Transfert du fléchisseur digitore superficiel au fléchisseur du doigtorum profond (STP), libération des adducteurs et plastie en Z pour une contracture spastique pédiatrique de la main gauche induite par un accident vasculaire cérébral

Dans cette vidéo, nous démontrons la correction chirurgicale d’une malformation sévère de la main chez une adolescente atteinte d’hémiplégie spastique. Ce patient a une main qui ne fonctionne pas en raison d’une spasticité sévère. La correction de la déformation est indiquée principalement pour faciliter l’hygiène et améliorer la position des doigts. Chez certains patients avec contrôle volontaire, un certain degré de préhension peut être atteint. Les principes de base de la correction de la déformation comprennent la section différentielle des tendons du sublime et de la profondeur suivie d’une réparation en position allongée. La première contracture de la toile est libérée par un relâchement musculaire et une plastie cutanée en Z. 

Il s’agit d’une fillette de 11 ans qui a développé une hémiparésie spastique à la suite d’une méningite. En raison d’une spasticité sévère, elle a développé une contracture de flexion de ses doigts et une contracture d’adduction du premier espace web. Elle avait peu ou pas de fonction volontaire dans sa main. La déformation du doigt était si grave que ses doigts étaient enroulés dans sa paume. Cela interférait avec l’hygiène et elle ne pouvait même pas se couper les ongles. La patiente était également préoccupée par l’apparence de sa main. Une déformation similaire peut survenir chez les adultes atteints d’hémiplégie spastique à la suite d’un accident vasculaire cérébral. La procédure chirurgicale chez les enfants et les adultes est similaire.

La plupart des patients atteints d’une contracture aussi grave ont un mauvais contrôle volontaire de leurs mains. Le but de la chirurgie est d’améliorer la position des doigts et du pouce pour l’hygiène et les soins. Chez les patients ayant une certaine fonction musculaire volontaire, l’amélioration de la position des doigts peut conduire à une meilleure préhension. Cette patiente souffrait d’hémiparésie spastique sélective qui impliquait principalement la musculature de son avant-bras et de sa main, et elle n’avait aucune atteinte cognitive. L’examen de la main a révélé une position fléchie du pouce au niveau de l’articulation interphalangienne et une flexion de tous les doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), interphalangiennes proximales (PIP) et interphalangiennes distales (DIP). L’espace web du pouce a été contracté avec une déformation d’adduction du métacarpien du pouce. La correction passive était très limitée et extrêmement douloureuse si elle était tentée avec force. Sur la base de ces résultats, nous avons choisi de procéder à un transfert sublimis à profundus, à un allongement du long fléchisseur du muscle muscle et à la libération du premier espace web. 

La procédure est réalisée sous anesthésie générale avec contrôle par garrot. Une incision longitudinale ou légèrement incurvée est pratiquée dans l’avant-bras distal. La dissection est portée vers le bas à travers le fascia profond. Il est important d’identifier et de protéger le nerf médian et sa branche cutanée palmaire tout au long de cette procédure. Les tendons fléchisseurs du muscle long, du fléchisseur du sublime et des tendons fléchisseurs profonds sont identifiés. Les tendons fléchisseurs du carpe radial et fléchisseurs du carpe cubital, s’ils sont contractés, peuvent être allongés par une plastie en Z. Le tendon long fléchisseur du muscle droit est traité en premier. Un long allongement en Z est effectué. Les extrémités du tendon peuvent se rétracter mais ne sont pas suturées à l’heure actuelle. Les tendons sublimis individuels sont identifiés et transectés aussi distalement que possible en fléchissant les doigts et le poignet. Les tendons profonds sont maintenant identifiés profondément aux tendons sublimis. Il se peut que des tendons individuels n’existent pas à ce niveau et que toute la masse des tendons profonds soit transectée aussi proximale que possible et en étendant les doigts, les extrémités distales de ces tendons glissent vers la partie distale de l’avant-bras. Le poignet est maintenu au neutre ou à 10 degrés d’extension. Les doigts sont maintenus dans une position légèrement fléchie au niveau des articulations MCP, PIP et DIP, et sans appliquer de tension excessive aux tendons du sublime proximal, les tendons du sublime proximal sont suturés aux tendons profonds distaux dans cette position fonctionnelle. Il peut être possible ou non d’identifier des tendons individuels. Si possible, une réparation individuelle du tendon peut être effectuée. Sinon, les tendons pourraient être réparés en masse. Une technique de tissage Pulvertaft donne la réparation la plus forte. Nous préférons utiliser une combinaison de sutures 3/0 non résorbables et résorbables de 3-0. Avec le poignet en position neutre et l’articulation interphalangienne du pouce en extension neutre, la plastie en Z du long fléchisseur du muscle droit est réparée par des sutures interrompues 3-0. Une fois l’allongement du tendon terminé, le poignet et les doigts doivent reposer dans une position fonctionnelle. 

