PREPRINT

  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. incisión y exposición de tendones
  • 3. Alargamiento del tendón FPL
  • 4. División proximal de los tendones superficiales
  • 5. División distal de tendones profundos y reparación Pulvertaft
  • 6. Revisión e Inspección
  • 7. Cierre
  • 8. Marcado para liberación de aductores y plastia en Z
  • 9. Incisión en Z y exposición
  • 10. Liberación del pulgar aductor
  • 11. Primera liberación interósea dorsal
  • 12. Plásticos Z
  • 13. Comentarios postoperatorios
cover-image
jkl keys enabled

Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y plastia en Z para una contractura espástica pediátrica de la mano izquierda inducida por accidente cerebrovascular

325 views
Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Resumen

En este video, demostramos la corrección quirúrgica de una deformidad severa de la mano en una adolescente con hemiplejía espástica. Este paciente tiene una mano que no funciona debido a una espasticidad severa. La corrección de la deformidad está indicada principalmente para facilitar la higiene y mejorar la posición de los dedos. En algunos pacientes con control volitivo, se puede lograr cierto grado de prensión. Los principios básicos de la corrección de deformidades incluyen la sección diferencial de los tendones sublimis y profundus seguida de reparación en una posición alargada. La primera contractura web se libera mediante liberación muscular y una plastia en Z de la piel.

Descripción general del caso

Este caso involucra a una niña de 11 años que desarrolló hemiparesia espástica luego de un episodio de meningitis. Debido a la espasticidad severa, desarrolló una contractura en flexión de los dedos y una contractura en aducción del primer espacio web. Tenía poca o ninguna función voluntaria en la mano. La deformidad de los dedos era tan severa que sus dedos estaban doblados en su palma. Esto interfería con la higiene y ni siquiera podía cortarse las uñas. La paciente también estaba preocupada por la apariencia de su mano. Una deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica después de un accidente cerebrovascular. El procedimiento quirúrgico en niños y adultos es similar.

La mayoría de los pacientes con una contractura tan grave tienen un control voluntario deficiente de las manos. El objetivo de la cirugía es mejorar la posición del dedo y el pulgar para la higiene y el cuidado. En pacientes con alguna función muscular voluntaria, la posición mejorada de los dedos puede conducir a una mejor prensión. Esta paciente tenía hemiparesia espástica selectiva que afectaba principalmente la musculatura del antebrazo y la mano y no tenía afectación cognitiva. El examen de la mano reveló una posición flexionada del pulgar en la articulación interfalángica y flexión de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (PIP) e interfalángicas distales (DIP). El espacio web del pulgar se contrajo con una deformidad en aducción del metacarpiano del pulgar. La corrección pasiva era muy limitada y extremadamente dolorosa si se intentaba con fuerza. Con base en estos hallazgos, elegimos proceder con una transferencia sublimis a profunda, alargamiento del flexor largo del pulgar y lanzamiento del primer espacio web.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con control de torniquete. Se realiza una incisión longitudinal o suavemente curvada en el antebrazo distal. La disección se realiza hacia abajo a través de la fascia profunda. Es importante identificar y proteger el nervio mediano y su rama cutánea palmar durante todo este procedimiento. Se identifican los tendones flexor largo del pulgar, flexor sublimis y flexor profundo. Los tendones del flexor radial del carpo y del flexor cubital del carpo, si se contraen, se pueden alargar mediante una plastia en Z. Primero se aborda el tendón flexor largo del pulgar. Se realiza un alargamiento Z largo. Se permite que los extremos del tendón se retraigan pero no se suturan en este momento. Los tendones sublimis individuales se identifican y seccionan lo más distal posible flexionando los dedos y la muñeca. Los tendones profundos ahora se identifican profundamente a los tendones sublimis. Es posible que no existan tendones individuales a este nivel y toda la masa de tendones profundos se secciona lo más proximal posible y, al extender los dedos, los extremos distales de estos tendones se deslizan hacia la porción distal del antebrazo. La muñeca se mantiene en posición neutral o 10 grados de extensión. Los dedos se mantienen en una posición suavemente flexionada en las articulaciones MCP, PIP y DIP, y sin aplicar tensión excesiva a los tendones sublimis proximales, los tendones sublimis proximales se suturan a los tendones profundos distales en esta posición funcional. Puede o no ser posible identificar tendones individuales. Si es posible, se puede realizar una reparación individual del tendón. Si no, los tendones podrían repararse en masa. Una técnica de tejido Pulvertaft brinda la reparación más fuerte. Preferimos usar una combinación de suturas 3/0 no absorbibles y absorbibles de 3-0. Con la muñeca en una posición neutra y la articulación interfalángica del pulgar en extensión neutra, la plastia en Z del flexor largo del pulgar se repara con suturas interrumpidas 3-0. Al finalizar el alargamiento del tendón, la muñeca y los dedos deben descansar en una posición funcional.

