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  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. टेंडन का चीरा और एक्सपोजर
  • 3. एफपीएल कण्डरा लंबा करना
  • 4. सतही कण्डरा का समीपस्थ विभाजन
  • 5. प्रोफंडस टेंडन और पुलवर्टाफ्ट मरम्मत का डिस्टल डिवीजन
  • 6. समीक्षा और निरीक्षण
  • 7. बंद करना
  • 8. एडक्टर रिलीज और जेड-प्लास्टी के लिए मार्किंग
  • 9. जेड-चीरा और एक्सपोजर
  • 10. योजक थंब रिलीज
  • 11. प्रथम पृष्ठीय अंतर्गर्भाशयी विमोचन
  • 12. जेड-प्लास्टिक
  • 13. पोस्ट-ऑप टिप्पणियां
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फ्लेक्सर डिजिटोरम सतही से फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस (एसटीपी) ट्रांसफर, एडक्टर रिलीज, और एक बाल चिकित्सा, स्ट्रोक-प्रेरित बाएं हाथ स्पास्टिक अनुबंध के लिए जेड-प्लास्टी

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

सार

इस वीडियो में, हम एक किशोर लड़की में स्पास्टिक हेमिप्लेजिया के साथ एक गंभीर हाथ विकृति के शल्य सुधार का प्रदर्शन करते हैं। गंभीर स्पास्टिसिटी के कारण इस रोगी का हाथ काम नहीं कर रहा है। विकृति का सुधार मुख्य रूप से स्वच्छता की सुविधा और उंगलियों की स्थिति में सुधार करने के लिए इंगित किया जाता है। कुछ रोगियों में स्वैच्छिक नियंत्रण के साथ, कुछ हद तक पूर्वाभास प्राप्त किया जा सकता है। विकृति सुधार के मूल सिद्धांतों में सब्लिमिस और प्रोफंडस टेंडन के अंतर सेक्शनिंग के बाद लंबी स्थिति में मरम्मत शामिल है। पहला वेब संकुचन पेशीय विमोचन और एक त्वचा Z-प्लास्टी द्वारा जारी किया जाता है।

केस अवलोकन

इस मामले में एक 11 वर्षीय महिला शामिल है, जिसने मेनिन्जाइटिस की एक लड़ाई के बाद स्पास्टिक हेमिपेरेसिस विकसित किया था। गंभीर लोच के कारण, उसने अपनी उंगलियों के लचीलेपन का संकुचन और पहले वेबस्पेस का एक जोड़ संकुचन विकसित किया। उसके हाथ में बहुत कम या कोई स्वैच्छिक कार्य नहीं था। उंगली की विकृति इतनी गंभीर थी कि उसकी उंगलियां उसकी हथेली में मुड़ी हुई थीं। इससे स्वच्छता में बाधा आती थी और वह अपने नाखून भी नहीं काट पाती थी। रोगी अपने हाथ की उपस्थिति के बारे में भी चिंतित था। स्ट्रोक के बाद स्पास्टिक हेमिप्लेजिया वाले वयस्कों में भी इसी तरह की विकृति हो सकती है। बच्चों और वयस्कों में सर्जिकल प्रक्रिया समान होती है।

इस तरह के गंभीर संकुचन वाले अधिकांश रोगियों के हाथों का स्वैच्छिक नियंत्रण खराब होता है। सर्जरी का लक्ष्य स्वच्छता और देखभाल के लिए उंगली और अंगूठे की स्थिति में सुधार करना है। कुछ स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह वाले रोगियों में, अंकों की बेहतर स्थिति से बेहतर बोध हो सकता है। इस रोगी के पास चयनात्मक स्पास्टिक हेमिपेरेसिस था जिसमें मुख्य रूप से उसके अग्रभाग और हाथ की मांसलता शामिल थी और उसकी कोई संज्ञानात्मक भागीदारी नहीं थी। हाथ की जांच से पता चला कि इंटरफैंगल जोड़ पर अंगूठे की लचीली स्थिति और मेटाकार्पोफैंगल (एमसीपी), समीपस्थ इंटरफैंगल (पीआईपी), और डिस्टल इंटरफैंगल (डीआईपी) जोड़ों में सभी अंगुलियों का फ्लेक्सन। थंब वेबस्पेस को थंब मेटाकार्पल की एक जोड़ विकृति के साथ अनुबंधित किया गया था। यदि बल के साथ प्रयास किया जाए तो निष्क्रिय सुधार बहुत सीमित और अत्यंत दर्दनाक था। इन निष्कर्षों के आधार पर हमने प्रोफंडस ट्रांसफर, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस लेंगिंग और पहले वेबस्पेस को जारी करने के लिए एक सब्लिमिस के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना।

