结肠癌的左结肠开阔切除术：左结肠和乙状结肠切除术伴结肠造口术形成

开放性结肠切除术是切除全部或部分结肠，通常通过腹部的中线切口。该程序通常用于治疗结肠疾病，例如肠梗阻、憩室炎、炎症性肠病和结肠癌。本病例的患者是一名 C6 四肢瘫痪男性，他在脾曲附近出现结肠癌。他还患有结肠运动障碍和严重的便秘。他通过上中线剖腹手术接受了左结肠开放切除术治疗。关于手术，一旦进入腹部，就探查腹膜腔，并确定肿瘤。结肠被动员，从横结肠开始，横结肠向外侧延伸以降低肝曲，然后以外侧到内侧的方式动员右结肠。接下来，动员脾曲，然后是降结肠，同样以外侧到内侧的方式。一旦动员，确定横断面的边缘，并以切割和打结的方式结扎中间的结肠系膜。然后使用 ILA 吻合器对结肠进行横切，包括远端横结肠、降结肠和近端乙状结肠。最后，横结肠的近端切口通过左侧末端结肠造口术引出。在本视频中，演示了该程序的关键步骤，并提供了有关我们术中决策的分析。

结肠癌是一种涉及结肠上皮层的恶性过程。它是世界上第三大最常见的癌症，约占新癌症诊断的 9%。¹ 结肠癌的发病率因地域而异，这表明遗传和生活方式因素都会导致疾病的发展。西非的发病率最低，每年为每 100,000 人 3-4 例，而北美的年发病率为每 100,000 人 26 例。² 此外，结肠癌是癌症相关死亡的第四大常见原因，每年超过 700,000 例。³ 综上所述，这种情况对发达国家和发展中国家来说都是一个重大的全球健康问题。

结肠癌的危险因素包括年龄、环境因素和遗传易感性。男性的中位诊断年龄为 67 岁，女性为 71 岁。⁴ 虽然定期筛查结肠镜检查的出现有助于降低 50 岁以上患者的结肠癌发病率，但在过去几十年中，年轻患者（主要是 40-49 岁）的结肠癌发病率翻了一番。⁵ 年轻人群发病率的上升可能与肥胖、久坐不动的生活方式、西方饮食、代谢综合征以及酒精和烟草使用率的增加有关。其他工业化国家也观察到了类似的观察结果。最后，家族研究表明，高达 30% 的结肠癌与遗传性疾病有关，大约 5% 的病例与高度渗透性结直肠癌综合征有关，包括家族性腺瘤性息肉病 （FAP）、林奇综合征和错构瘤病症。⁶

手术切除仍然是结肠癌的唯一治愈疗法。一旦确诊，最常见的是通过筛查结肠镜检查，使用美国癌症联合委员会 （AJCC） TNM 系统对患者进行全面分期。对于局部或区域性疾病患者，结肠切除术的产量至少为 12 个淋巴结是标准治疗。对于具有高风险特征或淋巴结阳性状态的患者，考虑辅助化疗。最后，对于出现转移性疾病的患者，这些病例中的大多数被认为是无法治愈的，患者接受姑息性化疗。更好的手术技术和化疗方案显着提高了结肠癌的生存率。早期疾病的平均 5 年生存率大于 90%;淋巴结受累使这一比例降低到约 70%，并且转移性疾病仍然与不良预后相关，只有不到 15% 的患者存活超过 5 年。⁷

在本视频中，我们对一名 65 岁的患者进行了开放性左结肠切除术，该患者表现为继发于肿瘤的大肠梗阻。在这个手术中，结肠在双侧活动，包括切除肝曲和脾曲。切除远端横结肠、降结肠和近端乙状结肠，并建立末端结肠造口术。因此，该程序充分切除了结肠的病变部分，有效地治疗了这种情况。

该患者是一名 65 岁男性，在创伤性 C6 脊髓损伤后四肢瘫痪，因新发恶心、呕吐和顽固性便秘到医院就诊。他的病情检查包括腹部 CT 扫描，有证据表明横结肠有梗阻性肿块。他临床情况稳定，并被转移到马萨诸塞州总医院接受进一步治疗。他的病史包括慢性便秘、经多次手术治疗的复发性褥疮，包括 Girdlestone 手术，以及继发于碎石术后肾结石状态和左侧经皮肾造瘘管放置的复发性肾盂肾炎。他的美国麻醉师协会 （ASA） 评分为 3，体重指数 （BMI） 为 25。鉴于他受到了阻碍，患者被直接带到手术室进行确定性治疗。

患者的体格检查无异常。在办公室，他坐在轮椅上就诊，生命体征正常，没有明显的痛苦。他有一个正常的习惯。他的腹部检查对先前的手术疤痕很重要，没有疝气的证据，也没有触诊压痛。他的腹部膨胀但柔软。

图 1： 腹部和盆腔 CT 扫描。 腹部和盆腔 CT 扫描，静脉注射和口服造影剂显示梗阻性横结肠肿块的证据。病变组织显示在 （A） 轴向、（B） 冠状和 （C） 矢状视图。黄色箭头指向结肠的病变段。

