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  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. चीरा और Tendons के जोखिम
  • 3. FPL कण्डरा लंबाई
  • 4. सतही टेंडन के समीपस्थ विभाजन
  • 5. Profundus Tendons और Pulvertaft मरम्मत के दूरस्थ प्रभाग
  • 6. समीक्षा और निरीक्षण
  • 7. बंद करना
  • 8. Adductor रिलीज और Z-Plasty के लिए अंकन
  • 9. जेड चीरा और एक्सपोजर
  • 10. Adductor Pollicis रिलीज
  • 11. पहली पृष्ठीय Interosseous रिलीज
  • 12. Z-Plasty
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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फ्लेक्सर डिजिटोरम सतही से फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस (एसटीपी) ट्रांसफर, एडक्टर रिलीज, और एक बाल चिकित्सा, स्ट्रोक-प्रेरित बाएं हाथ स्पास्टिक अनुबंध के लिए जेड-प्लास्टी

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Main Text

इस वीडियो में, हम स्पास्टिक हेमिप्लेजिया के साथ एक किशोर लड़की में एक गंभीर हाथ विकृति के सर्जिकल सुधार का प्रदर्शन करते हैं। गंभीर लोच के कारण इस रोगी का हाथ काम नहीं कर रहा है। विकृति का सुधार मुख्य रूप से स्वच्छता को सुविधाजनक बनाने और उंगलियों की स्थिति में सुधार करने के लिए संकेत दिया जाता है। स्वैच्छिक नियंत्रण वाले कुछ रोगियों में, कुछ हद तक पूर्वानुमान प्राप्त किया जा सकता है। विकृति सुधार के मूल सिद्धांतों में एक लंबी स्थिति में मरम्मत के बाद सब्लिमिस और प्रोफंडस टेंडन के अंतर सेक्शनिंग शामिल हैं। पहला वेब संकुचन मांसपेशियों की रिहाई और एक त्वचा जेड-प्लास्टी द्वारा जारी किया जाता है।

इस मामले में एक 11 वर्षीय महिला शामिल है जिसने मेनिन्जाइटिस के एक मुकाबले के बाद स्पास्टिक हेमिपेरेसिस विकसित किया। गंभीर लोच के कारण, उसने अपनी उंगलियों का एक फ्लेक्सियन संकुचन और पहले वेबस्पेस का एक जोड़ संकुचन विकसित किया। उसके हाथ में बहुत कम या कोई स्वैच्छिक कार्य नहीं था। उंगली की विकृति इतनी गंभीर थी कि उसकी उंगलियां उसकी हथेली में घुस गई थीं। इससे स्वच्छता में हस्तक्षेप हुआ और वह अपने नाखून भी नहीं काट सकती थी। रोगी अपने हाथ की उपस्थिति के बारे में भी चिंतित था। इसी तरह की विकृति वयस्कों में एक स्ट्रोक के बाद स्पास्टिक हेमिप्लेजिया के साथ हो सकती है। बच्चों और वयस्कों में सर्जिकल प्रक्रिया समान है।

इस तरह के गंभीर संकुचन वाले अधिकांश रोगियों में उनके हाथों का स्वैच्छिक नियंत्रण खराब होता है। सर्जरी का लक्ष्य स्वच्छता और देखभाल के लिए उंगली और अंगूठे की स्थिति में सुधार करना है।  कुछ स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह वाले रोगियों में, अंकों की बेहतर स्थिति से बेहतर गर्भधारण हो सकता है। इस रोगी के पास चयनात्मक स्पास्टिक हेमिपेरेसिस था जिसमें मुख्य रूप से उसके अग्रभाग और हाथ की मांसलता शामिल थी और उसकी कोई संज्ञानात्मक भागीदारी नहीं थी। हाथ की परीक्षा ने इंटरफैलेंजियल संयुक्त पर अंगूठे की एक लचीली स्थिति और मेटाकार्पोफैंगल (एमसीपी), समीपस्थ इंटरफैलेंजियल (पीआईपी), और डिस्टल इंटरफैलेंजियल (डीआईपी) जोड़ों में सभी उंगलियों के लचीलेपन का खुलासा किया। अंगूठे के वेबस्पेस को अंगूठे मेटाकार्पल की एक जोड़ विकृति के साथ अनुबंधित किया गया था। निष्क्रिय सुधार बहुत सीमित था और बल के साथ प्रयास करने पर बेहद दर्दनाक था। इन निष्कर्षों के आधार पर हमने प्रोफंडस ट्रांसफर, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस लॉन्ग लंबा, और पहले वेबस्पेस को जारी करने के लिए एक सबलिमिस के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना।

