결장암에 대한 개방 좌측 결장 절제술: 결장루 형성을 통한 좌측 결장 및 S 자 절제술
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개방 결장 절제술은 일반적으로 복부의 정중선 절개를 통해 결장의 전부 또는 일부를 절제하는 것입니다. 이 절차는 종종 장 폐쇄, 게실염, 염증성 장 질환 및 결장암과 같은 결장 질환의 치료에 사용됩니다. 이 경우 환자는 비장 굴곡 근처에 결장암을 앓고있는 C6 사지 마비 남성이었습니다. 그는 또한 결장 운동 장애와 심한 변비로 고통 받았다. 그는 상부 정중선 개복술을 통해 개방 좌측 결장 절제술로 치료를 받았습니다. 절차와 관련하여 복부에 들어가면 복강을 탐색하고 종양을 확인했습니다. 결장은 횡행 결장부터 시작하여 간굴곡을 제거하기 위해 측면으로 확장 된 다음 오른쪽 결장을 측면 대 내측 방식으로 동원했습니다. 다음으로, 비장 굴곡이 동원되고 하강 결장이 다시 측면 내지 내측 방식으로 동원되었습니다. 일단 동원되면, 절개의 가장자리가 확인되었고, 개입하는 메조 콜론은 절단 및 넥타이 방식으로 결찰되었습니다. 이어서, 결장을 원위 횡단, 하강 및 근위 S 자 결장을 포함하도록 ILA 스테이플러를 사용하여 형질감염시켰다. 마지막으로, 횡행 결장의 근위 절단 끝은 왼쪽 끝 결장루를 통해 올라갔습니다. 이 비디오에서는 절차의 주요 단계를 시연하고 수술 중 의사 결정에 대한 분석을 제공합니다.
결장암은 결장의 상피 내벽을 포함하는 악성 과정입니다. 세계에서 세 번째로 흔한 암으로 새로운 암 진단의 약 9%를 차지합니다. 1 결장암의 발병률은 지리적으로 다양하며, 이는 유전적 요인과 생활습관적 요인이 모두 질병의 발병에 기여한다는 것을 시사한다. 서아프리카는 연간 100,000명당 3-4건의 발병률로 발병률이 가장 낮은 반면 북미는 연간 발병률이 100,000명당 26명입니다. 2 또한, 결장암은 매년 700,000건 이상의 사례로 암 관련 사망의 네 번째로 흔한 원인이다. 3 종합하면, 이 상태는 선진국과 개발도상국 모두에게 주요한 세계적 보건 문제를 나타낸다.
결장암의 위험 요소에는 연령, 환경 요인 및 유전 적 소인이 포함됩니다. 진단 연령의 중앙값은 남성의 경우 67세, 여성의 경우 71세입니다. 4 정기적인 대장 내시경 검사의 출현이 50세 이상의 환자에서 결장암 발병률을 줄이는 데 도움이 되었지만, 지난 수십 년 동안 주로 40-49세의 젊은 환자들 사이에서 결장암 발병률이 두 배로 증가했습니다. 5 젊은 인구의 발병률 증가는 비만, 좌식 생활 방식, 서양식 식단, 대사 증후군, 알코올 및 담배 사용의 증가율과 관련이 있을 가능성이 높습니다. 이러한 관찰은 다른 선진국에서도 유사하게 관찰되었습니다. 마지막으로, 가족 연구에 따르면 결장암의 최대 30 %가 유전 된 형태의 질병과 관련이 있으며 약 5 %의 사례가 가족 성 선종 성 용종증 (FAP), 린치 증후군 및 과오종 상태를 포함한 고 침투성 대장 암 증후군과 관련이 있습니다. 6
