の屈筋腱です。まずはその件についてZをやっておきます。そうすればその点は先に済ませます。よし、やれ。

第3章

つまり、彼はこのTレングニングを切って長さを短くし、2つの端を切り取り、端から端まで合わせて腱を長くするのです。彼は親指までの長い屈筋、つまり長屈筋の真ん中を通っています。Pollicisはラテン語で親指を意味します。彼はその先で90度の角度をつける。曲げているのか、伸びているのか?親指が...ちょっと待って、親指の話をさせて。今は曲がっている。延長しろ。もっと長くできるかもしれません。だから、できるだけ親指を過伸展させて、腱を彼の視界に入れている。曲げてみて。さて、これがカットエンドです。今度は親指をできるだけ曲げて、この手に隠れていた腱を出す。もうちょっと。そして今は2つの半分になります。親指をできるだけまっすぐにして手首を後ろに引くと、その2つの部分に十分な重なりがあり、縫い合わせて機能的に親指を伸ばせます。FiberWireはポリエチレンタイプの素材で作られています。防弾チョッキと同じケブラー素材で作られています。だから非常に非常に強いです。

さて、今は親指を機能的な位置に持っている。完全に伸ばしておらず、完全に屈曲しているわけでもありません。そして、長くなった長屈筋腱の左右修復手術を行っています。それ、濡らしてくれませんか?この縫合は非常に強いので、ハサミでは切れないことが多く、メスを使っています。さあ、親指を曲げてみて。ありがとうございます。そして、裂けた腱の複数の部位でしっかりと修復を行います。少し伸ばしましょう。これが今伸びた親指屈筋腱です。

第4章

次に、表浅筋腱を遠位から隔離します。止血抑制器。あそこに移動させるよ、君を近位に動かすから。メディアの神経を握っているので、無理に引っ張らないでください。それが真ん中のはずです。真ん中。よし、今すぐ切り始めるよ。そうすれば心配しなくて済むから。右。これが中央の浅い腱です。その指を曲げて、もっと傷口に届けるようにする。それが真ん中だ。指輪はそのすぐ隣にある。これならプルバータフトで倒せるかもしれない。そう思います。よし、2つ倒れたから次は小指をやろう。小指をやろう。それは小指に見える。それが小指の表層だと思います。はい。もっと深い関係があったけどね。そうだけど、時々アクセサリーも加わることがあるけど、もしこれが...これは明らかに崇拝の要素です。それは間違いなくそうです。前腕から伸びる筋肉を腱から外して、腱の長さを増やすつもりです。そして、それは浅い腱から小指までです。これはアカウントかもしれません...はい。深くて中央に置くべきです。そこにあります。それだ。ちょっと曲げてみるよ、見てみよう...それは...それを引っ張ると、どうなるか、つまり、ここを引っ張ると、この関節だけが曲がっているのがわかるだろう。それで、それがその深淵ではないことが確認できます。だから彼は再び、付着していた昇華筋を外すつもりです。余分な筋肉を少し減らしましょう。改めて腱のせいです。腱を4本切断しました。小指のやつがあるはずだ。それ以外は...プロフドゥス。止血抑制器。

