결장암에 대한 개방 좌측 결장 절제술: 결장루 형성을 통한 좌측 결장 및 S 자 절제술

개방 결장 절제술은 일반적으로 복부의 정중선 절개를 통해 결장의 전체 또는 일부를 절제하는 것입니다. 이 시술은 장폐색, 게실염, 염증성 장 질환 및 결장암과 같은 결장 질환의 치료를 위해 종종 표시됩니다. 이 사례의 환자는 C6 사지 마비 남성으로 비장 굴곡 부근에 대장암이 있었습니다. 그는 또한 결장 운동 장애와 심한 변비로 고생했습니다. 그는 상부 정중선 개복술을 통해 개방된 왼쪽 결장 절제술로 치료를 받았습니다. 시술과 관련하여, 복부에 삽입한 후 복막강을 탐색하고 종양을 확인했습니다. 결장은 횡결장부터 시작해 측면으로 확장하여 간굴곡을 내려간 후 우측 결장을 외측에서 내측으로 동원하는 방식으로 동원되었습니다. 다음으로, 비장 굴곡을 동원한 다음 하행 결장을 다시 외측에서 내측으로 동원했습니다. 일단 동원되면, 절개의 가장자리가 확인되었고, 중간에 있는 중결장은 절단 및 넥타이 방식으로 결찰되었습니다. 그런 다음 결장은 ILA 스테이플러를 사용하여 원위 횡, 하행 및 근위 S상 결장을 포함하도록 transected되었습니다. 마지막으로, 횡결장의 근위 절단 끝부분을 왼쪽 끝 결장루를 통해 끌어올렸습니다. 이 비디오에서는 수술 절차의 주요 단계를 시연하고 수술 중 의사 결정에 대한 분석을 제공합니다.

대장암은 결장의 상피 내벽을 침범하는 악성 과정입니다. 암은 세계에서 세 번째로 흔한 암으로, 새로운 암 진단의 약 9%를 차지합니다. ¹ 대장암의 발병률은 지리적으로 다양하며, 이는 유전적 요인과 생활 습관 요인이 모두 질병 발병에 기여한다는 것을 시사합니다. 서부 아프리카는 연간 100,000 명당 3-4 명의 발병률로 가장 낮은 발병률을 보이는 반면, 북미는 100,000 명당 26 명의 연간 발병률을 보입니다. ² 또한 대장암은 암 관련 사망의 네 번째로 흔한 원인으로 매년 700,000건 이상 발생합니다. ³ 종합해 볼 때, 이 질환은 선진국과 개발 도상국 모두에게 중요한 세계적인 보건 문제를 나타냅니다.

대장암의 위험 요인에는 나이, 환경적 요인, 유전적 소인 등이 있습니다. 진단 평균 연령은 남성이 67세, 여성이 71세입니다. ⁴ 정기 대장내시경 검사의 출현으로 50세 이상 환자의 대장암 발병률을 줄이는 데 도움이 되었지만, 지난 수십 년 동안 주로 40-49세의 젊은 환자들 사이에서 대장암 발병률이 두 배로 증가했습니다. ⁵ 젊은 층의 발병률 증가는 비만율, 좌식 생활 방식, 서구식 식단, 대사 증후군, 알코올 및 흡연 증가와 관련이 있을 수 있습니다. 이러한 관찰은 다른 선진국들에서도 비슷하게 관찰되어 왔다. 마지막으로, 가족 연구에 따르면 대장암의 최대 30%는 유전성 질환과 관련이 있으며, 약 5%는 가족성 선종성 용종증(FAP), 린치 증후군 및 하마토마투스 질환을 포함한 고침투성 대장암 증후군과 관련이 있습니다. ⁶ 개

외과적 절제술은 대장암의 유일한 치료법으로 남아 있습니다. 진단이 내려지면 가장 일반적으로 선별 대장 내시경 검사를 통해 환자는 AJCC(American Joint Committee on Cancer) TNM 시스템을 사용하여 완전히 병기를 결정합니다. 국소 또는 국소 질환이 있는 환자의 경우 최소 12개의 림프절 수율을 가진 결장 절제술이 표준 치료입니다. 보조 화학 요법은 고위험 특징 또는 양성 결절 상태를 가진 환자에게 고려됩니다. 마지막으로, 전이성 질환을 앓고 있는 환자의 경우 대부분의 경우는 치료가 불가능한 것으로 간주되어 완화적 화학요법으로 치료됩니다. 대장암의 생존율은 더 나은 수술 기법과 화학 요법으로 크게 향상되었습니다. 초기 질병의 평균 5년 생존율은 90% 이상입니다. 림프절의 침범은 이를 약 70%로 감소시키며, 전이성 질환은 여전히 암울한 예후와 관련이 있으며 5년 이상 생존하는 환자는 15% 미만입니다. ^{7 개}

이 비디오에서는 종양에 이차적으로 대장 폐색이 있는 65세 환자에게 개방 좌측 결장 절제술을 시행합니다. 이 절차에서 결장은 간 굴곡과 비장 굴곡을 모두 제거하는 것을 포함하여 양측으로 동원됩니다. 원위 횡, 하행 및 근위 S상 결장을 절제하고 말단 결장루를 만듭니다. 따라서 이 시술은 결장의 병든 부분을 적절하게 절제하여 이 상태를 효과적으로 치료합니다.

