PREPRINT

  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión y exposición de tendones
  • 3. Alargamiento del tendón FPL
  • 4. División proximal de los tendones superficiales
  • 5. División distal de los tendones de Profundus y reparación de pulvertaft
  • 6. Revisión e inspección
  • 7. Cierre
  • 8. Marcado para liberación del aductor y Z-Plasty
  • 9. Incisión Z y exposición
  • 10. Liberación de Aductor Pollicis
  • 11. Primera liberación interósea dorsal
  • 12. Z-Plastia
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y Z-Plastia para una contractura espástica de la mano izquierda pediátrica inducida por accidente cerebrovascular

Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Main Text

En este video, demostramos la corrección quirúrgica de una deformidad severa de la mano en una adolescente con hemiplejia espástica. Este paciente tiene una mano que no funciona debido a una espasticidad severa. La corrección de la deformidad está indicada principalmente para facilitar la higiene y mejorar la posición de los dedos. En algunos pacientes con control volitivo, se puede lograr un cierto grado de prensión. Los principios básicos de la corrección de la deformidad incluyen la sección diferencial de los tendones sublimis y profundus seguida de la reparación en una posición alargada. La primera contractura de la red se libera por liberación muscular y una Z-plastia de la piel.

Este caso involucra a una mujer de 11 años que desarrolló hemiparesia espástica después de un ataque de meningitis. Debido a una severa espasticidad, desarrolló una contractura de flexión de sus dedos y una contractura de aducción del primer espacio web. Tenía poca o ninguna función voluntaria en la mano. La deformidad del dedo era tan grave que sus dedos estaban enroscados en su palma. Esto interfirió con la higiene y ni siquiera pudo cortarse las uñas. La paciente también estaba preocupada por la apariencia de su mano. Una deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica después de un accidente cerebrovascular. El procedimiento quirúrgico en niños y adultos es similar.

La mayoría de los pacientes con contractura tan grave tienen un control voluntario deficiente de sus manos. El objetivo de la cirugía es mejorar la posición de los dedos y los pulgares para la higiene y el cuidado.  En pacientes con alguna función muscular voluntaria, la posición mejorada de los dedos puede conducir a una mejor comprensión. Esta paciente tenía hemiparesia espástica selectiva que afectaba principalmente a su antebrazo y musculatura de la mano y no tenía afectación cognitiva. El examen de la mano reveló una posición flexionada del pulgar en la articulación interfalángica y flexión de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal (DIP). El espacio web del pulgar se contrajo con una deformidad de aducción del metacarpiano del pulgar. La corrección pasiva era muy limitada y extremadamente dolorosa si se intentaba con fuerza. Sobre la base de estos hallazgos, elegimos proceder con un sublimis a la transferencia de profundus, el alargamiento de flexor pollicis longus y la liberación del primer espacio web.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con control de torniquete. Se realiza una incisión longitudinal o suavemente curvada en el antebrazo distal. La disección se lleva a cabo a través de la fascia profunda. Es importante identificar y proteger el nervio mediano y su rama cutánea palmar durante todo este procedimiento. Se identifican los tendones flexor pollicis longus, flexor sublimis y flexor profundus. Los tendones flexor carpi radialis y flexor carpi ulnaris, si se contraen, pueden alargarse mediante Z-plastia. El tendón flexor pollicis longus se aborda primero. Se realiza un largo alargamiento en Z. Se permite que los extremos del tendón se retraigan pero no se suturan en la actualidad. Los tendones del sublimis individuales se identifican y transectan lo más distal posible flexionando los dedos y la muñeca. Los tendones del profundus ahora se identifican profundamente en los tendones del sublimis. Los tendones individuales pueden no existir a este nivel y toda la masa de tendones profundus se transecta lo más proximal posible y al extender los dedos, los extremos distales de estos tendones se deslizan hacia la porción distal del antebrazo. La muñeca se mantiene en neutro o 10 grados de extensión. Los dedos se mantienen en una posición suavemente flexionada en las articulaciones MCP, PIP y DIP, y sin aplicar una tensión excesiva a los tendones del sublimis proximal, los tendones del submis proximal se suturan a los tendones profundus distales en esta posición funcional. Puede o no ser posible identificar tendones individuales. Si es posible, se puede realizar una reparación individual del tendón. De lo contrario, los tendones podrían repararse en masa. Una técnica de tejido Pulvertaft da la reparación más fuerte. Preferimos usar una combinación de suturas 3/0 no absorbibles y absorbibles de 3-0. Con la muñeca en posición neutra y la articulación interfalángica del pulgar en extensión neutra, la Z-plastia flexora pollicis longus se repara con suturas 3-0 interrumpidas. Al finalizar el alargamiento del tendón, la muñeca y los dedos deben descansar en una posición funcional.

