Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, Schlaganfall-induzierte spastische Kontraktur der linken Hand
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In diesem Video zeigen wir die chirurgische Korrektur einer schweren Handdeformität bei einem Mädchen im Teenageralter mit spastischer Hemiplegie. Dieser Patient hat aufgrund schwerer Spastik eine nicht funktionierende Hand. Die Korrektur der Deformität ist in erster Linie angezeigt, um die Hygiene zu erleichtern und die Position der Finger zu verbessern. Bei einigen Patienten mit Willenskontrolle kann ein gewisses Maß an Prähension erreicht werden. Zu den Grundprinzipien der Deformitätskorrektur gehören die differentielle Schnittung von Sublimis- und Profundussehnen, gefolgt von einer Reparatur in einer verlängerten Position. Die erste Netzkontraktur wird durch Muskelfreisetzung und eine Haut-Z-Plastik gelöst.
Dieser Fall betrifft eine 11-jährige Frau, die nach einem Anfall von Meningitis eine spastische Hemiparese entwickelte. Aufgrund starker Spastik entwickelte sie eine Flexionskontraktur ihrer Finger und eine Adduktionskontraktur des ersten Webspace. Sie hatte wenig oder gar keine freiwillige Funktion in der Hand. Die Fingerdeformität war so stark, dass ihre Finger in ihre Handfläche gerollt waren. Dies störte die Hygiene und sie konnte nicht einmal ihre Nägel schneiden. Die Patientin war auch besorgt über das Aussehen ihrer Hand. Eine ähnliche Deformität kann bei Erwachsenen mit spastischer Hemiplegie nach einem Schlaganfall auftreten. Der chirurgische Eingriff bei Kindern und Erwachsenen ist ähnlich.
Die meisten Patienten mit einer so schweren Kontraktur haben eine schlechte freiwillige Kontrolle ihrer Hände. Das Ziel der Operation ist es, die Finger- und Daumenposition für Hygiene und Pflege zu verbessern. Bei Patienten mit einer gewissen willkürlichen Muskelfunktion kann die verbesserte Position der Ziffern zu einem verbesserten Verständnis führen. Diese Patientin hatte eine selektive spastische Hemiparese, die hauptsächlich ihre Unterarm- und Handmuskulatur betraf, und sie hatte keine kognitive Beteiligung. Die Untersuchung der Hand ergab eine gebeugte Position des Daumens am Interphalangealgelenk und eine Beugung aller Finger an den metacarpophalangealen (MCP), proximalen interphalangealen (PIP) und distalen interphalangealen (DIP) Gelenken. Der Daumen-Webspace wurde mit einer Adduktionsdeformität des Daumen-Mittelhandknochens kontrahiert. Die passive Korrektur war sehr begrenzt und extrem schmerzhaft, wenn sie mit Gewalt versucht wurde. Basierend auf diesen Ergebnissen haben wir uns entschieden, mit einem Sublimis to Profundus-Transfer, einer Flexor pollicis longus-Verlängerung und der Freigabe des ersten Webspace fortzufahren.
Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Ein Längs- oder sanft gekrümmter Schnitt wird im distalen Unterarm vorgenommen. Die Dissektion wird durch die tiefe Faszie nach unten getragen. Es ist wichtig, den Nervus medianus und seinen palmaren Hautast während dieses Verfahrens zu identifizieren und zu schützen. Die Sehnen Flexor pollicis longus, Flexor sublimis und Flexor profundus werden identifiziert. Die Sehnen Flexor carpi radialis und Flexor carpi ulnaris können, wenn sie kontrahiert sind, durch Z-plastik verlängert werden. Die Sehnensehne Flexor pollicis longus wird zuerst angesprochen. Es wird eine lange Z-Verlängerung durchgeführt. Die Sehnenenden dürfen sich zurückziehen, sind aber derzeit nicht vernäht. Die einzelnen Sublimissehnen werden identifiziert und durch Beugung der Finger und des Handgelenks möglichst distal transektiert. Die Profundussehnen werden nun tief an den Sublimissehnen identifiziert. Einzelne Sehnen können auf dieser Ebene nicht existieren und die gesamte Masse der Profundussehnen wird so proximal wie möglich durchblutet und durch das Ausstrecken der Finger gleiten die distalen Enden dieser Sehnen in Richtung des distalen Teils des Unterarms. Das Handgelenk wird in Neutralstellung oder 10 Grad Streckung gehalten. Die Finger werden an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken in einer sanft gebeugten Position gehalten, und ohne übermäßige Spannung auf die proximalen Sublimissehnen auszuüben, werden die proximalen Sublimissehnen in dieser funktionellen Position an die distalen Profundussehnen genäht. Es kann möglich sein oder auch nicht, einzelne Sehnen zu identifizieren. Wenn möglich, kann eine individuelle Sehnenreparatur durchgeführt werden. Wenn nicht, könnten die Sehnen massenhaft repariert werden. Eine Pulvertaft-Webtechnik gibt die stärkste Reparatur. Wir bevorzugen eine Kombination aus nicht resorbierbaren und resorbierbaren 3/0-Nähten von 3-0. Mit dem Handgelenk in neutraler Position und dem Interphalangealgelenk des Daumens in neutraler Verlängerung wird der Flexor pollicis longus Z-plasty mit unterbrochenen 3-0-Nähten repariert. Nach Abschluss der Sehnenverlängerung sollten Handgelenk und Finger in einer funktionellen Position ruhen.
