Transferência do flexor superficial do dedo para flexor profundo dos dedos (STP), liberação do adutor e zetaplastia para contratura espástica pediátrica induzida por acidente vascular cerebral da mão esquerda

Neste vídeo, demonstramos a correção cirúrgica de uma deformidade grave da mão em uma adolescente com hemiplegia espástica. Este paciente tem uma mão que não funciona devido à espasticidade grave. A correção da deformidade é indicada principalmente para facilitar a higiene e melhorar a posição dos dedos. Em alguns pacientes com controle volitivo, um certo grau de preensão pode ser alcançado. Os princípios básicos da correção da deformidade incluem a secção diferencial dos tendões sublimis e profundos, seguida de reparo em posição alongada. A primeira contratura da teia é liberada por liberação muscular e uma zetaplastia da pele. 

Este caso envolve uma mulher de 11 anos que desenvolveu hemiparesia espástica após um surto de meningite. Devido à espasticidade severa, ela desenvolveu uma contratura de flexão dos dedos e uma contratura de adução do primeiro espaço da web. Ela tinha pouca ou nenhuma função voluntária em suas mãos. A deformidade do dedo era tão grave que seus dedos estavam enrolados na palma da mão. Isso interferiu na higiene e ela não conseguia nem cortar as unhas. A paciente também estava preocupada com a aparência de sua mão. Deformidade semelhante pode ocorrer em adultos com hemiplegia espástica após um acidente vascular cerebral. O procedimento cirúrgico em crianças e adultos é semelhante.

A maioria dos pacientes com contratura tão grave tem pouco controle voluntário de suas mãos. O objetivo da cirurgia é melhorar a posição dos dedos e polegares para higiene e cuidados. Em pacientes com alguma função muscular voluntária, a posição melhorada dos dedos pode levar a uma melhor preensão. Esta paciente apresentava hemiparesia espástica seletiva que envolvia principalmente a musculatura do antebraço e da mão e não apresentava comprometimento cognitivo. O exame da mão revelou uma posição flexionada do polegar na articulação interfalangeana e flexão de todos os dedos nas articulações metacarpofalângica (MCP), interfalangeana proximal (IFP) e interfalangeana distal (IFD). O espaço web do polegar foi contraído com uma deformidade de adução do metacarpo do polegar. A correção passiva foi muito limitada e extremamente dolorosa se tentada com força. Com base nessas descobertas, optamos por prosseguir com uma transferência sublimis para profunda, alongamento do flexor longo do polegar e liberação do primeiro espaço da web. 

O procedimento é realizado sob anestesia geral com controle de torniquete. Uma incisão longitudinal ou suavemente curvada é feita no antebraço distal. A dissecção é realizada através da fáscia profunda. É importante identificar e proteger o nervo mediano e seu ramo cutâneo palmar durante todo esse procedimento. Os tendões flexor longo do polegar, flexor sublime e flexor profundo são identificados. Os tendões flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo, se contraídos, podem ser alongados por zetaplastia. O tendão flexor longo do polegar é abordado primeiro. Um longo alongamento em Z é realizado. As extremidades do tendão podem se retrair, mas não são suturadas no momento. Os tendões sublimis individuais são identificados e seccionados o mais distal possível, flexionando os dedos e o punho. Os tendões profundos agora são identificados profundamente nos tendões do sublimis. Tendões individuais podem não existir neste nível e toda a massa de tendões profundos é seccionada o mais proximal possível e, ao estender os dedos, as extremidades distais desses tendões deslizam em direção à porção distal do antebraço. O pulso é mantido em ponto morto ou 10 graus de extensão. Os dedos são mantidos em uma posição suavemente flexionada nas articulações MCP, PIP e DIP e, sem aplicar tensão excessiva aos tendões do sublime proximal, os tendões do sublime proximal são suturados aos tendões profundos distais nesta posição funcional. Pode ou não ser possível identificar tendões individuais. Se possível, o reparo individual do tendão pode ser realizado. Caso contrário, os tendões podem ser reparados em massa. Uma técnica de tecelagem Pulvertaft dá o reparo mais forte. Preferimos usar uma combinação de suturas 3/0 não absorvíveis e absorvíveis de 3-0. Com o punho em posição neutra e a articulação interfalangeana do polegar em extensão neutra, a zetaplastia com flexor longo do polegar é reparada com suturas interrompidas 3-0. Após a conclusão do alongamento do tendão, o punho e os dedos devem descansar em uma posição funcional. 