La partie suivante de la procédure consiste à corriger la contracture d’adduction du pouce. Si le métacarpien du pouce est adduit et dans le plan de la paume, il ne peut effectivement pas être un doigt opposable. La libération de l’espace de la toile du pouce permet d’améliorer l’apparence et la possibilité d’une certaine préhension si le patient a un certain degré de fonction musculaire volontaire. Le degré de contracture peut varier de léger à grave. Selon la gravité de la contracture, l’incision cutanée dans la première toile doit être construite comme une plastie en Z à 2 ou 4 volets. Une fois les lambeaux cutanés relevés, une dissection profonde soigneuse est effectuée et le premier muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur pollicis sont tous deux identifiés. L’adducteur pollicis est divisé juste distal à son attache sur le troisième métacarpien. Le premier muscle interosseux dorsal est libéré de son origine sur le métacarpien du pouce et avec l’abduction passive du métacarpien du pouce, un degré substantiel d’abduction est obtenu. En cas de contracture sévère, la capsule articulaire trapézo-métacarpienne est également libérée. Des précautions doivent être prises pour protéger les nerfs digitaux du pouce et de l’index et la branche profonde de l’artère radiale lors d’une dissection palmaire profonde. Avant la fermeture de la peau, il est important de libérer le garrot et d’obtenir une bonne hémostase. Après le regonflage du garrot, la plastie en Z est réparée après transposition du lambeau. Des sutures fines et résorbables sont utilisées. Étant donné que beaucoup de ces patients peuvent ne pas revenir pour un suivi, l’incision de l’avant-bras est réparée de la même manière. La libération du garrot et de l’hémostase avant la fermeture définitive évite également un risque potentiel de syndrome des loges en cas de saignement par inadvertance. La main est ensuite immobilisée dans des attelles en plâtre, en gardant le poignet neutre, les doigts dans une position légèrement fléchie et le pouce dans une position abductive et opposée. Nous préférons laisser la main immobilisée pendant trois semaines, après quoi les attelles sont jetées et l’enfant est autorisé à utiliser sa main selon sa tolérance. Il peut être prudent d’utiliser une attelle par intermittence, en particulier chez les enfants en pleine croissance, afin de minimiser le risque de contracture récurrente.

Il est important de noter pour ceux qui suivent une formation chirurgicale que les sutures doivent être placées de manière peu invasive ; Les points de suture avec de longues queues et un matériau non résorbable peuvent entraîner un excès de tissu cicatriciel avec un risque plus élevé d’adhérence des tendons et des nerfs.

Les troubles spastiques de la main et des membres supérieurs résultent de lésions du cerveau et de la moelle épinière. Il s’agit notamment d’accidents vasculaires cérébraux, de lésions cérébrales anoxiques, de traumatismes et d’infections. Les lésions du motoneurone supérieur (MNM) entraînent une faiblesse, une incoordination et une spasticité dans certains ou tous les groupes musculaires. Dans la phase précoce, le membre développe une déformation positionnelle en raison de l’augmentation du tonus musculaire et de la faiblesse de certains groupes musculaires. Avec le temps, une contracture fixe de degrés divers peut en résulter. Dans la main, la déformation habituelle est celle de la flexion du poignet et des doigts et de l’adduction du pouce. Il est important de comprendre que cela résulte de la spasticité à la fois dans la musculature extrinsèque et intrinsèque. ^1,2

En fonction de la durée et de la gravité de l’atteinte neurologique, le degré de gravité de la déformation de la main varie. ³ À une extrémité du spectre, la déformation est minime et le patient peut avoir un contrôle volontaire passable à bon de la main. Ces patients bénéficient d’une thérapie, d’un corset, de relâchements musculaires sélectifs et d’un transfert de tendon. 