환자는 외상성 C6 탯줄 손상 후 사지 마비를 앓고 있는 65세 남성으로, 새로운 메스꺼움, 구토 및 강박증으로 외부 병원에 내원했습니다. 그의 정밀 검사에는 횡단 결장에 폐쇄성 종괴가 있다는 증거가 있는 복부 CT 스캔이 포함되었습니다. 그는 임상적으로 안정적이었고 추가 치료를 위해 매사추세츠 종합 병원으로 이송되었습니다. 그의 병력은 만성 변비, 거들스톤 시술을 포함한 여러 수술로 치료된 재발성 욕창 궤양, 쇄석술 및 좌측 경피적 신장 절개관 삽입 후 신장 결석 상태에 이차적으로 발생하는 재발성 신우신염으로 유명합니다. 그는 미국 마취과 학회 점수(ASA)가 3이고 체질량 지수(BMI)가 25입니다. 환자가 막혔다는 점을 감안해 환자는 바로 수술실로 옮겨져 최종 치료를 받았다.

환자는 별다른 특이사항이 없는 신체 검사를 받았다. 사무실에서 그는 휠체어를 타고 출근했고, 정상적인 활력 상태로는 별다른 불편 증세가 보이지 않았다. 그는 정상적인 습관을 가지고 있었다. 그의 복부 검사는 이전 수술 흉터, 탈장의 증거 및 촉진에 대한 압통이 없다는 점에서 중요했습니다. 그의 복부는 부풀어 올랐지만 부드러웠다.

그림 1: 복부 및 골반 CT 스캔. 정맥 주사 및 구강 조영제를 사용한 복부와 골반의 CT 스캔은 폐쇄성 횡단 결장 종괴의 증거를 보여줍니다. 병든 조직은 (A) 축, (B) 관상, (C) 시상도로 표시됩니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가리킵니다.

여러 병원성 메커니즘이 대장암의 발병과 관련이 있습니다. 대다수의 환자에서 대장 상피의 유전적 및 후성유전학적 변화의 단계적 순서는 Vogelstein et al.에 의해 처음 설명된 바와 같이 수년에 걸쳐 침습성 암종으로 진행될 수 있는 양성 용종 신생물의 발달로 이어집니다.⁸ 개유전적 변화는 염색체 불안정성, 현미부수체 불안정성, CpG 섬 메틸화를 포함한 세 가지 주요 메커니즘에서 발생하는 것으로 나타났습니다. ⁹ 또한, 일부 환자는 일반적으로 궤양성 대장염 또는 크론병 대장염이 있는 개인에서 용종 형성 없이 이형성 변화를 유발할 수 있는 심각한 만성 염증에 이차적으로 결장암이 발생할 수 있습니다. 마찬가지로, 현미부수체 불안정성을 초래하는 생식세포 질환인 린치 증후군(Lynch syndrome)을 앓고 있는 개인은 용종 형성 없이 대장암에 걸릴 것입니다. 침습성 암이 발생하면 악성 세포가 침입하여 주변 조직을 파괴하고 림프관, 회음부 및 혈액 침범을 통해 먼 부위로 퍼질 수 있습니다.

국소적, 국소전이성 또는 특정 희소전이성 대장암이 있는 환자의 경우 외과적 절제가 유일한 잠재적 치료법으로 남아 있습니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술의 위험과 이점에 대해 외과 의사와 상의해야 합니다. 보조 화학요법은 공격적인 특징을 가진 질병이나 림프절 또는 멀리 떨어진 장기 부위로 퍼진 질병에 자주 사용됩니다. 그러나 화학 요법만으로는 이 상태를 치료할 수 없습니다.

일반적으로 외과적 절제술의 목표는 악성조직의 완전한 제거이며, 따라서 치료적 목적이 있습니다.