외과 적 절제술은 결장암에 대한 유일한 치료 요법으로 남아 있습니다. 진단이 확정되면, 가장 일반적으로 선별 대장 내시경 검사를 통해 환자는 미국 암 합동위원회 (AJCC) TNM 시스템을 사용하여 완전히 병기화됩니다. 국소 또는 지역 질환 환자의 경우 최소 12 개의 림프절을 가진 결장 절제술이 치료의 표준입니다. 보조 화학 요법은 고위험 특징 또는 양성 노드 상태를 가진 환자에게 고려됩니다. 마지막으로, 전이성 질환을 앓고있는 환자의 경우, 이러한 경우의 대부분은 불치병으로 간주되며 환자는 완화 화학 요법으로 치료됩니다. 결장암의 생존율은 더 나은 수술 기술과 화학 요법으로 크게 향상되었습니다. 초기 단계의 질병에 대한 평균 5 년 생존율은 90 % 이상입니다. 림프절의 침범은 이를 약 70%로 감소시키며, 전이성 질환은 여전히 5년 이상 생존하는 환자의 15% 미만으로 암울한 예후와 관련이 있습니다. 7
이 비디오에서 우리는 종양에 이차적 인 대장 폐쇄를 보인 65 세 환자에게 개방 좌측 결장 절제술을 시행합니다. 이 절차에서 결장은 간 굴곡과 비장 굴곡의 제거를 포함하여 양측으로 동원됩니다. 원위 횡단, 하행 및 근위 S 자 결장이 절제되고 말단 인공 항문루가 생성됩니다. 따라서이 절차는 결장의 병든 부분을 적절하게 절제하여이 상태를 효과적으로 치료합니다.
환자는 외상성 C6 탯줄 손상 후 사지 마비가있는 63 세 남성으로 새로운 발병 메스꺼움, 구토 및 폐쇄로 외부 병원에 내원했습니다. 그의 정밀 검사에는 횡행 결장에 막힌 덩어리의 증거가있는 복부 CT 스캔이 포함되었습니다. 그는 임상적으로 안정적이었고 추가 치료를 위해 매사추세츠 종합 병원으로 이송되었습니다. 그의 병력은 만성 변비, Girdlestone 절차를 포함한 여러 수술로 치료된 재발성 욕창 궤양, 쇄석술 후 신장 결석 상태에 이차적인 재발성 신우신염 및 왼쪽 경피적 신장 절제술 튜브 배치로 유명합니다. 그는 미국 마취과 학회 점수(ASA)가 3이고 체질량 지수(BMI)가 25입니다. 그가 막혔다는 것을 감안할 때, 환자는 최종 치료를 위해 수술실로 직접 이송되었습니다.
환자는 눈에 띄지 않는 신체 검사를 받았습니다. 사무실에서 그는 휠체어를 타고 발표했으며 정상적인 활력으로 명백한 고통이 없었습니다. 그는 정상적인 습관이 있었다. 그의 복부 검사는 이전의 수술 흉터, 탈장의 증거 없음, 촉진에 대한 압통에 대해 중요했습니다. 그의 복부는 팽창했지만 부드러웠다.
그림 1 : 복부 및 골반 CT는 복부와 골반의 CT 스캔을 정맥 및 구강 조영제로 스캔하여 가로 결장 덩어리가 막히는 증거를 보여줍니다. 병든 조직은 (A) 축 방향, (B) 관상 동맥 및 (C) 시상도를 나타냅니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가리 킵니다.
여러 병원성 메커니즘이 결장암 발병과 관련이 있습니다. 대다수의 환자에서 결장 상피의 유전 적 및 후성 유전 적 변화의 단계적 순서는 Vogelstein et al.에 의해 처음 설명 된 바와 같이 수년에 걸쳐 침습성 암종으로 진행될 수있는 양성 폴립 신 생물의 발달로 이어진다. 8 유전 적 변화는 염색체 불안정성, 미세 위성 불안정성 및 CpG 섬 메틸화를 포함한 세 가지 주요 메커니즘에서 발생하는 것으로 나타났습니다. 9 또한, 환자의 하위 집합은 일반적으로 궤양성 대장염 또는 크론성 대장염이 있는 개인에서 폴립 형성 없이 이형성 변화를 일으킬 수 있는 심각한 만성 염증에 이차적으로 결장암이 발생할 수 있습니다. 유사하게, 미세 위성 불안정을 초래하는 생식계열 상태인 린치 증후군이 있는 개인은 폴립 형성 없이 결장암에 걸릴 것입니다. 침윤성 암이 발생하면 악성 세포가 주변 조직을 침범하여 교란하고 림프, 회음부 및 혈행 침범을 통해 먼 부위로 퍼질 수 있습니다.