Der nächste Teil des Verfahrens beinhaltet die Korrektur der Daumenadduktionskontraktur. Wenn der Daumenmittelhandknochen adduktiert ist und sich in der Ebene der Handfläche befindet, kann er effektiv keine gegenüberliegende Ziffer sein. Die Freigabe des Daumen-Webspace ermöglicht ein verbessertes Aussehen und die Möglichkeit eines gewissen Greifens, wenn der Patient ein gewisses Maß an willkürlicher Muskelfunktion hat. Der Grad der Kontraktur kann von leicht bis schwer variieren. Je nach Schwere der Kontraktur sollte der Hautschnitt im ersten Netz als 2- oder 4-lappen-Z-Plastik aufgebaut werden. Sobald die Hautlappen angehoben sind, wird eine sorgfältige Tiefendissektion durchgeführt und der erste dorsale interossäre Muskel und der Adduktor pollicis Muskel werden beide identifiziert. Der Adduktor pollicis wird nur distal zu seiner Anheftung am dritten Mittelhandknochen geteilt. Der erste dorsale interossäre Muskel wird von seinem Ursprung auf dem Daumenmittelhandknochen gelöst und bei passiver Abduktion des Daumenmittelhandmuskels wird ein erheblicher Grad an Entführung erreicht. Bei starker Kontraktur wird auch die Trapez-Metakarpalgelenk-Kapsel freigesetzt. Es sollte darauf geachtet werden, die digitalen Nerven des Daumens und Zeigefingers und des tiefen Astes der Arteria radialis während der tiefen palmaren Dissektion zu schützen. Vor dem Hautverschluss ist es wichtig, das Tourniquet freizusetzen und eine gute Hämostase zu erreichen. Nach dem Aufblasen des Tourniquets wird die Z-Plastik nach der Lappentransposition repariert. Zum Einsatz kommen feine, resorbierbare Nähte. Da viele dieser Patienten möglicherweise nicht zur Nachsorge zurückkehren, wird der Unterarmschnitt auf ähnliche Weise repariert. Die Freisetzung von Tourniquet und Hämostase vor dem endgültigen Verschluss vermeidet auch ein potenzielles Risiko eines Kompartmentsyndroms bei versehentlichen Blutungen. Die Hand wird dann in Gipsschienen immobilisiert, wobei das Handgelenk neutral, die Finger in einer sanft gebeugten Position und der Daumen in einer entführten und entgegengesetzten Position gehalten werden. Wir ziehen es vor, die Hand drei Wochen lang immobilisiert zu lassen, danach werden die Schienen weggeworfen und das Kind darf seine Hand wie toleriert benutzen. Es kann ratsam sein, eine Orthese intermittierend zu verwenden, insbesondere bei wachsenden Kindern, um das Risiko einer wiederkehrenden Kontraktur zu minimieren.
Spastische Störungen der Hand und der oberen Extremität resultieren aus Läsionen des Gehirns und des Rückenmarks. Dazu gehören zerebrovaskuläre Unfälle, anoxische Hirnverletzungen, Traumata und Infektionen. Eine Verletzung des oberen Motoneurons (UMN) führt zu Schwäche, Koordinationsstörungen und Spastik in einigen oder allen Muskelgruppen. In der Frühphase entwickelt die Extremität eine Positionsdeformität aufgrund eines erhöhten Muskeltonus und einer Schwäche selektiver Muskelgruppen. Mit der Zeit kann es zu einer festen Kontraktur unterschiedlichen Grades kommen. In der Hand ist die übliche Deformität eine der Handgelenk- und Fingerbeugung und der Daumenadduktion. Es ist wichtig zu verstehen, dass dies aus der Spastik sowohl in der extrinsischen als auch in der intrinsischen Muskulatur resultiert. 1,2
Abhängig von der Dauer und Schwere der neurologischen Beleidigung variiert die Handdeformität im Schweregrad. 3 An einem Ende des Spektrums ist die Deformität minimal, und der Patient kann eine faire bis gute willentliche Kontrolle über die Hand haben. Solche Patienten profitieren von Therapie, Orthesen, selektiven Muskelfreisetzungen und Sehnentransfer.
Schwer betroffene Patienten haben eine nicht funktionierende Hand mit ausgeprägter Flexionskontraktur des Handgelenks und der Finger und Adduktionskontraktur des Daumens, die als Daumen-in-Hand-Deformität (TIP) bezeichnet wird. Dies kann zu Hautmazeration und Hygieneproblemen führen. Die kompressive Neuropathie des Nervus medianus aus einer stark gebeugten Position des Handgelenks ist eine bekannte Folge und führt zu unerkannten Schmerzen und erhöhter Spastik. 4
Bei einer so stark deformierten Hand sind Orthesen und Therapie oft kontraproduktiv, und eine Operation sollte als Teil eines umfassenden Pflegeplans betrachtet werden. Die chirurgische Behandlung verzögert sich in der Regel um mindestens ein Jahr nach der neurologischen Verletzung. Zu den kritischen Punkten bei der Beurteilung einer spastischen Hand gehören die Beurteilung des Grades der festen und spastischen Deformität, des Vorhandenseins einer spastischen Co-Kontraktion der extrinsischen Beuge- und Streckmuskeln2 und des Niveaus der kognitiven Funktion oder der willkürlichen Kontrolle, falls vorhanden. Es ist wichtig, die gesamte obere Extremität zu beurteilen und bei Anzeige eine stufenweise Freisetzung des Ellenbogens und der Schulter zu berücksichtigen.
In einer stark deformierten, nicht funktionellen Hand wird eine einstufige umfassende Korrektur durch Verlängerung oder Transektion des Palmaris longus und Flexor carpi radialis und Ulnaris Sehnen, Z-Verlängerung des Flexor pollicis longus (FPL), Superficialis to Profundus (STP) Transfer und Handgelenkarthrodese mit oder ohne proximale Reihenkarpektomie erreicht. 1 Botte et al . beschrieben die massenhafte Transsektion und Reparatur von Sublimis- und Profundussehnen. 5 Diese Technik ist zeitsparend und hat keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis. Die Verlängerung der extrinsischen Muskeleinheiten korrigiert einen Großteil der Deformität; Die Flexionsdeformität ist jedoch das Ergebnis spastischer extrinsischer und intrinsischer Muskeln. Wenn die intrinsischen Muskeln nicht gleichzeitig angesprochen werden, ist die wiederkehrende Deformität wahrscheinlich. Es hat sich gezeigt, dass die Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris 6 und des rezidivierenden motorischen Astes des Nervus medianus 7 das Ergebnis verbessert und das Risiko eines erneuten Auftretens verringert. Wenn es eine restliche metacarpophalangeale Flexionskontraktur gibt, wird die formale intrinsische Freisetzung durch einen dorsalen Schnitt an jedem Finger durchgeführt. 1,7 Eine volare Kapselfreisetzung ist bei schwerer Kontraktur indiziert.
Bei schwerer TIP-Deformität reicht eine Verlängerung der FPL und Neurektomie des medianen motorischen Astes nicht aus. Die Freisetzung der thenaren intrinsischen Stoffe einschließlich Adductor pollicis, Flexor pollicis brevis und des ersten dorsalen interossär ist notwendig. 8 Zusätzlich können eine Karpometakarpal (CMC) Gelenkkappulotomie und eine erste Netz-Z-Plastik zur adäquaten Korrektur der Deformität erforderlich sein.