La siguiente parte del procedimiento consiste en corregir la contractura de aducción del pulgar. Si el metacarpiano del pulgar se aduce y está en el plano de la palma, entonces efectivamente no puede ser un dígito oponible. La liberación del espacio de la red del pulgar permite una mejor apariencia y la posibilidad de cierto agarre si el paciente tiene un cierto grado de función muscular voluntaria. El grado de contractura puede variar de leve a grave. Dependiendo de la gravedad de la contractura, la incisión de la piel en la primera red debe construirse como una Z-plastia de 2 o 4 colgajos. Una vez que se levantan los colgajos de la piel, se realiza una disección profunda cuidadosa y se identifican el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor policíso. El aductor pollicis se divide sólo distal a su unión en el tercer metacarpiano. El primer músculo interóseo dorsal se libera desde su origen en el metacarpiano del pulgar y con la abducción pasiva del metacarpiano del pulgar, se obtiene un grado sustancial de abducción. En casos de contractura severa, también se libera la cápsula de la articulación trapezio-metacarpiana. Se debe tener cuidado para proteger los nervios digitales del pulgar y el dedo índice y la rama profunda de la arteria radial durante la disección palmar profunda. Antes del cierre de la piel, es importante liberar el torniquete y lograr una buena hemostasia. Después de la reinflación del torniquete, la Z-plastia se repara después de la transposición del colgajo. Se utilizan suturas finas y absorbibles. Dado que muchos de estos pacientes pueden no regresar para el seguimiento, la incisión del antebrazo se repara de manera similar. La liberación del torniquete y la hemostasia antes del cierre definitivo también evita un riesgo potencial de síndrome compartimental en caso de sangrado inadvertido. La mano se inmoviliza en férulas de yeso, manteniendo la muñeca neutral, los dedos en una posición suavemente flexionada y el pulgar en una posición abducida y opuesta. Preferimos dejar la mano inmovilizada durante tres semanas, después de lo cual se descartan las férulas y se permite que el niño use su mano según lo tolere. Puede ser prudente usar un aparato ortopédico de forma intermitente, especialmente en niños en crecimiento para minimizar el riesgo de contractura recurrente.

Los trastornos espásticos de la mano y la extremidad superior son el resultado de lesiones del cerebro y la médula espinal.  Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales anóxicas, traumatismos e infecciones. La lesión de la neurona motora superior (UMN) conduce a debilidad, incoordinación y espasticidad en algunos o todos los grupos musculares.  En la fase temprana, la extremidad desarrolla una deformidad posicional debido al aumento del tono muscular y la debilidad de los grupos musculares selectivos. Con el tiempo, puede resultar una contractura fija de diversos grados. En la mano, la deformidad habitual es la flexión de muñeca y dedo y la aducción del pulgar. Es importante apreciar que esto resulta de la espasticidad tanto en la musculatura extrínseca como en la intrínseca. 1,2

Dependiendo de la duración y la gravedad del insulto neurológico, la deformidad de la mano varía en el grado de gravedad. 3 En un extremo del espectro, la deformidad es mínima, y el paciente puede tener un control volitivo justo a bueno de la mano. Estos pacientes se benefician de la terapia, los aparatos ortopédicos, las liberaciones musculares selectivas y la transferencia de tendones.

Los pacientes gravemente afectados tienen una mano que no funciona con una contractura de flexión marcada de la muñeca y los dedos y contractura de aducción del pulgar, denominada deformidad del pulgar en la palma de la mano (TIP). Esto puede conducir a la maceración de la piel y problemas con la higiene. La neuropatía compresiva del nervio mediano desde una posición flexionada severa de la muñeca es una secuela conocida y conduce a un dolor no reconocido y un aumento de la espasticidad. 4

En una mano tan severamente deformada, los aparatos ortopédicos y la terapia a menudo son contraproducentes, y la cirugía debe considerarse como parte de un plan de atención integral. El tratamiento quirúrgico generalmente se retrasa durante al menos un año después de la lesión neurológica. Los puntos críticos en la evaluación de una mano espástica incluyen la evaluación del grado de deformidad fija y espástica, la presencia de co-contracción espástica de los músculos flexores y extensores extrínsecos,2 y el nivel de función cognitiva o control voluntario, si lo hubiera. Es importante evaluar toda la extremidad superior y considerar las liberaciones por etapas del codo y el hombro cuando esté indicado.