第5章

だから、今動かす他のものは全部...それが指数です。プロフドゥス。そしてこれが他のすべてです。そうだね、みんながしなやくしゃくるのを見てごらん。つまり、長い指から小指まで全部接着しているんです。人差し指だけが分離しています。このダイタルを切って、Pulvertaftを作ろう。うんうん。きっとできるよ。ですので、小さな止血剤をお願いしてみてください。蚊。これを曲げてあげるよ。だから指を全部曲げると―特に指先が...彼は人差し指の腱を切っている。それは脇に置こう。これはインデックスかもしれません。いいえ、その索引はそうではないと思います。そうですか。引っ張る?そうですね、あなたの言う通りです。これが人差し指の表面部と、人差し指の深い部分で、それらを縫い合わせます。重なり合っていたので、こうやってみます。腱の長さが大幅に伸び、指の先端を曲げて手全体を引き寄せます。彼はそこに切り込みを入れた。マーク、これを持ってるから縫合してくれ。彼女はもうやった。縫合をお願いします。アドソン?私は...いや、違う、他だ。これはパルヴァタフト修理と呼ばれ、古典的な修理です。指をそこに留めて。ブラウンズの方がもっとしっかり掴めると思います。つまり、ブラウンズを使うんだ。ブラウンオステオトームは歯が小さく、より良いグリップ力が得られます。だから彼はそれらをまとめるつもりだ。一方がもう一方を通っていて、縫合糸を割れ目から腱を通し、また裂け目を通って戻します。ラオ博士は彼が望む緊張感を調整している。どちらの端がいいの、こっち?はい、元に戻せます。指をもっと曲げて。このA-0ファイバーワイヤーをもう一つ開けないといけないと思う。外のキャビネットにあるよ。それが残り...これは全ての深底腱の集合体で、それらが接着されています。これらは私たちが分離した浅い腱で、それらをこの塊につなぎ合わせます。だから彼女はそれらを独立して動かすことはできないが、事前に動かすことはできなかった。彼女は衛生のために手を開いて機能的な位置にします。指を曲げて。だから私が手首を曲げると、指が――いや、指が――確かに腱を緩めてしまい、彼は腱を一斉に分けられるようにしている。そしてこれが深部腱の集合体です。これらは集団の塊や個々の浅い腱で、縫い合わせます。もし分離すれば、Pulvertaft(プルバータフト)ができます。これらすべてを一緒に通過できるはずです。はい。止血鉗?止血鉗?俺は持ってる。ああ、君は持ってるよ、わかった。3-0。それが好きなのか?もう少し遠くまで行けるかもしれません。今度は何をするの?ちょっと緊張をほぐして。大丈夫です。先ほど見たやり直しは、修理時の緊張を少し緩めることでした。すべての腱を通すつもりだ。そうすれば一つの塊になる。その考えはいいですね。あと一本腱があるはずなのに、小指はどこ?あれは小指だった。薬指が必要だ。薬指―それだ。あそこだ、まさにそこに。タグをつけるよ―ちょうどそこ、そこだ。薬指の周りのやつ。それは中指だ。これをマットレスで覆うよ。はい。今やった織り目、パルヴァータフトは、端から端までの修復よりもはるかに強力です。ずっと耐久性が高いです。私はそれを手に入れました。縫合。終わらせたい?はい、もっと入れたいです。だから、できる限りすべての縫合糸で修理を支えていきます。ジョン、椅子を返してくれ。ありがとうございます。もし指を全部曲げられるなら。はい。前足腱は遠位前腕でほぼつながっているので、個別に修復する必要はありません。もし指の間を個別に動き回る器用さがあれば、個別に修復するでしょうが、彼女は手の機能が全くなく、これは主に個人衛生のために手をきれいにするためで、手を曲げたままにして痛みを感じないようにするためです。そして彼女はイメージが大事な年齢にいます。そしてこれらすべてが、再び一つに癒されるでしょう。今は彼女の指が全部リラックスしているのを見てごらん。

第6章

手術前に、麻酔中にここを90度に曲げていたことを覚えておいてください。寝る前、彼女の親指はこの位置にたたまっていた。今はこの位置で、彼女の手の外に置かれます。彼女の手は今はずっとリラックスしている。手術前はこのような前かがみ姿勢だったので、今は目覚めているときは、意識が落ち着いて脳が覚醒しているときに、手をこのように置く姿勢を取るべきです。手術で必要だったことは達成できた。もし同時に手首の拘縮があったら、こちらに行って手首の拘縮を緩めるか延長します。その腱を手の甲に移すと、手首の伸筋になるかもしれません。しかし、この事件に関しては、私たちは終わりです。皮膚を層状に閉じます。正中神経はここにある。ずっと守られていた。小さな血管が見えるし、今日の手術は終わりだ。皮膚を閉じる。そして、それが今日行う手術の中で一番簡単な部分でした。次に行うのは、内転攣縮を解放することです。で、縫合糸はある?