प्रक्रिया टूर्निकेट नियंत्रण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है। एक अनुदैर्ध्य या धीरे घुमावदार चीरा बाहर का अग्रभाग में बनाया जाता है। विच्छेदन को गहरी प्रावरणी के माध्यम से नीचे ले जाया जाता है। इस प्रक्रिया के दौरान मध्य तंत्रिका और इसकी पामर त्वचीय शाखा की पहचान करना और उसकी रक्षा करना महत्वपूर्ण है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस, फ्लेक्सर सबलिमिस और फ्लेक्सर प्रोफंडस टेंडन की पहचान की जाती है। फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस और फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस टेंडन को यदि अनुबंधित किया जाता है, तो जेड-प्लास्टी द्वारा लंबा किया जा सकता है। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस कण्डरा को पहले संबोधित किया जाता है। एक लंबा जेड-लंबा प्रदर्शन किया जाता है। कण्डरा सिरों को पीछे हटने की अनुमति है लेकिन वर्तमान समय में सीवन नहीं किया जाता है। व्यक्तिगत उच्च रक्त विज्ञान tendons की पहचान की जाती है और उंगलियों और कलाई flexing द्वारा संभव के रूप में बाहर के रूप में transected. प्रोफंडस टेंडन अब उच्च स्तर के टेंडन के लिए गहरे पहचाने जाते हैं। इस स्तर पर व्यक्तिगत टेंडन मौजूद नहीं हो सकते हैं और प्रोफंडस टेंडन के पूरे द्रव्यमान को यथासंभव समीपस्थ के रूप में स्थानांतरित किया जाता है और उंगलियों को विस्तारित करके, इन टेंडन के डिस्टल सिरे प्रकोष्ठ के बाहर के हिस्से की ओर स्लाइड करते हैं। कलाई को तटस्थ या 10 डिग्री विस्तार में रखा जाता है। उंगलियों को एमसीपी, पीआईपी और डीआईपी जोड़ों पर धीरे से फ्लेक्स की गई स्थिति में रखा जाता है, और समीपस्थ उच्च बनाने वाले टेंडन पर अत्यधिक तनाव लागू किए बिना, समीपस्थ सब्लिमिस टेंडन को इस कार्यात्मक स्थिति में डिस्टल प्रोफंडस टेंडन पर सीवन किया जाता है। व्यक्तिगत टेंडन की पहचान करना संभव हो भी सकता है और नहीं भी। यदि संभव हो, तो व्यक्तिगत कण्डरा की मरम्मत की जा सकती है। यदि नहीं, तो टेंडन की सामूहिक रूप से मरम्मत की जा सकती है। एक पल्वर्टाफ्ट बुनाई तकनीक सबसे मजबूत मरम्मत देती है। हम 3-0 के गैर-शोषक और शोषक 3/0 टांके के संयोजन का उपयोग करना पसंद करते हैं। एक तटस्थ स्थिति में कलाई और तटस्थ विस्तार में अंगूठे के इंटरफैलेंजियल जोड़ के साथ, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस जेड-प्लास्टी को बाधित 3-0 टांके के साथ मरम्मत की जाती है। कण्डरा लंबा होने के पूरा होने पर, कलाई और उंगलियों को एक कार्यात्मक स्थिति में आराम करना चाहिए।

