Trasferimento dal flessore superficiale al flessore profondo delle dita (STP), rilascio dell'adduttore e plastica a Z per una contrattura spastica della mano sinistra pediatrica indotta da ictus

In questo video, dimostriamo la correzione chirurgica di una grave deformità della mano in un'adolescente con emiplegia spastica. Questo paziente ha una mano non funzionante a causa di una grave spasticità. La correzione della deformità è indicata principalmente per facilitare l'igiene e migliorare la posizione delle dita. In alcuni pazienti con controllo volitivo, può essere raggiunto un certo grado di prensione. I principi di base della correzione delle deformità includono la sezione differenziale dei tendini del sublimis e del profundus seguita dalla riparazione in posizione allungata. La prima contrattura dell'orcettia viene rilasciata dal rilascio muscolare e da una plastica Z della pelle. 

Questo caso riguarda una femmina di 11 anni che ha sviluppato emiparesi spastica a seguito di un attacco di meningite. A causa di una grave spasticità, ha sviluppato una contrattura in flessione delle dita e una contrattura in adduzione del primo spazio web. Aveva poca o nessuna funzione volontaria nella sua mano. La deformità delle dita era così grave che le sue dita erano arricciate nel palmo della mano. Questo interferiva con l'igiene e non riusciva nemmeno a tagliarsi le unghie. La paziente era anche preoccupata per l'aspetto della sua mano. Deformità simili possono verificarsi negli adulti con emiplegia spastica a seguito di un ictus. La procedura chirurgica nei bambini e negli adulti è simile.

La maggior parte dei pazienti con contrattura così grave ha uno scarso controllo volontario delle mani. L'obiettivo della chirurgia è migliorare la posizione delle dita e del pollice per l'igiene e la cura. Nei pazienti con una certa funzione muscolare volontaria, la migliore posizione delle dita può portare a una migliore prensione. Questa paziente presentava emiparesi spastica selettiva che coinvolgeva principalmente la muscolatura dell'avambraccio e della mano e non aveva alcun coinvolgimento cognitivo. L'esame della mano ha rivelato una posizione flessa del pollice all'articolazione interfalangea e la flessione di tutte le dita alle articolazioni metacarpo-falangee (MCP), interfalangee prossimali (PIP) e interfalangee distali (DIP). Lo spazio web del pollice è stato contratto con una deformità di adduzione del metacarpo del pollice. La correzione passiva era molto limitata ed estremamente dolorosa se tentata con forza. Sulla base di questi risultati abbiamo deciso di procedere con un trasferimento da sublimis a profundus, allungamento del flessore lungo del pollice e rilascio del primo spazio web. 

La procedura viene eseguita in anestesia generale con controllo del laccio emostatico. Nell'avambraccio distale viene praticata un'incisione longitudinale o leggermente curva. La dissezione viene effettuata attraverso la fascia profonda. È importante identificare e proteggere il nervo mediano e il suo ramo cutaneo palmare durante questa procedura. Vengono identificati i tendini flessore lungo del pollice, flessore sublimico e flessore profondo. I tendini flessore radiale del carpo e flessore ulnare del carpo, se contratti, possono essere allungati mediante plastica a Z. Il tendine flessore lungo del pollice viene affrontato per primo. Viene eseguito un lungo allungamento a Z. Le estremità dei tendini possono ritrarsi ma non sono suturate al momento. I singoli tendini sublimi vengono identificati e sezionati il più distalmente possibile flettendo le dita e il polso. I tendini profondi sono ora identificati in profondità rispetto ai tendini sublimis. I singoli tendini potrebbero non esistere a questo livello e l'intera massa dei tendini profondi viene sezionata il più prossimalmente possibile e, estendendo le dita, le estremità distali di questi tendini scivolano verso la parte distale dell'avambraccio. Il polso è tenuto in posizione neutra o a 10 gradi di estensione. Le dita sono tenute in una posizione leggermente flessa in corrispondenza delle articolazioni MCP, PIP e DIP e, senza applicare una tensione eccessiva ai tendini del sublimis prossimale, i tendini del sublimis prossimale sono suturati ai tendini profondi distali in questa posizione funzionale. Può essere possibile identificare o meno i singoli tendini. Se possibile, è possibile eseguire la riparazione individuale del tendine. In caso contrario, i tendini potrebbero essere riparati in massa. Una tecnica di tessitura Pulvertaft offre la riparazione più forte. Preferiamo utilizzare una combinazione di suture 3/0 non assorbibili e riassorbibili di 3-0. Con il polso in posizione neutra e l'articolazione interfalangea del pollice in estensione neutra, la plastica a Z del flessore lungo del pollice viene riparata con suture 3-0 interrotte. Al termine dell'allungamento del tendine, il polso e le dita devono riposare in una posizione funzionale. 

