PREPRINT

  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Schneiden und Freisetzen von Sehnen
  • 3. FPL-Sehnenverlängerung
  • 4. Proximale Teilung der oberflächlichen Sehnen
  • 5. Distale Abteilung der Profundussehnen- und Pulvertaftreparatur
  • 6. Überprüfung und Inspektion
  • 7. Schließung
  • 8. Markierung für Adduktorenfreigabe und Z-Plastik
  • 9. Z-Schnitt und Exposition
  • 10. Freisetzung von Adduktorenpollicis
  • 11. Erste dorsale interossäre Freisetzung
  • 12. Z-Plastik
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, Schlaganfall-induzierte spastische Kontraktur der linken Hand

Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3
1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University

Main Text

In diesem Video zeigen wir die chirurgische Korrektur einer schweren Handdeformität bei einem Mädchen im Teenageralter mit spastischer Hemiplegie. Dieser Patient hat aufgrund schwerer Spastik eine nicht funktionierende Hand. Die Korrektur der Deformität ist in erster Linie angezeigt, um die Hygiene zu erleichtern und die Position der Finger zu verbessern. Bei einigen Patienten mit Willenskontrolle kann ein gewisses Maß an Prähension erreicht werden. Zu den Grundprinzipien der Deformitätskorrektur gehören die differentielle Schnittung von Sublimis- und Profundussehnen, gefolgt von einer Reparatur in einer verlängerten Position. Die erste Netzkontraktur wird durch Muskelfreisetzung und eine Haut-Z-Plastik gelöst.

Dieser Fall betrifft eine 11-jährige Frau, die nach einem Anfall von Meningitis eine spastische Hemiparese entwickelte. Aufgrund starker Spastik entwickelte sie eine Flexionskontraktur ihrer Finger und eine Adduktionskontraktur des ersten Webspace. Sie hatte wenig oder gar keine freiwillige Funktion in der Hand. Die Fingerdeformität war so stark, dass ihre Finger in ihre Handfläche gerollt waren. Dies störte die Hygiene und sie konnte nicht einmal ihre Nägel schneiden. Die Patientin war auch besorgt über das Aussehen ihrer Hand. Eine ähnliche Deformität kann bei Erwachsenen mit spastischer Hemiplegie nach einem Schlaganfall auftreten. Der chirurgische Eingriff bei Kindern und Erwachsenen ist ähnlich.

Die meisten Patienten mit einer so schweren Kontraktur haben eine schlechte freiwillige Kontrolle ihrer Hände. Das Ziel der Operation ist es, die Finger- und Daumenposition für Hygiene und Pflege zu verbessern.  Bei Patienten mit einer gewissen willkürlichen Muskelfunktion kann die verbesserte Position der Ziffern zu einem verbesserten Verständnis führen. Diese Patientin hatte eine selektive spastische Hemiparese, die hauptsächlich ihre Unterarm- und Handmuskulatur betraf, und sie hatte keine kognitive Beteiligung. Die Untersuchung der Hand ergab eine gebeugte Position des Daumens am Interphalangealgelenk und eine Beugung aller Finger an den metacarpophalangealen (MCP), proximalen interphalangealen (PIP) und distalen interphalangealen (DIP) Gelenken. Der Daumen-Webspace wurde mit einer Adduktionsdeformität des Daumen-Mittelhandknochens kontrahiert. Die passive Korrektur war sehr begrenzt und extrem schmerzhaft, wenn sie mit Gewalt versucht wurde. Basierend auf diesen Ergebnissen haben wir uns entschieden, mit einem Sublimis to Profundus-Transfer, einer Flexor pollicis longus-Verlängerung und der Freigabe des ersten Webspace fortzufahren.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Ein Längs- oder sanft gekrümmter Schnitt wird im distalen Unterarm vorgenommen. Die Dissektion wird durch die tiefe Faszie nach unten getragen. Es ist wichtig, den Nervus medianus und seinen palmaren Hautast während dieses Verfahrens zu identifizieren und zu schützen. Die Sehnen Flexor pollicis longus, Flexor sublimis und Flexor profundus werden identifiziert. Die Sehnen Flexor carpi radialis und Flexor carpi ulnaris können, wenn sie kontrahiert sind, durch Z-plastik verlängert werden. Die Sehnensehne Flexor pollicis longus wird zuerst angesprochen. Es wird eine lange Z-Verlängerung durchgeführt. Die Sehnenenden dürfen sich zurückziehen, sind aber derzeit nicht vernäht. Die einzelnen Sublimissehnen werden identifiziert und durch Beugung der Finger und des Handgelenks möglichst distal transektiert. Die Profundussehnen werden nun tief an den Sublimissehnen identifiziert. Einzelne Sehnen können auf dieser Ebene nicht existieren und die gesamte Masse der Profundussehnen wird so proximal wie möglich durchblutet und durch das Ausstrecken der Finger gleiten die distalen Enden dieser Sehnen in Richtung des distalen Teils des Unterarms. Das Handgelenk wird in Neutralstellung oder 10 Grad Streckung gehalten. Die Finger werden an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken in einer sanft gebeugten Position gehalten, und ohne übermäßige Spannung auf die proximalen Sublimissehnen auszuüben, werden die proximalen Sublimissehnen in dieser funktionellen Position an die distalen Profundussehnen genäht. Es kann möglich sein oder auch nicht, einzelne Sehnen zu identifizieren. Wenn möglich, kann eine individuelle Sehnenreparatur durchgeführt werden. Wenn nicht, könnten die Sehnen massenhaft repariert werden. Eine Pulvertaft-Webtechnik gibt die stärkste Reparatur. Wir bevorzugen eine Kombination aus nicht resorbierbaren und resorbierbaren 3/0-Nähten von 3-0. Mit dem Handgelenk in neutraler Position und dem Interphalangealgelenk des Daumens in neutraler Verlängerung wird der Flexor pollicis longus Z-plasty mit unterbrochenen 3-0-Nähten repariert. Nach Abschluss der Sehnenverlängerung sollten Handgelenk und Finger in einer funktionellen Position ruhen.