A próxima parte do procedimento envolve a correção da contratura de adução do polegar. Se o metacarpo do polegar estiver aduzido e no plano da palma da mão, ele efetivamente não pode ser um dedo opositor. A liberação do espaço da teia do polegar permite uma aparência melhorada e a possibilidade de alguma preensão se o paciente tiver um certo grau de função muscular voluntária. O grau de contratura pode variar de leve a grave. Dependendo da gravidade da contratura, a incisão cutânea na primeira teia deve ser construída como uma zetaplastia de 2 ou 4 retalhos. Uma vez levantados os retalhos cutâneos, é realizada uma dissecção profunda cuidadosa e identificado o primeiro músculo interósseo dorsal e o músculo adutor do polegar. O adutor do polegar é dividido distalmente à sua inserção no terceiro metacarpo. O primeiro músculo interósseo dorsal é liberado de sua origem no metacarpo do polegar e com a abdução passiva do metacarpo do polegar, obtém-se um grau substancial de abdução. Em casos de contratura grave, a cápsula articular trapézio-metacarpal também é liberada. Deve-se tomar cuidado para proteger os nervos digitais do polegar e do indicador e do ramo profundo da artéria radial durante a dissecção palmar profunda. Antes do fechamento da pele, é importante liberar o torniquete e obter uma boa hemostasia. Após a reinsuflação do torniquete, a zetaplastia é reparada após a transposição do retalho. Suturas finas e absorvíveis são usadas. Como muitos desses pacientes podem não retornar para acompanhamento, a incisão do antebraço é reparada de maneira semelhante. A liberação do torniquete e da hemostasia antes do fechamento definitivo também evita um risco potencial de síndrome compartimental caso haja sangramento inadvertido. A mão é então imobilizada em talas de gesso, mantendo o pulso neutro, os dedos em uma posição suavemente flexionada e o polegar em uma posição abduzida e oposta. Preferimos deixar a mão imobilizada por três semanas, após as quais as talas são descartadas e a criança pode usar a mão conforme tolerado. Pode ser prudente usar uma órtese intermitentemente, especialmente em crianças em crescimento, para minimizar o risco de contratura recorrente.

É importante observar para aqueles em treinamento cirúrgico que as suturas devem ser colocadas de forma minimamente invasiva; Pontos com caudas longas e material não absorvível podem levar ao excesso de tecido cicatricial com maior risco de adesão de tendões e nervos.

Os distúrbios espásticos da mão e da extremidade superior resultam de lesões do cérebro e da medula espinhal. Isso inclui acidentes vasculares cerebrais, lesões cerebrais anóxicas, traumas e infecções. A lesão do neurônio motor superior (NMS) leva à fraqueza, incoordenação e espasticidade em alguns ou em todos os grupos musculares. Na fase inicial, o membro desenvolve uma deformidade posicional devido ao aumento do tônus muscular e fraqueza de grupos musculares seletivos. Com o tempo, pode resultar em uma contratura fixa de vários graus. Na mão, a deformidade usual é de flexão do punho e dos dedos e adução do polegar. É importante entender que isso resulta da espasticidade na musculatura extrínseca e intrínseca. ^1,2

Dependendo da duração e gravidade do insulto neurológico, a deformidade da mão varia no grau de gravidade. ³ Em uma extremidade do espectro, a deformidade é mínima e o paciente pode ter um controle volitivo razoável a bom da mão. Esses pacientes se beneficiam da terapia, órtese, liberações musculares seletivas e transferência de tendão. 