La siguiente parte del procedimiento consiste en corregir la contractura en aducción del pulgar. Si el metacarpiano del pulgar está en aducción y en el plano de la palma, entonces no puede ser efectivamente un dedo oponible. La liberación del espacio interdigital del pulgar permite una mejor apariencia y la posibilidad de agarrar algo si el paciente tiene un cierto grado de función muscular voluntaria. El grado de contractura puede variar de leve a grave. Dependiendo de la gravedad de la contractura, la incisión cutánea en la primera red debe construirse como una plastia en Z de 2 o 4 colgajos. Una vez levantados los colgajos de piel, se realiza una disección profunda cuidadosa y se identifican el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor del pulgar. El aductor del pulgar se divide justo distal a su inserción en el tercer metacarpiano. El primer músculo interóseo dorsal se libera desde su origen en el metacarpiano del pulgar y con la abducción pasiva del metacarpiano del pulgar se obtiene un grado sustancial de abducción. En casos de contractura severa, la cápsula articular trapecio-metacarpiana también se libera. Se debe tener cuidado para proteger los nervios digitales de los dedos pulgar e índice y la rama profunda de la arteria radial durante la disección palmar profunda. Antes del cierre de la piel, es importante soltar el torniquete y lograr una buena hemostasia. Después de volver a inflar el torniquete, la plastia en Z se repara después de la transposición del colgajo. Se utilizan suturas finas absorbibles. Dado que es posible que muchos de estos pacientes no regresen para el seguimiento, la incisión del antebrazo se repara de manera similar. La liberación del torniquete y la hemostasia antes del cierre definitivo también evita un riesgo potencial de síndrome compartimental en caso de sangrado involuntario. Luego se inmoviliza la mano con férulas de yeso, manteniendo la muñeca neutra, los dedos en una posición ligeramente flexionada y el pulgar en posición abducida y opuesta. Preferimos dejar la mano inmovilizada durante tres semanas, después de lo cual se desechan las férulas y se le permite al niño usar su mano según lo tolere. Puede ser prudente usar un aparato ortopédico de forma intermitente, especialmente en niños en crecimiento, para minimizar el riesgo de contractura recurrente.

Discusión

Los trastornos espásticos de la mano y las extremidades superiores se deben a lesiones del cerebro y la médula espinal. Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales anóxicas, traumatismos e infecciones. La lesión de la neurona motora superior (UMN) provoca debilidad, falta de coordinación y espasticidad en algunos o todos los grupos musculares. En la fase temprana, la extremidad desarrolla una deformidad posicional debido al aumento del tono muscular y la debilidad de grupos musculares selectivos. Con el tiempo, puede resultar en una contractura fija de diversos grados. En la mano, la deformidad habitual es la de flexión de muñeca y dedos y aducción del pulgar. Es importante apreciar que esto resulta de la espasticidad tanto en la musculatura extrínseca como en la intrínseca. 1,2

Dependiendo de la duración y severidad del daño neurológico, la deformidad de la mano varía en el grado de severidad. 3 En un extremo del espectro, la deformidad es mínima y el paciente puede tener un control volitivo de la mano de regular a bueno. Dichos pacientes se benefician de la terapia, los aparatos ortopédicos, las liberaciones musculares selectivas y la transferencia de tendones.

Los pacientes gravemente afectados tienen una mano que no funciona con una marcada contractura en flexión de la muñeca y los dedos y una contractura en aducción del pulgar, denominada deformidad del pulgar en la palma (TIP). Esto puede provocar maceración de la piel y problemas de higiene. La neuropatía compresiva del nervio mediano por una posición severamente flexionada de la muñeca es una secuela conocida y conduce a dolor no reconocido y aumento de la espasticidad. 4

En una mano tan severamente deformada, los aparatos ortopédicos y la terapia a menudo son contraproducentes, y la cirugía debe considerarse como parte de un plan de atención integral. El tratamiento quirúrgico generalmente se retrasa al menos un año después de la lesión neurológica. Los puntos críticos en la evaluación de una mano espástica incluyen evaluar el grado de deformidad fija y espástica, la presencia de co-contracción espástica de los músculos flexores y extensores extrínsecos, 2 y el nivel de función cognitiva o control voluntario, si existe. Es importante evaluar toda la extremidad superior y considerar liberaciones por etapas del codo y el hombro cuando esté indicado.

