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PREPRINT

  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión y exposición de tendones
  • 3. Alargamiento del tendón FPL
  • 4. División proximal de los tendones superficiales
  • 5. División distal de los tendones de Profundus y reparación de pulvertaft
  • 6. Revisión e inspección
  • 7. Cierre
  • 8. Marcado para liberación del aductor y Z-Plasty
  • 9. Incisión Z y exposición
  • 10. Liberación de Aductor Pollicis
  • 11. Primera liberación interósea dorsal
  • 12. Z-Plastia
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y Z-Plastia para una contractura espástica de la mano izquierda pediátrica inducida por accidente cerebrovascular

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Transcription

CAPÍTULO 1

Entonces, esta es una niña de 12 años que tuvo un derrame cerebral. Tiene 15 años. 15, está bien, aproximadamente a los 12 a 13 años de edad, tuvo un derrame cerebral. Y, ahora está dormida bajo anestesia, por lo que su mano es bastante flexible. Cuando está despierta, tiene lo que se llama una deformidad del pulgar en la palma de la mano donde se contrae y se mantiene en una posición como esta donde no tiene la capacidad de enderezarlo: sacar el pulgar de su mano. Del mismo modo, los otros dígitos de su mano, el índice a través del meñique, están todos contraídos. Así que ella tiene lo que se llama una deformidad del pulgar en la palma de la mano, y su muñeca también está ligeramente flexionada. Así que esta es la postura en la que permanece todo el tiempo cuando está despierta. Entonces, lo que vamos a hacer hoy es alargar los tendones aquí en la muñeca, y hay 2 juegos de tendones para cada dígito. El sublimis, o el tendón superficial, va hacia la articulación interfalángica proximal a la que estoy apuntando, y el profundus, o tendón profundo, va a la articulación distal. Entonces, lo que vamos a hacer es transferir estos tendones que van a este tendón a este a nivel de la muñeca, alargándolos, y eso alarga funcionalmente los tendones más profundos, libera estos tendones sublimis más contraídos, y haremos lo mismo con el pulgar, que puedes ver, incluso cuando está bajo anestesia, tiene una contractura en reposo a casi 90 grados. Y el pulgar normalmente descansa a unos 20 grados, de 15 a 20 grados. Entonces, ella está mostrando algo de su contractura, que es mucho más pronunciada cuando está despierta, y su cerebro está despierto. Lo primero que vamos a hacer es exsanguinar la mano. Hay un manguito de presión arterial o un torniquete en el brazo. Por lo tanto, esta envoltura de as va a apretar gradualmente la sangre hacia el codo. El torniquete se esconde bajo nuestras cortinas estériles. Está conectado a tubos que tienen un ajuste de presión de 250 mmHg. Su presión más alta es probablemente de alrededor de 100 mm. Por lo tanto, es sustancialmente más alta que su presión arterial, lo que impide que el flujo sanguíneo entre en el brazo.

