Kolon Kanserinde Açık Sol Kolektomi: Kolostomi Oluşumu ile Sol Kolon ve Sigmoid Rezeksiyon

Açık kolektomi, tipik olarak karın bölgesinde orta hat insizyonu yoluyla kolonun tamamının veya bir kısmının rezeksiyonudur. Bu prosedür genellikle bağırsak tıkanıklığı, divertikülit, inflamatuar bağırsak hastalığı ve kolon kanseri gibi kolon hastalıklarının tedavisi için endikedir. Bu olgudaki hasta, splenik fleksuraya yakın kolon kanseri ile başvuran C6 kuadriplejik bir erkekti. Ayrıca kolon dismotilitesi ve şiddetli kabızlıktan muzdaripti. Hasta üst orta hat laparotomi ile açık sol kolektomi ile tedavi edildi. Prosedürle ilgili olarak, karın içine girildikten sonra periton boşluğu araştırıldı ve tümör tespit edildi. Kolon, transvers kolondan başlayarak, hepatik fleksurayı aşağı çekmek için lateral olarak uzatıldı ve ardından sağ kolonun lateral-medial tarzda mobilizasyonu izledi. Daha sonra, splenik fleksura mobilize edildi ve ardından inen kolon, yine lateral-medial tarzda yapıldı. Bir kez harekete geçirildikten sonra, transeksiyonun kenarları belirlendi ve araya giren mezokolon bir kesik ve kravat şeklinde bağlandı. Kolon daha sonra distal transvers, inen ve proksimal sigmoid kolonu içerecek şekilde ILA stapler kullanılarak kesildi. Son olarak, transvers kolonun proksimal kesi ucu sol uç kolostomi ile yukarı çıkarıldı. Bu videoda, prosedürün temel adımları gösteriliyor ve intraoperatif karar verme sürecimizle ilgili analizler sunuyoruz.

Kolon kanseri, kolonun epitel astarını içeren kötü huylu bir süreçtir. Dünyada en sık görülen üçüncü kanserdir ve yeni kanser teşhislerinin yaklaşık %9'unu oluşturur. ¹ Kolon kanseri insidansı coğrafi olarak değişkendir, bu da hem genetik hem de yaşam tarzı faktörlerinin hastalığın gelişimine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Batı Afrika, yılda 100.000 kişi başına 3-4 vaka oranıyla en düşük insidansa sahipken, Kuzey Amerika'da 100.000 kişi başına yıllık 26 vaka görülmektedir. ² Ek olarak, kolon kanseri, yılda 700.000'den fazla vaka ile kansere bağlı ölümlerin dördüncü en yaygın nedenini temsil etmektedir. ³ Birlikte ele alındığında, bu durum hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için önemli bir küresel sağlık sorununu temsil etmektedir.

Kolon kanseri için risk faktörleri arasında yaş, çevresel faktörler ve genetik yatkınlık yer alır. Ortanca tanı yaşı erkeklerde 67, kadınlarda 71'dir. ⁴ Düzenli taramalı kolonoskopinin ortaya çıkışı, 50 yaşın üzerindeki hastalarda kolon kanseri insidansını azaltmaya yardımcı olurken, son birkaç on yılda, özellikle 40-49 yaşları arasındaki genç hastalar arasında kolon kanseri insidansında iki katına çıkmıştır. ⁵ Genç popülasyonlarda görülme sıklığındaki artış muhtemelen artan obezite oranları, hareketsiz yaşam tarzı, Batı diyeti, metabolik sendrom ve ayrıca alkol ve tütün kullanımı ile ilişkilidir. Bu gözlemler diğer sanayileşmiş ülkelerde de benzer şekilde gözlemlenmiştir. Son olarak, ailesel çalışmalar, kolon kanserlerinin %30'unun kalıtsal bir hastalık formuyla ilişkili olduğunu ve vakaların yaklaşık %5'inin ailesel adenomatöz polipozis (FAP), Lynch sendromu ve hamartomatöz durumlar dahil olmak üzere yüksek penetran kolorektal kanser sendromlarıyla bağlantılı olduğunu göstermektedir. ⁶

Cerrahi rezeksiyon kolon kanseri için tek küratif tedavi olmaya devam etmektedir. Tanı konulduktan sonra, en yaygın olarak tarama kolonoskopisi yoluyla, hastalar Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) TNM sistemi kullanılarak tamamen evrelendirilir. Lokalize veya bölgesel hastalığı olan hastalarda, en az 12 lenf nodu ile kolektomi standart bakımdır. Adjuvan kemoterapi, yüksek risk özellikleri veya pozitif düğüm durumu olan hastalar için düşünülür. Son olarak, metastatik hastalık ile başvuran hastalar için, bu vakaların çoğu tedavi edilemez olarak kabul edilir ve hastalar palyatif kemoterapi ile tedavi edilir. Kolon kanseri için sağkalım, daha iyi cerrahi teknikler ve kemoterapi rejimleri ile önemli ölçüde iyileşmiştir. Erken evre hastalık için ortalama 5 yıllık sağkalım oranı %90'dan fazladır; Lenf nodlarının tutulumu bunu yaklaşık% 70'e düşürür ve metastatik hastalık hala kasvetli bir prognoz ile ilişkilidir ve hastaların% 15'inden azı 5 yıldan fazla hayatta kalmaktadır. ⁷

