Colectomia Esquerda Aberta para Câncer de Cólon: Ressecção do Cólon Esquerdo e Sigmóide com Formação de Colostomia

Uma colectomia aberta é a ressecção de todo ou parte do cólon, geralmente através de uma incisão na linha média do abdômen. Este procedimento é frequentemente indicado para o tratamento de doenças do cólon, como obstrução intestinal, diverticulite, doença inflamatória intestinal e câncer de cólon. O paciente neste caso era um homem tetraplégico C6 que apresentava câncer de cólon próximo à flexura esplênica. Ele também sofria de dismotilidade colônica e constipação severa. Ele foi tratado com colectomia esquerda aberta por meio de laparotomia na linha média superior. Em relação ao procedimento, uma vez que o abdome foi inserido, a cavidade peritoneal foi explorada e o tumor foi identificado. O cólon foi mobilizado, começando com o cólon transverso, que foi estendido lateralmente para derrubar a flexura hepática, seguido pela mobilização do cólon direito de forma lateral-medial. Em seguida, a flexura esplênica foi mobilizada seguida do cólon descendente, novamente de forma lateral-medial. Uma vez mobilizadas, as margens da transecção foram identificadas e o mesocólon intermediário foi ligado de forma cortada e amarrada. O cólon foi então seccionado usando um grampeador ILA para incluir o cólon sigmóide transversal distal, descendente e proximal. Finalmente, a extremidade do corte proximal do cólon transverso foi trazida através de uma colostomia da extremidade esquerda. Neste vídeo, as principais etapas do procedimento são demonstradas e fornecemos análises sobre nossa tomada de decisão intraoperatória.

O câncer de cólon é um processo maligno que envolve o revestimento epitelial do cólon. É o terceiro câncer mais comum no mundo, respondendo por aproximadamente 9% dos novos diagnósticos de câncer. ¹ A incidência de câncer de cólon é geograficamente variável, sugerindo que fatores genéticos e de estilo de vida contribuem para o desenvolvimento da doença. A África Ocidental tem a menor incidência, com uma taxa de 3 a 4 casos por 100.000 pessoas por ano, enquanto a América do Norte tem uma incidência anual de 26 por 100.000 pessoas. ² Além disso, o câncer de cólon representa a quarta causa mais comum de morte relacionada ao câncer, com mais de 700.000 casos anualmente. ³ Em conjunto, essa condição representa um grande problema de saúde global para nações desenvolvidas e em desenvolvimento.

Os fatores de risco para câncer de cólon incluem idade, fatores ambientais e predisposição genética. A idade média do diagnóstico é de 67 anos para homens e 71 anos para mulheres. ⁴ Embora o advento da colonoscopia de rastreamento regular tenha ajudado a reduzir a incidência de câncer de cólon em pacientes com mais de 50 anos, houve uma duplicação na incidência de câncer de cólon entre pacientes mais jovens, principalmente com idade entre 40 e 49 anos, nas últimas décadas. ⁵ O aumento da incidência em populações mais jovens provavelmente está associado ao aumento das taxas de obesidade, sedentarismo, dieta ocidental, síndrome metabólica, bem como uso de álcool e tabaco. Essas observações foram observadas de forma semelhante em outros países industrializados. Finalmente, estudos familiares indicam que até 30% dos cânceres de cólon estão relacionados a uma forma hereditária da doença, e aproximadamente 5% dos casos estão ligados a síndromes de câncer colorretal altamente penetrantes, incluindo polipose adenomatosa familiar (PAF), síndrome de Lynch e condições hamartomatosas. ⁶

A ressecção cirúrgica continua sendo a única terapia curativa para o câncer de cólon. Uma vez que um diagnóstico é estabelecido, mais comumente por meio de colonoscopia de rastreamento, os pacientes são totalmente estadiados usando o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC). Para pacientes com doença localizada ou regional, a colectomia com rendimento de pelo menos 12 linfonodos é o padrão de tratamento. A quimioterapia adjuvante é considerada para pacientes com características de alto risco ou status de linfonodo positivo. Finalmente, para pacientes que apresentam doença metastática, a maioria desses casos é considerada incurável e os pacientes são tratados com quimioterapia paliativa. A sobrevida para o câncer de cólon melhorou significativamente com melhores técnicas cirúrgicas e regimes de quimioterapia. A taxa média de sobrevida em 5 anos para a doença em estágio inicial é superior a 90%; O envolvimento dos linfonodos reduz isso para aproximadamente 70%, e a doença metastática ainda está associada a um prognóstico sombrio, com menos de 15% dos pacientes sobrevivendo além de 5 anos. ⁷