Der nächste Teil des Verfahrens beinhaltet die Korrektur der Daumenadduktionskontraktur. Wenn der Daumenmittelhandknochen adduktiert ist und sich in der Ebene der Handfläche befindet, kann er effektiv keine gegenüberliegende Ziffer sein. Die Freigabe des Daumen-Webspace ermöglicht ein verbessertes Aussehen und die Möglichkeit eines gewissen Greifens, wenn der Patient ein gewisses Maß an willkürlicher Muskelfunktion hat. Der Grad der Kontraktur kann von leicht bis schwer variieren. Je nach Schwere der Kontraktur sollte der Hautschnitt im ersten Netz als 2- oder 4-lappen-Z-Plastik aufgebaut werden. Sobald die Hautlappen angehoben sind, wird eine sorgfältige Tiefendissektion durchgeführt und der erste dorsale interossäre Muskel und der Adduktor pollicis Muskel werden beide identifiziert. Der Adduktor pollicis wird nur distal zu seiner Anheftung am dritten Mittelhandknochen geteilt. Der erste dorsale interossäre Muskel wird von seinem Ursprung auf dem Daumenmittelhandknochen gelöst und bei passiver Abduktion des Daumenmittelhandmuskels wird ein erheblicher Grad an Entführung erreicht. Bei starker Kontraktur wird auch die Trapez-Metakarpalgelenk-Kapsel freigesetzt. Es sollte darauf geachtet werden, die digitalen Nerven des Daumens und Zeigefingers und des tiefen Astes der Arteria radialis während der tiefen palmaren Dissektion zu schützen. Vor dem Hautverschluss ist es wichtig, das Tourniquet freizusetzen und eine gute Hämostase zu erreichen. Nach dem Aufblasen des Tourniquets wird die Z-Plastik nach der Lappentransposition repariert. Zum Einsatz kommen feine, resorbierbare Nähte. Da viele dieser Patienten möglicherweise nicht zur Nachsorge zurückkehren, wird der Unterarmschnitt auf ähnliche Weise repariert. Die Freisetzung von Tourniquet und Hämostase vor dem endgültigen Verschluss vermeidet auch ein potenzielles Risiko eines Kompartmentsyndroms bei versehentlichen Blutungen. Die Hand wird dann in Gipsschienen immobilisiert, wobei das Handgelenk neutral, die Finger in einer sanft gebeugten Position und der Daumen in einer entführten und entgegengesetzten Position gehalten werden. Wir ziehen es vor, die Hand drei Wochen lang immobilisiert zu lassen, danach werden die Schienen weggeworfen und das Kind darf seine Hand wie toleriert benutzen. Es kann ratsam sein, eine Orthese intermittierend zu verwenden, insbesondere bei wachsenden Kindern, um das Risiko einer wiederkehrenden Kontraktur zu minimieren.

