Offene linke Kolektomie für Darmkrebs: Linke Dickdarm- und Sigmoidresektion mit Kolostomiebildung

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dave Berger. Ich bin Chirurg an der Mass General. Der heutige 4. Fall ist ein Herr, der einen Dickdarmkrebs hat, der sich durch die Milzflexur im distalen transversalen Dickdarm zu befinden scheint. Dieser Herr ist leider ein C6-Tetraplegiker, und das wird sich auf unsere Arbeit auswirken. Gegenwärtig ist seine Darmfunktion etwas schwierig; Er hat eine Menge Verstopfung, und in der Tat muss er entlastet werden, also wird sich dies auf unseren Entscheidungsbaum auswirken, wie wir weitermachen. Er hat eine Menge überflüssigen Dickdarm und wurde aus einem externen Krankenhaus verlegt, wo uns gesagt wurde, dass sein Tumor in seiner Leberflexur steckt. Auf dem CT-Scan sieht es jedoch durchaus so aus, als ob sich der Tumor in seiner Milzflexur befindet.

Folglich wird sich das auf unsere intraoperative Arbeit auswirken. Bei der heutigen Operation geht es darum, den Tumor zu entfernen, aber gleichzeitig zu versuchen, seine Darmfunktion zu verbessern. Wenn dies im transversalen Dickdarm ist, werde ich höchstwahrscheinlich mit einer subtotalen Kolektomie fortfahren und sein Ileum in sein Sigma bringen. Das sollte seine Darmpassage erhöhen und es ihm ein wenig leichter machen. Auf der anderen Seite, wenn dieser Tumor distaler ist und es sich nur um ein überflüssiges Stück Sigma handelt, das nach oben geht, dann werde ich wahrscheinlich den Tumor entfernen und den Gedanken in Betracht ziehen, ihm eine Kolostomie zu geben, da dies für ihn und seine Betreuer einfacher zu handhaben ist. Er ist ziemlich hartnäckig, wenn es darum geht, keine Windel zu tragen oder im Stuhl zu liegen, wenn er nicht muss. Wir werden also mit dieser Operation fortfahren, indem wir die Mittellinie öffnen und feststellen, wo sich der Tumor befindet. Wenn sich der Tumor im transversalen Dickdarm befindet und ich eine subtotale Kolektomie durchführen werde, dann werde ich den Blinddarm und den aufsteigenden Dickdarm befreien und die Leberflexur abbauen und in den kleinen Sack eintreten, und auf diese Weise kann ich mich bis zur mittleren Kolikarterie isolieren. Ich nehme dann die ileokolische Arterie, die rechte Koliken und die mittlere Kolikarterie mit 2-0 Silks, und dann nehme ich die Arteria marginalis und das ileokolische Gefäß, damit ich den Dickdarm vollständig befreien kann, und dann fahre ich mit einer funktionellen End-to-End-Anastomose fort, die ich mit zwei ILA 100-Heftgeräten durchführen werde. das Ileum zum Sigma zu bringen. Wenn ich andererseits eine segmentale Resektion mache - der Tumor ist distaler -, dringe ich in den kleinen Sack ein, und anstatt nach rechts zu gehen, gehe ich nach links des Patienten vor, entferne die Milzflexur und befreie dann den absteigenden Dickdarm. Wenn ich eine Kolostomie aufbringe, bringe ich sie auf der linken Flanke hoch, und ich bringe sie durch die Faszie und lasse sie dann in Brooke-Manier mit sechs 4-0 Vicryls reifen. Jetzt muss ich um die Ecke kommen. Hier, nimm das. Und dann müssen wir da durchkommen. Ja, es ist nichts. Hier ist also die richtige Seite. Handheld an mich, bitte. Okay, halten Sie das mit beiden Händen. Ich muss gleich loslegen - ja. Und jetzt musst du ein Tor schießen, weil wir das rausnehmen müssen. Es ist Omentum und Seitenwand, richtig? Aber weil es auf das Omentum geschlagen wird - dort ein Loch machen - muss das geteilt werden. Schnidt. Hoch hinaus - nach obenschieben. Nimm es. Schere, 2:0. Okay. Jetzt müsst ihr das alles nehmen und diesen Weg bringen. Okay, jetzt müssen wir hier um die Ecke kommen. Siehst du das? Ja. Es kommt so - ja so. Oh, hier entlang. Okay. Verschieben Sie das immer weiter. Lass uns einfach - das Sigmavolvulus ist einfach lächerlich, oder? ja. Das ist verrückt. Okay, öffnen Sie das ein wenig. Komm hier hin. Gelb - bis hierher. Und hier herum - woah, hier herum. Okay, öffnen Sie das. Biegen Sie um die Ecke. Okay, öffnen Sie das hier. Kommen Sie hierher. Okay, das ist es also. Das geht so. Und das - Handheld. Sehen Sie, ich weiß nicht, was an die Raus geht. Das geht raus. Das geht also hin - genau dorthin. Anhalten. Mit deinem Schwamm. Genau dort. Schieben Sie dorthin. Genau dort. Genau hier. Droben. Hoch hinaus. Okay, wir müssen das letzte kleine Stück da oben befreien. Ziehen Sie das rüber. Nimm das genau da - das. Richtig - das hier und dann das... Näher am Fett – am Fett. Da drin. Okay, wir müssen also Ihre Hand ausbreiten. Wir müssen das da rausholen, oder? Das musst du drauf haben. Holen Sie sich das hier. Genau hier. Okay. Oh, es ist... Hier drüben. Er ist hier oben. Bringen Sie das hier zur Sprache. Genau da. Genau da. Genau da. Genau hier. Nein Teressa - genau hier. Aber ist das nicht ein Stück Doppelpunkt? Nein. Hier? Ja. Und genau dort. Saugen da, Christina. Nur zu. Fast geschafft. Okay, genau hier. Genau da. Genau da. Genau hier. Oh, hier. Genau da. Okay, genau hier. Genau hier. Genau da. Er hat eine Bauchfellfibrose hier. Gut. Hier. Genau hier. Und genau hier. In Ordnung. Nehmt das für eine Sekunde heraus. Das haben wir also ziemlich gut im Griff. Nun, was uns fehlt - nehmen Sie das hier. Und das ist nur... Er wurde also wieder an seiner Niere operiert, richtig? Jetzt ist unsere Frage, was wir tun. Also, der Volvulus muss eindeutig weg, oder? Rechts. Ich meine, damit kann ich ihn nicht verlassen. Also könnten wir das hier abbauen, alles herausnehmen und an hier annähen.