Als Ergebnis dieser umfangreichen einstufigen Korrektur erreichen die meisten Patienten eine zufriedenstellende Korrektur der schweren Flexionskontraktur; So führt es dazu, die Händehygiene zu erleichtern und die Mazeration und den Abbau der Haut zu verbessern. Die Arthrodese des Handgelenks in einer funktionellen Position verringert signifikant das Potenzial für wiederkehrende Handgelenksdeformitäten und macht eine langfristige Verstrebung überflüssig. Zu den Komplikationen nach der Operation gehören wiederkehrende Deformitäten, Verlängerungskontrakturen durch unerkannte Extensor-Spastik und Nichtvereinigung der Handgelenkarthrodese. 1
Für unseren Patienten haben wir einen etwas anderen Ansatz gewählt. Unser Patient war ein Teenager, der aufgrund einer Meningitis eine UMN-Läsion erlitten hatte. Die Beteiligung beschränkte sich auf Handgelenk und Hand. Sie hatte normale Intelligenz und eine gute proximale freiwillige Kontrolle. Sie war mehr um das Aussehen der Hand besorgt, wünschte sich aber auch eine Funktion. Unser chirurgischer Eingriff war weniger radikal und wir führten keine ulnaren und medianen Neurektomien durch, um eine intrinsische Funktion zu erhalten. Außerdem erreichten wir eine vollständige Korrektur der Deformität des Handgelenks und erwarteten eine postoperative Verstrebung, um wiederkehrende Deformitäten zu verhindern. Wir hatten nicht das Gefühl, dass eine Arthrodese notwendig war, und die Erhaltung der Handgelenksbewegung war in dieser Situation wünschenswert.
Wir verstehen, dass es ein Potenzial für wiederkehrende Deformitäten und die Notwendigkeit zukünftiger Operationen gibt. Wir haben diesen begrenzten chirurgischen Ansatz mit der informierten Zustimmung des Patienten gewählt, der die Notwendigkeit zukünftiger Verfahren verstanden hat, wenn dies angezeigt ist. Unser Ziel war es, die maximale Funktion in dieser kompromittierten Hand zu bewahren und zukünftige Probleme anzugehen, wenn sie auftreten.
Citations
- Pomerance JF, Keenan MAE: Korrektur von schweren spastischen Flexionskontrakturen in der nichtfunktionalen Hand. J Hand Surg. 1996; 21 (A): 828-833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
- Rhee CP Chirurgische Behandlung von Deformitäten der oberen Extremitäten bei Patienten mit oberem Motoneuron-Syndrom. J Hand Surg. 2019; 44 (A): 223-235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019
- Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE. Ergebnisse der Übertragung des Flexor digitorum superficialis auf den Flexor digitorum profundus bei Erwachsenen mit erworbener Spastik der Hand. J Knochengelenk Surg. 1987; 69 (A): 1127-1132 PMID: 3312205.
- Orcutt SA, Kramer AG III, Howard MW u.a. Karpaltunnelsyndrom sekundär zur Spastik des Handgelenks und des Fingers. J Hand Surg. 1990; 15 (A): 940-944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
- Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI. Modifizierte Technik für den Superficialis-zu-Profundus-Transfer bei der Behandlung von Erwachsenen mit geballter Faustdeformität. J Hand Surg. 1987, 12 (A): 639-640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
- Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M. Management der intrinsischen Spastik der Hand mit Phenolinjektion oder Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris. J Hand Surg. 1987; 12(A): 734-739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
- Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE: Efficacy of mediaan nerve recurrent branch neurectommy as an addition to Ulnar motor nerve neurectomie and wrist arthrodesis at the time of superficialis to Profundus transfer in prevention of intrinsic spastic thumb-in-palm deformity. J Hand Surg. 2010; 35 (A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007
- Matev I: Chirurgie der spastischen Daumen-in-Handflächen-Deformität. J Hand Surg. 1991; 16B: 703-708 doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
- 2. Schneiden und Freisetzen von Sehnen
- 3. FPL-Sehnenverlängerung
- 4. Proximale Teilung der oberflächlichen Sehnen
- 5. Distale Abteilung der Profundussehnen- und Pulvertaftreparatur
- 6. Überprüfung und Inspektion
- 7. Schließung
- 8. Markierung für Adduktorenfreigabe und Z-Plastik
- 9. Z-Schnitt und Exposition
- 10. Freisetzung von Adduktorenpollicis
- 11. Erste dorsale interossäre Freisetzung
- 12. Z-Plastik
- 13. Bemerkungen nach dem Op
- FPL-Spannglied teilen und teilen
- Flankennahe Reparatur der verlängerten FPL-Sehne
Transcription
KAPITEL 1
Also, das ist ein 12-jähriges kleines Mädchen, das einen Schlaganfall hatte. Sie ist 15. 15, okay, ungefähr mit 12 bis 13 Jahren hatte sie einen Schlaganfall. Und sie schläft jetzt unter Narkose, also ist ihre Hand ziemlich geschmeidig. Wenn sie wach ist, hat sie eine sogenannte Daumen-in-Handflächen-Deformität, bei der sie kontrahiert und in einer Position wie dieser gehalten wird, in der sie nicht die Fähigkeit hat, sie zu begradigen - bringen Sie ihren Daumen aus der Hand. Ebenso sind die anderen Ziffern ihrer Hand - der Index durch den Pinky - alle zusammengezogen. Sie hat also eine sogenannte Daumen-in-Hand-Deformität, und ihr Handgelenk ist ebenfalls leicht gebeugt. Das ist also die Haltung, in der sie die ganze Zeit bleibt, wenn sie wach ist. Was wir heute tun werden, ist, die Sehnen hier am Handgelenk zu verlängern, und es gibt 2 Sätze von Sehnen zu jeder Ziffer. Das Sublimis oder die oberflächliche Sehne geht in Richtung des proximalen Interphalangealgelenks, auf das ich zeige, und der Profundus oder die tiefe Sehne geht zum distalen Gelenk. Was wir also tun werden, ist, diese Sehnen, die zu dieser Sehne gehen, auf dieser auf der Höhe des Handgelenks zu übertragen, wodurch sie verlängert werden, und das verlängert funktionell die tieferen Sehnen, löst diese stärker kontrahierten Sublimissehnen, und wir werden dasselbe für den Daumen tun, den Sie sehen können, auch wenn sie unter Narkose ist. hat eine Ruhekontraktur bei fast 90 Grad. Und der Daumen ruht normalerweise bei etwa 20 Grad - 15 bis 20 Grad. Sie zeigt also einen Teil ihrer Kontraktur, die viel ausgeprägter ist, wenn sie wach ist und ihr Gehirn wach ist. Das erste, was wir tun werden, ist, die Hand zu exsanguinisieren. Es gibt eine Blutdruckmanschette oder ein Tourniquet oben am Arm. Also, diese Ass-Packung wird das Blut allmählich in Richtung Ellbogen drücken. Das Tourniquet versteckt sich unter unseren sterilen Vorhängen. Es ist mit Schläuchen verbunden, deren Druck auf 250 mmHg eingestellt ist. Ihr höchster Druck liegt wahrscheinlich bei etwa 100 mm. Es ist also wesentlich höher als ihr Blutdruck, der den Blutfluss daran hindert, in den Arm zu gelangen.
