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  • 1. Exposition
  • 2. Mobilisierung des absteigenden und Sigmoiddarms
  • 3. Kolostomie
  • 4. Schließung
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Offene linke Kolektomie für Darmkrebs: Linke Dickdarm- und Sigmoidresektion mit Kolostomiebildung

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dave Berger. Ich bin Chirurg bei Mass General. Der heutige 4. Fall ist ein Herr, der einen Darmkrebs hat, der durch die Milzflexur im distalen Querdickdarm zu sein scheint. Dieser Herr ist leider ein C6-Tetraplegiker, und das wird sich auf das auswirken, was wir tun. Derzeit ist seine Darmfunktion etwas schwierig; Er hat eine Menge Verstopfung, und in der Tat muss er unbeeinflusst sein, also wird sich dies auf unseren Entscheidungsbaum auswirken, wie wir voranschreiten. Er hat viel redundanten Dickdarm, und er wurde von einem externen Krankenhaus verlegt, wo uns gesagt wurde, dass sein Tumor in seiner Leberflexur war. Auf dem CT-Scan scheint es jedoch sicherlich, dass sich der Tumor in seiner Milzflexur befindet. Folglich wird sich das auf das auswirken, was wir intraoperativ tun.

Die Operation wird sich heute um die Entfernung des Tumors drehen, aber gleichzeitig versuchen, seine Darmfunktion anzugehen. Wenn dies im Querkolon ist, werde ich höchstwahrscheinlich mit einer subtotalen Kolektomie fortfahren und sein Ileum zu seinem Sigma bringen. Das sollte seinen Darmtransit erhöhen und die Dinge für ihn ein wenig einfacher machen. Auf der anderen Seite, wenn dieser Tumor distaler ist, und dies ist nur ein redundantes Stück Sigmoid, das nach oben geht, dann werde ich wahrscheinlich den Tumor entfernen und den Gedanken hegen, ihm eine Kolostomie zu geben, da dies für ihn und seine Betreuer leichter zu handhaben sein wird. Er ist ziemlich hartnäckig, wenn es darum geht, keine Windel tragen oder im Hocker liegen zu wollen, wenn er es nicht muss.

Also fahren wir mit dieser Operation fort, indem wir die Mittellinie öffnen und feststellen, wo sich der Tumor befindet. Wenn sich der Tumor im transversalen Dickdarm befindet und ich eine subtotale Kolektomie durchführen werde, dann werde ich den Blinddarm und den aufsteigenden Dickdarm befreien und die Leberflexur abbauen und in den unteren Sack eintreten, und auf diese Weise kann ich mich bis zur mittleren Kolikarterie isolieren. Ich nehme dann die ileokolische Arterie, die rechte Kolik und die mittlere Kolikarterie mit 2-0 Seiden, und dann nehme ich die Randarterie und das ileokole Gefäß, damit ich den Dickdarm vollständig befreien kann, und dann werde ich mit einer seitlichen funktionellen End-to-End-Anastomose fortfahren, die ich mit zwei ILA 100-Heftgeräten machen werde, die das Ileum zum Sigma bringen.

Wenn ich andererseits eine segmentale Resektion mache - der Tumor ist distaler - werde ich in den unteren Sack eintreten, und anstatt nach rechts zu gehen, gehe ich nach links vom Patienten und nehme die Milzbeuge ab und befreie dann den absteigenden Dickdarm. Wenn ich eine Kolostomie aufbringe, bringe ich sie in der linken Flanke hoch, und ich bringe sie durch die Faszie und reife sie dann in Brook-Manier mit sechs 4-0-Vicrylen.

