Colectomía izquierda abierta para el cáncer de colon: resección de colon izquierdo y sigmoide con formación de colostomía

CAPÍTULO 1

Hola, soy Dave Berger. Soy cirujano en Mass General. El 4º caso de hoy es un caballero que tiene un cáncer de colon que parece estar en el colon transverso distal por la flexión esplénica. Este caballero desafortunadamente es un cuadripléjico C6, y eso va a afectar lo que hacemos. En la actualidad su función intestinal es un poco difícil; Tiene mucho estreñimiento y, de hecho, tiene que ser desafectado, por lo que esto va a tener un impacto en nuestro árbol de toma de decisiones sobre cómo avanzar. Tiene una gran cantidad de colon redundante y fue trasladado desde un hospital externo donde nos dijeron que su tumor estaba en la flexión hepática. Sin embargo, en la tomografía computarizada parece que el tumor está en su flexión esplénica.

En consecuencia, eso va a tener un impacto en lo que hacemos intraoperatoriamente. La cirugía de hoy girará en torno a la extirpación del tumor, pero al mismo tiempo, tratará de abordar su función intestinal. Si esto es en el colon transverso, lo más probable es que proceda con una colectomía subtotal y lleve su íleon a su colon sigmoide. Eso debería aumentar su tránsito intestinal y facilitarle un poco las cosas. Por otro lado, si este tumor es más distal, y esto es solo una pieza redundante de sigmoide que sube, entonces probablemente extirparé el tumor y consideraré la idea de darle una colostomía, ya que será más fácil de manejar para él y sus cuidadores. Es bastante inflexible en cuanto a que no quiere usar un pañal o acostarse en las heces si no tiene que hacerlo. Así que procederemos con esta operación abriendo la línea media y estableciendo dónde está el tumor. Si el tumor está en el colon transverso y voy a hacer una colectomía subtotal, entonces liberaré el ciego y el colon ascendente y bajaré la flexión hepática y entraré en el saco menor, y de esa manera puedo aislarme hasta la arteria cólica media. Luego tomaré la arteria ileocólica, el cólico derecho y la arteria cólica media con sedas 2-0, y luego tomaré la arteria marginal y el vaso ileocólico, para poder liberar el colon por completo, y luego procederé con una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a lado, que haré con dos dispositivos de grapado ILA 100, llevando el íleon al colon sigmoide. Si, por el contrario, voy a hacer una resección segmentaria -el tumor es más distal- entraré en el saco menor, y en lugar de proceder hacia la derecha, procederé a la izquierda del paciente y bajaré la flexión esplénica y luego liberaré el colon descendente. Si saco una colostomía, la saco en el flanco izquierdo, y la paso a través de la fascia y luego la madura a la manera de Brooke con seis Vicryls 4-0. Ahora tengo que dar la vuelta a la esquina. Toma, toma eso. Y luego tenemos que superar esto. Sí, no es nada. Así que aquí está el lado derecho. De mano para mí, por favor. Está bien, sostén eso con las dos manos. Tengo que ir allí mismo, sí. Y ahora hay que marcar por encima de esto porque tenemos que sacar esto. Es epiplón y pared lateral, ¿verdad? Pero debido a que se golpea hasta el epiplón, haga un agujero allí, eso necesita ser dividido. Schnidt. Muy arriba, deslízalo hacia arriba. Tómalo. Tijera, 2-0. Bien. Ahora tienes que tomar todo esto y traerlo de esta manera. Muy bien, ahora, tenemos que dar la vuelta a la esquina aquí. ¿Ves esto? Sí. Viene de esta manera, sí, de esta manera. Oh, de esa manera. Bien. Sigue subiendo eso. Vamos a simplemente, el vólvulo sigmoide es simplemente ridículo, ¿eh? Sí. Es una locura. Bien, abre esto un poco. Ven por aquí hasta aquí. Amarillo - hasta aquí. Y por aquí, woah, por aquí. Está bien, abre esto. Da la vuelta a la esquina. Bien, abre esto aquí. Ven por aquí. Bien, esto es esto. Esto va de esta manera. Y esto, de mano. Mira, yo no sé cuál va a la salida. Eso se apaga. Así que eso va por ahí, por ahí. Arrancar. Con tu esponja. Justo ahí. Empuja allí. Justo ahí. Aquí mismo. Allí arriba. Más arriba. Bien, tenemos que liberar ese último poquito allá arriba. Tira de eso. Toma eso justo ahí, eso. Correcto, este y luego el... Más cerca de la grasa, de la grasa. Ahí dentro. Bien, entonces tenemos que extender tu mano. Tenemos que sacar esto de ahí, ¿verdad? Tienes que tener esto en él. Consíguelo aquí. Aquí mismo. Bien. Oh, es... Por aquí. Está aquí arriba. Trae eso a colación aquí. Justo ahí. Justo ahí. Justo ahí. Aquí mismo. No, Teressa, aquí mismo. ¿Pero no es eso un pedazo de colon? No. ¿Aquí? Sí. Y justo ahí. Succión ahí, Cristina. Adelante. Ya casi llegamos. Está bien, justo ahí. Justo ahí. Justo ahí. Aquí mismo. Oh, aquí. Justo ahí. Bien, justo al otro lado de aquí. Aquí mismo. Justo ahí. Él tiene una fibrosis peritoneal allí mismo. Bien. Aquí. Aquí mismo. Y aquí mismo. De acuerdo. Sácalo por un segundo. Así que lo tenemos bastante bien. Ahora, lo que nos estamos perdiendo, tomemos esto aquí. Y eso es sólo... Así que se sometió a una cirugía en el riñón, ¿verdad? Así que ahora nuestra pregunta es qué hacemos. Entonces, está claro que el vólvulo tiene que desaparecer, ¿verdad? Derecha. Quiero decir que no puedo dejarlo con eso. Así que podríamos quitar esto, sacar todo esto y coserlo aquí.