국소화, 국소 전이성 또는 특정 희소전이성 결장암 환자의 경우 외과적 절제가 유일한 잠재적 치료 요법으로 남아 있습니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술의 위험과 이점에 대해 외과의와 논의해야 합니다. 보조 화학 요법은 공격적인 특징이 있는 질병이나 림프절이나 먼 장기 부위로 퍼진 질병에 자주 나타납니다. 그러나 화학 요법만으로는 이 상태를 치료할 수 없습니다.
일반적으로 외과 적 절제의 목표는 악성 조직의 완전한 절제이므로 치료 목적입니다.
심각한 출혈, 천공 또는 폐쇄를 포함하여 원발성 종양과의 합병증이 발생했지만 암이 먼 부위로 퍼진 특정 사례가있을 수 있습니다. 이러한 상황에서 외과의는 질병 제거의 목표 없이 급성 생명을 구하는 중재로 수술하기로 결정할 수 있습니다. 이 비디오에서 환자는 합병증, 대장 폐쇄를 보였지만 다행스럽게도 전이성 질환의 증거는 없었습니다.
이 비디오에서 볼 수 있듯이이 수술의 주요 절차 단계는 다음과 같습니다 : (1) 정중선 개복술을 시행하고 복강 조사, (2) 위 인대의 테이크 다운 및 하부 주머니로의 진입을 통해 횡단 결장을 동원하고, (3) 간 굴곡 테이크 다운 및 상행 결장의 측면 대 내측 동원, (4) 비장 굴곡 테이크 다운 및 하행 및 S 상 결장의 측면 대 내측 동원, (5) 절제 여백 식별 및 개입 중결장 결장, (6) ILA-100 스테이플러를 사용하여 결장을 전이하고, (7) 브룩 방식으로 말단 인공 항문 생성. 개방 결장 절제술에 대한 이러한 접근 방식은 전체 결장의 광범위한 동원을 초래하여 복부의 왼쪽에 큰 절제술과 후속 긴장없는 결장 절제술을 허용합니다. 중간 산통 동맥이 보존되어 나머지 원위 횡행 결장에 적절한 혈액 공급을 보장합니다.
결장암 수술의 경우, 결절 수율과 중장 절제의 정도는 공개 논쟁의 영역으로 남아 있습니다. Le Voyer 등은 이전에 결장암 표본에서 분석된 림프절의 수가 생존과 관련이 있음을 보여주었습니다. 10 결과적으로 현재 지침은 적절한 병기 결정을 위해 최소 12개의 림프절을 암 검체로 절제할 것을 권장합니다. 더 높은 절점 수율이 더 나은 생존 결과와 연결되는 이유는 완전히 이해되지 않았습니다. 양성 노드를 찾을 가능성이 증가함에 따라 암이 더 높은 노드 수율로 상향 조정되는 단계 이동은 어느 정도 기여하는 것으로 생각됩니다. 11 그러나,보다 광범위한 mesocolic 절제가 국소 미세 전이성 질환의보다 적절한 절제를 제공한다는 것도 제안되었습니다. 12 이러한 추론을 뒷받침하기 위해 여러 연구에 따르면 광범위한 중산균 절제가 대장암 환자의 무병 및 전체 생존율 향상과 관련이 있음이 밝혀졌습니다. 13, 14 이 비디오에서 메조 콜론은 더 큰 메조 콜릭 표본을 제공하기 위해 혈관 이륙에 가깝게 촬영되었습니다.