CAPÍTULO 2

Hay un Hospital Tri-County en mi ciudad que tiene toneladas de estos. Hago 2 de estos al mes. Se está moviendo, mi amiga. Interesante, le dimos un bloque saludable también. Permítanme esperar un segundo. Me sorprende que haya sangrado en los 250. Lo abordaré un poco también. 30, tal vez. 30. Ella tenía realmente un bloque excelente. Estoy sorprendido. No podemos dar lidocaína, pero tal vez podamos dar más bupivacaína. Si no te importa. Entonces, lo que estamos haciendo ahora es usar un pequeño dispositivo eléctrico: la compañía que lo fabrica lo llama Bovie, y cauteriza pequeños vasos sanguíneos de la piel. Así que estamos inyectando un poco más de medicina anestésica ahora. Aunque le inyectamos incluso antes de comenzar la cirugía, tan pronto como se durmió. Por alguna razón, ella está respondiendo con una pequeña reacción de abstinencia, por lo que está teniendo algunas molestias. Puede ver los puntos de inyección donde le dimos inyecciones similares. Este medicamento anestésico es bupivacaína. Se necesita un tiempo para comenzar a trabajar, por lo que lo inyectamos antes de la cirugía. Por lo tanto, tarda entre 10 y 15 minutos en activarse, y es que la inyectamos hace aproximadamente 20 minutos esperando que ya funcione. Esta es la fascia. Esta es la fascia más superficial. En esta región donde está la grasa, encontraremos un nervio mediano que da sensación al pulgar, al dedo índice, al dedo largo y al lado del pulgar del dedo anular. Aparentemente algo de presión en esa muñeca. Este tejido blanco es grasa que rodea el nervio. Es probable que el nervio sea esta estructura aquí mismo. Este es uno de nuestros tendones flexores superficiales. Deslice esto hacia abajo. Engancha eso ahí mismo. Este retractor tiene puntos apagados en ellos, por lo que puede retraer con seguridad este nervio que está justo debajo del retractor. Creo que ese es el nervio. Puede ser simplemente grasa. Nuestro objetivo primero es identificar el nervio. El nervio es probablemente. Justo aquí. Justo ahí. Ese es el nervio. Justo ahí. Oh, ¿verdad? Oh, lo veo ahora. Lo ves, ¿verdad? Sí. Debajo está palmaris longus, solo grasa. Entonces, estoy retrayendo todos los tendones superficiales aquí, debajo, de este retractor. Está eliminando parte de la grasa. Estos son nuestros tendones flexores profundos que son visibles ahora. Este es el recubrimiento del tendón. Se llama teno-, que en latín significa tendón, -sinovial, que es un término médico que describe el recubrimiento de un tendón que produce el líquido lubricante y protege el tendón. Vamos a tomar más de eso para aislar los tendones. Una vez más, tengo los tendones superficiales o sublimis debajo de mi retractor. Estos son algunos de los tendones profundos. Si muevo el pulgar, puedes ver el tendón más cerca del Dr. Rao moverse. Los nervios deben estar bajo ... Está bien, pon tu mano sobre ese pulgar, por favor. Echemos un vistazo a ese nervio una vez más. Entonces, lo que estaba aislando era el tendón profundus, o el tendón profundo, al índice, que debería mover la articulación índice de la yema del dedo, y si se podía ver que se movía allí. ¿Quieres etiquetarlos para suturarlos a medida que avanzamos? Sí. Entonces, con un bolígrafo de marcado, está indicando el tendón profundo. Mantén ese dedo recto. Lo tienes. Le va a poner una sutura de etiqueta, que luego pondremos un hemostático y mantendremos etiquetada. A ver si tiene otro hemostático, por favor, este es terrible. Déjalo largo. Pinza un poco corta. Lo haré, solo quiero envolverlo un poco, para poder ... Así que etiquetamos el tendón del profundus al dedo índice, ahora vamos a pasar y tratar de encontrar el del dedo largo. Y estoy moviendo el dedo largo. Podemos ver los tendones moverse. Vamos a sacar más sinovial ahora para aislarla. Voy a estirarlo tanto como pueda, para que pueda ver el tendón todo el tiempo que sea posible. Continuaremos este proceso de aislar los tendones profundos, y vamos a transectarlos lo más cerca posible de su codo. Puedes verlo moviéndose debajo de este hemostático. Todos están unidos aquí. Tal vez podamos mantenerlos unidos. Sí, solo quiero asegurarme, tenemos el meñique ... Creo que está unido a la... Entonces, en este caso, todos sus tendones son ... Mira qué es eso. Ese es probablemente su meñique. Eso es un lumbrical, no, es su meñique. Bien. Así que ese es su dígito meñique. Ese es el sublimis. Al meñique. Quieres enganchar eso fuera de tu camino. Son solo los sublimis. Mm hmm. Así que parece que todos sus tendones profundos están esencialmente fibrosos juntos. Y entonces, vamos a mantenerlos juntos. Probablemente podamos hemostasiar todos ellos en uno. Sí, hemostático, ¿por favor? Sí, podemos poner todas las suturas en 1 hemostático, tal vez. Sí. Vendré oblicuamente para agarrarlo mejor. Así que todos los tendones profundos están etiquetados juntos ahora. Una vez más, desafortunadamente, debido a su falta de movimiento independiente de los dedos en los últimos años desde su accidente cerebrovascular, ella no lo ha hecho, esencialmente se han pegado. Ahora el Dr. Rao está limpiando la membrana sinovial de los tendones superficiales. Este es el nervio mediano aquí mismo. ¿Ves los vasos sanguíneos en él? Desea hacer clic en este retractor y lo volveremos a aislar. No sé si ese es el nervio mediano, lo comprobaré. Apuesto a que sí. Nunca he visto que un tendón tenga esa vascularización. Solo quiero asegurarme de que eso es lo que es. Sí. Así que nuestro nervio está protegido bajo el retractor ahora. Todo lo demás que veremos son tendones superficiales. Limpiaremos la membrana sinovial como nuestro siguiente paso, y puede ver que esto es parte del músculo superficial que se adhiere y se mezcla con el tendón. Aislaremos los tendones proximalmente. ¿Hemostático? Lo siento, distalmente, y así cortamos los tendones profundos aquí, cortaremos los tendones superficiales aquí, y los coseremos juntos, y la longitud adicional nos permite ... Ese es el medio, ahora, va a aislar el tendón superficial del dedo índice. Ese es el dedo índice allí mismo, puedes verlo moverse. Este es el- usted tiene el dedo largo en su pastilla. El anillo y el meñique están juntos. No, el meñique es- no, no, el meñique es... Anillo. Y luego, no estoy seguro de qué es eso. Probablemente un accesorio para el meñique o el meñique. Bueno, el meñique que encontramos aquí mismo, ¿recuerdas? Ese fue el- bueno... Estoy moviendo el meñique solo en este momento. Entonces, parece que hay más de uno. ¿Dónde está tu profun- superfil... Voy a mover el profundus al meñique solamente. Uno de ellos es el FPL. Justo ahí. Ese es el FPL. Ese es el tendón flexor del pulgar. Permítanme hacer una Z sobre eso ahora mismo, para que pueda sacarlo del camino. Está bien, hazlo.