प्रक्रिया के अगले भाग में अंगूठे के जोड़ के संकुचन को सही करना शामिल है। यदि अंगूठे मेटाकार्पल को जोड़ा जाता है और हथेली के विमान में, तो यह प्रभावी रूप से एक विरोधी अंक नहीं हो सकता है। अंगूठे के वेब स्पेस की रिहाई बेहतर उपस्थिति और कुछ समझ की संभावना के लिए अनुमति देती है यदि रोगी के पास स्वैच्छिक मांसपेशी समारोह की एक निश्चित डिग्री है। संकुचन की डिग्री हल्के से गंभीर तक भिन्न हो सकती है। संकुचन की गंभीरता के आधार पर, पहले वेब में त्वचा चीरा को 2- या 4-फ्लैप जेड-प्लास्टी के रूप में बनाया जाना चाहिए। एक बार जब त्वचा फ्लैप उठाए जाते हैं, तो सावधानीपूर्वक गहरी विच्छेदन किया जाता है और पहले पृष्ठीय इंटरोससियस मांसपेशी और योजक पोलिसिस मांसपेशी दोनों की पहचान की जाती है। योजक पोलिसिस को तीसरे मेटाकार्पल पर इसके लगाव के लिए बस दूर विभाजित किया गया है। पहली पृष्ठीय अंतःक्रियात्मक मांसपेशी अंगूठे के मेटाकार्पल पर अपने मूल से जारी की जाती है और अंगूठे मेटाकार्पल के निष्क्रिय अपहरण के साथ, अपहरण की एक पर्याप्त डिग्री प्राप्त होती है। गंभीर संकुचन के मामलों में, ट्रेपेज़ियो-मेटाकार्पल संयुक्त कैप्सूल भी जारी किया जाता है। अंगूठे और तर्जनी और गहरी हथेली विच्छेदन के दौरान रेडियल धमनी की गहरी शाखा को डिजिटल नसों की रक्षा के लिए देखभाल की जानी चाहिए। त्वचा बंद होने से पहले, टूर्निकेट को छोड़ना और अच्छा हेमोस्टेसिस प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। टूर्निकेट के पुनर्विक्रय के बाद, फ्लैप ट्रांसपोज़िशन के बाद जेड-प्लास्टी की मरम्मत की जाती है। ठीक, शोषक टांके का उपयोग किया जाता है। चूंकि इनमें से कई रोगी फॉलो-अप के लिए वापस नहीं आ सकते हैं, इसलिए प्रकोष्ठ चीरा को इसी तरह से मरम्मत की जाती है। निश्चित बंद होने से पहले टूर्निकेट और हेमोस्टेसिस की रिहाई भी डिब्बे सिंड्रोम के संभावित जोखिम से बचा जाता है, अनजाने में रक्तस्राव होना चाहिए। हाथ को तब प्लास्टर स्प्लिंट्स में स्थिर किया जाता है, कलाई को तटस्थ रखते हुए, उंगलियों को धीरे से फ्लेक्स की स्थिति में, और अंगूठे को अपहरण और विरोध किए गए पोज़ में रखा जाता है

इशन। हम हाथ को तीन सप्ताह के लिए स्थिर छोड़ना पसंद करते हैं, जिसके बाद स्प्लिंट्स को छोड़ दिया जाता है और बच्चे को सहन के रूप में अपने हाथ का उपयोग करने की अनुमति दी जाती है। आवर्तक संकुचन के जोखिम को कम करने के लिए विशेष रूप से बढ़ते बच्चों में रुक-रुक कर ब्रेस का उपयोग करना समझदारी हो सकती है।

सर्जिकल प्रशिक्षण में उन लोगों के लिए यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि टांके को न्यूनतम इनवेसिव तरीके से रखा जाना चाहिए; लंबी पूंछ और गैर-शोषक सामग्री के साथ टांके टेंडन और नसों के आसंजन के उच्च जोखिम के साथ अत्यधिक निशान ऊतक का कारण बन सकते हैं।

