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  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión y exposición de tendones
  • 3. Alargamiento del tendón FPL
  • 4. División proximal de los tendones superficiales
  • 5. División distal de los tendones de Profundus y reparación de pulvertaft
  • 6. Revisión e inspección
  • 7. Cierre
  • 8. Marcado para liberación del aductor y Z-Plasty
  • 9. Incisión Z y exposición
  • 10. Liberación de Aductor Pollicis
  • 11. Primera liberación interósea dorsal
  • 12. Z-Plastia
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y Z-Plastia para una contractura espástica de la mano izquierda pediátrica inducida por accidente cerebrovascular

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Main Text

En este video, demostramos la corrección quirúrgica de una deformidad severa de la mano en una adolescente con hemiplejia espástica. Este paciente tiene una mano que no funciona debido a una espasticidad severa. La corrección de la deformidad está indicada principalmente para facilitar la higiene y mejorar la posición de los dedos. En algunos pacientes con control volitivo, se puede alcanzar un cierto grado de prensión. Los principios básicos de la corrección de la deformidad incluyen el corte diferencial de los tendones sublimis y profundos, seguido de la reparación en una posición alargada. La primera contractura de la red se libera mediante la liberación muscular y una Z-plastia cutánea.

Este caso involucra a una niña de 11 años que desarrolló hemiparesia espástica después de un ataque de meningitis. Debido a una espasticidad severa, desarrolló una contractura de flexión de sus dedos y una contractura de aducción del primer espacio web. Tenía poca o ninguna función voluntaria en su mano. La deformidad del dedo era tan grave que sus dedos estaban curvados en la palma de su mano. Esto interfería con la higiene y ni siquiera podía cortarse las uñas. La paciente también estaba preocupada por la apariencia de su mano. Una deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica después de un accidente cerebrovascular. El procedimiento quirúrgico en niños y adultos es similar.

La mayoría de los pacientes con una contractura tan severa tienen un control voluntario deficiente de sus manos. El objetivo de la cirugía es mejorar la posición de los dedos y el pulgar para la higiene y el cuidado.  En pacientes con alguna función muscular voluntaria, la mejora de la posición de los dedos puede conducir a una mejor prensión. Esta paciente presentaba hemiparesia espástica selectiva que afectaba principalmente a la musculatura del antebrazo y de la mano y no tenía afectación cognitiva. El examen de la mano reveló una posición flexionada del pulgar en la articulación interfalángica y una flexión de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (PIP) e interfalángicas distales (DIP). El espacio web del pulgar se contrajo con una deformidad de aducción del metacarpiano del pulgar. La corrección pasiva era muy limitada y extremadamente dolorosa si se intentaba con fuerza. Sobre la base de estos hallazgos, se optó por proceder con una transferencia de sublimis a profundidad, alargamiento del flexor largo del pulgar y liberación del primer espacio web.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con control de torniquete. Se realiza una incisión longitudinal o ligeramente curvada en la parte distal del antebrazo. La disección se lleva a cabo a través de la fascia profunda. Es importante identificar y proteger el nervio mediano y su rama cutánea palmar durante todo este procedimiento. Se identifican los tendones flexor largo del pulgar, flexor sublimis y flexor profundo. Los tendones flexor radial del carpo y flexor cubital del carpo, si se contraen, se pueden alargar mediante una plastia en Z. En primer lugar, se aborda el tendón flexor largo del pulgar. Se realiza un largo alargamiento en Z. Los extremos del tendón se retraen, pero no se suturan en el momento actual. Los tendones sublimis individuales se identifican y seccionan lo más distal posible flexionando los dedos y la muñeca. Los tendones profundos ahora se identifican profundamente en los tendones sublimis. Es posible que no existan tendones individuales a este nivel y toda la masa de tendones profundos se secciona lo más proximal posible y, al extender los dedos, los extremos distales de estos tendones se deslizan hacia la porción distal del antebrazo. La muñeca se mantiene en punto muerto o 10 grados de extensión. Los dedos se mantienen en una posición suavemente flexionada en las articulaciones MCP, PIP y DIP, y sin aplicar una tensión excesiva a los tendones sublimis proximales, los tendones sublimis proximales se suturan a los tendones profundos distales en esta posición funcional. Puede o no ser posible identificar tendones individuales. Si es posible, se puede realizar una reparación individual del tendón. De lo contrario, los tendones podrían repararse en masa. Una técnica de tejido Pulvertaft proporciona la reparación más fuerte. Preferimos usar una combinación de suturas 3/0 no absorbibles y absorbibles de 3-0. Con la muñeca en posición neutra y la articulación interfalángica del pulgar en extensión neutra, se repara la plastia en Z del flexor largo del pulgar con suturas 3-0 interrumpidas. Al finalizar el alargamiento del tendón, la muñeca y los dedos deben descansar en una posición funcional.

