Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, Schlaganfall-induzierte spastische Kontraktur der linken Hand

In diesem Video zeigen wir die chirurgische Korrektur einer schweren Handdeformität bei einem Mädchen im Teenageralter mit spastischer Hemiplegie. Dieser Patient hat eine nicht funktionierende Hand aufgrund einer starken Spastik. Die Korrektur der Deformität ist in erster Linie angezeigt, um die Hygiene zu erleichtern und die Position der Finger zu verbessern. Bei einigen Patienten mit willentlicher Kontrolle kann ein gewisses Maß an Voraussicht erreicht werden. Zu den Grundprinzipien der Deformitätskorrektur gehört das differenzielle Durchtrennen der Sublimis- und Profundussehnen mit anschließender Reparatur in verlängerter Position. Die erste Bahnkontraktur wird durch Muskelentspannung und eine Haut-Z-Plastik gelöst. 

In diesem Fall handelt es sich um eine 11-jährige Hündin, die nach einer Meningitis eine spastische Hemiparese entwickelte. Aufgrund einer starken Spastik entwickelte sie eine Beugekontraktur der Finger und eine Adduktionskontraktur des ersten Webspace. Sie hatte wenig oder gar keine freiwillige Funktion in ihrer Hand. Die Fingerdeformität war so stark, dass ihre Finger in ihrer Handfläche zusammengerollt waren. Das störte die Hygiene und sie konnte sich nicht einmal die Nägel schneiden. Die Patientin war auch besorgt über das Aussehen ihrer Hand. Eine ähnliche Deformität kann bei Erwachsenen mit spastischer Hemiplegie nach einem Schlaganfall auftreten. Der chirurgische Eingriff bei Kindern und Erwachsenen ist ähnlich.

Die meisten Patienten mit solch schweren Kontrakturen haben eine schlechte willkürliche Kontrolle über ihre Hände. Ziel der Operation ist es, die Position von Fingern und Daumen für Hygiene und Pflege zu verbessern. Bei Patienten mit einer gewissen willkürlichen Muskelfunktion kann die verbesserte Position der Finger zu einer verbesserten Greiffähigkeit führen. Diese Patientin hatte eine selektive spastische Hemiparese, die hauptsächlich ihre Unterarm- und Handmuskulatur betraf, und sie hatte keine kognitive Beteiligung. Die Untersuchung der Hand ergab eine gebeugte Haltung des Daumens am Interphalangealgelenk und eine Beugung aller Finger an den Metacarpophalangealgelenken (MCP), proximalen Interphalangealgelenken (PIP) und distalen Interphalangealgelenken (DIP). Der Daumenwebspace war mit einer Adduktionsdeformität des Daumenmittelhandknochens kontrahiert. Die passive Korrektur war sehr begrenzt und extrem schmerzhaft, wenn sie mit Gewalt versucht wurde. Basierend auf diesen Erkenntnissen haben wir uns entschieden, mit einem Sublimis-zu-profundus-Transfer, einer Flexor pollicis longus-Verlängerung und der Freigabe des ersten Webspace fortzufahren. 

Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Im distalen Unterarm wird ein längs- oder sanft gebogener Schnitt gesetzt. Die Dissektion wird durch die tiefe Faszie nach unten durchgeführt. Es ist wichtig, den Nervus medianus und seinen palmaren Hautast während dieses Eingriffs zu identifizieren und zu schützen. Die Sehnen Flexor pollicis longus, Flexor sublimis und Flexor profundus werden identifiziert. Die Sehnen des Flexor carpi radialis und des Flexor carpi ulnaris können, wenn sie zusammengezogen sind, durch eine Z-Plastik verlängert werden. Zuerst wird die Sehne des Flexor pollicis longus behandelt. Es wird eine lange Z-Verlängerung durchgeführt. Die Sehnenenden dürfen sich zurückziehen, werden aber derzeit nicht vernäht. Die einzelnen Sublimissehnen werden durch Beugen der Finger und des Handgelenks identifiziert und so distal wie möglich durchtrennt. Die Profundussehnen sind nun tief in den Sublimissehnen identifiziert. Einzelne Sehnen sind auf dieser Höhe möglicherweise nicht vorhanden, und die gesamte Masse der Profundussehnen wird so proximal wie möglich durchtrennt, und durch Strecken der Finger gleiten die distalen Enden dieser Sehnen in Richtung des distalen Teils des Unterarms. Das Handgelenk wird in neutraler oder 10-Grad-Streckung gehalten. Die Finger werden an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken in einer sanft gebeugten Position gehalten, und ohne übermäßige Spannung auf die proximalen Sublimissehnen auszuüben, werden die proximalen Sublimissehnen in dieser Funktionsposition mit den distalen Profundussehnen vernäht. Es kann möglich sein, einzelne Sehnen zu identifizieren, muss es aber auch nicht. Wenn möglich, kann eine individuelle Sehnenreparatur durchgeführt werden. Wenn nicht, könnten die Spannglieder en masse repariert werden. Eine Pulvertaft-Webtechnik sorgt für die stärkste Reparatur. Wir bevorzugen eine Kombination aus nicht resorbierbaren und resorbierbaren 3/0-Nähten von 3-0. Mit dem Handgelenk in einer neutralen Position und dem Interphalangealgelenk des Daumens in neutraler Streckung wird die Flexor pollicis longus Z-Plastik mit unterbrochenen 3-0 Nähten repariert. Nach Abschluss der Sehnenverlängerung sollten Handgelenk und Finger in einer funktionellen Position ruhen. 

Der nächste Teil des Eingriffs besteht in der Korrektur der Daumenadduktionskontraktur. Wenn der Daumenmittelhandpal adduktiert und in der Ebene der Handfläche liegt, kann es sich effektiv nicht um einen opponierbaren Finger handeln. Die Freigabe des Daumenbahnraums ermöglicht ein verbessertes Aussehen und die Möglichkeit eines gewissen Greifens, wenn der Patient ein gewisses Maß an willkürlicher Muskelfunktion hat. Der Grad der Kontraktur kann von leicht bis schwer variieren. Je nach Schweregrad der Kontraktur sollte der Hautschnitt im ersten Steg als 2- oder 4-Lappen-Z-Plastik konstruiert werden. Sobald die Hautlappen angehoben sind, wird eine vorsichtige tiefe Dissektion durchgeführt und sowohl der erste dorsale interossäre Muskel als auch der Musculus adductor pollicis identifiziert. Der Adductor pollicis ist gerade distal seines Ansatzes am dritten Mittelhandknochen geteilt. Der erste dorsale interossäre Muskel wird von seinem Ursprung am Daumenmittelhandknochen gelöst und bei passiver Abduktion des Daumenmittelhandknochens wird ein erheblicher Grad der Abduktion erreicht. Bei schweren Kontrakturen wird auch die trapezio-metakarpale Gelenkkapsel gelöst. Bei einer tiefen palmaren Dissektion ist darauf zu achten, dass die digitalen Nerven an Daumen und Zeigefinger sowie der tiefe Ast der Arteria radialis geschützt werden. Vor dem Hautverschluss ist es wichtig, das Tourniquet zu lösen und eine gute Blutstillung zu erreichen. Nach dem Aufblasen des Tourniquets wird die Z-Plastik nach der Lappentransposition repariert. Es werden feine, resorbierbare Nähte verwendet. Da viele dieser Patienten möglicherweise nicht zur Nachsorge zurückkehren, wird der Unterarmschnitt auf ähnliche Weise repariert. Die Freigabe des Tourniquets und der Blutstillung vor dem endgültigen Verschluss vermeidet auch ein potenzielles Risiko eines Kompartmentsyndroms, falls es zu unbeabsichtigten Blutungen kommt. Die Hand wird dann in Gipsschienen ruhiggestellt, wobei das Handgelenk neutral bleibt, die Finger in einer leicht gebeugten Position und der Daumen in einer abduzierten und gegenüberliegenden Position. Wir ziehen es vor, die Hand drei Wochen lang ruhiggestellt zu lassen, danach werden die Schienen verworfen und das Kind darf seine Hand wie toleriert benutzen. Es kann ratsam sein, eine Orthese intermittierend zu verwenden, insbesondere bei Kindern im Wachstum, um das Risiko einer wiederkehrenden Kontraktur zu minimieren.

