PREPRINT

  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. चीरा और Tendons के जोखिम
  • 3. FPL कण्डरा लंबाई
  • 4. सतही टेंडन के समीपस्थ विभाजन
  • 5. Profundus Tendons और Pulvertaft मरम्मत के दूरस्थ प्रभाग
  • 6. समीक्षा और निरीक्षण
  • 7. बंद करना
  • 8. Adductor रिलीज और Z-Plasty के लिए अंकन
  • 9. जेड चीरा और एक्सपोजर
  • 10. Adductor Pollicis रिलीज
  • 11. पहली पृष्ठीय Interosseous रिलीज
  • 12. Z-Plasty
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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फ्लेक्सर डिजिटोरम सतही से फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस (एसटीपी) ट्रांसफर, एडक्टर रिलीज, और एक बाल चिकित्सा, स्ट्रोक-प्रेरित बाएं हाथ स्पास्टिक अनुबंध के लिए जेड-प्लास्टी

Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Main Text

इस वीडियो में, हम स्पास्टिक हेमिप्लेजिया के साथ एक किशोर लड़की में एक गंभीर हाथ विकृति के सर्जिकल सुधार का प्रदर्शन करते हैं। इस रोगी का गंभीर स्पास्टिकिटी के कारण एक गैर-कामकाजी हाथ है। विकृति के सुधार को मुख्य रूप से स्वच्छता की सुविधा और उंगलियों की स्थिति में सुधार करने के लिए इंगित किया जाता है। स्वैच्छिक नियंत्रण वाले कुछ रोगियों में, प्रीहेन्शन की एक निश्चित डिग्री प्राप्त की जा सकती है। विकृति सुधार के मूल सिद्धांतों में एक लंबी स्थिति में मरम्मत के बाद उदात्त और प्रोफंडस टेंडन के विभेदक सेक्शनिंग शामिल हैं। पहला वेब अनुबंध मांसपेशियों की रिहाई और एक त्वचा Z-plasty द्वारा जारी किया जाता है।

इस मामले में एक 11 वर्षीय महिला शामिल है जिसने मेनिन्जाइटिस के एक मुकाबले के बाद स्पास्टिक हेमिपैरेसिस विकसित किया था। गंभीर spasticity के कारण, वह अपनी उंगलियों के एक लचीलापन अनुबंध और पहले वेबस्पेस के एक adduction अनुबंध विकसित किया. उसके हाथ में बहुत कम या कोई स्वैच्छिक कार्य नहीं था। उंगली की विकृति इतनी गंभीर थी कि उसकी उंगलियां उसकी हथेली में कर्ल हो गई थीं। इससे स्वच्छता में हस्तक्षेप हुआ और वह अपने नाखूनों को भी नहीं काट सकती थी। रोगी अपने हाथ की उपस्थिति के बारे में भी चिंतित था। इसी तरह की विकृति एक स्ट्रोक के बाद स्पास्टिक हेमिप्लेजिया वाले वयस्कों में हो सकती है। बच्चों और वयस्कों में सर्जिकल प्रक्रिया समान है।

इस तरह के गंभीर अनुबंध वाले अधिकांश रोगियों के पास अपने हाथों का खराब स्वैच्छिक नियंत्रण होता है। सर्जरी का लक्ष्य स्वच्छता और देखभाल के लिए उंगली और अंगूठे की स्थिति में सुधार करना है।  कुछ स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह के साथ रोगियों में, अंकों की बेहतर स्थिति में सुधार prehension के लिए नेतृत्व कर सकते हैं। इस रोगी के पास चयनात्मक स्पास्टिक हेमिपैरेसिस था जिसमें मुख्य रूप से उसके अग्रभाग और हाथ की मांसपेशियां शामिल थीं और उसकी कोई संज्ञानात्मक भागीदारी नहीं थी। हाथ की परीक्षा interphalangeal संयुक्त पर अंगूठे की एक लचीली स्थिति और metacarpophalangeal (MCP), समीपस्थ interphalangeal (PIP), और डिस्टल interphalangeal (DIP) जोड़ों पर सभी उंगलियों के flexion पता चला. अंगूठे webspace अंगूठे metacarpal के एक adduction विकृति के साथ अनुबंधित किया गया था. निष्क्रिय सुधार बहुत सीमित और बेहद दर्दनाक था अगर बल के साथ प्रयास किया गया। इन निष्कर्षों के आधार पर हम एक sublimis के साथ आगे बढ़ने के लिए profundus हस्तांतरण, flexor pollicis longus लंबाई, और पहले वेबस्पेस की रिहाई के लिए चुना.