Jetzt muss ich um die Ecke kommen. Hier, nimm das. Und dann müssen wir das durchstehen. Ja, ich rieche. Also hier ist die rechte Seite. Handheld für mich bitte. Okay, halten Sie das mit zwei Händen. Ich muss genau dorthin gehen - ja. Jetzt müssen Sie über diese Sache punkten, wir müssen das herausnehmen. Es ist Omentum und Seitenwand, oder? Aber weil es auf das Omentum geschlagen ist - machen Sie dort ein Loch - muss das geteilt werden. Ganz oben hoch - schieben Sie es nach oben. Schere, 2-0. Okay. Jetzt müssen Sie all dies nehmen und diesen Weg bringen. Okay, jetzt muss ich hier um die Ecke kommen. Sehen Sie das? Es kommt so - ja so. Bewegen Sie das weiter nach oben. Lass uns einfach - der Sigmoidvolvulus ist einfach lächerlich, oder? ja. Das ist verrückt - okay, öffne das ein bisschen. Kommen Sie hierher hierher. Gelb bis hierher. Und hier - auf diese Weise herum. K - öffne dies. Biegen Sie um die Ecke. Öffnen Sie dies hier. Kommen Sie hierher. Okay, das ist es also. Das geht in diese Richtung. Und das - Handheld. Sehen Sie, ich weiß nicht, was nach draußen geht. Das geht raus - also das geht da raus - genau dorthin. Hochziehen - mit dem Schwamm. Genau dort. Schieben Sie dorthin. Genau dort. Genau hier. Droben. Höher. K - wir müssen das letzte bisschen da oben befreien. Ziehen Sie das rüber. Nimm das genau dort hin - das - näher am Fett - am Fett. K, also müssen wir deine Hand ausbreiten. Wir müssen das da rausholen, oder? Du musst das drauf haben. Das genau dort. Es ist hier oben .. Hier oben. Genau da. Genau da. Genau da. Genau hier. Keine Teressa - genau hier. Aber ist das nicht ein Stück Doppelpunkt? Nein. Hier - ja. Und genau dort. Absaugen Sie dort Christina. Fast geschafft. K - genau dort. Genau da. Genau da. Genau hier. Genau da. Okay - genau hier drüben. Genau hier. Genau da. Er hat dort retro-kraniale Fibrose. Genau hier - gut. Genau hier. Und genau hier.

In Ordnung - nehmen Sie das eine Sekunde heraus. Also haben wir das ziemlich gut. Nun, was uns fehlt - nehmen Sie das hier. Und das ist einfach - - und er hatte eine Operation in seiner Niere, oder? Jetzt ist unsere Frage, was wir tun. Es ist also klar, dass der Volvulus gehen muss, oder? Ich meine, ich kann ihn nicht damit belassen, also könnten wir das abbauen, all das herausnehmen und es bis hierher nähen.

KAPITEL 2

Machen Sie wie ein Quer zu - aber das muss weg. Und die Alternative eines Stomas - nun, er will kein Stoma - darüber habe ich mit ihm gesprochen. Also punkten Sie hier geradewegs. Moment mal, es ist genau hier. Genau hier durch. Und dann genau dort entlang - und dann den Magen hier oben halten - nach rechts gehen - den Magen hochhalten - direkt dorthin gehen. Wenn wir das also nehmen, behalten wir die mittlere Kolik, die genau dort ist, sehen Sie es. Wir kommen hier durch. Dieser freie Platz hier, also öffne ihn hier. Genau hier entlang. Hier oben. Besser zurück, um ehrlich zu Ihnen zu sein - ich kann nur eine Exekutiventscheidung darüber treffen. Schnitz. Marginal. 2-0? Ja, das ist in Ordnung. Sehen Sie die marginalen genau dort? 3:0. Kann ich die 100 als nächstes haben? Dies ist hier kostenlos. Es ist alles kostenlos. Jetzt kommst du diesen Weg. Du wirst kommen, und wir werden die linken Kolikgefäße nehmen, also punktee hier. Score genau da unten, sehen Sie es? Genau hierdurch. Und im Moment sind wir - wir sind auf der linken - linken Seite der mittleren Kolik. Das ist ihre Bauchspeicheldrüse genau dort, siehst du es? Sehen Sie dieses kleine Stück? Das ist Teil der Bauchspeicheldrüse. Also jetzt auf dieser Seite, bewerte das - einfach mit deiner Hand nimmt Christina das so. Bewerten Sie dies hier rechts. Direkt dorthin. Wir wollen es nur punkten, oder? In Ordnung. Schnitz. Dies ist ein kleiner No-Name-Zweig. 3:0. Genau. Im Moment, punkten Sie gleich hierher. Das ist der Rand der Bauchspeicheldrüse, oder? Sehen Sie es? Und sehen Sie, wo wir relativ sind - richtig, das ist alles nichts. Da ist nichts. Und jetzt haben wir dieses Schiff - das ist nichts. Und das haben wir verstanden, oder? 2:0. K - halte das aufrecht. Jetzt hier drin - holen Sie sich Ihre Kauterisation. Es gibt jetzt sehr wenig hier drin, oder? Punktzahl dort.