प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत टूर्निकेट नियंत्रण के साथ की जाती है। डिस्टल फोरआर्म में एक अनुदैर्ध्य या धीरे से घुमावदार चीरा बनाया जाता है। विच्छेदन गहरी प्रावरणी के माध्यम से किया जाता है। इस प्रक्रिया के दौरान माध्यिका तंत्रिका और उसकी तालु की त्वचीय शाखा की पहचान करना और उसकी रक्षा करना महत्वपूर्ण है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस, फ्लेक्सर सब्लिमिस और फ्लेक्सर प्रोफंडस टेंडन की पहचान की जाती है। flexor carpi radialis और flexor carpi ulnaris tendons, यदि अनुबंधित हैं, तो Z-plasty द्वारा लंबा किया जा सकता है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस टेंडन को पहले संबोधित किया जाता है। एक लंबी Z-लंबाई का प्रदर्शन किया जाता है। कण्डरा सिरों को वापस लेने की अनुमति है लेकिन वर्तमान समय में टांके नहीं लगाए गए हैं। उंगलियों और कलाई को फ्लेक्स करके अलग-अलग सब्लिमिस टेंडन की पहचान की जाती है और जितना संभव हो उतना डिस्टल किया जाता है। प्रोफंडस टेंडन को अब सब्लिमिस टेंडन के लिए गहराई से पहचाना जाता है। इस स्तर पर व्यक्तिगत टेंडन मौजूद नहीं हो सकते हैं और प्रोफंडस टेंडन के पूरे द्रव्यमान को जितना संभव हो सके समीपस्थ रूप में स्थानांतरित किया जाता है और उंगलियों को बढ़ाकर, इन टेंडन के बाहर के छोर प्रकोष्ठ के बाहर के हिस्से की ओर स्लाइड करते हैं। कलाई को तटस्थ या 10 डिग्री विस्तार में रखा जाता है। उंगलियों को एमसीपी, पीआईपी, और डीआईपी जोड़ों में धीरे-धीरे फ्लेक्स की स्थिति में रखा जाता है, और समीपस्थ सब्लिमिस टेंडन पर अत्यधिक तनाव लागू किए बिना, समीपस्थ सब्लिमिस टेंडन को इस कार्यात्मक स्थिति में डिस्टल प्रोफंडस टेंडन में लगाया जाता है। व्यक्तिगत tendons की पहचान करना संभव हो भी सकता है और नहीं भी। यदि संभव हो तो, व्यक्तिगत कण्डरा की मरम्मत की जा सकती है। यदि नहीं, तो टेंडन की मरम्मत सामूहिक रूप से की जा सकती है। पुलवर्टाफ्ट बुनाई तकनीक सबसे मजबूत मरम्मत देती है। हम 3-0 के गैर-अवशोषित और अवशोषित 3/0 टांके के संयोजन का उपयोग करना पसंद करते हैं। एक तटस्थ स्थिति में कलाई के साथ और तटस्थ विस्तार में अंगूठे के इंटरफैंगल जोड़ के साथ, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस जेड-प्लास्टी को बाधित 3-0 टांके के साथ मरम्मत की जाती है। कण्डरा लंबा होने के बाद, कलाई और उंगलियों को एक कार्यात्मक स्थिति में आराम करना चाहिए।