हाथ और ऊपरी छोर के स्पास्टिक विकार मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के घावों के परिणामस्वरूप होते हैं।  इनमें सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाएं, एनोक्सिक मस्तिष्क की चोटें, आघात और संक्रमण शामिल हैं। ऊपरी मोटर न्यूरॉन (यूएमएन) की चोट से कुछ या सभी मांसपेशी समूहों में कमजोरी, समन्वय और लोच होती है।  प्रारंभिक चरण में, मांसपेशियों की टोन में वृद्धि और चयनात्मक मांसपेशी समूहों की कमजोरी के कारण अंग एक स्थितिगत विकृति विकसित करता है। समय के साथ, अलग-अलग डिग्री का एक निश्चित संकुचन हो सकता है। हाथ में, सामान्य विकृति कलाई और उंगली के लचीलेपन और अंगूठे के जोड़ में से एक है। यह सराहना करना महत्वपूर्ण है कि यह बाहरी और आंतरिक मांसलता दोनों में लोच का परिणाम है। 1,2

न्यूरोलॉजिकल अपमान की अवधि और गंभीरता के आधार पर, हाथ की विकृति गंभीरता की डिग्री में भिन्न होती है। 3 स्पेक्ट्रम के एक छोर पर, विकृति न्यूनतम है, और रोगी को हाथ के अच्छे स्वैच्छिक नियंत्रण के लिए उचित हो सकता है। ऐसे रोगियों को चिकित्सा, ब्रेसिंग, चयनात्मक मांसपेशियों के रिलीज और कण्डरा हस्तांतरण से लाभ होता है।

गंभीर रूप से प्रभावित रोगियों के पास कलाई और उंगलियों के चिह्नित फ्लेक्सन संकुचन और अंगूठे के जोड़ संकुचन के साथ एक गैर-कार्यशील हाथ होता है, जिसे अंगूठे-इन-हथेली (टीआईपी) विकृति कहा जाता है। इससे त्वचा में मैक्रेशन और स्वच्छता की समस्या हो सकती है। कलाई की एक गंभीर लचीली स्थिति से मध्य तंत्रिका की संपीड़ित न्यूरोपैथी एक ज्ञात अनुक्रम है और अपरिचित दर्द और बढ़ी हुई लोच की ओर जाता है। 4

इस तरह के एक गंभीर रूप से विकृत हाथ में, ब्रेसिंग और थेरेपी अक्सर प्रतिकूल होती है, और सर्जरी को एक व्यापक देखभाल योजना के हिस्से के रूप में माना जाना चाहिए। न्यूरोलॉजिकल चोट के बाद सर्जिकल उपचार में आमतौर पर कम से कम एक साल की देरी होती है। स्पास्टिक हाथ के मूल्यांकन में महत्वपूर्ण बिंदुओं में निश्चित और स्पास्टिक विकृति की डिग्री का आकलन करना, बाहरी फ्लेक्सर और एक्सटेंसर मांसपेशियों के स्पास्टिक सह-संकुचन की उपस्थिति, 2 और संज्ञानात्मक कार्य या स्वैच्छिक नियंत्रण का स्तर, यदि कोई हो, शामिल हैं। पूरे ऊपरी छोर का आकलन करना और संकेत दिए जाने पर कोहनी और कंधे के मंचन रिलीज पर विचार करना महत्वपूर्ण है।

एक गंभीर रूप से विकृत, गैर-कार्यात्मक हाथ में, पामारिस लॉन्गस और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस और उलनारिस टेंडन को लंबा या ट्रांसेक्ट करके एक-चरण व्यापक सुधार प्राप्त किया जाता है, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस (एफपीएल) के जेड-लंबाकरण, प्रोफंडस (एसटीपी) हस्तांतरण के लिए सतही, और समीपस्थ पंक्ति कार्पेक्टोमी के साथ या बिना कलाई आर्थ्रोडिसिस। 1 बोट्टे एट अल ने एन-मास ट्रांससेक्शन और सब्लिमिस और प्रोफंडस टेंडन की मरम्मत का वर्णन किया। 5 यह तकनीक समय बचाने वाली है और कार्यात्मक परिणाम को प्रभावित नहीं करती है। बाहरी मस्कुलोटेंडिनस इकाइयों को लंबा करने से बहुत अधिक विकृति ठीक हो जाएगी; हालांकि, फ्लेक्सियन विकृति स्पास्टिक बाहरी और आंतरिक मांसपेशियों का परिणाम है। यदि आंतरिक मांसपेशियों को समवर्ती रूप से संबोधित नहीं किया जाता है, तो आवर्तक विकृति की संभावना है। उलनार तंत्रिका 6 की मोटर शाखा की न्यूरेक्टॉमी और मध्य तंत्रिका 7 की आवर्तक मोटर शाखा को परिणाम में सुधार करने और पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है। यदि अवशिष्ट मेटाकार्पोफैंगल फ्लेक्सियन संकुचन है, तो औपचारिक आंतरिक रिलीज प्रत्येक उंगली पर पृष्ठीय चीरा के माध्यम से किया जाता है। 1,7 गंभीर संकुचन के लिए एक वोलर कैप्सुलर रिलीज का संकेत दिया गया है।