第7章

楽器を返して、それから説明を続ける。ありがとうございます。彼女は手に内転攣縮があるので、おそらく内転筋を解放します。おそらく最初に許す背側骨間筋かもしれませんが、親指がこのように内側に入った部分の変形を防ぐために。屈曲を緩和しましたが、今度は内包を緩和します。それでは、このウェブスペースを開放します。それには、ここから皮膚のフラップを外して下に移動させる必要があるかもしれません。まだ決まっていませんが、様子を見ましょう。3-0か?完成させるのに十分な量はある?4-0だ。はい。今、皮下層を閉じています。すぐに最後から始めて、連続的な皮下縫合を行い、できるだけ見た目を良くするつもりだ。ステリストリップ?おそらく皆さんにお伝えしたいのは、私たちが働く病院は資源が乏しい地域であり資源も乏しい病院ですが、ここにいる才能や教育水準は決して劣っていません。技術者も看護師も素晴らしいです。医者たち、素晴らしい。今回のケースで手伝ってくれた医学生は昨夜初めて裁縫をして、私が初めて100回縫った時よりずっと上手くできたから、技術レベルが高いんだ。だからこそここにいるんだ。お互いに学び合うために。今は長く切って、後で短く切れる。

第8章

それで、手術を着る?いいえ。じゃあ...今、内転筋の解放を行っています。私たちは深層延長のための昇華を行った、簡単なことだ。

第9章

ボービーで少し上に行ける。ありがとうございます。ご覧の通り、Z字のような切開をして、その理由は...これを撤回してください。これらすべてが終わると、皮膚フラップが入れ替わり、ウェブ空間が深まることが私たちの望む結果になります。つまり、皮膚の単純な再配置です。つまり、腱にZ字型の切開があり、皮膚と入れ替わり、機能的に拘縮の方向を長くします。ですので、親指と人差し指の間の拘縮から拘縮に変え、非拘縮に変え、張力線が縦方向ではなくこの方向に伸びるようにすれば、親指をより開けやすくなります。彼は神経血管束を慎重に探している。時には表層の静脈に出会うこともあります。もっと深いリトラクターがあるか?いつでも反対側を使っていいよ。そして、手の中手骨と第一中手骨の間に筋肉が存在します。そして、親指を内側に内側に内向に内向させる内転筋の付着部を、第一中手骨の側面から外します。

第10章

Bovieを使って分割しようかと思っています。だから電気ナイフで筋肉を分けるんだ。同時に、出血箇所を凝固させます。ここは金属に少し触れています。そして、その内転筋、A-D-D-U-C-T-O-Rの筋肉が解放されると、彼女が起きているときに親指を引っ込める力が減るでしょう。夜間添え木が必要でしょうか?添え木が必要だ。これらすべてが...指全体に使うのか、それとも親指だけ?親指を外に出して、指を伸ばしたまま保持すること。最初の背骨間骨を解放する。大丈夫です。そして、私たちは...

第11章

だから今、彼は人差し指の上をさらに深く解剖している。彼は第一背骨間筋と呼ばれるものを特定します。人差し指をこの方向に動かす筋肉です。今、最初の背側骨間骨が機能しています。それを解放することで、最初のウェブ空間への引き寄せが減ります。昔のリトラクターに戻ろうと思う。大丈夫です。そんなにきつくないので、リリースする必要はないかもしれません。今、親指の筋肉を触診して、最初の背側骨間骨を解放したり、さらに解放が必要なくらい緩いか確認しています。内転筋はすでに解放されています。内転筋は第一中足骨頭と第二中足骨頭から二重に起因しており、私は第一中足骨への付着を解放しようとしています。ずっと下の方だ。これが下のリリースです。あの大きなリトラクターを使おう。小さな静脈が出血していて、それを見つけて止めるつもりです。よし、3-0で締めくくろう。3-0 モノクリル。ずっとゆるい。そう、彼女はずっとゆるいです。