प्रक्रिया tourniquet नियंत्रण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। एक अनुदैर्ध्य या धीरे-धीरे घुमावदार चीरा डिस्टल अग्रभाग में बनाया जाता है। विच्छेदन गहरे प्रावरणी के माध्यम से नीचे ले जाया जाता है। इस प्रक्रिया के दौरान माध्यिका तंत्रिका और इसकी पाल्मर त्वचीय शाखा की पहचान करना और उसकी रक्षा करना महत्वपूर्ण है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस, फ्लेक्सर उदात्त, और फ्लेक्सर प्रोफंडस टेंडन की पहचान की जाती है। Flexor carpi radialis और flexor carpi ulnaris tendons, यदि अनुबंधित किया जाता है, तो Z-plasty द्वारा लंबा किया जा सकता है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस कण्डरा को पहले संबोधित किया जाता है। एक लंबा Z-लंबाई का प्रदर्शन किया जाता है। कण्डरा सिरों को वापस लेने की अनुमति है लेकिन वर्तमान समय में टांका नहीं जाता है। अलग-अलग उदात्त कण्डरा की पहचान की जाती है और उंगलियों और कलाई को फ्लेक्स करके यथासंभव दूरस्थ के रूप में ट्रांसेक्ट किया जाता है। Profundus tendons अब sublimis tendons के लिए गहरी पहचान कर रहे हैं। व्यक्तिगत tendons इस स्तर पर मौजूद नहीं हो सकता है और profundus tendons के पूरे द्रव्यमान के रूप में संभव के रूप में समीपस्थ transacted है और उंगलियों का विस्तार करके, इन tendons के दूरस्थ सिरों अग्रभाग के दूरस्थ भाग की ओर स्लाइड. कलाई तटस्थ या विस्तार के 10 डिग्री में आयोजित की जाती है। उंगलियों को एमसीपी, पीआईपी और डीआईपी जोड़ों पर एक धीरे से फ्लेक्स की गई स्थिति में रखा जाता है, और समीपस्थ उदात्त टेंडन पर अत्यधिक तनाव लागू किए बिना, समीपस्थ उदात्त कण्डरा को इस कार्यात्मक स्थिति में डिस्टल प्रोफंडस टेंडन में टांका जाता है। व्यक्तिगत टेंडन की पहचान करना संभव हो सकता है या नहीं भी हो सकता है। यदि संभव हो, तो व्यक्तिगत कण्डरा की मरम्मत की जा सकती है। यदि नहीं, तो टेंडन को बड़े पैमाने पर मरम्मत की जा सकती है। एक Pulvertaft बुनाई तकनीक सबसे मजबूत मरम्मत देता है। हम 3-0 के गैर-अवशोषित और अवशोषित 3/0 टांके के संयोजन का उपयोग करना पसंद करते हैं। एक तटस्थ स्थिति में कलाई और तटस्थ विस्तार में अंगूठे के interphalangeal संयुक्त के साथ, flexor pollicis longus Z-plasty बाधित 3-0 टांके के साथ मरम्मत की जाती है। कण्डरा लंबाई के पूरा होने पर, कलाई और उंगलियों को एक कार्यात्मक स्थिति में आराम करना चाहिए।