La siguiente parte del procedimiento consiste en corregir la contractura de aducción del pulgar. Si el metacarpiano del pulgar está aducido y en el plano de la palma de la mano, entonces efectivamente no puede ser un dedo oponible. La liberación del espacio de la red del pulgar permite una mejor apariencia y la posibilidad de algún agarre si el paciente tiene un cierto grado de función muscular voluntaria. El grado de contractura puede variar de leve a grave. Dependiendo de la gravedad de la contractura, la incisión en la piel en la primera membrana debe construirse como una plastia en Z de 2 o 4 colgajos. Una vez que se levantan los colgajos de piel, se realiza una disección profunda cuidadosa y se identifican el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor del pulgar. El aductor del pulgar está dividido justo distal a su unión en el tercer metacarpiano. El primer músculo interóseo dorsal se libera desde su origen en el metacarpiano del pulgar y con la abducción pasiva del metacarpiano del pulgar se obtiene un grado sustancial de abducción. En casos de contractura severa, también se libera la cápsula de la articulación trapecio-metacarpiana. Se debe tener cuidado de proteger los nervios digitales del pulgar y el índice y la rama profunda de la arteria radial durante la disección palmar profunda. Antes del cierre de la piel, es importante soltar el torniquete y lograr una buena hemostasia. Después de la reinflado del torniquete, la plastia en Z se repara después de la transposición del colgajo. Se utilizan suturas finas y absorbibles. Dado que es posible que muchos de estos pacientes no regresen para el seguimiento, la incisión del antebrazo se repara de manera similar. La liberación del torniquete y la hemostasia antes del cierre definitivo también evita un riesgo potencial de síndrome compartimental en caso de sangrado involuntario. A continuación, se inmoviliza la mano en férulas de yeso, manteniendo la muñeca neutra, los dedos en una posición suavemente flexionada y el pulgar en una posición abducida y opuesta.

De hecho, la mayoría de las personas que se Preferimos dejar la mano inmovilizada durante tres semanas, después de lo cual se desechan las férulas y se permite que el niño use su mano según lo tolere. Puede ser prudente usar un aparato ortopédico de forma intermitente, especialmente en niños en crecimiento, para minimizar el riesgo de contractura recurrente.

Es importante tener en cuenta para aquellos en entrenamiento quirúrgico que las suturas deben colocarse de manera mínimamente invasiva; Los puntos de sutura con colas largas y material no absorbible pueden provocar un exceso de tejido cicatricial con un mayor riesgo de adhesión de tendones y nervios.

Los trastornos espásticos de la mano y las extremidades superiores son el resultado de lesiones en el cerebro y la médula espinal.  Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales anóxicas, traumatismos e infecciones. La lesión de la neurona motora superior (NMU) provoca debilidad, falta de coordinación y espasticidad en algunos o todos los grupos musculares.  En la fase inicial, la extremidad desarrolla una deformidad posicional debido al aumento del tono muscular y la debilidad de grupos musculares selectivos. Con el tiempo, puede producirse una contractura fija de diversos grados. En la mano, la deformidad habitual es la de flexión de la muñeca y los dedos y la aducción del pulgar. Es importante tener en cuenta que esto es el resultado de la espasticidad tanto en la musculatura extrínseca como en la intrínseca. 1,2

Dependiendo de la duración y la gravedad de la lesión neurológica, la deformidad de la mano varía en el grado de gravedad. 3 En un extremo del espectro, la deformidad es mínima, y el paciente puede tener un control volitivo de regular a bueno de la mano. Estos pacientes se benefician de la terapia, los aparatos ortopédicos, las liberaciones musculares selectivas y la transferencia de tendones.

Los pacientes gravemente afectados tienen una mano no funcional con una marcada contractura de flexión de la muñeca y los dedos y una contractura de aducción del pulgar, denominada deformidad del pulgar en la palma de la mano (TIP). Esto puede provocar maceración de la piel y problemas de higiene. La neuropatía compresiva del nervio mediano desde una posición flexionada grave de la muñeca es una secuela conocida y conduce a un dolor no reconocido y a un aumento de la espasticidad. 4

En una mano tan severamente deformada, los aparatos ortopédicos y la terapia a menudo son contraproducentes, y la cirugía debe considerarse como parte de un plan de atención integral. El tratamiento quirúrgico generalmente se retrasa durante al menos un año después de la lesión neurológica. Los puntos críticos en la evaluación de una mano espástica incluyen la evaluación del grado de deformidad fija y espástica, la presencia de cocontracción espástica de los músculos flexores y extensores extrínsecos,2 y el nivel de función cognitiva o control voluntario, si lo hubiera. Es importante evaluar toda la extremidad superior y considerar las liberaciones escalonadas del codo y el hombro cuando esté indicado.