La parte successiva della procedura prevede la correzione della contrattura di adduzione del pollice. Se il metacarpo del pollice è addotto e nel piano del palmo, allora effettivamente non può essere un dito opponibile. Il rilascio dello spazio web del pollice consente un aspetto migliore e la possibilità di una certa presa se il paziente ha un certo grado di funzione muscolare volontaria. Il grado di contrattura può variare da lieve a grave. A seconda della gravità della contrattura, l'incisione cutanea nel primo nastro deve essere costruita come una plastica a Z a 2 o 4 lembi. Una volta sollevati i lembi cutanei, viene eseguita un'attenta dissezione profonda e vengono identificati il primo muscolo interosseo dorsale e il muscolo adduttore del pollice. L'adduttore del pollice è diviso appena distalmente al suo attacco sul terzo metacarpo. Il primo muscolo interosseo dorsale viene rilasciato dalla sua origine sul metacarpo del pollice e con l'abduzione passiva del metacarpo del pollice si ottiene un grado sostanziale di abduzione. In caso di grave contrattura, viene rilasciata anche la capsula articolare trapezio-metacarpale. Prestare attenzione a proteggere i nervi digitali del pollice e dell'indice e il ramo profondo dell'arteria radiale durante la dissezione palmare profonda. Prima della chiusura della pelle, è importante rilasciare il laccio emostatico e ottenere una buona emostasi. Dopo il rigonfiaggio del laccio emostatico, la plastica a Z viene riparata dopo la trasposizione del lembo. Vengono utilizzate suture fini e riassorbibili. Poiché molti di questi pazienti potrebbero non tornare per il follow-up, l'incisione dell'avambraccio viene riparata in modo simile. Il rilascio del laccio emostatico e dell'emostasi prima della chiusura definitiva evita anche un potenziale rischio di sindrome compartimentale in caso di sanguinamento involontario. La mano viene quindi immobilizzata in stecche di gesso, mantenendo il polso neutro, le dita in posizione delicatamente flessa e il pollice in posizione abdotta e contrapposta. Preferiamo lasciare la mano immobilizzata per tre settimane, dopodiché le stecche vengono scartate e il bambino può usare la mano come tollerato. Può essere prudente utilizzare un tutore in modo intermittente, soprattutto nei bambini in crescita, per ridurre al minimo il rischio di contrattura ricorrente.

È importante notare per coloro che sono in formazione chirurgica che le suture devono essere posizionate in modo minimamente invasivo; I punti di sutura con code lunghe e materiale non assorbibile possono portare a un eccesso di tessuto cicatriziale con un rischio maggiore di adesione di tendini e nervi.

I disturbi spastici della mano e degli arti superiori derivano da lesioni del cervello e del midollo spinale. Questi includono incidenti cerebrovascolari, lesioni cerebrali anossiche, traumi e infezioni. La lesione del motoneurone superiore (UMN) porta a debolezza, incoordinazione e spasticità in alcuni o in tutti i gruppi muscolari. Nella fase iniziale, l'arto sviluppa una deformità posizionale dovuta all'aumento del tono muscolare e alla debolezza dei gruppi muscolari selettivi. Con il tempo, può verificarsi una contrattura fissa di varia intensità. Nella mano, la deformità usuale è quella della flessione del polso e delle dita e dell'adduzione del pollice. È importante comprendere che ciò deriva dalla spasticità sia nella muscolatura estrinseca che in quella intrinseca. ^1,2

A seconda della durata e della gravità dell'insulto neurologico, la deformità della mano varia nel grado di gravità. ³ A un'estremità dello spettro, la deformità è minima e il paziente può avere un controllo volitivo della mano da discreto a buono. Tali pazienti beneficiano della terapia, del tutore, dei rilasci muscolari selettivi e del trasferimento tendineo. 