KAPITEL 2
Es gibt ein Tri-County Hospital in meiner Stadt, das Tonnen davon hat. Ich mache 2 davon pro Monat. Sie bewegt sich, meine Freundin. Interessanterweise gaben wir ihr auch einen gesunden Block. Lassen Sie mich nur eine Sekunde warten. Ich bin überrascht, dass sie bei allen 250 geblutet hat. Ich werde es auch ein wenig aufgreifen. 30, vielleicht. 30. Sie hatte wirklich einen ausgezeichneten Block. Ich bin überrascht. Könnten wir - wir können Lidocain nicht geben, aber wir können vielleicht mehr Bupivacain geben. Wenn es Ihnen nichts ausmacht. Was wir jetzt tun, ist die Verwendung eines kleinen elektrischen Geräts - die Firma, die es herstellt, nennt es Bovie, und es kauterisiert kleine kleine Hautblutgefäße. Also injizieren wir jetzt ein bisschen mehr betäubende Medikamente. Obwohl wir sie injizierten, bevor wir überhaupt mit der Operation begannen, sobald sie schlief. Aus irgendeinem Grund reagiert sie mit einer kleinen Entzugsreaktion, so dass sie sich unwohl fühlt. Sie können die Injektionsstellen sehen, an denen wir ihr ähnliche Injektionen gegeben haben. Diese betäubende Medizin ist Bupivacain. Es dauert eine Weile, bis wir anfangen zu arbeiten, weshalb wir es vor der Operation injiziert haben. Es dauert also ungefähr 10 bis 15 Minuten, um einzutreten, und es ist - wir haben sie vor ungefähr 20 Minuten injiziert und erwartet, dass es jetzt funktioniert. Das ist die Faszie. Dies ist die oberflächlichste Faszie. In dieser Region, in der sich das Fett befindet, finden wir einen Mediannerv, der dem Daumen, dem Zeigefinger, dem langen Finger und der Daumenseite des Ringfingers ein Gefühl verleiht. Scheinbar etwas Druck in diesem Handgelenk. Dieses weiße Gewebe ist Fett, das den Nerv umgibt. Der Nerv dürfte genau hier diese Struktur sein. Dies ist eine unserer oberflächlichen Beugesehnen. Schieben Sie dies nach unten. Haken Sie das genau dort ein. Dieser Retraktor hat stumpfe Punkte auf ihnen, so dass er diesen Nerv, der sich direkt unter dem Retraktor befindet, sicher zurückziehen kann. Ich denke, das ist der Nerv. Es kann nur fett sein. Unser Ziel ist es zunächst, den Nerv zu identifizieren. Der Nerv ist wahrscheinlich. Genau hier. Genau da. Das ist der Nerv. Genau da. Oh, ist es das? Oh, ich sehe es jetzt. Sie sehen es, oder? ja. Darunter ist Palmaris longus - nur Fett. Also ziehe ich alle oberflächlichen Sehnen hier - unter diesem Retraktor - zurück. Er schneidet etwas von dem Fett aus. Dies sind unsere tiefen Beugesehnen, die jetzt sichtbar sind. Dies ist die Beschichtung der Sehne. Es wird eine Sehnen-, lateinisch für Sehne, -Synovium, genannt, was ein medizinischer Begriff ist, der die Beschichtung einer Sehne beschreibt, die die Schmierflüssigkeit bildet und die Sehne schützt. Wir werden mehr davon abnehmen, um die Sehnen zu isolieren. Auch hier habe ich die oberflächlichen oder sublimis Sehnen unter meinem Retraktor. Dies sind einige der tiefen Sehnen. Wenn ich mit dem Daumen wackele, können Sie sehen, wie sich die Sehne näher an Dr. Rao bewegt. Die Nerven sollten unter... Okay, legen Sie Ihre Hand auf diesen Daumen, bitte. Werfen wir noch einmal einen Blick auf diesen Nerv. Was er also isolierte, war die Profundussehne oder die tiefe Sehne zum Index, die das Zeigefingerspitzengelenk bewegen sollte, und wenn man sehen konnte, dass es sich dorthin bewegte. Möchten Sie sie zum Nähen markieren, während wir weitermachen? ja. Mit einem Markierungsstift zeigt er also die - eine tiefe Sehne an. Halten Sie den Finger gerade. Du hast es. Er wird eine Tag-Naht hineinlegen, die wir dann mit einer Hämostat versehen und beschriftet halten. Sehen Sie, ob sie einen anderen Hämostat hat, bitte, dieser ist schrecklich. Lassen Sie es lang. Klemmen Sie ein wenig kurz. Ich werde, ich will es nur etwas umwickeln, damit ich ... Also haben wir die Profundussehne an den Zeigefinger geheftet, jetzt gehen wir durch und versuchen, die zum langen Finger zu finden. Und ich bewege den langen Finger. Wir können sehen, wie sich die Sehnen bewegen. Wir werden jetzt mehr Synovia herausnehmen, um es zu isolieren. Ich werde es so weit wie möglich ausdehnen, damit er die Sehne so lange wie möglich sehen kann. Wir werden diesen Prozess der Isolierung der tiefen Sehnen fortsetzen, und wir werden diese so nah wie möglich an ihren Ellbogen transektieren. Sie können sehen, wie es sich unter diesem Hämostat bewegt. Sie sind alle hier vereint. Vielleicht können wir sie zusammenhalten. Ja, ich möchte nur sichergehen, dass wir den kleinen haben... Ich denke, es ist mit dem... Also, in diesem Fall sind alle ihre Sehnen ... Sehen Sie, was das ist. Das ist wahrscheinlich ihr Pinky. Das ist ein Lumbrical, nein- Es ist ihr Pinky. Okay. Das ist also ihre kleine Ziffer. Das ist das Sublimis. Zum Pinky. Sie möchten das aus dem Weg räumen. Es ist nur das Sublimis. Mm hmm. Es sieht also so aus, als ob alle ihre tiefen Sehnen im Wesentlichen miteinander verflochten sind. Und so werden wir sie zusammenhalten. Wir können wahrscheinlich alle in einem hämostatieren. Ja, Hämostat, bitte? Ja, wir können vielleicht alle Nähte in 1 Hämostat geben. ja. Ich komme schräg, um es besser zu greifen. Also sind jetzt alle tiefen Sehnen miteinander markiert. Leider hat sie sich aufgrund ihres Mangels an unabhängiger Fingerbewegung in den letzten Jahren seit ihrem Schlaganfall nicht - sie haben sich im Wesentlichen zusammengeklebt. Jetzt reinigt Dr. Rao die Synovia von den