多种致病机制与结肠癌的发展有关。对于大多数患者来说，结肠上皮细胞的遗传和表观遗传改变的逐步序列导致良性息肉肿瘤的发展，这些肿瘤可以在几年内发展为浸润性癌，正如 Vogelstein 等人最初描述的那样。⁸ 遗传改变已证明发生在三种主要机制中，包括染色体不稳定、微卫星不稳定和 CpG 岛甲基化。⁹ 此外，一部分患者可能会发展为继发于严重慢性炎症的结肠癌，这些炎症会导致发育不良变化而没有息肉形成，通常在溃疡性结肠炎或克罗恩结肠炎患者中。同样，患有林奇综合征（一种导致微卫星不稳定的种系疾病）的个体将发展为结肠癌，而不会形成息肉。一旦发生浸润性癌症，恶性细胞就会侵入并破坏周围组织，并可通过淋巴、神经周围和血源性侵袭扩散到远处部位。

对于局部、区域转移或某些寡转移性结肠癌患者，手术切除仍然是唯一可能的治愈性疗法。尽管如此，患者应与外科医生讨论手术的风险和益处。辅助化疗常适用于具有侵袭性特征的疾病或已扩散至淋巴结或远处器官部位的疾病。然而，仅靠化疗无法治愈这种情况。

一般来说，手术切除的目标是完全切除恶性组织，从而达到治愈目的。

在某些情况下，尽管发生了原发肿瘤的并发症，但癌症已经扩散到远处，包括严重出血、穿孔或梗阻。在这些情况下，外科医生可能会决定作为急性挽救生命的干预措施进行手术，而没有清除疾病的目标。在这段视频中，患者出现了并发症，即大肠梗阻，但幸运的是没有转移性疾病的证据。

正如我们在本视频中展示的，该手术的主要程序步骤如下：（1） 进行中线剖腹手术并检查腹膜腔，（2） 通过下垂胃结肠韧带并进入小囊来动员横结肠，（3） 升结肠的肝屈部复位和外侧到内侧动员，（4） 降结肠和乙状结肠的脾屈复位和外侧到内侧动员， （5） 确定切除边缘并结扎中间的结肠系膜，（6） 使用 ILA 100 吻合器横切结肠，以及 （7） 以 brooked 方式创建末端结肠造口术。这种开放性结肠切除术的方法导致整个结肠的广泛动员，允许进行大面积切除，随后在腹部左侧进行无张力末端结肠造口术。保留绞痛中动脉，确保为剩余的远端横结肠提供足够的血液供应。

对于结肠癌手术，淋巴结产量和结肠系膜切除术的程度仍然是一个公开争论的领域。Le Voyer 等人之前表明，结肠癌标本中分析的淋巴结数量与生存率相关。¹⁰ 因此，目前的指南建议至少切除 12 个淋巴结和癌症标本以进行充分的分期。较高的淋巴结产量与更好的生存结果相关的原因尚不完全清楚。分期迁移，其中癌症随着发现阳性淋巴结的可能性增加而分期化，淋巴结检出率更高，被认为在一定程度上起到了一定作用。¹¹ 然而，也有人提出，更广泛的结肠系膜切除术可以更充分地切除区域微转移性疾病。¹² 为了支持这一推理，多项研究表明，广泛的结肠系膜切除术与结肠癌患者无病生存率和总生存率的提高有关。^13、 14 在本视频中，结肠系膜靠近血管起飞处拍摄，以提供更大的结肠系膜标本。

展望未来，结肠癌的非手术治疗将继续得到改善。随着结肠镜筛查率的提高，早期检测和内窥镜息肉切除术已被证明足以治疗极早期癌症，无需对一部分个体进行手术。¹⁵ 全身疗法也经历了重大的发展和改进。针对血管内皮生长因子 （VEGF）、表皮生长因子受体 （EGFR） 和 KRAS 通路成分的新设计的靶向疗法可能为当前的化疗方案带来更多益处，并且正在进行临床研究。^16、 17 最后，免疫疗法的最新发展可能对由微卫星不稳定性定义的结肠癌亚群有希望。¹⁸

• 手术时间：90 分钟
• 估计失血量：400 mL
• 液体：4600 mL 晶体液
• 住院时间：术后第 9 天从医院出院回家，并有上门护理协助
• 并发症发生率：无并发症
• 最终病理学：pT4aN2bM0,17 个阳性淋巴结中的 8 个;组织学：低鉴别伴淋巴血管浸润，手术切缘均阴性

• 10 刀片手术刀
• 电烙术
• DeBakey 镊子
• 腹壁手持式牵开器
• 施尼特夹具
• 用于结扎肠系膜的 3-0 和 2-0 丝带
• Metzenbaum 剪刀
• 100 毫米蓝色负载 ILA 吻合器
• 4-0 薇乔线用于成熟的结肠造口术
• 1-0 Prolene 缝合筋膜闭合
• 皮肤吻合器

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢医学博士 Theresa Kim 协助此次手术。