원발성 종양에 심각한 출혈, 천공 또는 폐색을 포함한 합병증이 발생했음에도 불구하고 암이 먼 부위로 퍼진 특정 사례가 있을 수 있습니다. 이러한 상황에서 외과의는 질병 제거를 목표로 하지 않고 급성 생명을 구하는 중재로 수술을 결정할 수 있습니다. 이 영상에서 환자는 합병증인 대장폐색을 보였지만 다행히 전이성 질환의 증거는 없었습니다.

이 비디오에서 보여준 바와 같이, 이 수술의 주요 절차 단계는 다음과 같습니다: (1) 정중선 개복술을 시행하고 복막강을 조사하고, (2) 위인대를 제압하고 하낭으로 진입하여 횡결장을 동원하고, (3) 상행 결장의 간 굴곡 제취술 및 전방-내측 가동, (4) 하행 및 S상 결장의 비장 굴곡 제취술 및 전방-내측 가동, (5) 절제의 가장자리를 확인하고 중간 결장을 가로지르는 결찰을 하고, (6) ILA 100 스테이플러를 사용하여 결장을 절제하고, (7) 브룩 방식으로 말단 결장루를 만듭니다. 개방 결장 절제술에 대한 이러한 접근 방식은 전체 결장의 광범위한 가동을 초래하여 큰 절제술과 복부 왼쪽에 긴장이 없는 종단 결장루를 가능하게 합니다. 중간 배앓이 동맥이 보존되어 남아 있는 원위 횡단 결장에 적절한 혈액 공급을 보장합니다.

대장암 수술의 경우, 결절 수율과 중결장 절제의 범위는 여전히 열린 논쟁의 영역으로 남아 있습니다. Le Voyer 등은 이전에 대장암 표본에서 분석된 림프절의 수가 생존과 관련이 있음을 보여주었습니다. ¹⁰ 명결과적으로, 현재 지침에서는 적절한 병기 결정을 위해 암 검체와 함께 최소 12개의 림프절을 절제할 것을 권장하고 있습니다. 더 높은 결절 수율이 더 나은 생존 결과와 관련이 있는 이유는 완전히 이해되지 않았습니다. 양성 결절을 찾을 가능성이 높아짐에 따라 암이 더 높은 결절 수율로 병기되는 병기 이동은 어느 정도 기여하는 것으로 생각됩니다. ¹¹ 그러나, 보다 광범위한 중결장 절제가 국소 미세전이성 질환의 보다 적절한 소멸을 제공한다는 것도 제안되었습니다. ¹² 이러한 추론을 뒷받침하기 위해, 여러 연구에서 광범위한 중결장 절제술이 대장암 환자의 무병 및 전체 생존율 향상과 관련이 있음을 보여주었습니다. ^13, 14 이 비디오에서는 더 큰 중결장 표본을 제공하기 위해 중결장을 혈관 이륙 부위에 가깝게 촬영했습니다.

앞으로 대장암에 대한 비수술적 치료법은 계속 개선될 것입니다. 대장내시경 검사율이 향상됨에 따라 조기 발견 및 내시경 용종절제술이 매우 이른 암의 치료에 충분한 것으로 나타났으며, 일부 개인에서 수술의 필요성을 없애고 있습니다. ¹⁵ 명전신 요법 또한 상당한 진화와 개선을 거쳤습니다. 혈관 내피 세포 성장 인자(VEGF), 표피 성장 인자 수용체(EGFR) 및 KRAS 경로의 구성 요소에 대해 새롭게 설계된 표적 치료제는 현재 화학요법 요법에 이점을 추가했을 수 있으며 임상 연구가 진행 중입니다. ^16, 17 마지막으로, 최근의 면역 요법 개발은 현미부수체 불안정성에 의해 정의되는 대장암의 하위 집합에 대한 가능성을 가질 수 있습니다. ¹⁸명

• 수술 시간: 90분
• 예상 출혈량: 400mL
• 유체: 4600mL 결정질
• 입원 기간: 수술 후 9일째에 방문 간호 지원을 받으며 병원에서 집으로 퇴원
• 이환율: 합병증 없음
• 최종 병리학: pT4aN2bM0, 17개의 양성 노드 중 8개; 조직학: 림프관 침범으로 잘 분화되지 않음, 수술 마진은 모두 음성

• 10날 메스
• 전기 소작
• DeBakey 겸자
• 복부 벽 휴대용 견인기
• 슈니트 클램프
• 장간막 결찰을 위한 3-0 및 2-0 실크 넥타이
• Metzenbaum 가위
• 100mm 청색 로드 ILA 스테이플러
• 4-0 성숙한 결장루를 위한 Vicryl
• 1-0 근막 봉합을 위한 프롤렌 봉합사
• 스킨 스테이플러

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 작업에 도움을 주신 Theresa Kim, MD에게 감사드립니다.