Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, Schlaganfall-induzierte spastische Kontraktur der linken Hand

In diesem Video zeigen wir die chirurgische Korrektur einer schweren Handdeformität bei einem Mädchen im Teenageralter mit spastischer Halbseitenlähmung. Dieser Patient hat aufgrund einer schweren Spastik eine nicht funktionierende Hand. Die Korrektur der Deformität ist in erster Linie indiziert, um die Hygiene zu erleichtern und die Position der Finger zu verbessern. Bei einigen Patienten mit willentlicher Kontrolle kann ein gewisser Grad an Empfängnis erreicht werden. Zu den Grundprinzipien der Deformitätskorrektur gehört die differentielle Durchtrennung von Sublimis- und Profundussehnen mit anschließender Reparatur in verlängerter Position. Die erste Netzkontraktur wird durch Muskellockerung und eine Haut-Z-Plastik gelöst.

In diesem Fall handelt es sich um ein 11-jähriges Mädchen, das nach einer Meningitis eine spastische Hemiparese entwickelte. Aufgrund einer starken Spastik entwickelte sie eine Beugekontraktur ihrer Finger und eine Adduktionskontraktur des ersten Webspace. Sie hatte wenig oder gar keine ehrenamtliche Funktion in der Hand. Die Fingerdeformität war so stark, dass ihre Finger in ihrer Handfläche zusammengerollt waren. Das störte die Hygiene und sie konnte sich nicht einmal die Nägel schneiden. Die Patientin war auch besorgt über das Aussehen ihrer Hand. Ähnliche Deformitäten können bei Erwachsenen mit spastischer Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall auftreten. Der Operationsablauf bei Kindern und Erwachsenen ist ähnlich.

Die meisten Patienten mit solch schwerer Kontraktur haben eine schlechte willentliche Kontrolle über ihre Hände. Ziel der Operation ist es, die Position von Fingern und Daumen für Hygiene und Pflege zu verbessern.  Bei Patienten mit einer gewissen willkürlichen Muskelfunktion kann die verbesserte Position der Finger zu einem verbesserten Greifen führen. Diese Patientin hatte eine selektive spastische Hemiparese, die hauptsächlich ihre Unterarm- und Handmuskulatur betraf, und sie hatte keine kognitive Beteiligung. Die Untersuchung der Hand ergab eine gebeugte Position des Daumens am Interphalangealgelenk und eine Beugung aller Finger an den metacarpophalangealen (MCP), proximalen Interphalangealgelenken (PIP) und distalen Interphalangealgelenken (DIP). Der Daumenwebspace wurde mit einer Adduktionsdeformität des Daumenmittelhandknochens kontrahiert. Die passive Korrektur war sehr begrenzt und äußerst schmerzhaft, wenn sie mit Gewalt versucht wurde. Basierend auf diesen Erkenntnissen haben wir uns für einen Sublimis-to-Profundus-Transfer, eine Flexor Pollicis longus-Verlängerung und die Veröffentlichung des ersten Webspace entschieden.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Im distalen Unterarm wird ein Längsschnitt oder ein sanft gekrümmter Schnitt gesetzt. Die Dissektion wird durch die tiefe Faszie nach unten durchgeführt. Es ist wichtig, den Nervus medianus und seinen palmaren Hautast während dieses Eingriffs zu identifizieren und zu schützen. Die Sehnen des Flexor pollicis longus, des Flexor sublimis und des Flexor profundus werden identifiziert. Die Sehnen des Flexor carpi radialis und des Flexor carpi ulnaris können, wenn sie kontrahiert sind, durch eine Z-Plastik verlängert werden. Zuerst wird die Sehne des Flexor pollicis longus angesprochen. Es wird eine lange Z-Verlängerung durchgeführt. Die Sehnenenden dürfen sich zurückziehen, werden aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht vernäht. Die einzelnen Sublimissehnen werden identifiziert und durch Beugung der Finger und des Handgelenks so distal wie möglich durchtrennt. Die Profundussehnen werden nun tief in den Sublimissehnen identifiziert. Einzelne Sehnen sind auf dieser Ebene möglicherweise nicht vorhanden und die gesamte Masse der Profundussehnen wird so proximal wie möglich durchtrennt und durch die Verlängerung der Finger gleiten die distalen Enden dieser Sehnen in Richtung des distalen Teils des Unterarms. Das Handgelenk wird in Neutralstellung oder 10 Grad Streckung gehalten. Die Finger werden an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken in einer sanft gebeugten Position gehalten, und ohne übermäßige Spannung auf die proximalen Sublimissehnen aufzubringen, werden die proximalen Sublimissehnen in dieser funktionellen Position mit den distalen Profundussehnen vernäht. Es kann möglich sein, einzelne Sehnen zu identifizieren, muss es aber nicht. Wenn möglich, kann eine individuelle Sehnenreparatur durchgeführt werden. Wenn nicht, könnten die Sehnen massenhaft repariert werden. Eine Pulvertaft-Webtechnik sorgt für die stärkste Reparatur. Wir bevorzugen eine Kombination aus nicht resorbierbaren und resorbierbaren 3/0-Nähten von 3-0. Wenn sich das Handgelenk in einer neutralen Position befindet und das Interphalangealgelenk des Daumens in neutraler Streckung ist, wird die Z-Plastik des Flexor pollicis longus mit unterbrochenen 3-0-Nähten repariert. Nach Abschluss der Sehnenverlängerung sollten das Handgelenk und die Finger in einer funktionellen Position ruhen.