Spastische Störungen der Hand und der oberen Extremität resultieren aus Läsionen des Gehirns und des Rückenmarks.  Dazu gehören zerebrovaskuläre Unfälle, anoxische Hirnverletzungen, Traumata und Infektionen. Eine Verletzung des oberen Motoneurons (UMN) führt zu Schwäche, Koordinationsstörungen und Spastik in einigen oder allen Muskelgruppen.  In der Frühphase entwickelt die Extremität eine Positionsdeformität aufgrund eines erhöhten Muskeltonus und einer Schwäche selektiver Muskelgruppen. Mit der Zeit kann es zu einer festen Kontraktur unterschiedlichen Grades kommen. In der Hand ist die übliche Deformität eine der Handgelenk- und Fingerbeugung und der Daumenadduktion. Es ist wichtig zu verstehen, dass dies aus der Spastik sowohl in der extrinsischen als auch in der intrinsischen Muskulatur resultiert. 1,2

Abhängig von der Dauer und Schwere der neurologischen Beleidigung variiert die Handdeformität im Schweregrad. 3 An einem Ende des Spektrums ist die Deformität minimal, und der Patient kann eine faire bis gute willentliche Kontrolle über die Hand haben. Solche Patienten profitieren von Therapie, Orthesen, selektiven Muskelfreisetzungen und Sehnentransfer.

Schwer betroffene Patienten haben eine nicht funktionierende Hand mit ausgeprägter Flexionskontraktur des Handgelenks und der Finger und Adduktionskontraktur des Daumens, die als Daumen-in-Hand-Deformität (TIP) bezeichnet wird. Dies kann zu Hautmazeration und Hygieneproblemen führen. Die kompressive Neuropathie des Nervus medianus aus einer stark gebeugten Position des Handgelenks ist eine bekannte Folge und führt zu unerkannten Schmerzen und erhöhter Spastik. 4

Bei einer so stark deformierten Hand sind Orthesen und Therapie oft kontraproduktiv, und eine Operation sollte als Teil eines umfassenden Pflegeplans betrachtet werden. Die chirurgische Behandlung verzögert sich in der Regel um mindestens ein Jahr nach der neurologischen Verletzung. Zu den kritischen Punkten bei der Beurteilung einer spastischen Hand gehören die Beurteilung des Grades der festen und spastischen Deformität, des Vorhandenseins einer spastischen Co-Kontraktion der extrinsischen Beuge- und Streckmuskeln2 und des Niveaus der kognitiven Funktion oder der willkürlichen Kontrolle, falls vorhanden. Es ist wichtig, die gesamte obere Extremität zu beurteilen und bei Anzeige eine stufenweise Freisetzung des Ellenbogens und der Schulter zu berücksichtigen.

In einer stark deformierten, nicht funktionellen Hand wird eine einstufige umfassende Korrektur durch Verlängerung oder Transektion des Palmaris longus und Flexor carpi radialis und Ulnaris Sehnen, Z-Verlängerung des Flexor pollicis longus (FPL), Superficialis to Profundus (STP) Transfer und Handgelenkarthrodese mit oder ohne proximale Reihenkarpektomie erreicht. 1 Botte et al . beschrieben die massenhafte Transsektion und Reparatur von Sublimis- und Profundussehnen. 5 Diese Technik ist zeitsparend und hat keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis. Die Verlängerung der extrinsischen Muskeleinheiten korrigiert einen Großteil der Deformität; Die Flexionsdeformität ist jedoch das Ergebnis spastischer extrinsischer und intrinsischer Muskeln. Wenn die intrinsischen Muskeln nicht gleichzeitig angesprochen werden, ist die wiederkehrende Deformität wahrscheinlich. Es hat sich gezeigt, dass die Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris 6 und des rezidivierenden motorischen Astes des Nervus medianus 7 das Ergebnis verbessert und das Risiko eines erneuten Auftretens verringert. Wenn es eine restliche metacarpophalangeale Flexionskontraktur gibt, wird die formale intrinsische Freisetzung durch einen dorsalen Schnitt an jedem Finger durchgeführt. 1,7 Eine volare Kapselfreisetzung ist bei schwerer Kontraktur indiziert.