CAPÍTULO 2

Hacer como un simmoide transversal a bajo. Sí, pero esto tiene que desaparecer. Bien. Y la alternativa de un estoma... Bueno, él no quiere un estoma. Bien. Hablé con él sobre eso. Bien. Así que anota aquí mismo. Sí. Bien. Espera, está aquí. Justo por aquí. Y luego, justo allí, y luego sostén el estómago aquí arriba, ve a la derecha, sostén el estómago hacia arriba, ve justo allí. Entonces, si tomamos esto, mantenemos el cólico del medio, que está justo ahí, ¿lo ves? Venimos por aquí. Este espacio libre aquí, así que ábrelo aquí. Justo por aquí. Hasta aquí. Será mejor que regreses para ser honesto contigo. Es posible que tome una decisión ejecutiva al respecto. Schnidts. Marginal. 2-0? Sí, está bien. ¿Ves lo marginal justo ahí? 3-0. ¿ILA 100 es el siguiente? Esto es gratis aquí. Todo es gratis. Ahora, Uds. vienen por aquí. Vas a venir y vamos a tomar los vasos del cólico izquierdo, así que anota aquí. Anota ahí abajo, ¿lo ves? Justo a través de esto. Y ahora mismo estamos... estamos en el lado izquierdo del cólico del medio, ¿verdad? Bueno, ese es su páncreas justo ahí, ¿lo ves? Oh, eso es panc. ¿Ves esa pequeña pieza? Eso es parte del páncreas. Bien. Así que ahora de este lado, marca esto, sólo con tu mano, Cristina, toma eso de esa manera. Anota esto aquí mismo. De aquí para allá. Directo a allí. Solo queremos marcar, ¿verdad? De acuerdo. Schnidts. Así que esto en este momento es una rama de... Bien. Esta es una pequeña rama sin nombre. 3-0. Sí. De acuerdo. Ahora, anota hasta aquí. Este es el borde del páncreas, ¿verdad? Oh, está bien. ¿Lo ves? Así que puedes ver dónde somos relativos, ¿verdad? Todo esto no es nada. Eso no es nada allí. Y ahora tenemos esta vasija, esto no es nada. Y lo conseguimos, ¿verdad? 2-0. Está bien, espera eso. Ahora, justo por aquí, consigue tu cauterización. Hay muy poco aquí ahora, ¿verdad? Marca ahí. Schnidt. Esto es solo una pequeña rama de cólico izquierdo, ¿verdad? 3-0. Está bien, ahora tenemos que seguir moviéndonos. Allí todo es gratis. Y ahora vamos a tener otra. Aquí es donde vamos a empezar a quedarnos atascados de su cirugía anterior, ¿de acuerdo? De mano. Sal de aquí. Christina, si pudieras meter la mano por aquí... Quieres estar aguantando así. Ahora anota ahí mismo. Empieza aquí. Justo aquí arriba. Muy poco aquí, ¿verdad? Así que no hay rama... Ahora vamos a bajar de nuevo. Ahora mira, mantén eso fuera del camino.