KAPITEL 2

Machen Sie es wie ein transversal bis niedriges Sigmoid. Ja, aber das muss weg. Okay. Und die Alternative eines Stomas... Nun, er will kein Stoma. Okay. Ich habe mit ihm darüber gesprochen. Okay. Punkten Sie also gleich hier. Ja. Okay. Moment mal, es ist genau hier. Bis hierhin. Und dann genau dort entlang und dann halte den Bauch hier oben - geh nach rechts, halte den Bauch hoch - geh genau dorthin. Wenn wir das also nehmen, behalten wir die mittlere Kolik, die genau da ist, sehen Sie es? Wir kommen hier durch. Dieser freie Raum hier, also öffnen Sie ihn hier. Genau hier. Bis hierher. Kehren Sie besser zurück, um ehrlich zu Ihnen zu sein. Ich werde vielleicht einfach eine exekutive Entscheidung darüber treffen. Schnidts. Marginal. 2-0? Ja, das ist in Ordnung. Sehen Sie das Marginale genau dort? 3-0. ILA 100 als nächstes? Das ist hier kostenlos. Es ist alles kostenlos. Nun, du kommst hierher. Du wirst kommen, und wir werden die linken Kolikgefäße nehmen, also punktee hier. Gleich da unten punkten, siehst du? Bis hierdurch. Und im Moment sind wir - wir sind auf der linken Seite der Mittelkolik, richtig? Nun, das ist ihre Bauchspeicheldrüse, siehst du das? Oh, das ist panc. Siehst du das kleine Stück? Das ist ein Teil der Bauchspeicheldrüse. Okay. Also, jetzt auf dieser Seite, kritze das - einfach mit deiner Hand, Christina, nimm das so. Punkten Sie hier gleich hier. Genau hier bis dort. Direkt dorthin. Wir wollen einfach nur punkten, oder? In Ordnung. Schnidts. Das ist also jetzt ein Zweig von... Okay. Dies ist ein kleiner No-Name-Zweig. 3:0. Ja. In Ordnung. Und jetzt können Sie gleich bis hierher punkten. Das ist der Rand der Bauchspeicheldrüse, richtig? Oh, okay. Siehst du es? Sie können also sehen, wo wir relativ sind, oder? Das ist alles nichts. Das ist nichts. Und jetzt haben wir dieses Schiff - das ist nichts. Und das haben wir, oder? 2-0. Okay, halten Sie das durch. Jetzt, hier rein - holen Sie sich Ihren Kauter. Hier ist jetzt sehr wenig drin, oder? Punkten Sie dort. Schnidt. Das ist nur ein kleiner linker Kolikast, oder? 3:0. Okay, jetzt müssen wir weitermachen. Dort ist alles kostenlos. Und jetzt haben wir noch einen. Das ist der Punkt, an dem wir anfangen werden, nach seiner vorherigen Operation stecken zu bleiben, okay? Handheld. Komm raus. Christina, wenn du hier nur irgendwie runtergreifen könntest... Du willst so hochhalten. Jetzt punkten Sie genau dort. Starten Sie hier. Genau hier oben. Sehr wenig hier drin, oder? Es gibt also keinen Ast... Jetzt geht es wieder nach unten. Jetzt schau mal - halte das aus dem Weg.