प्रक्रिया के अगले भाग में अंगूठे adduction contracture को सही करना शामिल है। यदि अंगूठे मेटाकार्पल को शामिल किया जाता है और हथेली के विमान में, तो यह प्रभावी रूप से एक विरोधी अंक नहीं हो सकता है। अंगूठे वेब अंतरिक्ष की रिहाई बेहतर उपस्थिति और कुछ समझ की संभावना के लिए अनुमति देता है यदि रोगी के पास स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह की एक निश्चित डिग्री है। संकुचन की डिग्री हल्के से गंभीर तक भिन्न हो सकती है। अनुबंध की गंभीरता के आधार पर, पहले वेब में त्वचा चीरा को 2- या 4-फ्लैप जेड-प्लास्टी के रूप में बनाया जाना चाहिए। एक बार जब त्वचा फ्लैप उठाए जाते हैं, तो सावधानीपूर्वक गहरा विच्छेदन किया जाता है और पहले पृष्ठीय इंटरोसियस मांसपेशी और एडक्टर पोलिसिस मांसपेशी दोनों की पहचान की जाती है। adductor pollicis तीसरे metacarpal पर अपने अनुलग्नक के लिए बस डिस्टल विभाजित है। पहली पृष्ठीय इंटरोसियस मांसपेशी अंगूठे मेटाकार्पल पर अपनी उत्पत्ति से जारी की जाती है और अंगूठे मेटाकार्पल के निष्क्रिय अपहरण के साथ, अपहरण की एक पर्याप्त डिग्री प्राप्त होती है। गंभीर अनुबंध के मामलों में, trapezio- metacarpal संयुक्त कैप्सूल के रूप में अच्छी तरह से जारी किया जाता है। गहरे पाल्मर विच्छेदन के दौरान अंगूठे और तर्जनी उंगली और रेडियल धमनी की गहरी शाखा में डिजिटल नसों की रक्षा के लिए देखभाल की जानी चाहिए। त्वचा बंद होने से पहले, टॉर्निकेट को जारी करना और अच्छे हेमोस्टेसिस प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। Tourniquet के reinflation के बाद, Z-plasty फ्लैप स्थानांतरण के बाद मरम्मत की जाती है। ठीक, अवशोषित टांके का उपयोग किया जाता है। चूंकि इनमें से कई रोगी अनुवर्ती के लिए वापस नहीं आ सकते हैं, इसलिए अग्रभाग चीरा को इसी तरह से मरम्मत की जाती है। निश्चित बंद होने से पहले टॉर्निकेट और हेमोस्टेसिस की रिहाई भी कंपार्टमेंट सिंड्रोम के संभावित जोखिम से बचती है, अनजाने में रक्तस्राव होना चाहिए। हाथ को तब प्लास्टर स्प्लिंट्स में स्थिर किया जाता है, कलाई को तटस्थ रखा जाता है, उंगलियों को धीरे से फ्लेक्स की गई स्थिति में रखा जाता है, और अंगूठे को एक अपहृत और विरोधी स्थिति में रखा जाता है। हम हाथ को तीन सप्ताह के लिए स्थिर छोड़ना पसंद करते हैं, जिसके बाद स्प्लिंट्स को छोड़ दिया जाता है और बच्चे को सहन किए जाने के रूप में अपने हाथ का उपयोग करने की अनुमति दी जाती है। यह एक ब्रेस का उपयोग करने के लिए विवेकपूर्ण हो सकता है, विशेष रूप से बढ़ते बच्चों में आवर्तक अनुबंध के जोखिम को कम करने के लिए।

हाथ के स्पास्टिक विकार और ऊपरी छोर मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के घावों के परिणामस्वरूप होते हैं।  इनमें सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाएं, एनोक्सिक मस्तिष्क की चोटें, आघात और संक्रमण शामिल हैं। ऊपरी मोटर न्यूरॉन (यूएमएन) को चोट लगने से कुछ या सभी मांसपेशियों के समूहों में कमजोरी, असमन्वय और स्पास्टिकिटी होती है।  प्रारंभिक चरण में, अंग मांसपेशियों की टोन में वृद्धि और चयनात्मक मांसपेशी समूहों की कमजोरी के कारण एक स्थितिगत विकृति विकसित करता है। समय के साथ, अलग-अलग डिग्री का एक निश्चित अनुबंध परिणाम हो सकता है। हाथ में, सामान्य विकृति कलाई और उंगली के लचीलेपन और अंगूठे adduction में से एक है। यह सराहना करना महत्वपूर्ण है कि यह बाहरी और आंतरिक मांसपेशियों दोनों में स्पास्टिकिटी से उत्पन्न होता है। 1,2