Der nächste Teil des Eingriffs beinhaltet die Korrektur der Daumenadduktionskontraktur. Wenn der Daumenmittelhandknochen adduziert ist und sich in der Ebene der Handfläche befindet, kann es sich effektiv nicht um einen opponierbaren Finger handeln. Die Freigabe des Daumenstegs ermöglicht ein verbessertes Aussehen und die Möglichkeit eines gewissen Greifens, wenn der Patient über ein gewisses Maß an willkürlicher Muskelfunktion verfügt. Der Grad der Kontraktur kann von leicht bis schwer variieren. Je nach Schweregrad der Kontraktur sollte der Hautschnitt im ersten Steg als 2- oder 4-Lappen-Z-Plastik ausgeführt werden. Sobald die Hautlappen angehoben sind, wird eine sorgfältige Tiefendissektion durchgeführt und der erste dorsale interossäre Muskel und der Musculus adductor pollicis werden identifiziert. Der Adductor pollicis ist direkt distal seines Ansatzes am dritten Mittelhandknochen geteilt. Der erste dorsale interossale Muskel wird von seinem Ursprung am Daumenmittelhandknochen gelöst und bei passiver Abduktion des Daumenmittelhandknochens wird ein erheblicher Grad an Abduktion erreicht. Bei starker Kontraktur wird auch die Trapez-Mittelhandgelenk-Kapsel freigesetzt. Es sollte darauf geachtet werden, die digitalen Nerven an Daumen und Zeigefinger sowie den tiefen Ast der Arteria radialis während der tiefen palmaren Dissektion zu schützen. Vor dem Hautverschluss ist es wichtig, das Tourniquet zu lösen und eine gute Blutstillung zu erreichen. Nach dem erneuten Aufblasen des Tourniquets wird die Z-Plastik nach der Lappentransposition repariert. Es werden feine, resorbierbare Nähte verwendet. Da viele dieser Patienten möglicherweise nicht zur Nachsorge zurückkehren, wird der Unterarmschnitt auf ähnliche Weise repariert. Die Freisetzung des Tourniquets und der Hämostase vor dem endgültigen Verschluss vermeidet auch ein potenzielles Risiko eines Kompartmentsyndroms im Falle einer unbeabsichtigten Blutung. Die Hand wird dann in Gipsschienen ruhiggestellt, wobei das Handgelenk neutral bleibt, die Finger in einer sanft gebeugten Position und der Daumen in einer abduzierten und entgegengesetzten Position

Und das ist auch gut so. Wir ziehen es vor, die Hand drei Wochen lang ruhig zu stellen, danach werden die Schienen verworfen und das Kind darf seine Hand so benutzen, wie es toleriert wird. Es kann ratsam sein, ein Korsett intermittierend zu verwenden, insbesondere bei Kindern im Wachstum, um das Risiko einer wiederkehrenden Kontraktur zu minimieren.