En una mano severamente deformada y no funcional, la corrección integral de una etapa se logra alargando o transectando el palmaris longus y el flexor carpi radialis y los tendones ulnares, el alargamiento en Z del flexor pollicis longus (FPL), la transferencia superficialis a profundus (STP) y la artrodesis de muñeca con o sin una carpectomía proximal en fila. 1 Botte et al. describieron la transección en masa y la reparación de tendones sublimis y profundus. 5 Esta técnica ahorra tiempo y no afecta el resultado funcional. El alargamiento de las unidades musculotendinosas extrínsecas corregirá gran parte de la deformidad; sin embargo, la deformidad de flexión es el resultado de músculos extrínsecos e intrínsecos espásticos. Si los músculos intrínsecos no se abordan simultáneamente, la deformidad recurrente es probable. Se ha demostrado que la neurectomía de la rama motora del nervio cubital 6 y la rama motora recurrente del nervio mediano 7 mejora el resultado y disminuye el riesgo de recurrencia. Si hay contractura de flexión metacarpofalángica residual, entonces la liberación intrínseca formal se realiza a través de una incisión dorsal en cada dedo. 1,7 Una liberación capsular volar está indicada para contracturas severas.

En casos de deformidad TIP grave, el alargamiento de la FPL y la neurectomía de la rama motora mediana no serán suficientes. Es necesaria la liberación de los intrínsecos del sarna, incluidos el aductor pollicis, el flexor pollicis brevis y la primera interósea dorsal. 8 Además, la capsulotomía de la articulación carpometacarpiana (CMC) y la primera Z-plastia de la red pueden ser necesarias para la corrección adecuada de la deformidad.

Como resultado de esta extensa corrección de una etapa, la mayoría de los pacientes lograrán una corrección satisfactoria de la contractura de flexión severa; por lo tanto, resulta en facilitar la higiene de las manos y mejorar la maceración y descomposición de la piel. La artrodesis de la muñeca en una posición funcional disminuye significativamente el potencial de deformidad recurrente de la muñeca y evita la necesidad de un refuerzo a largo plazo. Las complicaciones después de la cirugía incluyen deformidad recurrente, contractura de extensión por espasticidad extensora no reconocida y no unión de artrodesis de muñeca. 1

Para nuestro paciente, utilizamos un enfoque ligeramente diferente. Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión de UMN debido a la meningitis. La participación se restringió a la muñeca y la mano. Tenía una inteligencia normal y un buen control voluntario proximal. Estaba más preocupada por la apariencia de la mano, pero también deseaba alguna función. Nuestro procedimiento quirúrgico fue menos radical y no realizamos neurectomías cubitales y medianas en un intento de preservar ninguna función intrínseca. Además, logramos la corrección completa de la deformidad de la muñeca y el refuerzo postoperatorio anticipado para prevenir la deformidad recurrente. No sentimos que una artrodesis fuera necesaria, y la preservación del movimiento de la muñeca era deseable en esta situación.

Entendemos que existe la posibilidad de deformidad recurrente y la necesidad de una cirugía futura. Tomamos este enfoque quirúrgico limitado con el consentimiento informado del paciente que entendió la necesidad de procedimientos futuros si estaba indicado. Nuestro objetivo era preservar la máxima función en esta mano comprometida y abordar los problemas futuros cuando surjan.

Citations

  1. Pomerance JF, Keenan MAE: Corrección de contracturas de flexión espástica severa en la mano no funcional. J Mano Surg. 1996; 21 A): 828 a 833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
  2. Rhee CP.  Manejo quirúrgico de la deformidad de las extremidades superiores en pacientes con síndrome de la motoneurona superior. J Mano Surg. 2019; 44 A): 223 a 235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019.
  3. Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE.  Resultados de la transferencia del flexor digitorum superficialis al flexor digitorum profundus en adultos con espasticidad adquirida de la mano. J Bone Joint Surg. 1987; 69 A): 1127 a 1132. PMID: 3312205.
  4. Orcutt SA, Kramer WG III, Howard MW et al.  Síndrome del túnel carpiano secundario a espasticidad de muñeca y dedo. J Mano Surg. 1990; 15 A): 940 a 944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
  5. Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI.  Técnica modificada para la transferencia superficialis-a-profundus en el tratamiento de adultos con deformidad de puño cerrado. J Mano Surg. 1987, 12 A): 639 a 640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
  6. Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M.  Manejo de la espasticidad intrínseca de la mano con inyección de fenol o neurectomía de la rama motora del nervio cubital. J Mano Surg. 1987; 12 A): 734 a 739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
  7. Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE: Eficacia de la neurectomía de la rama recurrente del nervio mediano como complemento de la neurectomía del nervio motor cubital y la artrodesis de muñeca en el momento de la transferencia superficial a profondo en la prevención de la deformidad espástica intrínseca del pulgar en la palma. J Mano Surg. 2010; 35 A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007.
  8. Matev I: Cirugía de la deformidad espástica del pulgar en la palma de la mano. J Mano Surg. 1991; 16B: 703-708. doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.