CAPÍTULO 3

Entonces, solo hay uno, así que lo que va a hacer es cortar un alargamiento Z en esto, por lo que va a cortar la longitud y cortar los 2 extremos separados, y luego poner de extremo a extremo para hacer que ese tendón sea más largo. Va justo en el medio del flexor pollicis longis, que es el flexor largo del pulgar. Pollicis es latín para pulgar. Se inclinará 90 grados al final de allí. ¿Está flexionado o extendido? Es, el pulgar, aguanta un segundo, déjame llegar al pulgar. Ahora está flexionado. Extiéndelo. Puedes darle más longitud, tal vez. Así que eso es: estoy hiperextiendo el pulgar tanto como sea posible, lo que trae el tendón a su vista. Flexionarlo. De acuerdo, ese es el extremo de corte. Ahora, voy a flexionar el pulgar tanto como sea posible, lo que entrega el tendón que solía estar oculto en su mano. Un poco más. Y ahora hay 2 mitades, así que si enderezo el pulgar, al máximo, y traigo la muñeca hacia atrás, hay suficiente superposición en esos 2 segmentos para coserlos y alargar funcionalmente el pulgar. El FiberWire está hecho de un material de tipo polietileno. Está hecho del mismo material de tipo Kevlar con el que hacen chalecos antibalas. Así que es muy, muy fuerte.

Está bien, así que ahora está sosteniendo el pulgar en una posición funcional. No en plena extensión y no en plena flexión. Y está haciendo una reparación de lado a lado del tendón flexor pollicis longus alargado. ¿Quieres mojar eso, por favor? Esta sutura es tan fuerte que a menudo las tijeras no la cortan, y usamos bisturíes. Sigue adelante y flexiona el pulgar ahora. Gracias. Y hará esta reparación segura en múltiples sitios a lo largo del tendón dividido. Vamos a estirarlo un poco. Así que ese es nuestro tendón flexor del pulgar que ahora está alargado.