Das ist der Punkt, an dem wir von der Dickdarmchirurgie - ich meine die Nierenchirurgie - hängen bleiben, oder? Und dann kommen wir hier oben dazu. Wir können das natürlich nicht lassen, oder? Nein. Buzz das. Rutschen Sie auf diese Weise. Hier. Also, ich brauche dich, um so zu halten, und mit dieser Hand hier. Nein - dort und hier. Hier. Hier. Oh, oh, okay. Hier? Oh, okay. Das ist der Spannungspunkt, oder? Zieh dich nun hoch. Hol dir deinen Kauter, Christina. Anhalten. Holen Sie sich Ihren Kauter - Buzz gleich hier. Und dann genau hier gegenüber. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Und wir stecken alle fest, oder? Genau da drin. In Ordnung. Jetzt hat er einen großen, offenen Schnitt an der Seite. So, jetzt ist das oben auf dem Schiff - notieren Sie das. Ja. Das ist kostenlos hier draußen. Das da drüben. Schnidts. Schneiden. Okay. Und jetzt haben wir das, was dazu kommt. , was? Okay, genau da durch. Das sollte also nichts haben, oder? Nein, nein, es wird einige Gefäße darin haben, Sigma-Zweige. Oh, so tief sind wir. Kelly: Ja. Ja. Wir lassen seine. Moment, aber gibt es distales Zeug oder nicht? Da ist das hier, oder? Also werden wir sehen. Wir werden es hierher bringen. Sehen Sie, das geht direkt nach oben. Punkten Sie also genau hier. Direkt an der... Auf diese Weise punkten. Also werden wir hier sein, jetzt punkten - sehen Sie, ich denke, sogar dieser Darm wird zu groß sein. Benötigen Sie einen Dilatator. Er kann genau dort punkten, aber wir können ihn vielleicht damit belassen und dann zurückkommen. Punkten Sie genau dort. Pickups. Summen. Okay. Ich werde wieder eine ILA 100 verwenden. Schneiden.

Aber du hast darüber nachgedacht, einen 'Mose und eine Schleife oder einfach nur einen Colost zu machen. Ich denke darüber nach, nur einen Colost zu machen. Ich glaube einfach nicht... ja. Kelly. Warum ist die Schlaufe so erweitert? Es ist kein Hindernis, oder? Er hat einen - das ist wie das Äquivalent zu einem Sigma-Volvulus, ein unverpackter Sigma-Volvulus, wahrscheinlich wegen seiner Tetraplegie und dem, was passiert ist, aber ich glaube einfach nicht - ich glaube nicht, dass es sicher sein wird. Daran kann ich nicht nähen. Es wird nicht funktionieren - ja, es wird nicht funktionieren. Wir haben eine Tasche, die mit einer weiteren Operation reversibel ist, wenn es ihm besser geht. ILA 100, bitte. Und es gab kein rektales Zeug? Kannst du einfach summen - das gleich da dran. Wenn wir also ein Ende machen würden... Nimm es, hefte es fest. Wir müssten nicht so etwas tun... Ich weiß nicht, man muss einfach - yep, yep. Ja. Ja. Ja. Ja.

Möchten Sie den Tacker? Halten Sie das da drüben. Es ist eine Menge Chitlins, Mann. Es ist keine gute Situation für ihn. Es ist keine schlechte Situation - ich meine, es wird ihm besser gehen als vor dem Start. Gemessen an seinem Gewebe, seiner Leber und seiner... Wirklich nicht sehr gut. Summen. Nein.

KAPITEL 3

Nun, ich glaube nicht, dass es verstopft war, weil das distale Ende, das große Ende, distal ist. Ich bezweifle also, dass er völlig behindert war. Wir haben also - wir haben immer noch eine Menge Darm, wissen Sie. Machen Sie sich nichts vor.

