Colectomia Esquerda Aberta para Câncer de Cólon: Ressecção do Cólon Esquerdo e Sigmóide com Formação de Colostomia

CAPÍTULO 1

Olá, sou Dave Berger. Eu sou um cirurgião no Mass General. O 4º caso de hoje é um cavalheiro que tem um câncer de cólon que parece estar no cólon transverso distal pela flexura esplênica. Este cavalheiro, infelizmente, é um tetraplégico C6, e isso vai impactar o que fazemos. Atualmente, sua função intestinal é um pouco difícil; Ele tem muita constipação e, de fato, ele tem que ser desimpactado, então isso vai impactar em nossa árvore de tomada de decisão sobre como avançamos. Ele tem muito cólon redundante e foi transferido de um hospital externo, onde nos disseram que seu tumor estava na flexura hepática. No entanto, na tomografia computadorizada, certamente parece que o tumor está em sua flexura esplênica.

Consequentemente, isso vai impactar no que fazemos no intraoperatório. A cirurgia de hoje girará em torno da remoção do tumor, mas, ao mesmo tempo, tentando resolver sua função intestinal. Se for no cólon transverso, é mais provável que eu prossiga com uma colectomia subtotal e leve seu íleo ao cólon sigmóide. Isso deve aumentar seu trânsito intestinal e tornar as coisas um pouco mais fáceis para ele. Por outro lado, se esse tumor for mais distal, e este for apenas um pedaço redundante de sigmóide subindo, provavelmente removerei o tumor e pensarei em fazer uma colostomia, pois será mais fácil de gerenciar para ele e seus cuidadores. Ele é bastante inflexível em não querer usar fralda ou deitar nas fezes se não for necessário. Então, vamos prosseguir com esta operação abrindo a linha média e estabelecendo onde está o tumor. Se o tumor estiver no cólon transverso e eu for fazer uma colectomia subtotal, então vou liberar o ceco e o cólon ascendente e retirar a flexura hepática e entrar no saco menor, e assim posso me isolar até a artéria cólica média. Em seguida, pegarei a artéria ileocólica, a cólica direita e a artéria cólica média com sedas 2-0, e então pegarei a artéria marginal e o vaso ileocólico, para que eu possa liberar o cólon completamente, e então prosseguirei com uma anastomose funcional de ponta a ponta lado a lado, que farei com dois dispositivos de grampeamento ILA 100, levando o íleo para o cólon sigmóide. Se, por outro lado, eu for fazer uma ressecção segmentar - o tumor é mais distal - entrarei no saco menor e, em vez de prosseguir para a direita, prosseguirei para a esquerda do paciente e retirarei a flexura esplênica e depois liberarei o cólon descendente. Se eu trouxer uma colostomia, vou trazê-la para o flanco esquerdo, e vou trazê-la através da fáscia e depois amadurecê-la no estilo Brooke com seis Vicryls 4-0. Agora eu tenho que virar a esquina. Aqui, pegue isso. E então temos que passar por isso. Sim, não é nada. Então, aqui está o lado direito. Portátil para mim, por favor. Ok, segure isso com as duas mãos. Eu tenho que ir direto para lá - sim. E agora você tem que marcar sobre isso porque temos que tirar isso. É omento e parede lateral, certo? Mas porque é atingido no omento - faça um buraco lá - isso precisa ser dividido. Schnidt. Bem alto - deslize-o para cima. Supor. Tesoura, 2-0. Okey. Agora você tem que pegar tudo isso e trazer esse caminho. Tudo bem, agora, temos que virar a esquina aqui. Vê isso? Sim. Vem por aqui - sim, por aqui. Oh, por aí. Okey. Continue subindo isso. Vamos apenas - o volvo sigmóide é simplesmente ridículo, hein? Sim. Isso é loucura. Ok, abra isso um pouco. Venha por aqui até aqui. Amarelo - para aqui. E por aqui - uau, por aqui. Ok, abra isso. Vire a esquina. Ok, abra isso aqui. Venha por aqui. Ok, então é isso. Isso é assim. E isso - portátil. Veja, eu não sei o que vai para fora. Isso sai. Então isso vai lá - bem ali. Parar. Com sua esponja. Bem ali. Empurre lá. Bem ali. Bem aqui. Lá em cima. Mais alto. Ok, precisamos liberar esse último pedacinho lá em cima. Puxe isso. Pegue isso aí - isso. Certo - este e depois o ... Mais perto da gordura - da gordura. Lá. Ok, então precisamos espalhar sua mão. Precisamos tirar isso de lá, certo? Você tem que ter isso nele. Pegue isso aqui. Bem aqui. Okey. Oh, é... Por aqui. Está aqui em cima. Traga isso aqui. Bem ali. Bem ali. Bem ali. Bem aqui. Sem Teressa - bem aqui. Mas isso não é um pedaço de cólon? Não. Aqui? Sim. E bem ali. Sucção aí, Christina. Vá em frente. Quase lá. Ok, bem ali. Bem ali. Bem ali. Bem aqui. Oh, aqui. Bem ali. Ok, bem aqui Bem aqui. Bem ali. Ele tem uma fibrose peritoneal bem aqui. Bom. Aqui. Bem aqui. E bem aqui. Tudo bem. Tire isso por um segundo. Então, temos isso muito bem. Agora, o que está faltando - pegue isso aqui. E isso é apenas... Então ele fez uma cirurgia no rim, certo? Então, agora nossa pergunta é o que fazemos. Então, claramente o volvo precisa ir, certo? Certo. Quer dizer, não posso deixá-lo com isso. Então, poderíamos tirar isso, tirar tudo isso e costurá-lo aqui.