En una mano gravemente deformada y no funcional, la corrección integral en una etapa se logra alargando o cortando los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo y cubital, alargamiento en Z del flexor largo del pulgar (FPL), superficial a profundo (STP) transferencia y artrodesis de muñeca con o sin carpectomía de fila proximal. 1 Botte et al. describió la transección en masa y la reparación de los tendones sublimis y profundus. 5 Esta técnica ahorra tiempo y no afecta el resultado funcional. El alargamiento de las unidades musculotendinosas extrínsecas corregirá gran parte de la deformidad; sin embargo, la deformidad en flexión es el resultado de músculos intrínsecos y extrínsecos espásticos. Si los músculos intrínsecos no se abordan al mismo tiempo, es probable que la deformidad recurrente. Se ha demostrado que la neurectomía de la rama motora del nervio cubital 6 y la rama motora recurrente del nervio mediano 7 mejora el resultado y reduce el riesgo de recurrencia. Si hay una contractura en flexión metacarpofalángica residual, se realiza una liberación intrínseca formal a través de una incisión dorsal en cada dedo. 1,7 La liberación capsular volar está indicada para contracturas severas.

En casos de deformidad TIP severa, el alargamiento del FPL y la neurectomía de la rama motora mediana no serán suficientes. Es necesaria la liberación de los intrínsecos tenares, incluidos el aductor del pulgar, el flexor corto del pulgar y el primer interóseo dorsal. 8 Además, la capsulotomía de la articulación carpometacarpiana (CMC) y la primera plastia en Z pueden ser necesarias para la corrección adecuada de la deformidad.

Como resultado de esta extensa corrección en una etapa, la mayoría de los pacientes lograrán una corrección satisfactoria de la severa contractura en flexión; por tanto, facilita la higiene de las manos y mejora la maceración y rotura de la piel. La artrodesis de la muñeca en una posición funcional reduce significativamente el potencial de deformidad recurrente de la muñeca y evita la necesidad de aparatos ortopédicos a largo plazo. Las complicaciones posteriores a la cirugía incluyen deformidad recurrente, contractura en extensión por espasticidad extensora no reconocida y artrodesis de muñeca sin unión. 1

Para nuestro paciente, utilizamos un enfoque ligeramente diferente. Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión en la UMN debido a una meningitis. La afectación se restringió a la muñeca y la mano. Tenía inteligencia normal y buen control voluntario proximal. Le preocupaba más la apariencia de la mano pero también deseaba alguna función. Nuestro procedimiento quirúrgico fue menos radical y no realizamos neurectomías cubitales y medianas en un intento de preservar cualquier función intrínseca. Además, logramos una corrección completa de la deformidad de la muñeca y un refuerzo postoperatorio anticipado para prevenir la deformidad recurrente. No sentimos que fuera necesaria una artrodesis, y la preservación del movimiento de la muñeca era deseable en esta situación.

Entendemos que existe la posibilidad de una deformidad recurrente y la necesidad de una cirugía futura. Tomamos este enfoque quirúrgico limitado con el consentimiento informado del paciente que entendió la necesidad de procedimientos futuros si estuvieran indicados. Nuestro objetivo era preservar la función máxima en esta mano comprometida y abordar los problemas futuros cuando surjan.

Citations

  1. Pomerance JF, Keenan MAE: Corrección de contracturas severas de flexión espástica en la mano no funcional. Cirugía de la mano J. 1996; 21 (A): 828-833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
  2. Ree CP. Manejo quirúrgico de la deformidad de la extremidad superior en pacientes con síndrome de neurona motora superior. Cirugía de la mano J. 2019; 44 (A): 223-235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019.
  3. Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE. Resultados de la transferencia del flexor superficial de los dedos al flexor profundo de los dedos en adultos con espasticidad adquirida de la mano. Cirugía de la articulación del hueso J . 1987; 69 (A): 1127-1132. PMID: 3312205.
  4. Orcutt SA, Kramer WG III, Howard MW et al. Síndrome del túnel carpiano secundario a espasticidad en muñeca y dedos. Cirugía de la mano J. 1990; 15 (A): 940-944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
  5. Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI. Técnica modificada para la transferencia de superficial a profundo en el tratamiento de adultos con deformidad en puño cerrado. Cirugía de la mano J. 1987, 12 (A): 639-640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
  6. Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M. Manejo de la espasticidad intrínseca de la mano con inyección de fenol o neurectomía de la rama motora del nervio cubital. Cirugía de la mano J. 1987; 12(A): 734-739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
  7. Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE: Eficacia de la neurectomía de la rama recurrente del nervio mediano como complemento de la neurectomía del nervio motor cubital y la artrodesis de la muñeca en el momento de la transferencia superficial a profunda en la prevención de la deformidad espástica intrínseca del pulgar en la palma. Cirugía de la mano J. 2010; 35 (A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007.
  8. Matev I: Cirugía de la deformidad espástica del pulgar en palma. Cirugía de mano J. 1991; 16B: 703-708. doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.


Share this Article

Article Information
Publication DateN/A
Article ID290.10
Production ID0290.10
VolumeN/A
Issue290.10
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.10