Bu videoda, tümöre bağlı olarak kalın barsak tıkanıklığı ile başvuran 65 yaşındaki hastaya açık sol kolektomi yapıyoruz. Bu prosedürde, kolon hem hepatik hem de splenik fleksuraların çıkarılması dahil olmak üzere bilateral olarak mobilize edilir. Distal transvers, inen ve proksimal sigmoid kolon rezeke edilir ve bir son kolostomi oluşturulur. Bu nedenle, bu prosedür kolonun hastalıklı kısmını yeterince rezeke eder ve bu durumu etkili bir şekilde tedavi eder.

Hasta, travmatik C6 kord yaralanması sonrası kuadriplejisi olan 65 yaşında bir erkektir ve yeni başlangıçlı bulantı, kusma ve obstipasyon ile dış hastaneye başvurmuştur. Muayenesi, transvers kolonda tıkayıcı bir kitle kanıtı olan bir abdominal BT taramasını içeriyordu. Klinik olarak stabildi ve daha fazla bakım için Massachusetts General Hospital'a transfer edildi. Tıbbi öyküsü kronik kabızlık, Girdlestone prosedürü de dahil olmak üzere birden fazla operasyonla tedavi edilen tekrarlayan dekübit ülserleri ve litotripsi sonrası böbrek taşı durumuna sekonder tekrarlayan piyelonefrit ve sol taraflı perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmesi açısından dikkate değerdir. Amerikan Anestezist Derneği skoru (ASA) 3 ve vücut kitle indeksi (VKİ) 25'tir. Tıkalı olduğu göz önüne alındığında, hasta kesin tedavi için doğrudan ameliyathaneye alındı.

Hastanın olağanüstü bir fizik muayenesi yapıldı. Ofiste, tekerlekli sandalyede sunum yaptı ve normal hayati değerlerle belirgin bir sıkıntı içinde değildi. Normal bir habitusu vardı. Karın muayenesinde geçirilmiş ameliyat izleri vardı, fıtık bulgusu yoktu ve palpasyona karşı hassasiyet yoktu. Karnı şişkin ama yumuşaktı.

Şekil 1: Abdominal ve pelvik BT taramaları. Karın ve pelvisin intravenöz ve oral kontrastlı BT taraması, tıkayıcı bir transvers kolon kitlesinin kanıtını gösteriyor. Hastalıklı doku (A) aksiyal, (B) koronal ve (C) sagital görünümlerde gösterilir. Sarı oklar, kolonun hastalıklı segmentine işaret eder.

Kolon kanseri gelişiminde çoklu patojenik mekanizmalar rol oynamaktadır. Hastaların çoğunluğu için, kolon epitelinde kademeli bir genetik ve epigenetik değişiklikler dizisi, başlangıçta Vogelstein ve arkadaşları tarafından tanımlandığı gibi, yıllar içinde invaziv karsinoma ilerleyebilen benign polip neoplazmlarının gelişmesine yol açar.⁸ Genetik değişikliklerin, kromozomal kararsızlık, mikrosatellit kararsızlığı ve CpG ada metilasyonu dahil olmak üzere üç ana mekanizmada meydana geldiği gösterilmiştir. ⁹ Ek olarak, bir hasta alt kümesi, tipik olarak ülseratif kolit veya Crohn koliti olan bireylerde polip oluşumu olmadan displastik değişikliklere neden olabilen önemli kronik inflamasyona ikincil kolon kanseri geliştirebilir. Benzer şekilde, mikrosatellit instabilitesine neden olan bir germ hattı durumu olan Lynch sendromlu bireyler, polip oluşumu olmadan kolon kanserleri geliştirecektir. İnvaziv bir kanser geliştikten sonra, kötü huylu hücreler çevre dokuları istila eder ve bozar ve lenfatik, perinöral ve hematojen invazyon yoluyla uzak bölgelere yayılabilir.

Lokalize, bölgesel metastatik veya belirli oligometastatik kolon kanseri vakaları olan hastalar için, cerrahi rezeksiyon tek potansiyel küratif tedavi olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, hasta bir ameliyatın risklerini ve faydalarını cerrahıyla tartışmalıdır. Adjuvan kemoterapi sıklıkla agresif özelliklere sahip hastalıklar veya lenf düğümlerine veya uzak organ bölgelerine yayılmış hastalıklar için endikedir. Bununla birlikte, kemoterapi tek başına bu durumu tedavi edemez.

Genel olarak, cerrahi rezeksiyonun amacı malign dokunun tamamen çıkarılmasıdır, dolayısıyla küratif bir amaçtır.