प्रक्रिया के अगले भाग में अंगूठे के जोड़ के संकुचन को ठीक करना शामिल है। यदि अंगूठे का मेटाकार्पल जोड़ दिया गया है और हथेली के तल में है, तो यह प्रभावी रूप से एक विपरीत अंक नहीं हो सकता है। थंब वेब स्पेस की रिहाई बेहतर उपस्थिति और कुछ समझ की संभावना की अनुमति देती है यदि रोगी के पास स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह की एक निश्चित डिग्री है। संकुचन की डिग्री हल्के से गंभीर तक भिन्न हो सकती है। संकुचन की गंभीरता के आधार पर, पहले वेब में त्वचा का चीरा 2- या 4-फ्लैप जेड-प्लास्टी के रूप में बनाया जाना चाहिए। एक बार जब त्वचा का फड़कना उठ जाता है, तो सावधानीपूर्वक गहरा विच्छेदन किया जाता है और पहले पृष्ठीय अंतःस्रावी पेशी और योजक पोलिसिस पेशी दोनों की पहचान की जाती है। एडिक्टर पोलीसिस को तीसरे मेटाकार्पल पर इसके लगाव के लिए सिर्फ डिस्टल विभाजित किया गया है। पहली पृष्ठीय इंटरोससियस पेशी अपने मूल से अंगूठे के मेटाकार्पल पर निकलती है और अंगूठे के मेटाकार्पल के निष्क्रिय अपहरण के साथ, अपहरण की पर्याप्त डिग्री प्राप्त की जाती है। गंभीर संकुचन के मामलों में, ट्रेपेज़ियो-मेटाकार्पल संयुक्त कैप्सूल भी जारी किया जाता है। हथेली के गहरे विच्छेदन के दौरान अंगूठे और तर्जनी की डिजिटल नसों और रेडियल धमनी की गहरी शाखा की रक्षा के लिए सावधानी बरतनी चाहिए। त्वचा को बंद करने से पहले, टूर्निकेट को छोड़ना और अच्छा हेमोस्टेसिस प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। टूर्निकेट के पुनर्मुद्रण के बाद, फ्लैप ट्रांसपोजिशन के बाद जेड-प्लास्टी की मरम्मत की जाती है। महीन, सोखने योग्य टांके का उपयोग किया जाता है। चूंकि इनमें से कई रोगी फॉलो-अप के लिए वापस नहीं आ सकते हैं, इसलिए प्रकोष्ठ चीरा की मरम्मत इसी तरह से की जाती है। निश्चित रूप से बंद होने से पहले टूर्निकेट और हेमोस्टेसिस की रिहाई भी कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के संभावित जोखिम से बचाती है, अगर अनजाने में रक्तस्राव होता है। फिर हाथ को प्लास्टर स्प्लिंट्स में स्थिर कर दिया जाता है, कलाई को तटस्थ रखते हुए, उंगलियों को धीरे से मुड़ी हुई स्थिति में, और अंगूठे को अपहरण और विपरीत स्थिति में रखा जाता है। हम तीन सप्ताह के लिए हाथ को स्थिर छोड़ना पसंद करते हैं, जिसके बाद स्प्लिंट्स को हटा दिया जाता है और बच्चे को अपने हाथ को सहन करने की अनुमति दी जाती है। आवर्तक संकुचन के जोखिम को कम करने के लिए विशेष रूप से बढ़ते बच्चों में रुक-रुक कर ब्रेस का उपयोग करना समझदारी हो सकती है।

विचार-विमर्श

हाथ और ऊपरी छोर के स्पास्टिक विकार मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के घावों के परिणामस्वरूप होते हैं। इनमें सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाएं, एनोक्सिक मस्तिष्क की चोटें, आघात और संक्रमण शामिल हैं। ऊपरी मोटर न्यूरॉन (यूएमएन) में चोट लगने से कुछ या सभी मांसपेशी समूहों में कमजोरी, असंयम और काठिन्य हो जाता है। प्रारंभिक चरण में, मांसपेशियों की टोन में वृद्धि और चयनात्मक मांसपेशी समूहों की कमजोरी के कारण अंग एक स्थिति विकृति विकसित करता है। समय के साथ, अलग-अलग डिग्री के एक निश्चित संकुचन का परिणाम हो सकता है। हाथ में, सामान्य विकृति कलाई और उंगली के लचीलेपन और अंगूठे के जोड़ में से एक है। यह सराहना करना महत्वपूर्ण है कि यह बाह्य और आंतरिक दोनों मांसपेशियों में लोच के परिणामस्वरूप होता है। 1,2