न्यूरोलॉजिकल अपमान की अवधि और गंभीरता के आधार पर, हाथ की विकृति गंभीरता की डिग्री में भिन्न होती है। 3 स्पेक्ट्रम के एक छोर पर, विकृति न्यूनतम होती है, और रोगी के पास हाथ का उचित से अच्छा स्वैच्छिक नियंत्रण हो सकता है। ऐसे रोगियों को चिकित्सा, ब्रेसिंग, चयनात्मक मांसपेशियों के रिलीज और कण्डरा हस्तांतरण से लाभ होता है।

गंभीर रूप से प्रभावित रोगियों में कलाई और उंगलियों के चिह्नित लचीलेपन अनुबंध और अंगूठे के adduction अनुबंध के साथ एक गैर-कामकाजी हाथ होता है, जिसे अंगूठे में हथेली (टीआईपी) विकृति कहा जाता है। इससे त्वचा की सफाई और स्वच्छता के साथ समस्याएं हो सकती हैं। कलाई की एक गंभीर लचीली स्थिति से माध्यिका तंत्रिका की संपीड़न न्यूरोपैथी एक ज्ञात अनुक्रम है और अपरिचित दर्द और स्पास्टिकिटी में वृद्धि की ओर जाता है। 4

इस तरह के गंभीर रूप से विकृत हाथ में, ब्रेसिंग और थेरेपी अक्सर प्रतिकूल होती है, और सर्जरी को एक व्यापक देखभाल योजना के हिस्से के रूप में माना जाना चाहिए। सर्जिकल उपचार आमतौर पर न्यूरोलॉजिकल चोट के बाद कम से कम एक वर्ष के लिए देरी से होता है। एक स्पास्टिक हाथ का मूल्यांकन करने में महत्वपूर्ण बिंदुओं में निश्चित और स्पास्टिक विकृति की डिग्री का आकलन करना, बाहरी फ्लेक्सर और एक्सटेंसर मांसपेशियों के स्पास्टिक सह-संकुचन की उपस्थिति, 2 और संज्ञानात्मक कार्य या स्वैच्छिक नियंत्रण का स्तर, यदि कोई हो, शामिल है। पूरे ऊपरी छोर का आकलन करना और संकेत दिए जाने पर कोहनी और कंधे के मंचन रिलीज पर विचार करना महत्वपूर्ण है।

एक गंभीर रूप से विकृत, गैर-कार्यात्मक हाथ में, एक-चरण व्यापक सुधार को पाल्मरिस लॉन्गस और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस और उल्नारिस टेंडन को लंबा या ट्रांसेक्ट करके प्राप्त किया जाता है, फ्लेक्सर पोलिस लॉन्गस (एफपीएल) के जेड-लंबाई, प्रोफंडस (एसटीपी) हस्तांतरण के लिए सतही, और कलाई के आर्थ्रोडेसिस को एक समीपस्थ पंक्ति कार्पेक्टोमी के साथ या बिना। 1 Botte et al. en-mass transection और sublimis और profundus tendons की मरम्मत का वर्णन किया। 5 यह तकनीक समय की बचत है और कार्यात्मक परिणाम को प्रभावित नहीं करती है। बाह्य मस्कुलोटेंडिनस इकाइयों को लंबा करने से विकृति का अधिकांश हिस्सा ठीक हो जाएगा; हालांकि, लचीलापन विकृति स्पास्टिक बाह्य और आंतरिक मांसपेशियों का परिणाम है। यदि आंतरिक मांसपेशियों को समवर्ती रूप से संबोधित नहीं किया जाता है, तो आवर्तक विकृति की संभावना है। ulnar तंत्रिका 6 की मोटर शाखा के neurectomy और औसत तंत्रिका 7 की आवर्तक मोटर शाखा परिणाम में सुधार और पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है। यदि अवशिष्ट मेटाकार्पोफेंगल फ्लेक्सियन अनुबंध है, तो औपचारिक आंतरिक रिहाई प्रत्येक उंगली पर एक पृष्ठीय चीरा के माध्यम से की जाती है। 1,7 गंभीर संकुचन के लिए एक वोलर कैप्सुलर रिलीज का संकेत दिया गया है।