Önemli kanama, perforasyon veya tıkanıklık dahil olmak üzere primer tümör ile ilgili bir komplikasyon meydana gelmesine rağmen, kanserin uzak bölgelere yayıldığı bazı durumlar olabilir. Bu durumlarda, bir cerrah, hastalık temizleme hedefi olmaksızın akut hayat kurtarıcı bir müdahale olarak çalışmaya karar verebilir. Bu videoda, hasta bir komplikasyon, kalın bağırsak tıkanıklığı ile başvurdu, ancak neyse ki metastatik hastalık kanıtı yoktu.

Bu videoda gösterdiğimiz gibi, bu operasyon için ana prosedür adımları aşağıdaki gibidir: (1) orta hat laparotomisi yapın ve periton boşluğunu inceleyin, (2) gastrokolik ligamanın çıkarılması ve küçük keseye giriş yoluyla transvers kolonu mobilize edin, (3) çıkan kolonun hepatik fleksura çıkarılması ve lateral-medial mobilizasyonu, (4) splenik fleksura çıkarılması ve inen ve sigmoid kolonun lateral-medial mobilizasyonu, (5) rezeksiyon sınırlarını belirleyin ve araya giren mezokolon bağlayın, (6) bir ILA 100 zımba kullanarak kolonu kesin ve (7) delinmiş bir şekilde bir son kolostomi oluşturun. Açık kolektomiye bu yaklaşım, tüm kolonun geniş bir şekilde mobilizasyonu ile sonuçlanır, bu da büyük bir rezeksiyona ve ardından karnın sol tarafında gerilimsiz bir son kolostomiye izin verir. Orta kolik arter korunur ve kalan distal transvers kolona yeterli kan akışı sağlanır.

Kolon kanseri cerrahisi için, nodal verim ve mezokolik eksizyonun kapsamı açık bir tartışma alanı olmaya devam etmektedir. Le Voyer ve ark. daha önce kolon kanseri örneklerinde analiz edilen lenf nodu sayısının sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermişti. ¹⁰ Sonuç olarak, mevcut kılavuzlar, yeterli evreleme için kanser örneği ile en az 12 lenf nodunun rezeke edilmesini önermektedir. Daha yüksek bir düğüm veriminin neden daha iyi sağkalım sonuçlarıyla bağlantılı olduğunun nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Pozitif bir düğüm bulma olasılığı arttıkça kanserlerin daha yüksek nodal verimlerle yükseltildiği evre göçünün bir dereceye kadar katkıda bulunduğu düşünülmektedir. ¹¹ Bununla birlikte, daha kapsamlı bir mezokolik eksizyonun bölgesel mikrometastatik hastalığın daha yeterli bir şekilde çıkarılmasını sağladığı da öne sürülmüştür. ¹² Bu mantığı desteklemek için, çok sayıda çalışma, geniş mezokolik eksizyonun, kolon kanseri hastaları arasında hastalıksız ve genel sağkalım oranlarının iyileşmesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. ^13, 14 Bu videoda, daha büyük bir mezokolik örnek sağlamak için mezokolon vasküler kalkışlara yakın bir yere çekildi.

İleriye dönük olarak, kolon kanseri için cerrahi olmayan tedavilerde gelişmeler olmaya devam edecektir. Tarama kolonoskopi oranlarının artmasıyla, daha erken teşhis ve endoskopik polipektominin çok erken kanserlerin tedavisi için yeterli olduğu ve bir grup bireyde ameliyat ihtiyacını ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. ¹⁵ Sistemik tedaviler de önemli bir evrim ve iyileşme geçirmiştir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) ve KRAS yolağının bileşenlerine karşı yeni tasarlanmış hedefe yönelik tedaviler, mevcut kemoterapi rejimlerine fayda sağlamış olabilir ve klinik araştırmalardan geçmektedir. ^16, 17 Son olarak, immünoterapinin son zamanlardaki gelişimi, mikrosatellit instabilitesi ile tanımlanan kolon kanserlerinin alt kümesi için umut verici olabilir. ¹⁸

• Ameliyat süresi: 90 dakika
• Tahmini kan kaybı: 400 mL
• Sıvılar: 4600 mL kristalloid
• Kalış süresi: Ameliyat sonrası 9. günde ziyaret hemşire yardımı ile hastaneden eve taburcu edilir
• Morbidite: komplikasyon yok
• Son patoloji: pT4aN2bM0, 17 pozitif düğümün 8'i; Histoloji: Lenfovasküler invazyon ile kötü diferansiye, cerrahi sınırlar hepsi negatif

• 10 bıçaklı neşter
• Elektrokoter
• DeBakey forseps
• Karın duvarı el tipi ekartör
• Schnidt kelepçe
• 3-0 ve 2-0 mezenter ligasyonu için ipek bağlar
• Metzenbaum makas
• 100 mm mavi yük ILA zımba
• Olgunlaşan kolostomi için 4-0 Vicryl
• Fasyal kapama için 1-0 Prolene sütür
• Cilt zımba

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu operasyona yardımcı olduğu için Dr. Theresa Kim'e teşekkür ederiz.