앞으로 대장암에 대한 비수술적 치료법이 계속 개선될 것입니다. 대장 내시경 검사의 비율이 향상됨에 따라 조기 발견 및 내시경 용종 절제술이 매우 초기 암 치료에 충분한 것으로 나타 났으며 일부 개인에서 수술이 필요하지 않습니다. 15 전신 요법도 상당한 진화와 개선을 거쳤습니다. 혈관 내피 성장 인자 (VEGF), 표피 성장 인자 수용체 (EGFR) 및 KRAS 경로의 구성 요소에 대해 새로 설계된 표적 요법은 현재 화학 요법 요법에 추가 된 이점을 가질 수 있으며 임상 조사를 진행 중입니다. 16, 17 마지막으로, 최근 면역 요법의 개발은 미세 위성 불안정성에 의해 정의 된 결장암의 하위 집합에 대한 약속을 가질 수 있습니다. 18
수술 시간 : 90 분
예상 출혈량: 400 mL
유체: 4600 mL 결정질
입원 기간: 수술 후 9일째에 방문 간호 지원을 통해 병원에서 집으로 퇴원
이환율 : 합병증 없음
최종 병리학 : pT4aN2bM0, 17 개의 양성 노드 중 8 개, 조직학 : 림프 혈관 침범으로 잘 분화되지 않음, 수술 마진은 모두 부정적
- 10날 메스
- 전기 소작
- 데바키 겸자
- 복벽 휴대용 견인기
- 슈니트 클램프
- 장간막 결찰을위한 3-0 및 2-0 실크 타이
- 메첸바움 가위
- 100mm 블루 로드 ILA 스테이플러
- 4-0 성숙 인공 항문을위한 vicryl
- 1-0 근막 근접을위한 Prolene 봉합사
- 스킨 스테이플러
공개 할 것이 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
이 작업을 도와 주신 Theresa Kim, MD에게 감사드립니다.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 정중선 복부 절개
- 더 작은 주머니 및 비장 / 간 굴곡 테이크 다운으로의 진입
- 장간막 혈관의 사업부
- 볼불루스의 동원
- 원위 결장 마진의 분할
- 근위 결장 마진의 분할
- 검체 및 지혈 제거
- 검체 및 지혈 제거
- 장루 성숙을 위한 동원
- LUQ에서 장루 부위 식별
- 장루의 창조
- 복부 근막은 #1 러닝 프로렌으로 마감되었습니다.
- 스테이플로 닫힌 피부
- 인공 항문 성숙 및 장루 가방 고정
Transcription
챕터 1
안녕하세요 데이브 버거입니다. 저는 미사 장군의 외과 의사입니다. 오늘의 4번째 사례는 비장 굴곡에 의해 원위 횡행 결장에 있는 것으로 보이는 결장암에 걸린 신사입니다. 이 신사는 불행히도 C6 사지 마비이므로 우리가하는 일에 영향을 미칠 것입니다. 현재 그의 장 기능은 조금 어렵습니다. 그는 변비가 많고 실제로 영향을 받지 않아야 하므로 이것이 우리가 앞으로 나아가는 방법에 대한 의사 결정 트리에 영향을 미칠 것입니다. 그는 중복 결장을 많이 가지고 있으며 외부 병원에서 이송되어 종양이 간 굴곡에 있다고 들었습니다. 그러나 CT 스캔에서 종양이 비장 굴곡에 있는 것으로 확실히 나타납니다. 결과적으로, 그것은 우리가 수술 중에하는 일에 영향을 미칠 것입니다.
오늘 수술은 종양을 제거하는 것을 중심으로 진행되지만 동시에 장 기능을 해결하려고 합니다. 이것이 횡행 결장에 있다면, 나는 부분합 결장 절제술을 진행하고 그의 회장을 그의 S 자 결장으로 가져올 것입니다. 그것은 그의 배변을 증가시키고 그를 위해 일을 조금 더 쉽게 만들 것입니다. 반면에,이 종양이 더 원위이고 이것이 S 자 모양의 중복 조각 일 뿐이라면, 나는 아마도 종양을 제거하고 그와 그의 간병인을 위해 관리하기가 더 쉬울 것이므로 인공 항문루를 줄 생각을 즐겁게 할 것입니다. 그는 기저귀를 차고 싶지 않거나 필요하지 않은 경우 의자에 누워 싶지 않다고 단호합니다.