oberflächlichen Sehnen. Das ist hier der Nervus medianus. Sehen Sie die Blutgefäße darin? Sie möchten auf diesen Retraktor klicken, und wir werden ihn erneut isolieren. Ich weiß nicht, ob das der Mediannerv ist, ich werde es überprüfen. Ich wette, das ist es. Ich habe noch nie eine Sehne gesehen, die diese Vaskularität hat. Ich möchte nur sicherstellen, dass es das ist, was es ist. ja. So ist unser Nerv jetzt unter dem Retraktor geschützt. Alles andere, was wir sehen werden, sind oberflächliche Sehnen. Wir werden die Synovia als nächsten Schritt reinigen, und Sie können sehen, dass dies Teil des oberflächlichen Muskels ist, der sich in die Sehne einfügt und einfügt. Wir werden die Sehnen in der Nähe isolieren. Gefäßklemme? Es tut mir leid, distial, und so schneiden wir die tiefen Sehnen hier, wir schneiden die oberflächlichen Sehnen hier und nähen sie zusammen, und die zusätzliche Länge erlaubt es uns... Das ist die Mitte - jetzt wird er die oberflächliche Zeigefingersehne isolieren. Das ist der Zeigefinger genau dort, man kann sehen, wie er sich bewegt. Dies ist der - Sie haben den langen Finger in Ihrem Pickup. Der Ring und der Pinky sind zusammen. Nein, der Pinky ist - nein, nein, der Pinky ist ... Ring. Und dann bin ich mir nicht sicher, was das ist. Wahrscheinlich ein Accessoire zum Pinky- oder Pinky. Nun, der Pinky, den wir hier gefunden haben, erinnern Sie sich? Das war die- naja... Ich bewege den Pinky nur gerade. Es sieht also so aus, als gäbe es mehr als einen. Wo ist Ihr profun-superfil ... Ich werde den Profundus nur auf den Pinky verschieben. Eine davon ist die FPL. Genau da. Das ist die FPL. Das ist die Beugesehne am Daumen. Lassen Sie mich jetzt ein Z dazu machen, damit ich das aus dem Weg räumen kann. Okay, mach es.
KAPITEL 3
Also, es gibt nur einen - was er also tun wird, ist, eine Z-Verlängerung zu schneiden, also wird er die Länge reduzieren und die 2 separaten Enden ausschneiden, und dann Ende-zu-Ende setzen, um diese Sehne länger zu machen. Er geht genau in die Mitte des Beugers pollicis longis, der der lange Beuger zum Daumen ist. Pollicis ist lateinisch für Daumen. Er wird am Ende um 90 Grad winkeln. Ist es gebogen oder erweitert? Es ist - der Daumen - halten Sie eine Sekunde, lassen Sie mich zum Daumen kommen. Es ist jetzt gebeugt. Erweitern Sie es. Sie können ihm vielleicht mehr Länge geben. Also das ist - ich überstrecke den Daumen so weit wie möglich, was die Sehne in sein Augenlicht bringt. Flex es. Okay, das ist also das geschnittene Ende davon. Jetzt werde ich den Daumen so weit wie möglich beugen, was die Sehne liefert, die früher in seiner Hand versteckt war. Ein bisschen mehr. Und jetzt gibt es 2 Hälften, wenn ich also den Daumen maximal ausstrecke und das Handgelenk zurückbringe, gibt es genügend Überlappungen in diesen 2 Segmenten, um diese zusammenzunähen und den Daumen funktionell zu verlängern. Der FiberWire besteht aus einem Polyethylen-Material. Es besteht aus dem gleichen Kevlar-Material, aus dem sie kugelsichere Westen herstellen. Es ist also sehr, sehr stark.
Okay, er hält den Daumen jetzt in einer funktionalen Position. Nicht bei voller Ausdehnung und nicht bei voller Flexion. Und er macht eine seitliche Reparatur der verlängerten Flexor pollicis longus-Sehne. Willst du das bitte nass machen? Diese Naht ist so stark, dass eine Schere sie oft nicht schneidet, und wir verwenden Skalpelle. Fahren Sie fort und beugen Sie jetzt den Daumen. Vielen Dank. Und er wird diese sichere Reparatur an mehreren Stellen entlang der Länge der gespaltenen Sehne durchführen. Lassen Sie es uns ein wenig dehnen. Das ist also unsere Daumenbeugersehne, die jetzt verlängert ist.
KAPITEL 4
Jetzt werden wir die oberflächlichen Sehnen distal isolieren. Gefäßklemme. Ich werde das dorthin verschieben, ich werde dich bewegen, näher. Sie haben also den Mediennerv im Griff, also ziehen Sie nicht übermäßig. Das sollte die Mitte sein. Mitte. Okay, was ich tun werde, ist, sie jetzt zu schneiden, damit wir uns keine Sorgen machen müssen. Rechts. Das ist also die oberflächliche Sehne zur Mitte. Ich werde diesen Finger beugen, damit mehr davon in die Wunde geliefert wird. Das ist die Mitte. Der Ring ist direkt daneben, dort. Wir könnten in der Lage sein, dies zu pulvertaft. Ich denke schon. Okay, also 2 runter, lass uns als nächstes den Pinky machen. Lass uns den Pinky machen. Das sieht aus wie der Pinky. Ich denke, das ist unsere Oberflächlichkeit zum Pinky. ja. Obwohl wir früher etwas Tieferes hatten. Ja, aber manchmal gibt es Zubehör, aber wenn das ist... Das ist eindeutig das Sublimöse. Das ist das - definitiv, ja. Er wird den Muskel, der aus dem Unterarm kommt, von der Sehne nehmen, so dass wir mehr Länge der Sehne haben können. Und das ist die oberflächliche Sehne zum Pinky. Dies kann ein acc- ja sein. Es sollte tief und in der Mitte sein. Da ist es genau dort. Das ist das eine. Lass es mich einfach beugen und sehen... Es tut es nicht... Wenn Sie daran ziehen, was passiert, sehen Sie, also wenn er hier an dieser Sehne zieht, sehen Sie, wie sie sich nur an dieser Verbindung biegt. Das bestätigt, dass es nicht der Profundus dafür ist. Also wird er wieder den Sublimis-Muskel abnehmen, der daran befestigt ist. Entfernen Sie einige zusätzliche Muskeln. Noch einmal, das ist die Sehne. Wir haben also 4 Sehnen, die wir geschnitten haben. Es sollte einen pinky geben. alles andere sollte sein... Profundus. Gefäßklemme.