Aquí es donde estamos atrapados de la cirugía de colon, quiero decir, de la cirugía de riñón, ¿verdad? Y luego entramos en esto aquí arriba. Obviamente no podemos irnos en esto, ¿verdad? No. Zumba eso. Deslízate de esta manera. Aquí. Entonces, necesito que te sostengas de esa manera, y con esta mano aquí. No, allí y aquí. Aquí. Aquí. Oh, oh, está bien. ¿Aquí? Oh, está bien. Ese es el punto de tensión, ¿verdad? Ahora tire hacia arriba. Hazte la cauterización, Cristina. Arrancar. Consigue tu cauterio - zumbido aquí mismo. Y luego justo al otro lado de aquí. No te preocupes por eso. Y todos estamos atascados, ¿verdad? Atrapado justo ahí. De acuerdo. Ahora, tiene una gran incisión abierta en su costado. Así que ahora esto está en el barco, anota eso. Sí. Eso es gratis aquí. Esto de allá. Schnidts. Cortar. Bien. Y ahora tenemos esto descendiendo a esto. Vaya, ¿eh? Bien, justo por ahí. Así que esto no debería tener nada, ¿verdad? No, no, va a tener algunos vasos, ramas sigmoides. Oh, estamos tan abajo. Kelly: Sí. Sí. Dejaremos el suyo. Espera, pero ¿hay cosas distales o no? Hay esto aquí, ¿verdad? Así que ya veremos. Vamos a traerlo aquí. Mira, esto va directamente hacia arriba. Así que anota aquí mismo. Justo en el... Anota de esta manera. Así que vamos a estar aquí, ahora anoten, miren, creo que incluso este intestino va a ser demasiado grande. Necesita un dilatador. Anotar ahí mismo, pero lo que podemos hacer es dejarlo con esto y luego volver. Marca ahí mismo. Pastillas. Zumbar. Bien. Volveré a usar un ILA 100. Cortar.

Pero estabas pensando en hacer un 'mose and a loop o simplemente un colost. Estoy pensando en hacer solo un colost. Simplemente no creo... Sí. Kelly. ¿Por qué el bucle está tan dilatado? No es una obstrucción, ¿verdad? Tiene un... esto es como el equivalente a un vólvulo sigmoide, un vólvulo sigmoide sin envolver probablemente debido a su cuadriplejia y lo que ha estado pasando, pero simplemente no creo, no creo que vaya a ser seguro. No puedo coser a eso. No va a funcionar, sí, no va a funcionar. Tenemos una bolsa, que es reversible con otra operación, cuando está mejor. ILA 100, por favor. ¿Y no había algo como el rectal? ¿Puedes simplemente zumbar, zumbar eso justo ahí? Así que si hiciéramos un final... Tómalo, engrápalo. No tendríamos que hacer como... No sé, tienes que hacerlo, sí, sí. Sí. Sí. Sí. Sí.

¿Quieres la grapadora? Sostén eso ahí. Es un montón de chitlins, hombre. No es una buena situación para él. No es una mala situación, quiero decir, va a estar mejor que antes de que empezáramos. A juzgar por sus tejidos y su hígado, y su... Realmente no muy bueno. Zumbar. No.