CAPÍTULO 4

Ahora vamos a aislar los tendones superficiales distalmente. Hemostático. Voy a mover eso allí, te voy a mover, proximalmente. Así que tienes el nervio mediático en tu agarre, así que no tires en exceso. Ese debería ser el medio. Medio. De acuerdo, lo que voy a hacer es comenzar a cortarlos ahora mismo, para que de esa manera no tengamos que preocuparnos por eso. Derecha. Así que ese es el tendón superficial al medio. Voy a flexionar ese dedo, para que se entregue más en la herida. Ese es el medio. El anillo está justo al lado, allí. Podríamos ser capaces de Pulvertaft esto. Eso creo. Bien, así que 2 abajo, hagamos el meñique a continuación. Hagamos el meñique. Eso se parece al meñique. Creo que esa es nuestra superficialidad hasta el meñique. Sí. Aunque antes teníamos algo más profundo. Sí, pero a veces hay accesorios, pero si esto es ... Esto es claramente lo sublimoso. Eso es lo último, definitivamente, sí. Va a tomar del músculo que viene del antebrazo del tendón, para que podamos tener más longitud de tendón. Y ese es el tendón superficial al meñique. Esto puede ser un acc- sí. Debe ser profundo y en el medio. Ahí está ahí mismo. Esa es una. Déjame flexionarlo y ver ... No lo hace... Si tiras de eso, lo que sucede, mira, así que si tira de este tendón aquí, ves cómo solo se está doblando en esta articulación. Eso confirma que no es el fondo para eso. Así que, de nuevo, se va a quitar el músculo sublimis que se le ha unido. Retire un poco de músculo extra. Confirmando de nuevo que es el tendón. Así que tenemos 4 tendones que hemos cortado. Debería haber uno meñique. todo lo demás debería ser... Profundus. Hemostático.

CAPÍTULO 5

Entonces, todo lo demás me estoy moviendo ahora ... Ese es el índice. Profundus. Y esto es todo lo demás. ¿Verdad, mira cómo se flexionan todos? Así que este es el dedo largo a través del dedo meñique están todos pegados. Sólo el dedo índice está separado. Así que cortamos este dital, y hagamos un Pulvertaft sobre esto. Mm hmm. Estoy seguro de que podemos. Entonces, pídele un pequeño hemostático. Mosquito. Voy a doblar esto por él. Entonces, si flexiono todos los dedos, las yemas de los dedos en particular ... Está cortando a través del tendón profundo del dedo índice. Vamos a dejar eso a un lado. Esto podría ser índice. No, el índice no es ese, no creo. ¿Lo es? ¿Tirar de él? Sí, lo es, tienes razón. Así que eso es lo superficial al índice y lo profundo al índice, y vamos a coserlos juntos, que, dado que se superponían significativamente, vamos a hacer esto. Aumenta significativamente la longitud del tendón que doblará el extremo de su dedo, lo que tirará de toda su mano. Puso una rendija allí. Voy a sostener esta Marca, seguir adelante y hacer la sutura, ella tiene. ¿Sutura, por favor? ¿Adsons? Tengo... No, no, otro. Entonces, esto se llama una reparación de Pulvertaft, una reparación clásica. Sostenga el dedo allí mismo. Probablemente obtendrás un mejor agarre con los Browns. Entonces, usas los Browns. El osteotoma marrón tiene dientes pequeños y obtendrá un mejor agarre. Así que los va a juntar. Uno está pasando por el otro, y voy a poner una sutura a través de la división, a través del tendón, y luego volver a través de la división nuevamente. Y el Dr. Rao está ajustando la tensión que quiere. ¿Qué final quieres, este? Sí, puedes cambiarlo de nuevo. Dobla el dedo más para mí. Creo que tenemos que abrir uno más de este A-0 FiberWire. Está en el gabinete por ahí. Ese es el resto... Así que esta es la colección de todos los tendones del profundus, que están pegados entre sí. Y estos son los tendones superficiales que separamos, y los uniremos a esta masa. Por lo tanto, no podrá moverlos de forma independiente, pero no pudo hacerlo de antemano. Tendrá la mano abierta a una posición funcional para la higiene. Flexiona esos dedos, por favor. Así que al doblar la muñeca, y los dedos lo harán,bueno los dedos, ciertamente estoy poniendo los tendones- en laxitud, lo que le permite dividirlos en masa, colectivamente. Y ahora, esta es la masa colectiva de tendones profundos. Estos son los tendones superficiales colectivos o individuales, y los coseremos. Si los separas, podrías hacer un Pulvertaft. Deberíamos ser capaces de pasar todos juntos. Sí. ¿Hemostático? ¿Hemostático? Tengo uno. Oh, tienes uno, está bien. 3-0. ¿Es eso lo que te gusta? Podemos ir un poco más distales, quizás. ¿Y ahora qué? Permítanme relajar un poco más la tensión. Bien. El remake que acabas de ver fue el - relajar más la tensión, para que tuviéramos menos tensión en la reparación. Voy a pasar todos los tendones, de esa manera, lo tenemos como una masa. Me gusta esa idea. Deberíamos tener un tendón más, ¿dónde está el meñique? Ese era el meñique. Necesitamos un dedo anular. Dedo anular, ese es el indicado. Ahí está, ahí mismo. Voy a etiquetar eso, justo ahí, allí mismo. Alrededor del dedo anular uno. Ese es el dedo medio. Voy a colchonar esto. Sí. El tejido que acabamos de hacer, llamado Pulvertaft, es infinitamente más fuerte que una reparación de extremo a extremo. Mucho más duradero. Entiendo. Sutura. ¿Quieres terminar eso? Sí, quiero poner más. Así que vamos a apoyar esas reparaciones con puntos de sutura a través de todos ellos, tanto como podamos. John, tendré mi silla de vuelta, por favor. Gracias. Si pudieras flexionar todos los dedos. Sí. Dado que todos los tendones del profundus están unidos en el antebrazo distal, no tenemos que repararlos individualmente juntos. Si de hecho tuviera destreza en su movimiento entre sus dedos individualmente, los repararíamos individualmente, pero carece de toda la función de la mano, y esto es en gran parte para la higiene personal, para limpiar su mano, para que no tenga dolor en la mano manteniéndola flexionada. Y está en una edad en la que la imagen es importante. Y todos estos, de nuevo, sanarán como uno solo. Mira cómo ahora todos sus dedos están relajados.