Neste vídeo, realizamos uma colectomia aberta à esquerda em um paciente de 65 anos que apresentou obstrução do intestino grosso secundária a tumor. Neste procedimento, o cólon é mobilizado bilateralmente, incluindo a retirada das flexuras hepática e esplênica. O cólon sigmóide distal transverso, descendente e proximal é ressecado e uma colostomia final é criada. Portanto, esse procedimento resseca adequadamente a porção doente do cólon, tratando efetivamente essa condição.

O paciente é um homem de 65 anos com tetraplegia após uma lesão traumática da medula C6 que se apresentou a um hospital externo com náuseas, vômitos e obstipação de início recente. Sua investigação incluiu uma tomografia computadorizada abdominal com evidência de uma massa obstrutiva no cólon transverso. Ele estava clinicamente estável e foi transferido para o Hospital Geral de Massachusetts para cuidados adicionais. Sua história médica é notável por constipação crônica, úlceras de decúbito recorrentes tratadas com múltiplas operações, incluindo um procedimento de Girdlestone, e pielonefrite recorrente secundária ao status de cálculos renais após litotripsia e colocação de tubo de nefrostomia percutânea do lado esquerdo. Ele tem uma pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologista (ASA) de 3 e seu índice de massa corporal (IMC) é 25. Por estar obstruído, o paciente foi levado diretamente ao centro cirúrgico para tratamento definitivo.

O paciente teve um exame físico normal. No consultório, ele se apresentou em uma cadeira de rodas e não estava em sofrimento aparente com sinais vitais normais. Ele tinha um habitus normal. Seu exame abdominal foi significativo para cicatrizes cirúrgicas prévias, sem evidência de hérnias e sem sensibilidade à palpação. Seu abdômen estava distendido, mas macio.

Figura 1: Tomografia computadorizada abdominal e pélvica. Tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste intravenoso e oral mostrando evidências de uma massa obstrutiva do cólon transverso. O tecido doente é mostrado em (A) axial, (B) coronal e (C) sagital. As setas amarelas apontam para o segmento doente do cólon.

Múltiplos mecanismos patogênicos têm sido implicados no desenvolvimento do câncer de cólon. Para a maioria dos pacientes, uma sequência gradual de alterações genéticas e epigenéticas no epitélio colônico leva ao desenvolvimento de neoplasias de pólipos benignos que podem progredir para carcinoma invasivo ao longo de um período de anos, conforme descrito inicialmente por Vogelstein et al.⁸ Foi demonstrado que alterações genéticas ocorrem em três mecanismos principais, incluindo instabilidade cromossômica, instabilidade de microssatélites e metilação da ilha CpG. ⁹ Além disso, um subconjunto de pacientes pode desenvolver câncer de cólon secundário a inflamação crônica significativa que pode incorrer em alterações displásicas sem formação de pólipos, geralmente em indivíduos com colite ulcerativa ou colite de Crohn. Da mesma forma, indivíduos com síndrome de Lynch, uma condição germinativa que resulta em instabilidade de microssatélites, desenvolverão câncer de cólon sem formação de pólipos. Uma vez que um câncer invasivo se desenvolve, as células malignas invadem e rompem os tecidos circundantes e podem se espalhar para locais distantes por meio de invasão linfática, perineural e hematogênica.

Para pacientes com câncer de cólon localizado, metastático regional ou certos casos de câncer de cólon oligometastático, a ressecção cirúrgica continua sendo a única terapia curativa potencial. No entanto, o paciente deve discutir os riscos e benefícios de uma operação com seu cirurgião. A quimioterapia adjuvante é frequentemente indicada para doenças com características agressivas ou doença que se espalhou para linfonodos ou locais de órgãos distantes. No entanto, a quimioterapia sozinha não pode curar essa condição.

Em geral, o objetivo da ressecção cirúrgica é a extirpação completa do tecido maligno, portanto, uma intenção curativa.