그래서 우리는 정중선을 열고 종양이 있는 위치를 확인하여 이 수술을 진행할 것입니다. 종양이 횡행 결장에 있고 소계 결장 절제술을 할 예정이라면 맹장과 상행 결장을 풀고 간 굴곡을 제거하고 더 작은 주머니로 들어가면 중간 산통 동맥까지 격리 할 수 있습니다. 그런 다음 회장 동맥, 오른쪽 산통 및 중간 산통 동맥을 2-0 실크로 찍은 다음 가장자리 동맥과 회장 혈관을 가져와 결장을 완전히 비울 수 있도록 한 다음 두 개의 ILA 100 스테이플 링 장치로 회장을 S 자 결장으로 가져가는 좌우 기능성 종단 간 문합을 진행합니다.
반면에 분절 절제술을 할 경우 - 종양이 더 원위입니다 - 나는 더 작은 주머니에 들어갈 것이고, 오른쪽으로 진행하는 대신 환자의 왼쪽으로 진행하여 비장 굴곡을 제거한 다음 하강 결장을 풀 것입니다. 인공 항문루를 가져 오면 왼쪽 측면에서 가져오고 근막을 통해 가져온 다음 6 개의 4-0 vicryls로 Brook 방식으로 성숙시킵니다.
이제 나는 모퉁이를 돌아야한다. 자, 가져 가라. 그리고 우리는 이것을 극복해야 합니다. 네, 냄새가납니다. 여기 오른쪽이 있습니다. 나에게 핸드 헬드. 좋아, 두 손으로 잡아. 나는 바로 거기에 가야 만한다 - 네. 이제 당신은 이 원인에 대해 점수를 매겨야 합니다. 오멘텀과 측벽이죠? 그러나 그것이 omentum에 부딪쳤기 때문에 - 거기에 구멍을 만드십시오 - 그것은 나누어 져야합니다. 높이 올라가십시오-위로 밀어 올리십시오. 가위, 2-0. 그래. 이제이 모든 것을 가져 와서 이런 식으로 가져와야합니다. 좋아, 자, 여기 모퉁이를 돌아야겠어. 이거 보여? 그것은 이런 식으로옵니다 - 예, 이런 식으로. 계속 위로 올라가십시오. 그냥 하자 - 시그모이드 볼불루스는 그냥 말도 안돼? 예. 그건 미친 짓이야 - 좋아, 이걸 좀 열어봐. 이쪽으로 오세요. 여기에 노란색. 그리고 여기 주변-이 정도. K - 이거 열어봐. 모퉁이를 돌다. 여기에서 여십시오. 이쪽으로 오세요. 좋아, 이거야. 이것은 이런 식으로 진행됩니다. 그리고 이것은 - 핸드 헬드. 보세요, 어느 쪽이 나갈지 모르겠습니다. 그것은 밖으로 나갑니다 - 그래서 거기로 갑니다 - 바로 거기를 따라갑니다. 스폰지로 위로 당깁니다. 바로 거기를 따라. 거기를 밀어. 바로 거기를 따라. 바로 여기. 저기서. 더 높은 곳으로. K - 우리는 거기에서 마지막 부분을 조금 비워야 합니다. 그것을 당겨. 바로 거기서 - 지방에 더 가까운 - 지방에 가져 가십시오. K, 그래서 우리는 당신의 손을 벌릴 필요가 있습니다. 우리는 이것을 거기에서 꺼내야합니다, 그렇죠? 당신은 그것에 이것을 가지고 있어야합니다. 바로 거기. 여기까지.. 여기까지. 바로 저기. 바로 저기. 바로 저기. 바로 여기. 테레사 없음 - 바로 여기. 그러나 그것은 결장의 조각이 아닙니까? 아니요. 여기 - 그래. 그리고 바로 거기. 크리스티나 흡입. 거의 다 왔어. K - 바로 거기. 바로 저기. 바로 저기. 바로 여기. 바로 저기. 좋아 - 바로 여기 건너편. 바로 여기. 바로 저기. 그는 거기에 후 두개골 섬유증이 있습니다. 바로 여기 - 좋습니다. 바로 여기. 그리고 바로 여기.