第12章

では、皮膚が元の位置にあったのを見せましょう。これが現実だった。そして、彼女がどれほど契約しているかがわかります。今度はグラフトを2つの角をひっくり返して、どれだけ指を広げられるか試します。能力が倍になった。もう一度やろう。これはシンプルなZプラスティです。できますよ、これは二尾のZプラスティです。四つ尾の手を使えばさらに動きが増しますが、特に非機能的な手なら満足のいくものです。だから、繰り返しますが、彼女は私たちのところに来たのですし、私たちが彼女に与えるのもその通りです。驚異的な増加です。彼女は60〜70度の角度で、ここで過伸展しているので、過伸展ではなくニュートラルな姿勢で添え木を固定したいのです。はい。標準的な縫合糸を使います。浸しておくスポンジをもらえますか?この3-0は解消に1か月かかります。2〜3週間で切り出せます。10分くらいお願いできますか?包帯を開け始めていいよ。添え木もあって、ギプスターの添え木も。これらは溶ける縫合糸で、私たちが使っているものです。ラオ博士はマイクをつけていないので、彼が鋭く指摘したことを繰り返します。この子は成長しているので、今は過剰に長くして補うために最善を尽くしました。しかし、ある程度、あるいは完全に以前の再発が起こることがあり、骨格が成熟したら手術をやり直す必要があるかもしれません。できれば、その必要がなくなるほど長くなっていることを願っています。今はランニングマットレスの縫合糸を使っています。マットレスの縫合自体、正式名称はより多くの組織を掴みます。これは普通の何度も繰り返し縫合するよりも強いです。縁がより良く反转し、治癒も良く、傷跡もきれいになります。きっと喜ぶと思うよ。きっと彼女はとても喜ぶと思います。包帯は開けた?はい。このステリストリップがあればいいのに。ずっと良いです。織り模様がより強くしているだけです。さあ行こう。

第13章

あなたが今ご覧いただいたのは、数年前に脳卒中を起こし左の痙攣を起こした子どもの痙縮性拘縮の症例の完了です。手術前に親指が手の中央で収縮し、小指の人差し指がこのように下に収縮されていました。 そして、これは彼女が起きている間ずっと安静な姿勢だった。そのせいで手首に少し収縮があった。今日の目標は、指を開き、親指も開いて、休んでいる間に手の衛生を保ち、親指を保つだけで痛みを和らげることでした。脳卒中を起こしたからといって痛みを感じないわけではなく、親指をこんなふうに強く握っていると、時間が経つにつれてかなりの痛みが出ます。曲げたまま手にしびれを感じる可能性もあります。それを取り除くために、前腕の腱、つまり指と親指に繋がる腱を伸ばしました。基本的に腱は2セットあり、深いものと浅いものがあります。表層の指は指先の近位部で切り、遠位の深い指は指先の先端に切り、端から端まで伸ばしたことで、これらの指は機能的に孤立し、今では彼女の安静な手の姿勢にかなり似ています。次に、Z収縮でウェブスペースを深め、切開部でZ字ができています。ここでやったのと同じです。そして皮膚の張力線をここの間に通すように再配置しました。最初の中手骨を開けなかったため、開くことができませんでした。 こうした形の張力線をこう動かしました。だから今はアコーディオンが開くように開くんだ。そして今、彼女の親指も私の親指と同じくらい開いていて、ここには拘縮はありません。動画でわかるように、彼女が眠っている間もこの関節が90度曲がっていて、こうやって曲がっていました。今では見た目もとても普通の手で、成長を続ける中でその状態を維持できることを願っています。