Für diejenigen, die sich in der chirurgischen Ausbildung befinden, ist es wichtig zu beachten, dass Nähte minimalinvasiv platziert werden sollten. Nähte mit langen Schwänzen und nicht resorbierbarem Material können zu übermäßigem Narbengewebe mit erhöhtem Risiko für die Verklebung von Sehnen und Nerven führen.

Spastische Erkrankungen der Hand und der oberen Extremitäten resultieren aus Läsionen des Gehirns und des Rückenmarks.  Dazu gehören zerebrovaskuläre Unfälle, anoxische Hirnverletzungen, Traumata und Infektionen. Eine Verletzung des oberen Motoneurons (UMN) führt zu Schwäche, Koordinationsstörungen und Spastik in einigen oder allen Muskelgruppen.  In der Frühphase entwickelt die Gliedmaße eine Positionsdeformität aufgrund eines erhöhten Muskeltonus und einer Schwäche ausgewählter Muskelgruppen. Mit der Zeit kann es zu einer festen Kontraktur unterschiedlichen Grades kommen. In der Hand ist die übliche Deformität eine der Handgelenks- und Fingerbeugung und der Daumenadduktion. Es ist wichtig zu verstehen, dass dies auf Spastik sowohl in der extrinsischen als auch in der intrinsischen Muskulatur zurückzuführen ist. ^1,2

Je nach Dauer und Schweregrad des neurologischen Insults variiert der Schweregrad der Handdeformität. ³ An einem Ende des Spektrums ist die Deformität minimal, und der Patient kann eine gute bis gute willentliche Kontrolle über die Hand haben. Solche Patienten profitieren von Therapie, Orthesen, selektiven Muskellockerungen und Sehnentransfer.

Schwer betroffene Patienten haben eine nicht funktionierende Hand mit ausgeprägter Beugekontraktur des Handgelenks und der Finger und Adduktionskontraktur des Daumens, die als Daumen-in-Handflächen-Deformität (TIP) bezeichnet wird. Dies kann zu Hautmazeration und Hygieneproblemen führen. Eine kompressive Neuropathie des Nervus medianus aus einer starken Beugung des Handgelenks ist eine bekannte Folge und führt zu unerkannten Schmerzen und erhöhter Spastik. ⁴

Bei einer so stark deformierten Hand sind Orthesen und Therapie oft kontraproduktiv, und eine Operation sollte als Teil eines umfassenden Behandlungsplans in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung wird in der Regel um mindestens ein Jahr nach der neurologischen Verletzung hinausgezögert. Zu den kritischen Punkten bei der Beurteilung einer spastischen Hand gehören die Beurteilung des Grades der fixierten und spastischen Deformität, des Vorhandenseins einer spastischen Co-Kontraktion der extrinsischen Beuge- und ^{Streckmuskeln2} und des Niveaus der kognitiven Funktion oder der willkürlichen Kontrolle, falls vorhanden. Es ist wichtig, die gesamte obere Extremität zu beurteilen und bei Bedarf eine stufenweise Entlastung des Ellbogens und der Schulter in Betracht zu ziehen.