CAPÍTULO 6

Entonces, recuerde, antes de la cirugía, ella tenía una curva de 90 grados aquí mientras todavía estaba anestesiada. Antes de irse a dormir, su pulgar estaba metido en esta posición. Descansará en esta posición ahora, fuera de su mano. La mano está mucho más relajada ahora. Antes de la cirugía, ella estaba en una posición doblada como esta, por lo que cuando está despierta, ahora, debería tener una postura con la mano como esta, cuando está orientada y su cerebro está despierto. Así que hemos logrado cuáles eran nuestras necesidades de la cirugía. Si ella tuviera una contractura de muñeca al mismo tiempo, iríamos aquí y liberaríamos o alargaríamos las contracturas de muñeca. Tal vez incluso tomar ese tendón y transferirlo al dorso de la mano, lo que lo convertiría en un extensor de muñeca. Pero para este caso, hemos terminado. Vamos a cerrar la piel en capas. El nervio mediano está justo aquí. Ha estado protegido todo el tiempo. Puede ver los pequeños vasos sanguíneos en él, y nuestra cirugía se realiza durante el día. Vamos a cerrar la piel. Y esa fue la parte más fácil de la cirugía que vamos a hacer hoy. La siguiente parte que vamos a hacer es liberar una contractura, una contractura de aducción. Entonces, ¿tienes la sutura?

CAPÍTULO 7

Permítanme devolver los instrumentos, y luego continuaré explicando. Gracias. Ella tiene una contractura de aducción en la mano, por lo que vamos a liberar el músculo aductor, tal vez, tal vez el primer músculo interóseo dorsal que se lo permita, para evitar la parte de su deformidad, que trajo su pulgar de esta manera. Aliviamos la flexión, pero ahora vamos a aliviar la aducción. Así que vamos a abrir este espacio web. Eso puede requerir que tomemos un colgajo de piel de la parte posterior aquí y lo movamos hacia abajo. Eso aún no está determinado, pero ya veremos. ¿Es un 3-0? ¿Tienes suficiente para terminarlo? Es un 4-0. Sí. Así que ahora está cerrando la capa subcutánea. En un momento, comenzará por el final y ejecutará una sutura subcutánea continua, y la hará lo más cosmética posible. ¿Steri-Strips? Entonces, uno de esto para mencionar probablemente a todos es que aunque el hospital en el que trabajamos sirve es una comunidad de escasos recursos y un hospital comprometido con los recursos, el talento aquí y el nivel educativo no son pobres. Los técnicos son maravillosos, las enfermeras son maravillosas. los médicos, sobresalientes. El estudiante de medicina que nos ayudó en este caso cosió por primera vez anoche e hizo lo suyo, mucho mejor que yo lo hice mis primeras cien veces cosiendo, por lo que el nivel de habilidad es alto, por lo que estamos aquí, para que ambos podamos aprender el uno del otro. Córtelo largo en este momento, podemos acortarlo más tarde.