좋아 - 1 초 동안 꺼내십시오. 그래서 우리는 그것을 꽤 잘 가지고 있습니다. 이제 우리가 놓치고 있는 것 - 이것을 여기로 가져가십시오. 그리고 그것은 단지 - 짜증나다 - 그리고 그는 신장에 수술을 받았습니다, 그렇죠? 이제 우리의 질문은 우리가 무엇을하느냐입니다. 그래서 분명히 volvulus는 가야 합니다, 그렇죠? 내 말은 우리가 이것을 내려놓고 이 모든 것을 꺼내서 여기로 꿰맬 수 있도록 그를 떠날 수 없다는 뜻입니다.
챕터 2
횡단처럼 하십시오 - 그러나 이것은 갈 필요가 있습니다. 그리고 장루의 대안 - 글쎄, 그는 장루를 원하지 않는다 - 나는 그에게 그것에 대해 이야기했습니다. 그래서 바로 여기에서 점수를 매기십시오. 잠깐만요, 바로 여기 있어요. 바로 여기까지. 그리고 바로 거기를 따라 - 그리고 나서 배를 여기 위로 잡아 - 오른쪽으로 가십시오 - 배를 잡으십시오 - 바로 거기로 가십시오. 그래서 우리가 이것을 취한다면, 우리는 바로 거기에있는 중간 산통을 유지합니다. 우리는 여기를 통과합니다. 이 여유 공간이 여기에 있으므로 여기에서여십시오. 바로 여기. 여기까지. 솔직히 말해서 더 나은 서클로 돌아가십시오 - 나는 그것에 대해 경영진 결정을 내릴 수 있습니다. 슈니츠. 한계. 2-0? 네, 괜찮습니다. 저기 한계가 보이시나요? 3-0. 다음에 100을 가질 수 있습니까? 이것은 여기에서 무료입니다. 모두 무료입니다. 자, 당신은 이쪽으로 오고 있습니다. 당신은 올 것이고, 우리는 왼쪽 배앓이 혈관을 가져갈 것이므로 여기에서 점수를 매기십시오. 바로 아래에 점수가 매겨져 있죠? 바로 이것을 통해. 그리고 지금 우리는 - 우리는 중간 복통의 왼쪽에 있습니다. 저기 췌장이 있잖아요? 그 작은 조각이 보이시나요? 그것은 췌장의 일부입니다. 이제 이쪽에서 이것을 득점하십시오 - 당신의 손으로 Christina가 그렇게 취하십시오. 여기에서 바로 점수를 매기십시오. 거기로 곧장. 우리는 단지 득점하고 싶습니다, 그렇죠? 괜찮아. 슈니츠. 이것은 약간의 이름 지점입니다. 3-0. 네. 지금 당장 여기에서 점수를 매기십시오. 이것은 췌장의 가장자리입니다. 보이시나요? 그리고 우리가 상대적인 곳을 보십시오 - 맞아요, 이것은 모두 아무것도 아닙니다. 그것은 아무것도 아닙니다. 그리고 이제 우리는이 그릇을 가지고 있습니다-이것은 아무것도 아닙니다. 그리고 우리는 그것을 얻었습니다, 그렇죠? 2-0. K - 잠깐만요. 이제 여기를 통해 - 소작을 얻으십시오. 지금 여기는 거의 없잖아요? 거기에 점수를 매기십시오.