KAPITEL 5
Also, alles andere, was ich jetzt bewege... Das ist der Index. Profundus. Und das ist alles andere. Richtig, sehen Sie, wie sie sich alle beugen? Das ist also der lange Finger durch den kleinen Finger sind alle zusammengeklebt. Nur der Zeigefinger ist getrennt. Also schneiden wir dieses Dital, und lassen Sie uns einen Pulvertaft darüber machen. Mm hmm. Ich bin mir sicher, dass wir das können. Also frag sie nach einem kleinen Hämostaten. Mücke. Ich werde diese für ihn einbiegen. Wenn ich also alle Finger beuge - insbesondere die Fingerspitzen ... Er schneidet durch die Zeigefinger-tiefe Sehne. Wir werden das zur Seite legen. Dies könnte ein Index sein. Nein, der Index ist nicht dieser, glaube ich nicht. Wirklich? Daran ziehen? Ja, das ist es, Sie haben Recht. Das ist also das Oberflächliche zum Index und das Tiefe zum Index, und wir werden diese zusammennähen, was, da sie sich signifikant überschnitten haben, wir das tun werden. Es erhöht signifikant die Länge der Sehne, die das Ende ihres Fingers biegt, was ihre ganze Hand hineinzieht. Er steckte dort einen Schlitz hinein. Ich werde diese Markierung halten, weitermachen und die Nähte machen - sie hat es. Nähte, bitte? Adsons? Ich habe... Nein, nein- andere. Also, das nennt man eine Pulvertaft-Reparatur, eine klassische Reparatur. Halten Sie den Finger genau dorthin. Sie werden wahrscheinlich einen besseren Griff mit den Browns bekommen. Sie benutzen also die Browns. Das braune Osteotom hat kleine Zähne und es wird einen besseren Griff bekommen. Also wird er diese zusammenbringen. Das eine geht durch das andere, und ich werde eine Naht durch den Spalt, durch die Sehne und dann wieder durch den Spalt führen. Und Dr. Rao passt die Spannung an, die er will. Welches Ende willst du, dieses? Ja, Sie können es zurückschalten. Biege den Finger mehr für mich. Ich denke, wir müssen noch einen weiteren dieser A-0 FiberWire öffnen. Es ist im Schrank da draußen. Das ist der Rest... Dies ist also die Sammlung aller Profundussehnen, die zusammengeklebt sind. Und das sind die oberflächlichen Sehnen, die wir getrennt haben, und wir werden sie zusammen an dieser Masse befestigen. Sie wird also nicht in der Lage sein, sie unabhängig voneinander zu bewegen, aber sie konnte es vorher nicht tun. Sie wird ihre Hand für eine funktionelle Position für die Hygiene offen haben. Beugen Sie diese Finger bitte. Indem ich also das Handgelenk beuge, und die Finger werden - nun, die Finger, ich setze sicherlich die Sehnen - auf Laxheit, die es ihm ermöglicht, sie massenhaft zu teilen, kollektiv. Und jetzt ist dies die kollektive Masse der tiefen Sehnen. Dies sind die kollektiven Massen- oder individuellen oberflächlichen Sehnen, und wir werden sie einnähen. Wenn Sie sie trennen, könnten Sie einen Pulvertaft machen. Wir sollten in der Lage sein, sie alle gemeinsam zu verabschieden. ja. Gefäßklemme? Gefäßklemme? Ich habe eine. Oh, du hast eine, okay. 3:0. Ist es das, was Sie mögen? Wir können vielleicht ein bisschen distaler werden. Was machst du jetzt? Lassen Sie mich - entspannen Sie die Spannung ein wenig mehr. Okay. Die Wiederholung, die Sie gerade gesehen haben, war die - entspannen Sie die Spannung mehr, so dass wir weniger Spannung bei der Reparatur hatten. Ich werde alle Sehnen durchreichen, auf diese Weise - wir haben es als eine Masse. Ich mag diese Idee. Wir sollten noch eine Sehne haben, wo ist der Pinky? Das war der Pinky. Wir brauchen einen Ringfinger. Ringfinger - das ist der eine. Da ist es, genau dort. Ich werde das markieren - genau dort, genau dort. Um den Ringfinger eins. Das ist der Mittelfinger. Ich werde das matratzen. ja. Das Gewebe, das wir gerade gemacht haben, genannt Pulvertaft, ist unendlich stärker als eine End-to-End-Reparatur. Viel langlebiger. Ich habe es. Naht. Willst du das beenden? Ja, ich möchte mehr hineinstecken. Also werden wir diese Reparaturen mit Durch- und Durchsteckstichen durch alle von ihnen unterstützen, so viel wir können. John, ich werde meinen Stuhl zurückhaben, bitte. Vielen Dank. Wenn Sie alle Finger beugen könnten. ja. Da alle Profundussehnen im distalen Unterarm irgendwie miteinander verbunden sind, müssen wir sie nicht einzeln reparieren. Wenn sie tatsächlich Geschicklichkeit in ihrer Bewegung zwischen ihren Fingern einzeln hätte, würden wir sie einzeln reparieren, aber ihr fehlt jede Handfunktion, und dies ist weitgehend für die persönliche Hygiene, um ihre Hand zu reinigen, so dass sie keine Schmerzen in ihrer Hand hat, indem sie sie gebeugt hält. Und sie ist in einem Alter, in dem das Image wichtig ist. Und diese werden alle wieder als Einheit heilen. Sehen Sie, wie jetzt alle ihre Finger entspannt sind.