गंभीर टीआईपी विकृति के मामलों में, एफपीएल का लंबा होना और माध्यिका मोटर शाखा का न्यूरेक्टॉमी पर्याप्त नहीं होगा। एडिक्टर पोलिसिस, फ्लेक्सर पोलिसिस ब्रेविस और पहले पृष्ठीय इंटरोससियस सहित थेनर इंट्रिन्सिक्स की रिहाई आवश्यक है। 8 इसके अलावा, कार्पोमेटाकार्पल (सीएमसी) संयुक्त कैप्सुलोटॉमी और पहला वेब जेड-प्लास्टी विकृति के पर्याप्त सुधार के लिए आवश्यक हो सकता है।

इस व्यापक एक-चरण सुधार के परिणामस्वरूप, अधिकांश रोगी गंभीर फ्लेक्सियन संकुचन के संतोषजनक सुधार को प्राप्त करेंगे; इस प्रकार, यह हाथ की स्वच्छता को सुविधाजनक बनाने और त्वचा के मैक्रेशन और टूटने में सुधार करता है। एक कार्यात्मक स्थिति में कलाई का आर्थ्रोडिसिस आवर्तक कलाई की विकृति की संभावना को काफी कम कर देता है और दीर्घकालिक ब्रेसिंग की आवश्यकता को कम करता है। सर्जरी के बाद की जटिलताओं में आवर्तक विकृति, गैर-मान्यता प्राप्त एक्सटेंसर स्पास्टिसिटी से विस्तार संकुचन, और कलाई आर्थ्रोडिसिस का गैर-संघ शामिल है। 1

हमारे मरीज के लिए, हमने थोड़ा अलग दृष्टिकोण का इस्तेमाल किया। हमारा मरीज एक किशोर था जिसने मेनिन्जाइटिस के कारण यूएमएन घाव को बरकरार रखा था। भागीदारी कलाई और हाथ तक ही सीमित थी। उसके पास सामान्य बुद्धि और अच्छा समीपस्थ स्वैच्छिक नियंत्रण था। वह हाथ की उपस्थिति के बारे में अधिक चिंतित थी, लेकिन कुछ कार्य भी चाहती थी। हमारी शल्य चिकित्सा प्रक्रिया कम कट्टरपंथी थी और हमने किसी भी आंतरिक कार्य को संरक्षित करने के प्रयास में उलनार और मध्य न्यूरेक्टोमी का प्रदर्शन नहीं किया। इसके अलावा, हमने पूर्ण कलाई विकृति सुधार हासिल किया और आवर्तक विकृति को रोकने के लिए प्रत्याशित पोस्टऑपरेटिव ब्रेसिंग हासिल की। हमें नहीं लगा कि एक आर्थ्रोडिसिस आवश्यक था, और इस स्थिति में कलाई की गति का संरक्षण वांछनीय था।

हम समझते हैं कि आवर्तक विकृति और भविष्य की सर्जरी की आवश्यकता की संभावना है। हमने रोगी की सूचित सहमति के साथ इस सीमित सर्जिकल दृष्टिकोण को लिया, जो संकेत दिए जाने पर भविष्य की प्रक्रियाओं की आवश्यकता को समझता था। हमारा लक्ष्य इस समझौता किए गए हाथ में अधिकतम कार्य को संरक्षित करना था और भविष्य की समस्याओं का समाधान करना था यदि और जब वे उत्पन्न होते हैं।

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