Schnitz. Dies ist nur ein kleiner linker Kolikzweig, oder? 3:0. Okay, jetzt müssen wir weitermachen. Dort ist alles kostenlos. Und jetzt werden wir eine weitere haben. Hier werden wir anfangen, von seiner vorherigen Operation stecken zu bleiben, okay? Handheld. Komm raus. Christina, wenn du hier nur irgendwie nach unten greifen könntest. Du willst so durchhalten. Jetzt punkten Sie genau dort. Okay. Genau hier oben. Sehr wenig hier drin, oder? Jetzt werden wir uns wieder nach unten bewegen.

Jetzt schauen Sie - ich bin aus dem Weg gegangen - hier stecken wir fest - von der Darmoperation - ich meine die Nierenoperation, oder? Und dann kommen wir hier oben dazu. Wir können das natürlich nicht dabei belassen, oder? Nein. Schließen Sie das. Schieben Sie auf diese Weise herum. Also brauche ich, dass du so hältst - mit dieser Hand hier - nein dort und hier - hier, hier. Das ist der Spannungspunkt, oder? Jetzt hochziehen - holen Sie sich Ihre Kauterisation. Ziehen Sie nach oben - holen Sie sich Ihren Kautsch - genau hier. Und genau hier drüben. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Und wir stecken alle fest, oder? Steckte genau dort drin fest. In Ordnung. Jetzt hat er einen großen offenen Schnitt auf seiner Seite.

So, jetzt ist das oben auf dem Schiff - bewerten Sie das. Ja. Das ist kostenlos hier draußen. Das da drüben. Schnitz. Schneiden. Okay. Und jetzt haben wir das, was hineinkommt - sheesh, oder? K - genau dort. Das sollte also nichts haben, oder? Nein, nein, es wird einige Gefäße darin haben - Sigmoidäste. Kelly. Ja. Wir werden seine verlassen - aber gibt es distales Zeug oder nicht? Ja, das gibt es hier, oder? Wir werden sehen. Wir werden es hierher bringen. Sehen Sie, dass dies direkt herausgeht. Also punkten Sie genau hier. Punkten Sie auf diese Weise. Also werden wir hier sein, jetzt punkten - sehen Sie, ich denke, selbst dieser Darm wird zu groß sein. Score genau dort, aber wir können vielleicht in der Lage sein, ihn damit zu lassen und dann zurückzukommen. Score genau dort. Abholungen. Schließen. Okay. Ich werde wieder eine ILA 100 verwenden. Schneiden.

Aber du hast darüber nachgedacht, eine Amosa und eine Schleife oder nur eine Kolostomie zu machen. Ich denke darüber nach, nur eine Kolostomie zu machen. Ich glaube einfach nicht... Er hat einen - das ist wie das Äquivalent eines Sigmoidvolvulus - einen unverpackten Sigmoidvolvulus - wahrscheinlich wegen seiner Tetraplegie und dem, was vor sich ging, aber ich glaube einfach nicht - ich glaube nicht, dass es sicher sein wird. Ich kann das nicht nähen. Es wird nicht funktionieren - ja, es wird nicht funktionieren. Wir haben eine Tasche, die mit einer anderen Operation reversibel ist, wenn es ihm besser geht. ILA 100 bitte. Es gibt also kein rektales Zeug? Wenn wir also ein Ende machen würden - nehmen Sie es, heften Sie es - müssten wir kein Distal machen - nein, Sie müssten nur bekommen - ja, ja.

Ja. Ja. Willst du den Hefter? Halten Sie das da drüben. Es ist eine Menge Chitlins Mann. Es ist keine gute Situation für ihn. Es ist keine schlechte Situation - ich meine, er wird besser dran sein als vor unserem Start, nach seinem Gewebe und seiner Leber zu urteilen, und seiner - wirklich nicht sehr gut.