Bei einer stark deformierten, funktionslosen Hand wird eine einzeitige umfassende Korrektur durch Verlängerung oder Transektion der Sehnen des Palmaris longus und des Flexor carpi radialis und ulnaris, Z-Verlängerung des Flexor pollicis longus (FPL), Transfer von Superficialis zu Profundus (STP) und Arthrodese des Handgelenks mit oder ohne proximale Reihenkarpektomie erreicht. ¹ Botte et al . beschrieben die Massendurchtrennung und Reparatur von Sublimis- und Profundussehnen. ⁵ Diese Technik ist zeitsparend und hat keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis. Die Verlängerung der extrinsischen muskulotendinösen Einheiten korrigiert einen Großteil der Deformität; Die Beugedeformität ist jedoch das Ergebnis einer spastischen extrinsischen und intrinsischen Muskulatur. Wenn die intrinsische Muskulatur nicht gleichzeitig angesprochen wird, ist die rezidivierende Deformität wahrscheinlich. Es hat sich gezeigt, dass die Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris ⁶ und des rekurrenten motorischen Astes des Nervus ^{medianus 7} das Ergebnis verbessert und das Risiko eines Rezidivs verringert. Wenn eine verbleibende Metacarpophalangealflexionskontraktur vorliegt, wird die formale intrinsische Freisetzung durch einen dorsalen Schnitt an jedem Finger durchgeführt. ^1,7 Bei schwerer Kontraktur ist eine volare Kapselfreisetzung indiziert.

Bei schwerer TIP-Deformität reicht eine Verlängerung der FPL und eine Neurektomie des medianen motorischen Astes nicht aus. Die Freisetzung der thenaren Intrinsika einschließlich des Adductor pollicis, des Flexor pollicis brevis und des ersten dorsalen Interossärs ist erforderlich. ⁸ Darüber hinaus können eine Kapsulotomie des Carpometakarpalgelenks (CMC) und eine Z-Plastik des ersten Stegs erforderlich sein, um die Deformität adäquat zu korrigieren.

Als Ergebnis dieser umfangreichen einzeitigen Korrektur erreichen die meisten Patienten eine zufriedenstellende Korrektur der schweren Beugekontraktur; So erleichtert es die Händehygiene und verbessert die Mazeration und den Abbau der Haut. Die Arthrodese des Handgelenks in funktioneller Position verringert das Risiko einer wiederkehrenden Handgelenksdeformität erheblich und macht eine langfristige Versteifung überflüssig. Zu den Komplikationen nach der Operation gehören rezidivierende Deformitäten, Extensionskontrakturen aufgrund einer unerkannten Streckspastik und die Nicht-Pseudardarsion der Handgelenksarthrodese. ¹

Für unsere Patientin haben wir einen etwas anderen Ansatz gewählt. Unser Patient war ein Teenager, der aufgrund einer Meningitis eine UMN-Läsion erlitten hatte. Die Beteiligung beschränkte sich auf das Handgelenk und die Hand. Sie besaß eine normale Intelligenz und eine gute proximale willkürliche Kontrolle. Sie machte sich mehr Sorgen um das Aussehen der Hand, wünschte sich aber auch eine gewisse Funktion. Unser chirurgischer Eingriff war weniger radikal und wir führten keine ulnaren und medianen Neurektomien durch, um eine intrinsische Funktion zu erhalten. Außerdem erreichten wir eine vollständige Korrektur der Deformität des Handgelenks und antizipierten eine postoperative Versteifung, um eine erneute Deformität zu verhindern. Wir hielten eine Arthrodese nicht für notwendig, und die Erhaltung der Handgelenksbewegung war in dieser Situation wünschenswert.

Wir verstehen, dass es Potenzial für wiederkehrende Deformitäten gibt und dass zukünftige Operationen erforderlich sind. Wir haben diesen begrenzten chirurgischen Ansatz mit dem Einverständnis des Patienten gewählt, der die Notwendigkeit zukünftiger Eingriffe verstanden hat, falls dies indiziert ist. Unser Ziel war es, die maximale Funktion in dieser kompromittierten Hand zu erhalten und zukünftige Probleme anzugehen, wenn sie auftreten.