न्यूरोलॉजिकल अपमान की अवधि और गंभीरता के आधार पर, हाथ की विकृति गंभीरता की डिग्री में भिन्न होती है। 3 स्पेक्ट्रम के एक छोर पर, विकृति न्यूनतम होती है, और रोगी के पास हाथ का उचित से अच्छा स्वैच्छिक नियंत्रण हो सकता है। ऐसे रोगियों को थेरेपी, ब्रेसिंग, चयनात्मक मांसपेशी रिलीज और टेंडन ट्रांसफर से लाभ होता है।

गंभीर रूप से प्रभावित रोगियों में कलाई और उंगलियों के चिह्नित फ्लेक्सियन संकुचन और अंगूठे के जोड़ संकुचन के साथ एक गैर-कार्यशील हाथ होता है, जिसे थंब-इन-हथेली (टीआईपी) विकृति कहा जाता है। इससे त्वचा पर धब्बे पड़ सकते हैं और स्वच्छता संबंधी समस्याएं हो सकती हैं। कलाई की एक गंभीर लचीली स्थिति से माध्यिका तंत्रिका की संपीड़न न्यूरोपैथी एक ज्ञात अनुक्रम है और अपरिचित दर्द और बढ़ी हुई लोच की ओर जाता है। 4

ऐसे गंभीर रूप से विकृत हाथ में, ब्रेसिंग और थेरेपी अक्सर प्रतिकूल होते हैं, और सर्जरी को व्यापक देखभाल योजना के हिस्से के रूप में माना जाना चाहिए। न्यूरोलॉजिकल चोट के बाद सर्जिकल उपचार में आमतौर पर कम से कम एक साल की देरी होती है। एक स्पास्टिक हाथ के मूल्यांकन में महत्वपूर्ण बिंदुओं में निश्चित और स्पास्टिक विकृति की डिग्री का आकलन करना, बाहरी फ्लेक्सर और एक्स्टेंसर मांसपेशियों के स्पास्टिक सह-संकुचन की उपस्थिति, 2 और संज्ञानात्मक कार्य या स्वैच्छिक नियंत्रण का स्तर, यदि कोई हो। पूरे ऊपरी छोर का आकलन करना और संकेत दिए जाने पर कोहनी और कंधे के चरणबद्ध रिलीज पर विचार करना महत्वपूर्ण है।

गंभीर रूप से विकृत, गैर-कार्यात्मक हाथ में, एक चरण का व्यापक सुधार पामारिस लॉन्गस और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस और अल्नारिस टेंडन को लंबा या ट्रांसेक्ट करके प्राप्त किया जाता है, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस (एफपीएल) का जेड-लम्बाकरण, सुपरफिशियलिस टू प्रोफंडस (एसटीपी) स्थानांतरण, और कलाई आर्थ्रोडिसिस एक समीपस्थ पंक्ति कार्पेक्टोमी के साथ या बिना। 1 बोट्टे एट अल। वर्णित एन-मास ट्रांसेक्शन और सब्लिमिस और प्रोफंडस टेंडन की मरम्मत। 5 यह तकनीक समय बचाने वाली है और कार्यात्मक परिणाम को प्रभावित नहीं करती है। बाह्य मस्कुलोटेंडिनस इकाइयों को लंबा करने से अधिकांश विकृति ठीक हो जाएगी; हालांकि, लचीलेपन की विकृति स्पास्टिक बाहरी और आंतरिक मांसपेशियों का परिणाम है। यदि आंतरिक मांसपेशियों को समवर्ती रूप से संबोधित नहीं किया जाता है, तो आवर्तक विकृति की संभावना है। उलनार तंत्रिका 6 की मोटर शाखा की न्यूरेक्टॉमी और माध्यिका तंत्रिका 7 की आवर्तक मोटर शाखा को परिणाम में सुधार और पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है। यदि अवशिष्ट मेटाकार्पोफैंगल फ्लेक्सियन संकुचन होता है, तो औपचारिक आंतरिक रिलीज प्रत्येक उंगली पर एक पृष्ठीय चीरा के माध्यम से किया जाता है। 1,7 गंभीर संकुचन के लिए वोलर कैप्सुलर रिलीज का संकेत दिया गया है।