CAPÍTULO 8

Entonces, ¿quieres fregar? No. De acuerdo, entonces ... Entonces, estamos haciendo una liberación de aductor ahora. Hicimos un sublimis al alargamiento del profundus, sencillo.

CAPÍTULO 9

Podemos subir un poco en el Bovie. Gracias. Entonces, como puede ver, he tomado una incisión que parece una Z, y la razón de eso es ... Retractarse de esto, por favor. Cuando todo esto esté hecho, se transpondrán los colgajos de piel, y eso llevará a una profundización del espacio web, que es lo que queremos. Por lo tanto, es un simple reordenamiento de la piel. Entonces, es un corte en Z en el tendón, y cambiaremos lugares con la piel, alargando funcionalmente la dirección de la contractura. Por lo tanto, cámbielo de una contractura entre el pulgar y el dedo índice a una contractura, a una no contractura con las líneas de tensión que ahora van de esta manera en lugar de longitudinalmente, lo que le permitirá abrir más su pulgar. Está buscando cuidadosamente los paquetes neurovovasculares. A veces hay venas superficiales que encontramos. ¿Tenemos un retractor más profundo? Puedo usar el otro extremo cuando quieras. Y entonces hay un músculo que vive entre los huesos metacarpianos en la mano, aquí, y el primer metacarpiano. Y va a tomar la unión de ese músculo aductor, que aduce el pulgar hacia adentro y lo quita del lado del primer metacarpiano.

CAPÍTULO 10

Podría usar un Bovie y dividirlo. Así que va a usar el cuchillo eléctrico para dividir el músculo. Al mismo tiempo, coagula cualquier sangrado: estás tocando el metal un poco por aquí. Y una vez que se libera ese músculo aductor-A-D-D-U-C-T-O-R, habrá menos tirón cuando esté despierta para tirar del pulgar. ¿Necesitará una férula nocturna? Necesitará una férula. Cada uno de estos... ¿Para todos los dedos, o solo para el pulgar? Para el pulgar: para sacar el pulgar y sostener los dedos en extensión. Voy a soltar el primer interóseo dorsal. Bien. Y, deberíamos ser...

CAPÍTULO 11

Así que ahora está haciendo una disección más abajo en la parte superior del dedo índice. Va a identificar lo que se llama el primer músculo interóseo dorsal. Es un músculo que toma el dedo índice y lo mueve en esta dirección. Mi primer interóseo dorsal está funcionando en este momento. Al lanzar eso, hay menos atracción en ese primer espacio web. Creo que volveremos al viejo retractor. Bien. No es tan apretado, es posible que no necesitemos liberar eso. Así que está palpando los músculos en el pulgar en este momento para asegurarse de que estén lo suficientemente sueltos como para no requerir liberación o requerir una mayor liberación de esa primera interósea dorsal. El músculo aductor ya está liberado. El aductor tiene un origen dual de la primera y segunda cabeza metatarsiana, y solo estoy tratando de liberar el apego al primer metatarsiano. Allá abajo. Así que ese es el lanzamiento allá abajo. Tengamos ese gran retractor. Hay una pequeña vena que está sangrando, y vamos a encontrar eso y detener su sangrado. Muy bien, vamos a cerrar, con un poco de 3-0 3-0 Monocryl. Mucho más suelto. Sí, es mucho más suelta.

