大腸がんのための開腹左結腸切除術:左結腸およびS状結腸切除術で結腸造瘻形成

第1章

こんにちは、デイブ・バーガーです。私はマサチューセッツ総合病院の外科医です。本日の4人目の症例は、脾屈曲による遠位横大腸に大腸がんが見られる男性です。残念ながらこの方はC6四肢麻痺で、それが私たちの業務に影響を与えるでしょう。現在、彼の腸の機能は少し困難です。彼は便秘が多く、実際、影響を外す必要があるため、今後の意思決定に影響します。彼は多くの余分な大腸があり、腫瘍が肝屈曲にあると言われた外部の病院から搬送されました。しかしCTスキャンでは、腫瘍が脾臓屈曲部にあるように見えます。

その結果、それが術中の対応にも影響を及ぼします。今日の手術は腫瘍の除去を中心に展開しつつ、同時に腸の機能にも対処しようとします。もしこれが横大腸に起きているなら、おそらく亜全大腸切除術を行い、回腸をS状結腸に移します。それで腸の移動が増え、少し楽になるはずです。一方で、もしこの腫瘍がより遠位にあり、単なる重複したS状結腸の塊が上がっているだけなら、腫瘍を摘出して大腸造石術を検討するかもしれません。そちらの方が彼と介護者にとって管理しやすいからです。彼は、必要がなければおむつを履いたり便に寝たりしたくないとかなり頑なに言っています。では、この手術を中心線を開き、腫瘍の位置を特定します。腫瘍が横大腸にあり、サブ全結腸切除術を行う場合は、盲腸と上行結腸を解放し、肝屈曲を下ろして小腸嚢に入ります。そうすることで中央結腸動脈まで隔離できます。次に回腸結腸動脈、右の疝痛、中央の結腸動脈を2-0シルクで取り、縁動脈と回腸結腸管を取って大腸を完全に解放します。最後に、左右に機能的なエンドツーエンド吻合を行います。これはILA 100ホチキス止め装置を2台使います。 回腸をS状結腸に取る。一方で、節節切除を行う場合(腫瘍はより遠位にあります)、小嚢に入り、右側ではなく患者の左側に進み、脾の屈曲を下ろしてから下結腸を解放します。もし腸口を出したら、左脇腹から持ち上げて筋膜を通して、ブルック流で4-0のビクリルを6本使って成熟させます。今度は角を曲がらなきゃ。はい、これを持っていけ。そして、これを乗り越えなければなりません。うん、大したことじゃない。こちらが右側です。手持ちでお願いします。よし、両手で持ってて。すぐそこに行かなきゃ―うん。そして今、これで得点しなきゃいけない。なぜなら、これを排除しなければならないからだ。網膜と側壁のことだよね?しかし、網膜に打たれて穴を開けているため、それを分ける必要があります。シュニット。かなり高い位置に―スライドさせて。それをとって下さい。はさみ、2-0。大丈夫です。これ全部持ってきて、こっちに来なきゃいけない。よし、ここを曲がらないと。これを見て。そうですね。こっちに来る――そう、こっちだ。ああ、あっちだ。大丈夫です。どんどん前へ進めていきましょう。とにかく――S状結腸回転症って本当に馬鹿げてるよね?はい。おかしいです。さて、これを少し開けてみて。こちらへどうぞ。黄色 - ここまで。そしてこの辺りは―おっと、こっちだ。よし、これを開けてみて。角を曲がって。よし、これを開けてみて。こちらへどうぞ。さて、これがこうです。こういう方向だ。そしてこれは携帯カメラです。ほら、どちらが出るかはわからない。それは消します。だから、それはそこに置いてある――まさにあそこに。引き上げろ。スポンジで。まさにそこだ。そこを押して。まさにそこだ。ちょうどここに。あそこに。もっと上に。よし、あそこの最後の少しだけ解放しないと。それを止めて。あれを取ってくれ―あれだ。そうだね、これと...脂肪にもっと近づく、脂肪に。あそこだ。さて、手を広げる必要があります。これをそこから出さなきゃいけないんだろ?これを入れておかないと。これを手に入れてください。ちょうどここに。大丈夫です。ああ、それは...こちらへ。ここにある。それをここに持ってきて。ちょうどそこに。ちょうどそこに。ちょうどそこに。ちょうどここに。テレッサはいない、ここにいる。でも、それって大腸の一部じゃない?いいえ。ここは。はい。そしてまさにそこに。そこに吸引して、クリスティーナ。さあ、どうぞ。もうすぐです。よし、そこだ。ちょうどそこに。ちょうどそこに。ちょうどここに。ああ、ここだ。ちょうどそこに。はい、こちらの向こう側です。ちょうどここに。ちょうどそこに。ここに腹膜線維症がある。よし。ここは。ちょうどここに。そしてここだ。了解致しました。ちょっとそれを取り出して。ですので、その点はかなりうまくやっています。さて、今見逃しているのは、これを見逃してくれ。それはただ...腎臓の手術を受けたんだよね?では、今の課題はどうするかです。つまり、明らかに回転は取り除く必要があるということですね?右。つまり、彼にそんなものを残すわけにはいかない。だからこれを全部取り出して、ここに縫い付けるんだ。