CAPÍTULO 2

Faça como um sigmóide transversal a baixo. Sim, mas isso precisa acabar. Okey. E a alternativa de um estoma ... Bem, ele não quer um estoma. Okey. Eu conversei com ele sobre isso. Okey. Então, marque aqui mesmo. Sim. Okey. Espere, está bem aqui. Bem por aqui. E então, ali e depois segure o estômago aqui em cima - vá para a direita, segure o estômago para cima - vá direto para lá. Então, se pegarmos isso, mantemos a cólica do meio, que está bem ali, entendeu? Nós passamos por aqui. Este espaço livre aqui, então abra isso aqui. Bem aqui. Até aqui. Melhor voltar para ser honesto com você. Posso apenas tomar uma decisão executiva sobre isso. Schnidts. Marginal. 2-0? Sim, tudo bem. Veja o marginal ali? 3-0. ILA 100 próximo? Isso é gratuito aqui. É tudo grátis. Agora, você está vindo por aqui. Você vai vir, e nós vamos pegar os vasos cólicos esquerdos, então marque aqui. Marque bem lá embaixo, viu? Direto por isso. E agora estamos - estamos no lado esquerdo da cólica média, certo? Bem, esse é o pâncreas dela bem ali, viu? Oh, isso é panc. Vê aquele pedacinho? Isso faz parte do pâncreas. Okey. Então, agora, deste lado, marque isso - apenas com a mão, Christina, pegue isso dessa maneira. Marque isso aqui. Bem aqui para lá. Direto para lá. Nós só queremos marcar, certo? Tudo bem. Schnidts. Então, isso agora é um ramo de... Okey. Este é um pequeno ramo sem nome. 3-0. Sim. Tudo bem. Agora, marque direto aqui. Esta é a borda do pâncreas, certo? Oh, tudo bem. Viu? Então você pode ver onde somos relativos, certo? Isso tudo não é nada. Isso não é nada lá. E agora temos este navio - isso não é nada. E nós conseguimos isso, certo? 2-0. Ok, espere isso. Agora, bem aqui - pegue seu cautery. Há muito pouco aqui agora, certo? Marque lá. Schnidt. Este é apenas um pequeno galho de cólica à esquerda, certo? 3-0. Ok, agora temos que continuar nos movendo. É tudo de graça lá. E agora vamos ter outro. É aqui que vamos começar a ficar presos em sua cirurgia anterior, ok? Portátil. Saia. Christina, se você pudesse chegar aqui embaixo ... Você quer se manter assim. Agora marque ali mesmo. Comece aqui. Bem aqui em cima. Muito pouco aqui, certo? Portanto, não há ramo... Agora vamos descer novamente. Agora olhe - mantenha isso fora do caminho.

É aqui que estamos presos da - da cirurgia do cólon - quero dizer, da cirurgia renal, certo? E então entramos nisso aqui. Obviamente, não podemos sair disso, certo? Não. Buzz isso. Deslize por aqui. Aqui. Então, eu preciso que você segure assim, e com esta mão aqui. Não - lá e aqui. Aqui. Aqui. Oh, oh, tudo bem. Aqui? Oh, tudo bem. Esse é o ponto de tensão, certo? Agora puxe para cima. Pegue seu cauter, Christina. Parar. Pegue seu cautério - buzz aqui. E então do outro lado daqui. Não se preocupe com isso. E estamos todos presos, certo? Preso bem ali. Tudo bem. Agora, ele tem uma grande incisão aberta ao seu lado. Então agora isso está no navio - marque isso. Sim. Isso é grátis aqui. Isso ali. Schnidts. Cortar. Okey. E agora temos isso chegando a isso. Caramba, hein? Ok, bem ali. Então isso não deve ter nada, certo? Não, não, vai ter alguns vasos, ramos sigmóides. Oh, estamos tão baixos. Kelly Sim. Sim. Vamos deixar o dele. Espere, mas há coisas distais ou não? Tem isso aqui, certo? Então vamos ver. Vamos trazê-lo para aqui. Veja que isso vai direto para cima. Então marque aqui. Apenas no... Marque desta forma. Então, vamos estar aqui, agora pontuar - veja, acho que até esse intestino vai ser muito grande. Precisa de um dilatador. Marque ali mesmo, mas podemos ser capazes de deixá-lo com isso e depois voltar. Marque ali mesmo. Pickups. Zumbido. Okey. Vou usar um ILA 100 novamente. Cortar.