Okay, also müssen wir gleich hierher gehen. Wie willst du das Zeug für mich nennen? Linkskolektomie, Sigmaresektion, und wir werden eine Endkolostomie durchführen, und der Eingriff wird eine Art Hartmann-Typ sein. Gehen Sie genau dorthin. ja. Ja. Das ist also einfach nur so, damit wir das reifen können, oder? Ohne Probleme. Ja, ich denke, wir werden es ganz nach links bringen. Weißt du, und... Ich glaube nicht, dass es rückgängig gemacht wird. Die Möglichkeit ist auf jeden Fall da, aber ähm... Das wird dort bluten, also geh runter. Hat er gesagt, warum er kein Stoma wollte? Ja, er sagte, er wolle kein Stoma, weil er dachte, es würde schmutzig werden. Ich denke, dass... Ich denke, es wäre einfacher für ihn, ehrlich zu sein. Und er hat gestern Abend gesagt, ich meine, ich glaube, er hätte lieber ein Stoma, als wie ein Stuhlgang oder so. Okay, also - Kocher. Aber ich denke, sein Leben und sein Essen und alles andere wird jetzt einfacher werden, da wir das herausgenommen haben, können wir ein Messer haben? Und es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass aufgrund einer normalen Koloskopie eine distale Obstruktion übersehen wurde. Nun, nein - sie haben es bei einer Darmspiegelung direkt übersehen, und wissen Sie, ich denke, das ist nur das Ausmaß seiner normalen...

Jetzt werden wir das höher als üblich machen, weil wir es aus dem Weg räumen wollen, wenn er sich hinsetzt. Also werden wir es so hier oben platzieren. Kauter kurz, bitte. Nein, ich will eine... Es ist erstaunlich, wie gut das gemacht ist, ich meine wirklich. Alles in allem ja. ja. Ich meine 1971? Kocher - Ich meine Babcock.

Oh, weniger. Es muss so etwas wie ein Liter Aszites gewesen sein. Da ist locker ein Liter Aszites drin. Leicht. Aber man kann es nennen, wie man will - ist mir egal. Mach, was du willst - ehrlich. Nummer eins: Prolene.

KAPITEL 4

Große Bissen jetzt, oder? Ja, aber keine großen Bissen ins Fett. Oh, tut mir leid. Nun, entschuldigen Sie sich nicht, einfach... Ich will das Fett nicht. Das ist besser. Ich habe einen, ja. Sie haben 10? Ja, zehn. Okay.

Ich denke auch, dass es verdammt viel schwieriger ist, ein Quad zu sein, als ein Para zu sein, oder? Ja, ich meine, es gibt Dinge zur Lebensqualität, es gibt auch Dinge zur körperlichen Aktivität, die man als Para tun kann. Ja. Ja, es gibt eine Menge, was Sie tun können. Ja, naja, nicht viele, aber es gibt einiges zu tun. Nein, es gibt eine Menge, was du tun kannst. Und auch aus gesundheitlichen Gründen muss er seine Geschwüre behalten... Schwer wie es sein kann, wenn... Nicht jeder macht es, aber... Richtig. Also, wenn ihr ein Foto von dem Exemplar machen wollt. Wir haben es bereits. Du hast? Ja, das haben wir. Hallo, ich bin Dr. Berger. Ich möchte nur anrufen, um zu sagen, dass die Operation abgeschlossen ist. Wir haben den Tumor rausgeholt. Wir kamen um den Tumor herum. Er hatte tatsächlich eine ganze Menge Aszites in seinem Bauch und ein sehr, sehr erweitertes Sigma. Am Ende machte ich eine Kolostomie. Ich hielt es nicht für sicher, ihn wieder zusammenzusetzen. Ich glaube nicht, dass er die Anastomose geheilt hätte; Ich glaube, er wäre ziemlich krank geworden. Hoffentlich wird das auch aus Sicht der Lebensqualität tatsächlich besser für ihn funktionieren. Es ist reversibel, so dass wir bei Bedarf etwas anderes machen können, aber ich glaube nicht, dass er etwas anderes toleriert hätte. Ich melde mich wieder bei Ihnen. Vielen Dank. Im nächsten Fall werden wir also so viele Arme wie möglich einziehen. Wenn wir keines stecken können, können wir keines einstecken. Wir werden das Gleiche tun, was ich im ersten Fall getan habe. In Ordnung? Danke Jungs.