슈니츠. 이것은 단지 약간의 왼쪽 복통 가지입니다. 3-0. 좋아, 이제 우리는 계속 움직여야 해. 거기에는 모두 무료입니다. 그리고 이제 우리는 또 다른 것을 가질 것입니다. 이것은 우리가 그의 이전 수술에서 갇히기 시작하는 곳입니다. 핸드 헬드. 어서 나와. 크리스티나, 여기 아래에 도달 할 수 있다면. 당신은 그렇게 견디고 싶어합니다. 이제 바로 거기에서 득점하십시오. 그래. 바로 여기. 여기는 거의 없죠? 이제 우리는 다시 아래로 내려갈 것입니다.
자, 보세요 - 저는 비켜섰습니다 - 이것은 우리가 갇혀 있는 곳입니다 - 결장 수술에서 - 신장 수술을 의미합니다, 그렇죠? 그리고 우리는 여기에 들어갑니다. 우리는 분명히 이것을 떠날 수 없습니다, 그렇죠? 아니요. 닫습니다. 이 방법으로 미끄러지십시오. 그래서 나는 당신이 그 길을 잡아야 합니다 - 이 손으로 여기 - 아니 거기 그리고 여기 - 여기, 여기. 그게 긴장의 요점이죠? 이제 당겨서 소작하십시오. 당겨서 - 소작을 얻으십시오 - 바로 여기. 그리고 바로 여기 건너편. 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 그리고 우리는 모두 붙어 있습니다, 그렇죠? 바로 거기에 갇혔습니다. 괜찮아. 이제 그는 옆구리에 큰 열린 절개를 했습니다.
이제 이것은 선박에 있습니다. 네. 여기는 무료입니다. 저기 이거. 슈니츠. 삭감. 그래. 그리고 이제 우리는 이것이 이것으로 내려오고 있습니다 - 쉬쉬, 응? K - 바로 거기를 통해. 그래서 이것은 아무것도 없어야합니다. 아니요, 아니요, 그 안에 혈관이 있을 것입니다 - 시그모이드 가지. 켈리. 네. 우리는 그를 떠날 것입니다 -하지만 말단 물건이 있습니까? 네, 여기 있잖아요? 그래서 우리는 볼 것입니다. 우리는 그것을 여기로 가져올 것입니다. 이것이 바로 나가는 것을보십시오. 그래서 바로 여기에서 점수를 매기십시오. 이 방법으로 점수를 매기십시오. 그래서 우리는 여기에있을 것입니다, 이제 점수 - 이 창자조차도 너무 클 것이라고 생각합니다. 바로 거기에서 득점하지만, 우리는 그에게 이것을 남겨두고 돌아올 수 있습니다. 바로 거기에서 점수를 매기십시오. 픽업. 닫다. 그래. ILA 100을 다시 사용하겠습니다. 삭감.
그러나 당신은 아모사와 루프 또는 인공 항문루를 하는 것에 대해 생각하고 있었습니다. 나는 단지 인공 항문루를하는 것에 대해 생각하고 있습니다. 나는 단지 생각하지 않는다 ... 그는 - 이것은 S 자 모양 volvulus와 동등한 것과 같습니다 - 포장되지 않은 S 자 모양 volvulus - 아마도 그의 사지 마비와 무슨 일이 일어나고 있는지 때문일 것입니다.하지만 나는 생각하지 않습니다 - 나는 그것이 안전 할 것이라고 생각하지 않습니다. 나는 그것에 바느질 할 수 없다. 그것은 작동하지 않을 것입니다 - 예, 작동하지 않을 것입니다. 우리는 가방을 가지고 있는데, 다른 수술로 되돌릴 수 있습니다. ILA 100 주세요. 그래서 직장 물건이 없습니까? 그래서 우리가 끝내면 - 가져 가라, 스테이플 - 우리는 원위를 할 필요가 없을 것입니다 - 아니, 당신은 그냥 얻어야 할 것입니다 - 네, 넵.
네. 네. 스테이플러를 원하십니까? 저기 잡아. 그것은 많은 치틀린 남자입니다. 그에게는 좋은 상황이 아닙니다. 그것은 나쁜 상황이 아닙니다 - 내 말은, 그는 우리가 시작하기 전보다 더 나아질 것입니다, 그의 조직과 간으로 판단 할 때, 그리고 그의 - 정말 좋지 않습니다.