第2章

横S状結腸から低S状結腸にかけて。そうだけど、これは処分しなきゃいけない。大丈夫です。そしてストーマの代替案は...まあ、彼はストーマは望んでいないんだ。大丈夫です。そのことについて彼に話しました。大丈夫です。だからここでちょうど手を差し伸べて。そうですね。大丈夫です。ちょっと待って、ここにあるよ。ここを通って。そして、あそこに沿って、ここでお腹を支えて、右にお腹を支えて、そこを動かしてください。これを取ると、真ん中の疝痛を残します。そこにあります、見えますか?ここを通る。この空きスペースは、ここを開けてみて。ちょうどこのまま。ここまでだ。正直に言うと、また戻ってきてほしいです。その件については、私が決断するかもしれません。シュニッツ。ギリギリ。2-0?はい、それで構いません。あそこに端の辺を見てください。3-0。次はILA 100?こちらは無料です。全部無料です。さあ、こっちに来て。あなたが来て、左側のコリック血管を取るから、ここで得点して。あそこにスコアがある、見えるか?このまま通り抜けて。今は中央の疝痛の左側にいますよね?あれが彼女の膵臓だ、見えるか?ああ、それはパンクだ。あの小さな破片が見える?それは膵臓の一部です。大丈夫です。じゃあ、こちら側で、クリスティーナ、手だけでこれをスコアして、あっちを取って。ここをスコアで取れ。ここからあそこまで。まっすぐそこに行きます。私たちはただスコアをつけたいだけですよね?了解致しました。シュニッツ。つまり、今のところこれは...大丈夫です。ここはちょっとした無名の枝だ。3-0。ああ。了解致しました。さあ、ここまで得点しろ。ここは膵臓の端ですよね?ああ、そうなんだ。見える?だから、私たちが相対的にどこにいるかがわかるでしょう?これは全部何でもない。そこには何もない。そして今、この器が手に入った――これは何でもない。そして、それは理解できたよね?2-0。よし、それを掲げろ。さあ、ここから入って、焼灼を取って。今はほとんど何も入ってないよね?そこで得点します。シュニット。これは左のコリック枝の小さなことですよね?3-0。よし、今度は動き続けなきゃ。すべて無料です。そして今度はまた別のものを用意しようとします。ここから彼の前の手術から引っかかるんだ、わかった?携帯機です。出てきて。クリスティーナ、ここに少し手を入れてくれたら...そうやって持ちこたえたいんだ。さあ、ここで点数を取れ。ここから始めて。ここだよ。ここにはほとんど何もないよね?だから枝はない...さて、また下に引っ越します。さあ、それをどけてくれ。

ここが、大腸手術から、つまり腎臓手術のところで、私たちが詰まっているところですよね?そしてここで話を始めます。このまま出られないよね?いいえ。ブザーを鳴らして。こっちに滑って。ここは。だから、この手でそのまま持っていてほしい。いいえ、そことここです。ここは。ここは。ああ、ああ、わかった。ここは。ああ、そうなんだ。それが緊張のポイントですよね?さあ、引き上げて。焼灼を取って、クリスティーナ。引き上げろ。ここで灼熱のバズを手に入れてください。そして、ちょうどこの向こう側に。心配しないでください。そして、私たちはみんな行き詰まっている、そうでしょう?そこにはっきり詰まってる。了解致しました。今、彼の脇腹に大きな開いた切開がある。これが船に載っている――スコアをつけて。そうですね。ここじゃ無料だよ。あそこだ。シュニッツ。カット。大丈夫です。そして今、これがこの件に入り込んでいます。まったく、なあ?はい、あっちを通ってください。だから、これは何もないはずだよね?いや、いや、血管がいくつかある、シグモイド枝がある。ああ、俺たちはそんなに低いところにいる。ケリー:そうです。そうですね。彼の分は置いていくよ。待って、でも遠位部のものはあるの?それともないの?これがあるよね?だから、どうなるか見てみましょう。ここに持ってくる。これはまっすぐ上に行くんだ。だからここで手をつけろ。ちょうど...こっちにスコアを取れ。だから、今ここにいるんだ、スコアは――この腸でさえも大きすぎると思う。拡張器が必要です。ここがポイントですが、彼にこれを置いてから戻ってくることができるかもしれません。そこが点数だ。ピックアップ。ブン。大丈夫です。またILA 100を使います。カット。