Für diejenigen, die sich in der chirurgischen Ausbildung befinden, ist es wichtig zu beachten, dass die Nähte minimalinvasiv platziert werden sollten. Stiche mit langen Schwänzen und nicht resorbierbarem Material können zu übermäßigem Narbengewebe mit höherem Risiko für Adhäsionen von Sehnen und Nerven führen.

Spastische Erkrankungen der Hand und der oberen Extremität resultieren aus Läsionen des Gehirns und des Rückenmarks. Dazu gehören zerebrovaskuläre Unfälle, anoxische Hirnverletzungen, Traumata und Infektionen. Eine Verletzung des oberen Motoneurons (UMN) führt zu Schwäche, Koordinationsstörungen und Spastik in einigen oder allen Muskelgruppen. In der Frühphase entwickelt die Extremität eine Lagedeformität aufgrund eines erhöhten Muskeltonus und einer Schwäche selektiver Muskelgruppen. Mit der Zeit kann es zu einer festen Kontraktur unterschiedlichen Ausmaßes kommen. In der Hand ist die übliche Deformität eine der Handgelenk- und Fingerbeugung und der Daumenadduktion. Es ist wichtig zu verstehen, dass dies auf die Spastik sowohl in der extrinsischen als auch in der intrinsischen Muskulatur zurückzuführen ist. ^1,2 kg

Je nach Dauer und Schwere der neurologischen Schädigung variiert der Schweregrad der Handdeformität. ³ An einem Ende des Spektrums ist die Deformität minimal, und der Patient kann eine mäßige bis gute Willenskontrolle über die Hand haben. Solche Patienten profitieren von Therapie, Versteifung, selektiver Muskelentspannung und Sehnentransfer. 

Schwer betroffene Patienten haben eine funktionsunfähige Hand mit ausgeprägter Beugekontraktur des Handgelenks und der Finger und einer Adduktionskontraktur des Daumens, die als Thumb-in-Palm (TIP)-Deformität bezeichnet wird. Dies kann zu Mazeration der Schalen und Hygieneproblemen führen. Die kompressive Neuropathie des Nervus medianus aus einer stark gebeugten Stellung des Handgelenks ist eine bekannte Folge und führt zu unerkannten Schmerzen und erhöhter Spastik. ⁴

Bei einer so stark deformierten Hand sind Versteifung und Therapie oft kontraproduktiv, und eine Operation sollte als Teil eines umfassenden Pflegeplans in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung wird in der Regel um mindestens ein Jahr nach der neurologischen Verletzung verzögert. Zu den kritischen Punkten bei der Beurteilung einer spastischen Hand gehören die Beurteilung des Grades der fixierten und spastischen Deformität, das Vorhandensein einer spastischen Co-Kontraktion der extrinsischen Beuge- und Streckmuskulatur2 ^{und das} Ausmaß der kognitiven Funktion oder der willkürlichen Kontrolle, falls vorhanden. Es ist wichtig, die gesamte obere Extremität zu beurteilen und bei Bedarf eine stufenweise Freigabe des Ellbogens und der Schulter in Betracht zu ziehen.