KAPITEL 6
Denken Sie daran, dass sie vor der Operation hier eine 90-Grad-Biegung hatte, während sie noch anästhesiert war. Bevor sie schlafen ging, war ihr Daumen in diese Position gesteckt. Sie wird jetzt in dieser Position ruhen, außerhalb ihrer Hand. Seine Hand ist jetzt viel entspannter. Vor der Operation war sie in einer so gebeugten Position, und wenn sie wach ist, sollte sie jetzt eine Haltung mit ihrer Hand wie diese haben, wenn sie orientiert ist und ihr Gehirn wach ist. Wir haben also erreicht, was unsere Bedürfnisse der Operation waren. Wenn sie gleichzeitig eine Handgelenkkontraktur hätte, würden wir hierher gehen und Handgelenkskontrakturen lösen oder verlängern. Vielleicht nehmen Sie sogar diese Sehne und übertragen Sie sie auf den Handrücken der Hand, was sie zu einem Handgelenkstrecker machen würde. Aber für diesen Fall sind wir fertig. Wir werden die Haut in Schichten schließen. Der Nervus medianus ist genau hier. Es wurde die ganze Zeit geschützt. Sie können die kleinen Blutgefäße darin sehen, und unsere Operation ist für den Tag erledigt. Wir werden die Haut schließen. Und das war der einfachste Teil der Operation, die wir heute durchführen werden. Der nächste Teil, den wir tun werden, ist die Freigabe einer Kontraktur, einer Adduktionskontraktur. Also, hast du die Naht?
KAPITEL 7
Lassen Sie mich geben - geben Sie Instrumente zurück, und dann werde ich weiter erklären. Vielen Dank. Sie hat eine Adduktionskontraktur an ihrer Hand, also werden wir vielleicht den Adduktorenmuskel loslassen - vielleicht der erste dorsale interossäre Muskel, der es ihr ermöglicht -, den Teil ihrer Deformität zu verhindern, der ihren Daumen so hereingebracht hat. Wir haben die Flexion erleichtert, aber jetzt werden wir die Adduktion entlasten. Also werden wir diesen Webspace öffnen. Das kann erfordern, dass wir hier einen Hautlappen von hinten nehmen und ihn nach unten bewegen. Das ist noch nicht festgelegt, aber wir werden sehen. Ist das ein 3:0? Haben Sie genug, um es zu beenden? Es steht ein 4:0. ja. Also schließt er jetzt die subkutane Schicht. In einem Moment wird er am Ende beginnen und eine kontinuierliche subkutane Naht laufen lassen und sie so kosmetisch wie möglich machen. Steri-Streifen? Eine, die wahrscheinlich jedem zu erwähnen ist, ist, dass, obwohl das Krankenhaus, in dem wir arbeiten, eine ressourcenarme Gemeinschaft und ein ressourcenkompromittiertes Krankenhaus ist, das Talent hier und das Bildungsniveau nicht schlecht sind. Die Techniker sind wunderbar, die Krankenschwestern sind wunderbar. die Ärzte, hervorragend. Der Medizinstudent, der uns in diesem Fall geholfen hat, hat letzte Nacht zum ersten Mal genäht und hat seinen Weg besser gemacht als ich meine ersten hundert Mal genäht, also ist das Können hoch, weshalb wir hier sind, damit wir beide voneinander lernen können. Schneiden Sie es jetzt lang, wir können das später abkürzen.
KAPITEL 8
Also, willst du reinschrubben? Nein. Okay, also... Also machen wir jetzt eine Adduktorenfreigabe. Wir haben eine Sublimis zu Profundus Verlängerung gemacht, einfach.
KAPITEL 9
Wir können ein wenig auf dem Bovie hinaufgehen. Vielen Dank. Also, wie Sie sehen können, habe ich einen Schnitt gemacht, der wie ein Z aussieht, und der Grund dafür ist... Ziehen Sie dies bitte zurück. Wenn dies alles erledigt ist, werden die Hautlappen transponiert, und das wird zu einer Vertiefung des Webraums führen, was wir wollen. Es ist also eine einfache Neuanordnung der Haut. Es ist also ein Z-Schnitt in die Sehne, und wir werden die Plätze mit der Haut tauschen, wodurch die Richtung der Kontraktur funktionell verlängert wird. Ändern Sie es also von einer Kontraktur zwischen Daumen und Zeigefinger zu einer Kontraktur - zu einer Nicht-Kontraktur, bei der die Spannungslinien jetzt in diese Richtung statt in Längsrichtung verlaufen, was es ihr ermöglicht, ihren Daumen mehr zu öffnen. Er sucht sorgfältig nach den neurovaskulären Bündeln. Manchmal gibt es oberflächliche Venen, denen wir begegnen. Haben wir einen tieferen Retraktor? Ich kann das andere Ende verwenden, wann immer Sie möchten. Und so gibt es einen Muskel, der zwischen den Mittelhandknochen in der Hand und dem ersten Mittelhandknochen lebt. Und er wird den Ansatz dieses Adduktorenmuskels, der den Daumen nach innen adduktiert, nehmen und ihn von der Seite des ersten Mittelhandknochens nehmen.
KAPITEL 10
Ich könnte einfach eine Bovie verwenden und sie teilen. Also wird er das elektrische Messer benutzen, um den Muskel zu teilen. Gleichzeitig koagiert es alle Blutungen - Sie berühren das Metall hier ein wenig. Und sobald dieser Adduktorenmuskel A-D-D-U-C-T-O-R losgelassen wird, wird es weniger Zug geben, wenn sie wach ist, um den Daumen zu ziehen. Wird sie eine Nachtschiene brauchen? Sie wird eine Schiene brauchen. Jeder von diesen... Für alle Finger oder nur für den Daumen? Für den Daumen - um den Daumen herauszuholen und die Finger in Verlängerung zu halten. Ich werde das erste dorsale Interossär loslassen. Okay. Und wir sollten ...