Les patients sévèrement touchés ont une main non fonctionnelle avec une contracture en flexion marquée du poignet et des doigts et une contracture d’adduction du pouce, appelée déformation du pouce dans la paume (TIP). Cela peut entraîner une macération cutanée et des problèmes d’hygiène. La neuropathie compressive du nerf médian due à une position sévèrement fléchie du poignet est une séquelle connue et entraîne une douleur non reconnue et une spasticité accrue. ⁴

Dans une main aussi gravement déformée, l’attelle et la thérapie sont souvent contre-productives, et la chirurgie doit être considérée comme faisant partie d’un plan de soins complet. Le traitement chirurgical est généralement retardé d’au moins un an après la lésion neurologique. Les points critiques dans l’évaluation d’une main spastique comprennent l’évaluation du degré de déformation fixe et spastique, la présence d’une co-contraction spastique des muscles fléchisseurs et extenseurs extrinsèques2 et le niveau de fonction cognitive ou de contrôle volontaire, le cas échéant. Il est important d’évaluer l’ensemble du membre supérieur et d’envisager des relâchements échelonnés du coude et de l’épaule lorsque cela est indiqué.

Dans une main sévèrement déformée et non fonctionnelle, une correction complète en une étape est obtenue par l’allongement ou la transectation du longus palmaris et des tendons fléchisseurs radiaux et ulnaires du carpe, l’allongement en Z du long fléchisseur du muscle droit (FPL), le transfert superficiel à profond (STP) et l’arthrodèse du poignet avec ou sans carpectomie de la rangée proximale. ¹ Botte et al. ont décrit la section en masse et la réparation des tendons du sublime et du proprofond. ⁵ Cette technique permet de gagner du temps et n’affecte pas le résultat fonctionnel. L’allongement des unités musculo-tendineuses extrinsèques corrigera une grande partie de la déformation ; Cependant, la déformation en flexion est le résultat de muscles extrinsèques et intrinsèques spastiques. Si les muscles intrinsèques ne sont pas abordés simultanément, la déformation récurrente est probable. Il a été démontré que la neurectomie de la branche motrice du nerf cubital⁶ et de la branche motrice récurrente du nerf médian⁷ améliore le pronostic et diminue le risque de récidive. S’il y a une contracture résiduelle en flexion métacarpo-phalangienne, une libération intrinsèque formelle est effectuée par une incision dorsale sur chaque doigt. ^1,7 Une libération capsulaire palmaire est indiquée pour les contractures sévères.

En cas de déformation sévère du TIP, l’allongement de la FPL et la neurectomie de la branche motrice médiane ne suffisent pas. La libération des intrinsèques thénars, y compris l’adducteur pollicis, le fléchisseur du pied court et le premier interosseux dorsal, est nécessaire. ⁸ De plus, une capsulotomie de l’articulation carpométacarpienne (CMC) et une première plastie Z de l’âme peuvent être nécessaires pour corriger adéquatement la déformation.

À la suite de cette correction extensive en une étape, la plupart des patients obtiendront une correction satisfaisante de la contracture de flexion sévère ; Ainsi, il facilite l’hygiène des mains et améliore la macération et la dégradation de la peau. L’arthrodèse du poignet en position fonctionnelle diminue considérablement le risque de déformation récurrente du poignet et évite la nécessité d’une attelle à long terme. Les complications après la chirurgie comprennent une déformation récurrente, une contracture d’extension due à une spasticité extensrice non reconnue et une non-consolidation de l’arthrodèse du poignet. ¹

Pour notre patient, nous avons utilisé une approche légèrement différente. Notre patient était un adolescent qui avait subi une lésion de l’UMN due à une méningite. L’atteinte était limitée au poignet et à la main. Elle avait une intelligence normale et un bon contrôle volontaire proximal. Elle était plus préoccupée par l’apparence de la main, mais désirait également une certaine fonction. Notre intervention chirurgicale a été moins radicale et nous n’avons pas pratiqué de neurectomie ulnaire et médiane dans le but de préserver toute fonction intrinsèque. De plus, nous avons réussi à corriger complètement la déformation du poignet et à prévoir l’attelle postopératoire pour prévenir les déformations récurrentes. Nous n’avons pas estimé qu’une arthrodèse était nécessaire et que la préservation du mouvement du poignet était souhaitable dans cette situation.

Nous comprenons qu’il existe un risque de déformation récurrente et la nécessité d’une intervention chirurgicale future. Nous avons adopté cette approche chirurgicale limitée avec le consentement éclairé du patient qui comprenait la nécessité de subir d’autres procédures si nécessaire. Notre objectif était de préserver un maximum de fonction dans cette main compromise et de résoudre les problèmes futurs si et quand ils se présentent.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.