गंभीर टीआईपी विकृति के मामलों में, एफपीएल की लंबाई और माध्यिका मोटर शाखा के न्यूरेक्टोमी पर्याप्त नहीं होगी। adductor pollicis, flexor pollicis brevis, और पहले पृष्ठीय interosseous सहित thenar intrinsics की रिहाई आवश्यक है। 8 इसके अलावा, विकृति के पर्याप्त सुधार के लिए कार्पोमेटाकार्पल (सीएमसी) संयुक्त कैप्सुलोटॉमी और पहला वेब जेड-प्लास्टी आवश्यक हो सकता है।

इस व्यापक एक-चरण सुधार के परिणामस्वरूप, अधिकांश रोगी गंभीर फ्लेक्सियन अनुबंध के संतोषजनक सुधार को प्राप्त करेंगे; इस प्रकार, यह हाथ स्वच्छता की सुविधा और त्वचा maceration और टूटने में सुधार में परिणाम. एक कार्यात्मक स्थिति में कलाई का आर्थ्रोडेसिस आवर्तक कलाई विकृति की क्षमता को काफी कम कर देता है और दीर्घकालिक ब्रेसिंग की आवश्यकता को कम करता है। सर्जरी के बाद की जटिलताओं में आवर्तक विकृति, अपरिचित एक्सटेंसर स्पास्टिकिटी से विस्तार अनुबंध, और कलाई आर्थ्रोडेसिस का गैर-संघ शामिल है। 1

हमारे रोगी के लिए, हमने थोड़ा अलग दृष्टिकोण का उपयोग किया। हमारा रोगी एक किशोर था जिसने मेनिन्जाइटिस के कारण यूएमएन घाव को बनाए रखा था। भागीदारी कलाई और हाथ तक ही सीमित थी। उसके पास सामान्य बुद्धि और अच्छा समीपस्थ स्वैच्छिक नियंत्रण था। वह हाथ की उपस्थिति के बारे में अधिक चिंतित थी, लेकिन कुछ कार्य भी चाहती थी। हमारी सर्जिकल प्रक्रिया कम कट्टरपंथी थी और हमने किसी भी आंतरिक कार्य को संरक्षित करने के प्रयास में उल्नार और माध्यिका न्यूरेक्टोमी का प्रदर्शन नहीं किया। इसके अलावा, हमने पूर्ण कलाई विकृति सुधार और आवर्तक विकृति को रोकने के लिए पोस्टऑपरेटिव ब्रेसिंग का अनुमान लगाया। हमें नहीं लगा कि एक आर्थ्रोडेसिस आवश्यक था, और कलाई की गति का संरक्षण इस स्थिति में वांछनीय था।

हम समझते हैं कि आवर्ती विकृति और भविष्य की सर्जरी की आवश्यकता की संभावना है। हमने रोगी की सूचित सहमति के साथ इस सीमित सर्जिकल दृष्टिकोण को लिया, जिसने संकेत दिए जाने पर भविष्य की प्रक्रियाओं की आवश्यकता को समझा। हमारा लक्ष्य इस समझौता किए गए हाथ में अधिकतम कार्य को संरक्षित करना था और भविष्य की समस्याओं को संबोधित करना था यदि और जब वे उत्पन्न होते हैं।

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