でも、モースとループ、あるいは単にコロストをやろうかと考えていましたね。私は単に失血症を作ろうかと考えています。ただ、そうは思えないんだ...はい。ケリー。なぜループはこんなに開いているのか。妨害じゃないよね?これはS状結腸に相当するような症状で、包帯を開けていないS状結腸回転症で、四肢麻痺や最近の状況が原因かもしれませんが、安全とは思えません。あれには縫えない。うまくいかないよ――そう、うまくいかない。バッグは手術で元に戻せるもので、良くなったら使えます。ILA 100をお願いします。それに、直腸のものはなかったの?ちょっとブザーで消してくれない?だから、もし終わりをやったら...取って、ホチキスで留めて。こんなことをしなくて済むのに...わからない、ただ...そう、そう。そうですね。そうですね。そうですね。そうですね。

ホチキスが欲しい?あそこに持ってて。チトリンがたくさん入ってるんだよ。彼にとって良い状況ではありません。悪い状況ではありません。つまり、彼は始める前よりは良くなるでしょう。組織や肝臓、そして...本当にあまり良くありません。ブン。いいえ。

第3章

私は閉塞していないと思います。なぜなら、その遠位の大きな端が遠位だからです。だから完全に塞がれていたとは思えません。だから、まだたくさんの腸が残っているんだ。自分を騙すな。

じゃあ、ここから行かないと。俺にその物を何て呼ぶ?左結腸切除術、S状結腸切除術、そしてエンドコロストミーを行います。手術はハートマン型のものになります。あそこに行け。はい。そうですね。つまり、これは単に成熟させるためのものなんですよね?問題なく。はい、左に少し上に持っていきましょう。あのね、それで...元に戻ることはないと思います。可能性は確かにあるけど、えっと...そこから血が出るから、降りて。なぜストーマを望まないのか言っていましたか?はい、彼はストーマは散らかると思ったので望んでいないと言っていました。私は...正直に話した方が彼にとって楽だと思います。昨夜、彼は「ストーマの方が便をするくらいならいいと思う」と言っていました。さて、コーチャー。でも、あのものを取り出せば、彼の生活も食事もすべて楽になると思います。例えば、ナイフをもらえますか?また、通常の大腸内視鏡検査だけで遠位の閉塞が見逃されたとは考える理由がありません。いや、大腸内視鏡検査でそのまま通り過ぎて、それが彼の通常の...

今度はいつもより高くします。座るときに邪魔にならないようにしたいからです。だからここに置こう。焼灼を短くお願いします。いや、欲しいんだ...本当に、こんなに上手くできてるよ。総合的に見れば、はい。はい。1971年のこと?コーチャー - いや、バブコックのことです。

ああ、もっと少ないです。腹水が1リットルほどあったはずだ。腹水は1リットル分も入っています。落ち着いて。でも、好きなように呼んでください。私には関係ありません。自分のやりたいことをやってください—正直に。ナンバーワン・プロリーン。

第4章

今度は大きな一口だろ?はい、でも脂肪を大きく噛むのは避けたいです。ああすみません。謝らないで、ただ...脂肪は欲しくない。そのほうがいいです。はい、持っています。10人持ってるの?そう、10歳です。大丈夫です。

それに、クアッドはパラ(救急救命士)よりずっと大変だと思いますよね?はい、生活の質を高めることもありますし、パラとしてできる身体活動もあります。はい。はい、できることはたくさんあります。はい、たくさんではありませんが、やることはあります。いや、できることはたくさんある。それに健康面でも、潰瘍を残さなきゃいけないんだ...とても難しいことですが......みんながやるわけじゃないけど...そうだね。もし標本の写真を撮りたいなら、もう手に入れた。あなたはやりました。はい、そうです。こんにちは、バーガー先生です。手術が終わったことを伝えたいだけです。腫瘍は取り除けました。腫瘍の周りはちゃんと回りました。実際、彼の腹水はかなり多く、非常に拡張したS状結腸がありました。結局、私は人工肛門手術を受けました。元に戻すのは安全ではないと思った。吻合部を治すとは思いません。かなり具合が悪くなったと思います。ですので、生活の質の面でも彼にとっても良い結果になることを願っています。それは元に戻せるので、必要なら別の方法もできますが、彼は他のことを許さなかったと思います。また連絡します。ありがとうございます。だから次のケースでは、できるだけ多くの腕を隠しに行こう。もし何も入れないなら、何も入れない。最初のケースで私がやったのと同じことをします。了解致しました。ありがとうございます。