Os pacientes gravemente afetados têm uma mão não funcional com contratura acentuada em flexão do punho e dedos e contratura de adução do polegar, denominada deformidade do polegar na palma da mão (TIP). Isso pode levar à maceração da pele e problemas de higiene. A neuropatia compressiva do nervo mediano a partir de uma posição flexionada grave do punho é uma sequela conhecida e leva a dor não reconhecida e aumento da espasticidade. ⁴

Em uma mão tão gravemente deformada, a órtese e a terapia são muitas vezes contraproducentes, e a cirurgia deve ser considerada como parte de um plano de cuidados abrangente. O tratamento cirúrgico geralmente é adiado por pelo menos um ano após a lesão neurológica. Os pontos críticos na avaliação de uma mão espástica incluem a avaliação do grau de deformidade fixa e espástica, a presença de co-contração espástica dos músculos flexores e extensores extrínsecos2 ^e o nível de função cognitiva ou controle voluntário, se houver. É importante avaliar toda a extremidade superior e considerar liberações em etapas do cotovelo e do ombro quando indicado.

Em uma mão gravemente deformada e não funcional, a correção abrangente em um estágio é obtida alongando ou seccionando os tendões palmar longo e flexor radial do carpo e ulnar, alongamento em Z do flexor longo do polegar (FPL), transferência superficial para profunda (STP) e artrodese do punho com ou sem carpectomia proximal da fileira. ¹ Botte et al. descreveram a transecção e o reparo em massa dos tendões sublimis e profundos. ⁵ Essa técnica economiza tempo e não afeta o resultado funcional. O alongamento das unidades musculotendíneas extrínsecas corrigirá grande parte da deformidade; no entanto, a deformidade em flexão é o resultado de músculos extrínsecos e intrínsecos espásticos. Se os músculos intrínsecos não forem abordados simultaneamente, a deformidade recorrente é provável. A neurectomia do ramo motor do nervo ulnar⁶ e do ramo motor recorrente do nervo mediano⁷ demonstrou melhorar o resultado e diminuir o risco de recorrência. Se houver contratura de flexão metacarpofalângica residual, a liberação intrínseca formal é realizada por meio de uma incisão dorsal em cada dedo. ^1,7 Uma liberação capsular volar é indicada para contratura grave.

Nos casos de deformidade grave da TIP, o alongamento do LPF e a neurectomia do ramo motor mediano não serão suficientes. A liberação dos intrínsecos tenares, incluindo o adutor do polegar, o flexor curto do polegar e o primeiro interósseo dorsal, é necessária. ⁸ Além disso, a capsulotomia da articulação carpometacarpiana (CMC) e a primeira zetaplastia podem ser necessárias para a correção adequada da deformidade.

Como resultado dessa extensa correção em um estágio, a maioria dos pacientes obterá uma correção satisfatória da contratura em flexão grave; Assim, resulta em facilitar a higiene das mãos e melhorar a maceração e a degradação da pele. A artrodese do punho em posição funcional diminui significativamente o potencial de deformidade recorrente do punho e evita a necessidade de órtese de longo prazo. As complicações após a cirurgia incluem deformidade recorrente, contratura de extensão por espasticidade extensora não reconhecida e não consolidação da artrodese do punho. ¹

Para nosso paciente, usamos uma abordagem ligeiramente diferente. Nosso paciente era um adolescente que havia sofrido uma lesão do NMS devido à meningite. O acometimento foi restrito ao punho e à mão. Ela tinha inteligência normal e bom controle voluntário proximal. Ela estava mais preocupada com a aparência da mão, mas também desejava alguma função. Nosso procedimento cirúrgico foi menos radical e não realizamos neurectomias ulnares e medianas na tentativa de preservar qualquer função intrínseca. Além disso, obtivemos a correção completa da deformidade do punho e antecipamos a órtese pós-operatória para evitar deformidades recorrentes. Não sentimos que uma artrodese fosse necessária, e a preservação do movimento do punho era desejável nessa situação.

Entendemos que existe potencial para deformidade recorrente e a necessidade de cirurgia futura. Adotamos essa abordagem cirúrgica limitada com o consentimento informado do paciente, que entendeu a necessidade de procedimentos futuros, se indicado. Nosso objetivo era preservar o máximo de função nessa mão comprometida e resolver problemas futuros se e quando eles surgirem.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.