小児脳卒中誘発性左手痙縮性拘縮に対する屈筋(flexor digtorum superficialis)から屈筋深屈筋(STP)への移植、内転筋解放術、およびZ形成術(Z形成術)

このビデオでは、痙性片麻痺を伴う10代の少女の重度の手の変形を外科的に矯正する方法を実演します。この患者は重度の痙縮により手が機能していません。変形の矯正は主に衛生を良くし指の位置を改善するために推奨されます。意志制御を持つ一部の患者では、ある程度の拘束が得られることがあります。変形矯正の基本原則は、昇華腱と深層腱の差別切断と、延長された姿勢での修復が含まれます。最初のウェブの拘縮は筋放出と皮膚形成術によって解放されます。 

このケースは、髄膜炎の後に痙性片麻痺を発症した11歳の女児に関するものです。重度の痙縮により、指の屈曲攣縮と第一ウェブスペースの内転攣縮を発症しました。彼女の手にはほとんど、あるいは全く自発的な機能がありませんでした。指の変形は非常に深刻で、指が手のひらに丸まっていた。これが衛生面に支障をきたし、爪も切ることができませんでした。患者はまた、手の見た目についても懸念を示していました。同様の変形は、脳卒中後の痙性片麻痺を持つ成人でも起こることがあります。子供と大人の外科手術は似ています。

このような重度の拘縮を持つ患者の多くは、手の自発的なコントロールが不十分です。手術の目的は、衛生とケアのために指と親指の位置を改善することです。随意筋の機能がある患者では、指の位置改善が握力の向上につながることがあります。この患者は選択的痙性半身麻痺で、主に前腕と手の筋肉に影響し、認知機能の関与はありませんでした。手の検査では、指骨間関節の親指が曲げられている位置と、中手指節(MCP)、近位指節間関節(PIP)、遠位指間関節(DIP)のすべての指の屈曲が認められました。親指のウェブスペースは親指中手骨の内転変形で収縮していました。受動的な矯正は非常に限定的で、力を使った場合は非常に痛みを伴うものでした。これらの発見に基づき、深層へのサブリミス移転、長屈筋の延長、そして最初のウェブスペースの解放を進めることを決定しました。 

この処置は全身麻酔下で止血帯を制御して行われます。前腕の遠位には縦方向または緩やかな弧度の切開が行われます。解離は深部筋膜を通って下に進みます。この処置中は、正中神経とその手掌皮膚枝を特定し保護することが重要です。長屈筋、昇華屈筋、深屈筋が同定されています。橈骨手根屈筋および尺骨屈筋腱は収縮すれば、Z形成術で延長できます。まずは長母屈筋腱に取り組みます。長いZ長化が行われます。腱の端は後退させられますが、現在は縫合されていません。個々の亜高め腱は指と手首を曲げることでできるだけ遠位的に特定・切断されます。深層腱は現在、サブリミス腱の深部で同定されています。このレベルで個々の腱は存在せず、深底腱の全塊はできるだけ近位に切断され、指を伸ばすことでこれらの腱の遠位端が前腕の遠位部に向かって滑るようになっています。手首はニュートラルまたは10度の伸ばし方で保持されます。指はMCP、PIP、DIP関節で優しく曲げた位置で保持され、近位亜高まり腱に過度な緊張をかけずに、近位高まり腱はこの機能的な位置で遠位深底腱に縫合されます。個々の腱を特定することが可能かどうかは分かりません。可能であれば、個別の腱修復を行うことも可能です。もしそうでなければ、腱を一括で修復することも可能です。パルヴァタフト織り技法が最も強力な修復効果をもたらします。私たちは吸収性と吸収性の3/0 3-0縫合糸の組み合わせを使うことを好みます。手首を中立位置にし、親指の指骨間関節を中立の伸ばしに置き、長母屈筋Z形成術を中断した3-0縫合で修復します。腱延長が完了すると、手首と指は機能的な位置で休むべきです。 

次の段階では、親指内転攣縮の矯正が行われます。親指中手骨が内転して手のひらの平面にある場合、実質的に対向指とは言えません。親指のウェブスペースの解放により、見た目が改善され、患者に一定の随意筋機能があれば一定の握力が可能になります。拘縮の程度は軽度から重度までさまざまです。攣縮の重症度に応じて、最初のウェブの皮膚切開は2枚または4枚のフラップZ形成術として構成されるべきです。皮膚皮弁を持ち上げた後、慎重に深い解離を行い、第一背骨間筋と内転筋(アトリクス筋)の両方が特定されます。内転筋は第3中手骨の付着部のすぐ遠くで分岐しています。第一背骨間筋は親指中手骨の起点から解放され、親指中手骨の受動的外転によりかなりの外転が得られます。重度の拘縮の場合、僧帽-中手骨関節包も解放されます。手掌深部解離時には、親指と人差し指、橈骨動脈の深部枝への指神経を保護するよう注意が必要です。皮膚閉鎖前に止血帯を解除し、良好な止血を達成することが重要です。止血帯の再膨張後、フラップ転位後にZ形成術が修復されます。細かく吸収性のある縫合糸が使用されます。これらの患者の多くはフォローアップに戻らない可能性があるため、前腕切開部も同様の方法で修復されます。確定的な閉鎖前に止血帯を解放し止血を行うことで、意図しない出血があった場合のコンパートメント症候群のリスクも回避されます。その後、手は石膏スプリントで固定され、手首は中立、指は優しく曲げた位置、親指は外転して対立した位置に保たれます。私たちは手を3週間動かさずに置き、その後添え木を外し、子どもが許容範囲で手を使うことを好みます。特に成長期の子どもには、再発性拘縮のリスクを最小限に抑えるために、断続的にブレースを使用することが賢明かもしれません。