En una mano severamente deformada y no funcional, la corrección integral en una etapa se logra mediante el alargamiento o transección de los tendones palmar largo y flexor radial y cubital del carpo, alargamiento en Z del flexor largo del pulgar (FPL), transferencia superficial a profunda (STP) y artrodesis de muñeca con o sin carpectomía en fila proximal. 1 Botte et al . describieron la transección en masa y la reparación de los tendones sublimis y profundo. 5 Esta técnica ahorra tiempo y no afecta el resultado funcional. El alargamiento de las unidades musculotendinosas extrínsecas corregirá gran parte de la deformidad; Sin embargo, la deformidad por flexión es el resultado de músculos espásticos extrínsecos e intrínsecos. Si los músculos intrínsecos no se abordan al mismo tiempo, es probable que la deformidad sea recurrente. Se ha demostrado que la neurectomía de la rama motora del nervio cubital 6 y de la rama motora recurrente del nervio mediano 7 mejora el desenlace y disminuye el riesgo de recurrencia. Si hay una contractura residual de flexión metacarpofalángica, entonces se realiza la liberación intrínseca formal a través de una incisión dorsal en cada dedo. 1,7 Una liberación capsular volar está indicada para contracturas severas.

En los casos de deformidad grave de la TIP, el alargamiento de la FPL y la neurectomía de la rama motora mediana no serán suficientes. Es necesaria la liberación de los intrínsecos tenares, incluidos el aductor del pulgar, el flexor corto del pulgar y el primer interóseo dorsal. 8 Además, la capsulotomía de la articulación carpometacarpiana (CMC) y la primera plastia en Z pueden ser necesarias para una corrección adecuada de la deformidad.

Como resultado de esta extensa corrección en una sola etapa, la mayoría de los pacientes lograrán una corrección satisfactoria de la contractura severa en flexión; Así, facilita la higiene de las manos y mejora la maceración y descomposición de la piel. La artrodesis de la muñeca en una posición funcional disminuye significativamente el potencial de deformidad recurrente de la muñeca y evita la necesidad de aparatos ortopédicos a largo plazo. Las complicaciones después de la cirugía incluyen deformidad recurrente, contractura de extensión por espasticidad extensora no reconocida y artrodesis de la muñeca sin unión. 1

Para nuestro paciente, utilizamos un enfoque ligeramente diferente. Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión de NMU debido a meningitis. La afectación se limitó a la muñeca y la mano. Tenía una inteligencia normal y un buen control voluntario proximal. Le preocupaba más la apariencia de la mano, pero también deseaba alguna función. Nuestro procedimiento quirúrgico fue menos radical y no realizamos neurectomías cubital y mediana en un intento de preservar la función intrínseca. Además, logramos la corrección completa de la deformidad de la muñeca y anticipamos el uso de aparatos ortopédicos postoperatorios para prevenir la deformidad recurrente. No sentimos que fuera necesaria una artrodesis, y la preservación del movimiento de la muñeca era deseable en esta situación.

Entendemos que existe la posibilidad de una deformidad recurrente y la necesidad de una cirugía futura. Tomamos este abordaje quirúrgico limitado con el consentimiento informado del paciente, quien entendió la necesidad de procedimientos futuros si estaba indicado. Nuestro objetivo era preservar la máxima función en esta mano comprometida y abordar los problemas futuros cuando surjan.

Citations

  1. Pomerance JF, Keenan MAE: Corrección de contracturas de flexión espástica severa en la mano no funcional. J Mano Surg. 1996; 21 A): 828 a 833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
  2. Rhee CP.  Manejo quirúrgico de la deformidad de las extremidades superiores en pacientes con síndrome de la motoneurona superior. J Mano Surg. 2019; 44 A): 223 a 235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019.
  3. Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE.  Resultados de la transferencia del flexor digitorum superficialis al flexor digitorum profundus en adultos con espasticidad adquirida de la mano. J Bone Joint Surg. 1987; 69 A): 1127 a 1132. PMID: 3312205.
  4. Orcutt SA, Kramer WG III, Howard MW et al.  Síndrome del túnel carpiano secundario a espasticidad de muñeca y dedo. J Mano Surg. 1990; 15 A): 940 a 944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
  5. Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI.  Técnica modificada para la transferencia superficialis-a-profundus en el tratamiento de adultos con deformidad de puño cerrado. J Mano Surg. 1987, 12 A): 639 a 640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
  6. Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M.  Manejo de la espasticidad intrínseca de la mano con inyección de fenol o neurectomía de la rama motora del nervio cubital. J Mano Surg. 1987; 12 A): 734 a 739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
  7. Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE: Eficacia de la neurectomía de la rama recurrente del nervio mediano como complemento de la neurectomía del nervio motor cubital y la artrodesis de muñeca en el momento de la transferencia superficial a profondo en la prevención de la deformidad espástica intrínseca del pulgar en la palma. J Mano Surg. 2010; 35 A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007.
  8. Matev I: Cirugía de la deformidad espástica del pulgar en la palma de la mano. J Mano Surg. 1991; 16B: 703-708. doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.