Mas você estava pensando em fazer um 'mose e um loop ou apenas um colost. Estou pensando em fazer apenas um colost. Eu simplesmente não acho ... Sim. Kelly. Por que o laço está tão dilatado. Não é uma obstrução, certo? Ele tem um - isso é como o equivalente a um volvo sigmóide, um volvo sigmóide desembrulhado provavelmente por causa de sua tetraplegia e o que está acontecendo, mas eu simplesmente não acho - eu não acho que vai ser seguro. Eu não posso costurar para isso. Não vai funcionar - sim, não vai funcionar. Temos uma bolsa, que é reversível com outra operação, quando ele está melhor. ILA 100, por favor. E não havia coisas retais semelhantes? Você pode apenas zumbir - zumbir isso ali mesmo. Então, se tivéssemos um fim... Pegue, grampeie. Não teríamos que fazer como... Eu não sei, você só precisa - sim, sim. Sim. Sim. Sim. Sim.

Você quer o grampeador? Segure isso aí. É um monte de chitlins, cara. Não é uma boa situação para ele. Não é uma situação ruim - quero dizer, ele vai estar melhor do que antes de começarmos. A julgar por seu tecido e seu fígado, e seu... Realmente não é muito bom. Zumbido. Não.

CAPÍTULO 3

Bem, eu não acho que foi obstruído porque aquela extremidade distal, essa extremidade grande é distal. Então eu duvido que ele estivesse completamente obstruído. Então nós temos - ainda temos muito intestino, você sabe. Não se engane.

Ok, então precisamos ir aqui. Como você quer chamar as coisas para mim? Colectomia esquerda, ressecção sigmóide, e vamos fazer uma colostomia final, e o procedimento vai ser uma espécie de tipo Hartmann. Vá direto para lá. Sim. Sim. Então, isso é simplesmente para que possamos amadurecer isso, certo? Sem problemas. Sim, acho que vamos trazê-lo para a esquerda. Você sabe, e ... Eu não acho que vai ser revertido. A possibilidade existe com certeza, mas hum... Isso vai sangrar lá, então desça. Ele disse por que não queria um estoma? Sim, ele disse que não queria um estoma porque achava que seria uma bagunça. Eu acho que... Acho que seria mais fácil para ele ser honesto. E ele disse ontem à noite, quero dizer, acho que ele prefere ter um estoma do que ser como fezes ou algo assim. Tudo bem, então - Kocher. Mas acho que sua vida e sua alimentação e tudo vai ser mais fácil agora que tiramos isso, mais ou menos, podemos ter uma faca? E não há razão para pensar que, com base em uma colonoscopia normal, houve alguma obstrução distal que foi perdida. Bem, não - eles passaram direto por isso em uma colonoscopia, e você sabe, eu acho que essa é apenas a extensão de seu normal ...

Agora vamos fazer isso mais alto do que o normal, porque queremos que ele saia do caminho quando ele se sentar. Então, vamos colocá-lo aqui em cima. Cautery curto, por favor. Não, eu quero um... É incrível como é bem feito, quero dizer, realmente. Considerando todas as coisas, sim. Sim. Quero dizer, 1971? Kocher - Quero dizer, Babcock.

Oh, menos. Deve ter havido como um litro de ascite. Há facilmente um litro de ascite lá. Fácil. Mas você pode chamá-lo do que quiser - não importa para mim. Faça o que quiser - honesto. Número um Prolene.

CAPÍTULO 4

Grandes mordidas agora, certo? Sim, mas não grandes mordidas na gordura. Oh, desculpe. Bem, não peça desculpas, apenas... Eu não quero a gordura. Isso é melhor. Eu tenho um, sim. Você tem 10? Sim, dez. Okey.

Eu também acho que ser quad é muito mais difícil do que ser um para, certo? Sim, quero dizer, há coisas de qualidade de vida, também há atividades físicas que você pode fazer como para. Sim, há muito que você pode fazer. Sim, bem, não toneladas, mas há coisas para fazer. Não, há muito que você pode fazer. E também para fins de saúde, ele tem que manter suas úlceras ... Difícil como pode ser quando.... Nem todo mundo faz isso, mas... Certo. Então, se vocês quisessem tirar uma imagem do espécime. Nós já conseguimos. Você fez? Sim, nós fizemos. Olá, sou o Dr. Berger. Eu só quero ligar para dizer que a cirurgia está feita. Nós tiramos o tumor. Nós conseguimos contornar o tumor. Na verdade, ele tinha uma boa quantidade de ascite na barriga e cólon sigmóide muito, muito dilatado. Acabei fazendo uma colostomia. Eu não achei que era seguro colocá-lo de volta. Eu não acho que ele teria curado a anastomose; Acho que ele teria ficado muito doente. Então, espero que isso realmente funcione melhor para ele do ponto de vista da qualidade de vida também. É reversível, então podemos fazer algo diferente, se necessário, mas não acho que ele teria tolerado outra coisa. Entrarei em contato com você novamente. Obrigado. Então, no próximo caso, vamos dobrar o máximo de braços que pudermos. Se não podemos dobrar nenhum, não podemos dobrar nenhum. Vamos fazer a mesma coisa que fiz no primeiro caso. Tudo bem? Obrigado rapazes.