CAPÍTULO 12

Entonces, mostremos la piel donde estaba originalmente. Así fue. Y puedes ver lo contratada que está allí. Ahora vamos a voltear el injerto, las 2 esquinas, y ver cuánto más ancho puedo abrir los dígitos. Desde- ha duplicado su capacidad. Hagámoslo de nuevo. Así que hay, y esta es una simple Z-plastia. Puedes, esta es una Z-plastia de 2 colas. Podríamos hacer un 4 colas, lo que nos daría aún más movimiento, pero esto es satisfactorio, especialmente si se trata de una mano no funcional. Así que, de nuevo, así es como ella vino a nosotros, y eso es lo que le vamos a dar. Un aumento tremendo. Entonces, ella tiene un lleno, ya sabes, 60-70 grados, y queremos simplemente no- ella hiperextiene aquí, así que queremos entablillarla no en hiperextensión, sino neutral en esa posición. Sí. Y solo voy a tomar una sutura estándar. ¿Puedo tener una esponja de remojo, por favor? Estos 3-0 tardan un mes en disolverse. Puedes cortarlos en 2 o 3 semanas. ¿Podemos pedir como 10 minutos, por favor? Puede comenzar a abrir apósitos. Algunas férulas también, férulas de yeso. Estas son suturas solubles que estamos usando. El Dr. Rao no tiene un micrófono encendido, así que repetiré lo que había señalado bruscamente. Esta niña está creciendo, y por lo tanto, hicimos nuestra mejor suposición al alargarla demasiado ahora, compensando eso. Pero puede tener un cierto grado, si no una recurrencia completa a donde estaba antes, y esta cirugía puede tener que rehacerse una vez que alcance la madurez esquelética. Con suerte, la alargamos lo suficiente donde eso no será necesario. Estamos usando una sutura de colchón para correr ahora. La sutura del colchón en sí, el nombre formal de la misma, agarrará más tejido. Es más fuerte que una sutura regular sin una y otra vez. Everts los bordes mejor, mejor curación, cicatriz de aspecto más agradable. Creo que ella estará contenta con esto. Creo que estará muy contenta con esto. ¿Nos han abierto los apósitos? Sí. Ojalá tuviéramos estas Steri-Strips. Son mucho mejores. El patrón tejido solo los hace más fuertes. Aquí tienes.

CAPÍTULO 13

Lo que acabas de presenciar fue la finalización de un caso de contractura espástica de una mano en un niño que hace varios años tuvo un derrame cerebral y resultó en plasticidad izquierda, donde el pulgar estaba, antes de la cirugía, contraído en el centro de su mano, y sus dedos menores, el índice a través del meñique, se contrajeron hacia abajo de esta manera, y esta era su postura de descanso todo el tiempo mientras estaba despierta. También tuvo un poco de contractura de muñeca debido a eso. Así que el objetivo de hoy era abrir los dedos y abrir el pulgar, para que mientras está en reposo, pueda obtener higiene en su mano y menos dolor con solo mantener el pulgar. Debido a que tuvo un derrame cerebral, no significa que no sienta dolor, y si solo sostiene los pulgares con fuerza de esta manera, tendrá un dolor significativo con el tiempo. Potencialmente incluso algo de entumecimiento en la mano por sostenerla doblada. Entonces, para eliminar eso, tomamos los tendones en su antebrazo, que van a estos dedos y a su pulgar, y los alargamos. Básicamente, hay 2 conjuntos de tendones, los más profundos y los superficiales. Cortamos los superficiales proximalmente a mi alcance, y los distales, los más profundos distales donde están mis dedos, y los alargamos llevándolos de extremo a extremo, y eso hizo que estos dedos fueran funcionalmente solitarios, y ahora, ella tiene bastante similar a una postura de mano en reposo. Luego, profundizamos el espacio web con una contractura en Z, y verás que la incisión hace la letra Z, al igual que lo que hicimos aquí, y luego, reorganizamos la piel para que las líneas de tensión entre ellas, que estaban entre aquí, y no dejarla abrir su primer metacarpiano al segundo, no pudieron abrirse, así que tomamos las líneas de tensión que tenían la forma de esto y luego las movimos así. Así que ahora se abre como lo haría un acordeón. Y ahora su pulgar se abre tanto como el mío, y no hay contractura aquí. Verás en el video que incluso cuando estaba dormida, tenía una curva de 90 grados en esta articulación, y estas estaban dobladas así. Ahora, ella tiene una mano de aspecto muy normal, y con suerte, lo mantendrá a través del desarrollo a medida que continúe creciendo.