KAPITEL 3

Nun, ich glaube nicht, dass es behindert wurde, weil dieses distale Ende - dieses große Ende ist distal - also bezweifle ich, dass er vollständig behindert wurde. Wir haben also - wir haben immer noch viel Darm - wissen Sie. Machen Sie sich nichts vor. Okay, also müssen wir hier genau hingehen. Wie willst du das Zeug zu mir nennen? Linke Kolektomie, Sigmoidresektion, und wir werden eine Endkolostomie machen, und das Verfahren wird eine Art Hartmann-Typ sein. Gehen Sie direkt dorthin. ja. Ja. Das ist also einfach, damit wir das - richtig - ohne Probleme reifen können - ja, ich denke, wir werden es direkt nach links bringen. Ich glaube nicht, dass es rückgängig gemacht wird. Die Möglichkeit ist sicher da, aber ähm... Das wird dort bluten, also geh runter.

Ja, er sagte, er wolle kein Stoma, weil er dachte, es wäre chaotisch. Ich denke schon. Ich denke, es wäre einfacher für ihn, ehrlich zu sein. Und er sagte gestern Abend - ich meine, ich denke, er hätte lieber ein Stoma, als wie Hockern oder so zu sein. In Ordnung. Kocher. Aber ich denke, sein Leben und sein Essen und alles wird einfacher sein, jetzt, da wir das herausgenommen haben - ja - irgendwie - und es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass es aufgrund einer normalen Koloskopie eine distale Obstruktion gab, die übersehen wurde. Nun, nein - sie gingen bei einer Koloskopie direkt daran vorbei - richtig - und wissen Sie, ich denke, das ist nur das Ausmaß seines Normalen - jetzt werden wir das höher als gewöhnlich machen, weil wir es aus dem Weg räumen wollen, wenn er sich hinsetzt. Also werden wir es hier oben platzieren. Cautery kurz bitte. Nein, ich will eine...

Es ist erstaunlich, wie gut es wirklich alles gemacht hat. Alles in allem. Ich meine 1971? ja. Kocher - ich meine Babcock. Oh weniger. Da sind leicht zwei Liter Aszites drin. Ganz einfach, aber man kann es nennen, wie man will - spielt für mich keine Rolle. Machen Sie, was Sie wollen - ehrlich. Nummer eins Prolene.

KAPITEL 4

Große Häppchen jetzt richtig. Ja, aber keine großen Fettbisse. Nun, entschuldigen Sie sich nicht, nur - ich will das Fett nicht. Das ist besser. Ich habe ein Ja. Sie haben 10? Okay. Ich denke auch, dass es verdammt viel schwieriger ist, Quad zu sein, als ein Para zu sein, oder? Ja, ich meine, es gibt Dinge der Lebensqualität, es gibt auch körperliche Aktivität, die man tun kann - als Para - ja, es gibt eine Menge, die man tun kann - nun, nicht Tonnen, aber es gibt Dinge zu tun. Nein, es gibt eine Menge, was Sie tun können, und auch für gesundheitliche Zwecke muss er seine Geschwüre so hoch wie möglich halten. Nicht jeder macht es, aber...

Also, wenn ihr Jungs ein Bild von dem Exemplar machen wolltet. Wir haben es bereits. Du hast.

Hallo es ist Dr. Berger. Ich möchte nur anrufen, um zu sagen, dass die Operation abgeschlossen ist. Wir haben den Tumor herausgeholt. Wir haben den Tumor umrundet. Er hatte tatsächlich eine ganze Reihe von Aszites in seinem Bauch und sehr sehr sehr erweitertes Sigma. Am Ende habe ich eine Kolostomie gemacht. Ich hielt es nicht für sicher, ihn wieder zusammenzusetzen. Ich glaube nicht, dass er die Anastomose geheilt hätte; Ich glaube, er wäre ziemlich krank geworden. Hoffentlich wird das für ihn auch aus Sicht der Lebensqualität besser funktionieren. Es ist reversibel, so dass wir bei Bedarf etwas anderes tun können, aber ich glaube nicht, dass er etwas anderes toleriert hätte. Ich werde mich wieder mit Ihnen in Verbindung setzen. Vielen Dank.

Im nächsten Fall werden wir so viele Arme wie möglich stecken. Wenn wir keine stecken können, können wir keine stecken. Wir werden das Gleiche tun, was ich im ersten Fall getan habe. In Ordnung. Danke Jungs.