KAPITEL 11
Jetzt macht er eine Sezierung weiter unten in die Oberseite des Zeigefingers. Er wird den ersten dorsalen interossären Muskel identifizieren. Es ist ein Muskel, der den Zeigefinger nimmt und ihn in diese Richtung bewegt. Mein erstes dorsales Interossare funktioniert gerade. Durch die Veröffentlichung gibt es weniger Anziehungskraft auf diesen ersten Webspace. Ich denke, wir werden zum alten Retraktor zurückkehren. Okay. Es ist nicht so eng, wir müssen das vielleicht nicht veröffentlichen. Also tastet er gerade die Muskeln im Daumen ab, um sicherzustellen, dass sie locker genug sind, um keine Freigabe oder weitere Freisetzung dieses ersten dorsalen Interossus zu erfordern. Der Adduktorenmuskel ist bereits gelöst. Der Adduktor hat einen doppelten Ursprung vom ersten und zweiten Mittelfußkopf, und ich versuche nur, die Bindung an den ersten Mittelfußknochen zu lösen. Ganz unten dort. Das ist also die Veröffentlichung da unten. Lass uns diesen großen Retraktor haben. Es gibt eine kleine Vene, die blutet, und wir werden das einfach finden und seine Blutung stoppen. In Ordnung, lassen Sie uns schließen - mit einem 3-0 3-0 Monocryl. Viel lockerer. Ja, sie ist viel lockerer.
KAPITEL 12
Lassen Sie uns also die Haut zeigen, wo sie ursprünglich war. So war es. Und man kann sehen, wie vertraglich sie dort ist. Jetzt drehen wir das Pfropfen um - die 2 Ecken über, und sehen, wie viel breiter ich die Ziffern öffnen kann. Von - es hat seine Fähigkeit verdoppelt. Lass es uns noch einmal tun. Es gibt also - und das ist eine einfache Z-Plastik. Sie können, dies ist eine 2-tailed Z-Plastik. Wir könnten einen 4-Tailed machen, was uns noch mehr Bewegung geben würde, aber das ist zufriedenstellend, besonders wenn es sich um eine nicht funktionierende Hand handelt. Also noch einmal, so kam sie zu uns, und so viel werden wir ihr geben. Ein enormer Anstieg. Also, sie hat eine volle, wissen Sie, 60-70 Grad, und wir wollen einfach nicht - sie hyperdehnt sich hier, also wollen wir sie nicht in Hyperextension schienen, sondern neutral in dieser Position. ja. Und ich werde nur eine Standardnaht nehmen. Kann ich bitte einen einweichenden Schwamm haben? Diese 3-0's brauchen einen Monat, um sich aufzulösen. Sie können sie in 2 oder 3 Wochen ausschneiden. Können wir bitte 10 Minuten fragen? Sie können mit dem Öffnen von Verbänden beginnen. Einige Schienen auch, Gipsschienen. Dies sind auflösbare Nähte, die wir verwenden. Dr. Rao hat kein Mikrofon an, also wiederhole ich, worauf er scharf hingewiesen hatte. Dieses Kind wächst, und so haben wir unsere beste Vermutung angestellt, indem wir es jetzt überdehnt und das kompensiert haben. Aber sie kann einen gewissen Grad haben, wenn nicht sogar ein vollständiges Wiederauftreten dorthin, wo sie vorher war, und diese Operation muss möglicherweise wiederholt werden, sobald sie die Skelettreife erreicht hat. Hoffentlich haben wir sie genug verlängert, wo das nicht nötig ist. Wir verwenden jetzt eine Laufmatratzennaht. Die Matratzennaht selbst, der offizielle Name davon, wird mehr Gewebe greifen. Es ist stärker als nur eine normale nicht immer und immer wieder und über Naht. Everts die Ränder besser, bessere Heilung, schöner aussehende Narbe. Ich denke, sie wird damit glücklich sein. Ich denke, sie wird damit sehr zufrieden sein. Haben sie unsere Verbände geöffnet? ja. Ich wünschte, wir hätten diese Steri-Strips. Sie sind viel besser. Das gewebte Muster macht sie nur stärker. Bitte schön.
KAPITEL 13
Was Sie gerade erlebt haben, war die Vollendung eines Falles einer spastischen Kontraktur einer Hand bei einem Kind, das vor einigen Jahren einen Schlaganfall hatte und zu linker Plastizität führte, wo der Daumen vor der Operation in der Mitte ihrer Hand kontrahiert war und ihre kleineren Ziffern, der Index durch den Pinky, so zusammengezogen wurden. Und das war ihre Ruhehaltung die ganze Zeit, während sie wach war. Sie hatte auch ein bisschen eine Handgelenkkontraktur deswegen. Das Ziel heute war es also, die Finger zu öffnen und den Daumen zu öffnen, damit sie, während sie in Ruhe ist, Hygiene in ihrer Hand und weniger Schmerzen durch die Aufrechterhaltung des Daumens bekommen kann. Weil sie einen Schlaganfall hatte, bedeutet das nicht, dass sie keine Schmerzen verspürt, und wenn Sie Ihre Daumen einfach so festhalten, werden Sie im Laufe der Zeit erhebliche Schmerzen haben. Möglicherweise sogar etwas Taubheit in Ihrer Hand, wenn Sie sie gebogen halten. Um das zu beseitigen, nahmen wir die Sehnen in ihrem Unterarm, die zu diesen Fingern und zu ihrem Daumen gehen, und verlängerten sie. Grundsätzlich gibt es 2 Sätze von Sehnen, tiefere und oberflächliche. Wir schnitten die oberflächlichen an meinen Fingerspitzen nahe und die distalen - die tieferen distalen, wo meine Fingerspitzen sind, und wir verlängerten sie, indem wir sie von Ende zu Ende brachten, und das machte diese Finger funktionell einsamer, und jetzt hat sie eine ruhende Handhaltung ziemlich ähnlich. Dann haben wir den Webspace mit einer Z-Kontraktur vertieft, und Sie werden sehen, dass der Einschnitt den Buchstaben Z macht, genau wie das, was wir hier gemacht haben, und dann haben wir die Haut neu angeordnet, so dass die Spannungslinien dazwischen gehen - die zwischen hier waren, und nicht zulassen, dass sie ihr erstes Mittelhandwerk zum zweiten öffnet, sie konnten sich nicht öffnen, Also nahmen wir die Spannungslinien, die so geformt waren, und bewegten sie dann so. Jetzt öffnet es sich, als würde sich ein Akkordeon öffnen. Und so öffnet sich jetzt ihr Daumen genauso wie meiner, und hier gibt es keine Kontraktur. Sie werden im Video sehen, dass sie, selbst als sie schlief, eine 90-Grad-Biegung zu diesem Gelenk hatte, und diese waren so eingebogen. Jetzt hat sie eine sehr normal aussehende Hand, und hoffentlich wird sie das durch die Entwicklung beibehalten, während sie weiter wächst.