Bei einer stark deformierten, nicht funktionsfähigen Hand wird eine einstufige umfassende Korrektur durch Verlängerung oder Durchtrennung der Sehnen des Palmaris longus und des Flexor carpi radialis und der Ulnaris, der Z-Verlängerung des Flexor pollicis longus (FPL), des Transfers von Superficialis auf Profundus (STP) und der Handgelenksarthrodese mit oder ohne proximale Reihenkarpektomie erreicht. ¹ Botte et al. beschrieben die massenhafte Durchtrennung und Reparatur von Sublimis- und Profundussehnen. ⁵ Diese Technik ist zeitsparend und hat keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis. Durch die Verlängerung der extrinsischen muskuloendinösen Einheiten wird ein Großteil der Deformität korrigiert; Die Beugedeformität ist jedoch das Ergebnis spastischer extrinsischer und intrinsischer Muskeln. Wenn die intrinsischen Muskeln nicht gleichzeitig behandelt werden, ist die rezidivierende Deformität wahrscheinlich. Es hat sich gezeigt, dass eine Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris⁶ und des rekurrenten motorischen Astes des Nervus medianus⁷ das Ergebnis verbessert und das Risiko eines Rezidivs verringert. Wenn eine verbleibende Metacarpophalangealflexionskontraktur vorhanden ist, wird die formale intrinsische Befreiung durch einen dorsalen Schnitt an jedem Finger durchgeführt. ^1,7 Bei schwerer Kontraktur ist eine volare Kapselfreisetzung indiziert.

Bei schweren TIP-Deformitäten reicht eine Verlängerung der FPL und eine Neurektomie des medianen motorischen Astes nicht aus. Die Freisetzung der thenären Intrinsiken einschließlich des Adductor pollicis, des Flexor pollicis brevis und des ersten dorsalen interossären ist erforderlich. ⁸ Darüber hinaus können eine Kapsulotomie des Karpometakarpalgelenks (CMC) und eine Z-Plastik im ersten Steg erforderlich sein, um die Deformität adäquat zu korrigieren.

Als Ergebnis dieser umfangreichen einstufigen Korrektur erreichen die meisten Patienten eine zufriedenstellende Korrektur der schweren Beugekontraktur; Dies führt zu einer Erleichterung der Handhygiene und einer Verbesserung der Mazeration und des Abbaus der Haut. Die Arthrodese des Handgelenks in funktioneller Position verringert das Potenzial für wiederkehrende Deformitäten des Handgelenks erheblich und macht eine langfristige Abspannung überflüssig. Zu den Komplikationen nach der Operation gehören rezidivierende Deformitäten, Extensionskontrakturen durch unerkannte Streckspastik und Nichtarthrodese des Handgelenks. ¹

Für unseren Patienten haben wir einen etwas anderen Ansatz gewählt. Unser Patient war ein Teenager, der aufgrund einer Meningitis eine UMN-Läsion erlitten hatte. Die Beteiligung beschränkte sich auf das Handgelenk und die Hand. Sie besaß eine normale Intelligenz und eine gute proximale willkürliche Kontrolle. Sie machte sich mehr Gedanken über das Aussehen der Hand, wünschte sich aber auch eine Funktion. Unser chirurgischer Eingriff war weniger radikal und wir führten keine ulnaren und medianen Neurektomien durch, um die intrinsische Funktion zu erhalten. Außerdem erreichten wir eine vollständige Korrektur der Deformität des Handgelenks und eine antizipierte postoperative Versteifung, um wiederkehrende Deformitäten zu verhindern. Wir hielten eine Arthrodese nicht für notwendig, und der Erhalt der Bewegung des Handgelenks war in dieser Situation wünschenswert.

Wir verstehen, dass es Potenzial für wiederkehrende Deformitäten und die Notwendigkeit einer zukünftigen Operation gibt. Wir wählten diesen begrenzten chirurgischen Ansatz mit der informierten Zustimmung des Patienten, der die Notwendigkeit zukünftiger Eingriffe verstand, falls dies angezeigt war. Unser Ziel war es, die maximale Funktion in dieser kompromittierten Hand zu erhalten und zukünftige Probleme anzugehen, falls und wenn sie auftreten.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.