CAPÍTULO 3

Bueno, no creo que se obstruyera porque ese extremo distal, ese extremo grande, es distal. Así que dudo que se lo obstruyeran por completo. Así que tenemos... todavía tenemos mucho intestino, ya sabes. No te engañes a ti mismo.

Bien, entonces tenemos que ir aquí mismo. ¿Cómo quieres llamarme a mí? Colectomía izquierda, resección sigmoidea, y vamos a hacer una colostomía final, y el procedimiento va a ser una especie de tipo Hartmann. Ve justo ahí. Sí. Sí. Así que esto es simplemente para que podamos madurar esto, ¿verdad? Sin ningún problema. Sí, creo que lo llevaremos a la izquierda. Ya sabes, y... No creo que se revierta. La posibilidad está ahí, seguro, pero mmm... Eso va a sangrar allí, así que baja. ¿Dijo por qué no quería un estoma? Sí, dijo que no quería un estoma porque pensó que sería desordenado. Creo que... Creo que sería más fácil para él, para ser honesto. Y él dijo anoche, quiero decir, creo que preferiría tener un estoma que ser como heces o algo así. Muy bien, entonces - Kocher. Pero creo que su vida y su alimentación y todo va a ser más fácil ahora que hemos sacado eso, más o menos, ¿podemos tener un cuchillo? Y no hay razón para pensar que, según una colonoscopia normal, hubo alguna obstrucción distal que se haya pasado por alto. Bueno, no, lo pasaron por alto en una colonoscopia, y ya sabes, creo que ese es el alcance de su normalidad...

Ahora vamos a hacer esto más alto de lo habitual porque queremos que se quite del camino cuando se siente. Así que vamos a ponerlo como aquí arriba. Cauterio corto, por favor. Es increíble lo bien que está hecho, quiero decir, de verdad. A fin de cuentas, sí. Sí. ¿Me refiero a 1971? Kocher: Me refiero a Babcock.

Oh, menos. Debe haber habido como un litro de ascitis. Fácilmente hay un litro de ascitis allí. Fácil. Pero puedes llamarlo como quieras, a mí no me importa. Haz lo que quieras, honesto. Número uno: Prolene.

CAPÍTULO 4

Grandes bocados ahora, ¿verdad? Sí, pero no grandes bocados en la grasa. Lo siento. Bueno, no digas lo siento, sólo... No quiero la grasa. Eso está mejor. Yo tengo uno, sí. ¿Tienes 10? Sí, diez. Bien.

También creo que ser quad es muchísimo más difícil que ser para, ¿verdad? Sí, quiero decir que hay cosas de calidad de vida, también hay cosas de actividad física que puedes hacer como para. Sí. Sí, hay un montón de cosas que puedes hacer. Sí, bueno, no mucho, pero hay cosas que hacer. No, hay muchas cosas que puedes hacer. Y también por motivos de salud, tiene que conservar sus úlceras... Difícil como puede ser cuando... No todo el mundo lo hace, pero... Cierto. Así que si ustedes quisieran tomar una imagen del espécimen. Ya lo conseguimos. ¿Lo hiciste? Sí, lo hicimos. Hola, soy el Dr. Berger. Solo quiero llamar para decir que la cirugía está hecha. Sí sacamos el tumor. Llegamos a rodear todo el tumor. De hecho, tenía una buena cantidad de ascitis en el vientre y un colon sigmoide muy, muy dilatado. Terminé haciéndome una colostomía. No pensé que fuera seguro volver a armarlo. No creo que hubiera curado la anastomosis; Creo que se habría puesto bastante enfermo. Así que esperemos que esto también funcione mejor para él desde el punto de vista de la calidad de vida. Es reversible, por lo que podemos hacer algo diferente si es necesario, pero no creo que hubiera tolerado otra cosa. Me pondré en contacto contigo de nuevo. Gracias. Así que en el próximo caso vamos a meter tantos brazos como podamos. Si no podemos meter a nadie, no podemos meter a nadie. Vamos a hacer lo mismo que hice en el primer caso. ¿De acuerdo? Gracias chicos.