外科の訓練を受ける方にとって重要なのは、縫合は最小侵襲で行うべきであることです。長いテールや吸収性のない素材の縫合糸は、過剰な瘢痕組織を引き起こし、腱や神経の癒着リスクを高めることがあります。

手や上肢の痙性障害は、脳や脊髄の病変によって引き起こされます。これには脳血管事故、無酸素性脳損傷、外傷、感染症が含まれます。上位運動ニューロン(UMN)の損傷は、一部のまたはすべての筋肉群に筋力低下、協調運動障害、痙縮を引き起こします。初期段階では、筋緊張の増加と選択的筋群の弱さにより、四肢に位置変形が生じます。時間が経つにつれて、程度の異なる固定された拘縮が生じることがあります。手の変形は通常、手首や指の屈曲と親指の内側に現れます。これは外因性筋と内因性筋の両方の痙縮が原因であることを理解することが重要です。^1,2

神経損傷の持続時間や重症度によって、手の変形の程度は異なります。³ スペクトラムの一端では変形が最小限であり、患者は手の意志をある程度から良好にコントロールできる場合があります。このような患者は、治療、ブレーシング、選択的筋弛緩、腱移植の恩恵を受けます。 

重度の患者は、手の機能がなくなり、手首と指に顕著な屈曲攣縮、親指の内転攣縮(TIP)変形を患っています。これにより皮膚のマセレーションや衛生面の問題を引き起こすことがあります。手首の重度の屈曲姿勢による正中神経の圧迫性神経障害は既知の後遺症であり、認識されない痛みや痙縮の増加を引き起こします。⁴

このような重度に変形した手では、ブレースや治療はしばしば逆効果であり、手術は包括的なケアプランの一環として検討されるべきです。神経損傷後、手術治療は通常少なくとも1年間遅れます。痙性手を評価する上で重要なポイントは、固定および痙性変形の程度、外屈筋および伸筋の痙性共収縮の有^無、認知 機能や随意制御のレベル(あれば)の評価です。上肢全体を評価し、必要に応じて肘や肩の段階的なリリースを考慮することが重要です。

重度に変形し機能しない手では、掌状長および橈腕屈筋腱および尺骨腱の延長または切断、拇指屈筋(FPL)のZ延長、表浅筋から深底筋への移植(STP)、および近位行手根切除術の有無にかかわらず手首関節固定術を行うことで、一段階の包括的矯正が行われます。¹ Botte らは 、亜高め腱および深層腱の一群切断および修復を記述した。⁵ この技術は時間を節約し、機能的な結果に影響を与えません。外因性筋突性ユニットの延長は多くの変形を矯正します。しかし、屈曲変形は痙性の外発性および内因性筋の結果です。内因性筋を同時に扱わなければ、再発する変形の可能性が高いです。尺骨神経⁶ の運動枝および正中神経⁷ の回帰運動枝の神経切除術は、予帰後の改善と再発リスクの低減に効果があることが示されています。残存中手骨節屈曲攣縮がある場合は、各指の背側切開を通じて正式な内因性解放が行われます。^1,7 重度の拘縮では内旋被膜放離が推奨されます。

重度のTIP変形の場合、FPLの延長や正中運動枝の神経切除術では不十分です。内転筋、屈舌、第一背骨間筋を含む後方内性内因の解放が必要です。⁸ さらに、変形の適切な矯正のために手根中手骨(CMC)関節包切開術および初回ウェブZ形成術が必要となる場合があります。

この広範な一段階矯正の結果、ほとんどの患者は重度の屈曲攣縮を満足のいく矯正に得ます。そのため、手の衛生を助け、皮膚の浸潤や分解の改善につながります。機能的な位置での手首の関節癒合は、再発性手首変形の可能性を大幅に減らし、長期的なブレーシングの必要性を排除します。手術後の合併症には、再発性変形、未確認の伸筋痙性による伸展攣縮、手首関節固定術の不結合が含まれます。¹

私たちの患者さんには少し異なるアプローチを用いました。患者は髄膜炎によるUMN病変を負ったティーンエイジャーでした。関与は手首と手に限られていました。彼女は普通の知能と良好な自発的自制力を持っていました。彼女は手の見た目を気にしていましたが、同時に機能性も求めていました。私たちの手術はそれほど過激ではなく、内在機能を保存するために尺骨および正中神経摘出術は行いませんでした。また、手首の変形を完全に矯正し、再発性変形を防ぐための術後のブレースも期待していました。関節固定術は必要だとは感じず、この状況では手首の動きを保つことが望ましいと考えました。

再発性の変形の可能性や将来的な手術の必要性があることは理解しています。この限定的な手術アプローチは、必要に応じて今後の処置が必要であることを理解した患者のインフォームド同意のもとで採用しました。私たちの目標は、この損なわれた手の機能を最大限維持し、将来問題が発生した場合に対処することでした。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。