गंभीर टीआईपी विकृति के मामलों में, एफपीएल को लंबा करना और मंझला मोटर शाखा की न्यूरेक्टॉमी पर्याप्त नहीं होगी। योजक पोलिसिस, फ्लेक्सर पोलिसिस ब्रेविस, और पहले पृष्ठीय इंटरोससियस सहित तत्कालीन इंट्रिनिक्स का विमोचन आवश्यक है। इसके अलावा, विकृति के पर्याप्त सुधार के लिए कार्पोमेटाकार्पल (सीएमसी) संयुक्त कैप्सुलोटॉमी और पहला वेब जेड-प्लास्टी आवश्यक हो सकता है।

इस व्यापक एक-चरण सुधार के परिणामस्वरूप, अधिकांश रोगियों को गंभीर फ्लेक्सियन संकुचन का संतोषजनक सुधार प्राप्त होगा; इस प्रकार, यह हाथ की स्वच्छता की सुविधा प्रदान करता है और त्वचा के धब्बे और टूटने में सुधार करता है। एक कार्यात्मक स्थिति में कलाई की आर्थ्रोडिसिस कलाई की बार-बार विकृति की संभावना को काफी कम कर देती है और लंबे समय तक ताल्लुक रखने की आवश्यकता को समाप्त कर देती है। सर्जरी के बाद की जटिलताओं में आवर्तक विकृति, गैर-मान्यता प्राप्त एक्स्टेंसर स्पास्टिसिटी से विस्तार संकुचन, और कलाई आर्थ्रोडिसिस का गैर-संघ शामिल है। 1

अपने मरीज के लिए, हमने थोड़ा अलग तरीका अपनाया। हमारा मरीज एक किशोर था जिसे मेनिन्जाइटिस के कारण यूएमएन घाव हो गया था। भागीदारी कलाई और हाथ तक ही सीमित थी। उसके पास सामान्य बुद्धि और अच्छा समीपस्थ स्वैच्छिक नियंत्रण था। वह हाथ की उपस्थिति के बारे में अधिक चिंतित थी लेकिन कुछ कार्य भी चाहती थी। हमारी सर्जिकल प्रक्रिया कम कट्टरपंथी थी और हमने किसी भी आंतरिक कार्य को संरक्षित करने के प्रयास में उलनार और माध्यिका न्यूरक्टोमी नहीं की। इसके अलावा, हमने पूर्ण कलाई विकृति सुधार हासिल किया और आवर्तक विकृति को रोकने के लिए प्रत्याशित पोस्टऑपरेटिव ब्रेसिंग हासिल की। हमें नहीं लगा कि आर्थ्रोडिसिस आवश्यक है, और इस स्थिति में कलाई की गति का संरक्षण वांछनीय था।

हम समझते हैं कि आवर्तक विकृति और भविष्य में सर्जरी की आवश्यकता की संभावना है। हमने इस सीमित सर्जिकल दृष्टिकोण को रोगी की सूचित सहमति के साथ लिया, जो संकेत दिए जाने पर भविष्य की प्रक्रियाओं की आवश्यकता को समझते थे। हमारा लक्ष्य इस समझौता किए गए हाथ में अधिकतम कार्य को संरक्षित करना और भविष्य की समस्याओं के उत्पन्न होने पर उनका समाधान करना था।

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Publication DateN/A
Article ID290.10
Production ID0290.10
VolumeN/A
Issue290.10
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.10