Bei schwerer TIP-Deformität reicht eine Verlängerung der FPL und Neurektomie des medianen motorischen Astes nicht aus. Die Freisetzung der thenaren intrinsischen Stoffe einschließlich Adductor pollicis, Flexor pollicis brevis und des ersten dorsalen interossär ist notwendig. 8 Zusätzlich können eine Karpometakarpal (CMC) Gelenkkappulotomie und eine erste Netz-Z-Plastik zur adäquaten Korrektur der Deformität erforderlich sein.

Als Ergebnis dieser umfangreichen einstufigen Korrektur erreichen die meisten Patienten eine zufriedenstellende Korrektur der schweren Flexionskontraktur; So führt es dazu, die Händehygiene zu erleichtern und die Mazeration und den Abbau der Haut zu verbessern. Die Arthrodese des Handgelenks in einer funktionellen Position verringert signifikant das Potenzial für wiederkehrende Handgelenksdeformitäten und macht eine langfristige Verstrebung überflüssig. Zu den Komplikationen nach der Operation gehören wiederkehrende Deformitäten, Verlängerungskontrakturen durch unerkannte Extensor-Spastik und Nichtvereinigung der Handgelenkarthrodese. 1

Für unseren Patienten haben wir einen etwas anderen Ansatz gewählt. Unser Patient war ein Teenager, der aufgrund einer Meningitis eine UMN-Läsion erlitten hatte. Die Beteiligung beschränkte sich auf Handgelenk und Hand. Sie hatte normale Intelligenz und eine gute proximale freiwillige Kontrolle. Sie war mehr um das Aussehen der Hand besorgt, wünschte sich aber auch eine Funktion. Unser chirurgischer Eingriff war weniger radikal und wir führten keine ulnaren und medianen Neurektomien durch, um eine intrinsische Funktion zu erhalten. Außerdem erreichten wir eine vollständige Korrektur der Deformität des Handgelenks und erwarteten eine postoperative Verstrebung, um wiederkehrende Deformitäten zu verhindern. Wir hatten nicht das Gefühl, dass eine Arthrodese notwendig war, und die Erhaltung der Handgelenksbewegung war in dieser Situation wünschenswert.

Wir verstehen, dass es ein Potenzial für wiederkehrende Deformitäten und die Notwendigkeit zukünftiger Operationen gibt. Wir haben diesen begrenzten chirurgischen Ansatz mit der informierten Zustimmung des Patienten gewählt, der die Notwendigkeit zukünftiger Verfahren verstanden hat, wenn dies angezeigt ist. Unser Ziel war es, die maximale Funktion in dieser kompromittierten Hand zu bewahren und zukünftige Probleme anzugehen, wenn sie auftreten.

Citations

  1. Pomerance JF, Keenan MAE: Korrektur von schweren spastischen Flexionskontrakturen in der nichtfunktionalen Hand. J Hand Surg. 1996; 21 (A): 828-833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
  2. Rhee CP  Chirurgische Behandlung von Deformitäten der oberen Extremitäten bei Patienten mit oberem Motoneuron-Syndrom. J Hand Surg. 2019; 44 (A): 223-235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019
  3. Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE.  Ergebnisse der Übertragung des Flexor digitorum superficialis auf den Flexor digitorum profundus bei Erwachsenen mit erworbener Spastik der Hand. J Knochengelenk Surg. 1987; 69 (A): 1127-1132 PMID: 3312205.
  4. Orcutt SA, Kramer AG III, Howard MW u.a.  Karpaltunnelsyndrom sekundär zur Spastik des Handgelenks und des Fingers. J Hand Surg. 1990; 15 (A): 940-944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
  5. Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI.  Modifizierte Technik für den Superficialis-zu-Profundus-Transfer bei der Behandlung von Erwachsenen mit geballter Faustdeformität. J Hand Surg. 1987, 12 (A): 639-640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
  6. Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M.  Management der intrinsischen Spastik der Hand mit Phenolinjektion oder Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris. J Hand Surg. 1987; 12(A): 734-739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
  7. Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE: Efficacy of mediaan nerve recurrent branch neurectommy as an addition to Ulnar motor nerve neurectomie and wrist arthrodesis at the time of superficialis to Profundus transfer in prevention of intrinsic spastic thumb-in-palm deformity. J Hand Surg. 2010; 35 (A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007
  8. Matev I: Chirurgie der spastischen Daumen-in-Handflächen-Deformität. J Hand Surg. 1991; 16B: 703-708 doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.