I pazienti gravemente colpiti presentano una mano non funzionante con marcata contrattura in flessione del polso e delle dita e contrattura da adduzione del pollice, definita deformità pollice nel palmo della mano (TIP). Questo può portare a macerazione cutanea e problemi di igiene. La neuropatia compressiva del nervo mediano da una grave posizione flessa del polso è una sequela nota e porta a dolore non riconosciuto e aumento della spasticità. ⁴

In una mano così gravemente deformata, il tutore e la terapia sono spesso controproducenti e la chirurgia dovrebbe essere considerata come parte di un piano di cura completo. Il trattamento chirurgico è generalmente ritardato di almeno un anno dopo la lesione neurologica. I punti critici nella valutazione di una mano spastica includono la valutazione del grado di deformità fissa e spastica, la presenza di co-contrazione spastica dei muscoli flessori ed estensori estrinseci,2 e il livello di funzione cognitiva o controllo volontario, se presente. È importante valutare l'intero arto superiore e considerare i rilasci graduali del gomito e della spalla quando indicato.

In una mano gravemente deformata e non funzionale, la correzione completa in una sola fase si ottiene allungando o sezionando i tendini palmare lungo e flessore radiale del carpo e ulnari, l'allungamento Z del flessore lungo del pollice (FPL), il trasferimento da superficiale a profondo (STP) e l'artrodesi del polso con o senza carpectomia della fila prossimale. ¹ Botte et al. hanno descritto la transezione in massa e la riparazione dei tendini sublimi e profondi. ⁵ Questa tecnica consente di risparmiare tempo e non influisce sul risultato funzionale. L'allungamento delle unità muscolotendinee estrinseche correggerà gran parte della deformità; Tuttavia, la deformità in flessione è il risultato di muscoli estrinseci e intrinseci spastici. Se i muscoli intrinseci non vengono affrontati contemporaneamente, è probabile che si verifichi una deformità ricorrente. È stato dimostrato che la neurectomia del ramo motorio del nervo ulnare⁶ e del ramo motorio ricorrente del nervo mediano⁷ migliora l'esito e riduce il rischio di recidiva. Se c'è una contrattura residua della flessione metacarpo-falangea, il rilascio intrinseco formale viene eseguito attraverso un'incisione dorsale su ciascun dito. ^1,7 Un rilascio capsulare volare è indicato per la contrattura grave.

Nei casi di grave deformità della TIP, l'allungamento della FPL e la neurectomia del ramo motorio mediano non saranno sufficienti. È necessario il rilascio degli intrinseci tenari, inclusi l'adduttore del pollice, il flessore breve del pollice e il primo interosseo dorsale. ⁸ Inoltre, la capsulotomia dell'articolazione carpometacarpale (CMC) e la prima plastica a Z web possono essere necessarie per un'adeguata correzione della deformità.

Come risultato di questa ampia correzione in una fase, la maggior parte dei pazienti otterrà una correzione soddisfacente della grave contrattura da flessione; Pertanto, si traduce in una facilitazione dell'igiene delle mani e nel miglioramento della macerazione e della rottura della pelle. L'artrodesi del polso in posizione funzionale riduce significativamente il potenziale di deformità ricorrente del polso e ovvia alla necessità di un tutore a lungo termine. Le complicanze successive all'intervento chirurgico includono deformità ricorrente, contrattura di estensione da spasticità estensoria non riconosciuta e mancata unione dell'artrodesi del polso. ¹

Per il nostro paziente, abbiamo usato un approccio leggermente diverso. Il nostro paziente era un adolescente che aveva subito una lesione dell'UMN a causa della meningite. Il coinvolgimento era limitato al polso e alla mano. Aveva un'intelligenza normale e un buon controllo volontario prossimale. Era più preoccupata per l'aspetto della mano, ma desiderava anche qualche funzione. La nostra procedura chirurgica è stata meno radicale e non abbiamo eseguito neurectomie ulnare e mediana nel tentativo di preservare qualsiasi funzione intrinseca. Inoltre, abbiamo ottenuto una correzione completa della deformità del polso e un tutore postoperatorio anticipato per prevenire deformità ricorrenti. Non ritenevamo necessaria un'artrodesi e la conservazione del movimento del polso era desiderabile in questa situazione.

Comprendiamo che esiste il potenziale per deformità ricorrenti e la necessità di un futuro intervento chirurgico. Abbiamo adottato questo approccio chirurgico limitato con il consenso informato del paziente che ha compreso la necessità di procedure future, se indicate. Il nostro obiettivo era quello di preservare la massima funzionalità in questa mano compromessa e affrontare i problemi futuri se e quando si presentarono.

I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.