Pode haver certos casos em que o câncer se espalhou para locais distantes, embora tenha ocorrido uma complicação com o tumor primário, incluindo sangramento, perfuração ou obstrução significativos. Nessas situações, um cirurgião pode decidir operar como uma intervenção aguda para salvar vidas sem o objetivo de eliminar a doença. Neste vídeo, o paciente apresentou uma complicação, uma obstrução do intestino grosso, mas felizmente não apresentava evidências de doença metastática.

Como mostramos neste vídeo, as principais etapas do procedimento para esta operação são as seguintes: (1) realizar laparotomia na linha média e pesquisar a cavidade peritoneal, (2) mobilizar o cólon transverso por meio da retirada do ligamento gastrocólico e entrada no saco menor, (3) queda da flexura hepática e mobilização lateral-medial do cólon ascendente, (4) remoção da flexura esplênica e mobilização lateral-medial do cólon descendente e sigmóide, (5) identificar margens de ressecção e ligar o mesocólon intermediário, (6) transeccionar o cólon usando um grampeador ILA 100 e (7) criar uma colostomia final de maneira tolerada. Essa abordagem para uma colectomia aberta resulta em extensa mobilização de todo o cólon, permitindo uma grande ressecção e uma subsequente colostomia final livre de tensão no lado esquerdo do abdômen. A artéria cólica média é preservada, garantindo o suprimento sanguíneo adequado para o cólon transverso distal remanescente.

Para a cirurgia de câncer de cólon, a extensão do rendimento nodal e da excisão mesocólica continua sendo uma área de debate aberto. Le Voyer et al. mostraram anteriormente que o número de linfonodos analisados em amostras de câncer de cólon estava associado à sobrevida. ¹⁰ Consequentemente, as diretrizes atuais recomendam que um mínimo de 12 linfonodos sejam ressecados com a amostra de câncer para estadiamento adequado. A razão pela qual um rendimento nodal mais alto está ligado a melhores resultados de sobrevivência não é totalmente compreendida. Acredita-se que a migração de estágio, na qual os cânceres são ofuscados com rendimentos nodais mais altos à medida que a probabilidade de encontrar um linfonodo positivo aumenta, contribua até certo ponto. ¹¹ No entanto, também foi proposto que uma excisão mesocólica mais extensa proporciona uma extirpação mais adequada da doença micrometastática regional. ¹² Em apoio a esse raciocínio, vários estudos mostraram que a excisão mesocólica extensa está associada a melhores taxas de sobrevida livre de doença e global entre pacientes com câncer de cólon. ^13, 14 Neste vídeo, o mesocólon foi levado perto das decolagens vasculares para fornecer uma amostra mesocólica maior.

No futuro, continuará a haver melhorias nos tratamentos não cirúrgicos para o câncer de cólon. Com taxas aprimoradas de colonoscopia de rastreamento, a detecção precoce e a polipectomia endoscópica demonstraram ser suficientes para o tratamento de cânceres muito precoces, evitando a necessidade de uma operação em um subconjunto de indivíduos. ¹⁵ As terapias sistêmicas também passaram por evolução e aprimoramento significativos. Terapias direcionadas recém-projetadas contra o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e componentes da via KRAS podem ter benefícios adicionais aos regimes de quimioterapia atuais e estão passando por investigação clínica. ^16, 17 Finalmente, o recente desenvolvimento da imunoterapia pode ser promissor para o subconjunto de cânceres de cólon definidos pela instabilidade de microssatélites. ¹⁸

• Tempo operatório: 90 minutos
• Perda sanguínea estimada: 400 mL
• Fluidos: 4600 mL cristalóide
• Tempo de internação: alta hospitalar para casa com assistência de enfermagem em visita no 9º dia de pós-operatório
• Morbidade: sem complicações
• Patologia final: pT4aN2bM0, 8 de 17 linfonodos positivos; histologia: pouco diferenciada com invasão linfovascular, margens cirúrgicas todas negativas

• Bisturi com 10 lâminas
• Eletrocautério
• Pinça DeBakey
• Afastador de mão para parede abdominal
• Grampo Schnidt
• Gravatas de seda 3-0 e 2-0 para ligadura de mesentério
• Tesoura Metzenbaum
• Grampeador ILA de carga azul de 100 mm
• 4-0 Vicryl para colostomia madura
• Sutura de Prolene 1-0 para fechamento fascial
• Grampeador de pele

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer a Theresa Kim, MD, por ajudar nesta operação.