챕터 3
글쎄, 나는 그 말단부 - 그 큰 끝이 원위이기 때문에 그것이 막혔다고 생각하지 않는다 - 그래서 나는 그가 완전히 막혔는지 의심스럽다. 그래서 우리는 - 우리는 여전히 많은 장을 가지고 있습니다 - 알다시피. 자신을 놀리지 마십시오. 자, 그럼 바로 여기로 가야 해요. 나에게 물건을 뭐라고 부르고 싶니? 왼쪽 결장 절제술, S 자 절제술, 그리고 우리는 말기 인공 항문 절제술을 할 것이고 절차는 일종의 Hartmann 유형이 될 것입니다. 바로 거기로 가십시오. 예. 네. 그래서 이것은 단순히 우리가 이것을 성숙시킬 수 있도록 하기 위한 것입니다 - 오른쪽 - 아무 문제 없이 - 예, 저는 우리가 그것을 바로 왼쪽으로 가져올 것이라고 생각합니다. 나는 그것이 뒤집힐 것이라고 생각하지 않는다. 가능성은 확실하지만 음... 거기서 피가 날 테니 내려가세요.
예, 그는 장루가 지저분할 것이라고 생각했기 때문에 장루를 원하지 않는다고 말했습니다. 나는 그렇게 생각한다. 나는 그가 정직하는 것이 더 쉬울 것이라고 생각합니다. 그리고 그는 어젯밤에 말했습니다 - 내 말은 그가 대변이나 다른 것보다 장루를 갖고 싶어한다고 생각합니다. 괜찮아. 코처. 그러나 나는 그의 삶과 그의 식사와 모든 것이 우리가 그것을 꺼냈기 때문에 이제 더 쉬울 것이라고 생각합니다 - 예 - 일종의 - 그리고 정상적인 대장 내시경 검사에 근거하여 놓친 원위 폐쇄가 있다고 생각할 이유가 없습니다. 글쎄요, 아니요 - 그들은 대장 내시경 검사에서 바로 지나갔습니다 - 맞아요 - 그리고 알다시피, 제 생각에는 그것이 그의 정상적인 정도라고 생각합니다 - 이제 우리는 이것을 평소보다 더 높게 만들 것입니다. 그래서 우리는 그것을 바로 여기에 넣을 것입니다. 짧은 커피 제발. 아니 나는 원한다 ...
당신이 정말로 얼마나 잘 수행했는지 놀랍습니다. 모든 것을 고려했습니다. 1971년을 의미합니까? 예. 코처 - 밥콕 말이야. 오 덜. 거기에는 쉽게 2 리터의 복수가 있습니다. 쉽지만 원하는대로 부를 수 있습니다-나에게 중요하지 않습니다. 당신이 원하는 것을하십시오 - 정직하십시오. 넘버원 프롤렌.
챕터 4
이제 큰 물기가 맞습니다. 예,하지만 지방의 큰 물기는 아닙니다. 미안하다고 말하지 말고 그냥 - 나는 지방을 원하지 않는다. 더 낫다. 나는 하나의 예가 있습니다. 당신은 10을 가지고 있습니까? 그래. 나는 또한 쿼드가되는 것이 파라가되는 것보다 훨씬 어렵다고 생각합니다. 네, 제 말은 삶의 질이 있고, 할 수 있는 신체 활동도 있습니다 - 파라로서 - 예, 할 수 있는 일이 많습니다 - 톤은 아니지만 할 일이 있습니다. 아니요, 할 수 있는 일이 많고, 건강도 마찬가지로 궤양을 최대한 높게 유지해야 합니다. 모두가 하는 것은 아니지만...
그래서 너희들이 표본의 이미지를 찍고 싶다면. 우리는 이미 그것을 얻었습니다. 했어요.
안녕하세요 버거 박사입니다. 수술이 끝났다고 전화하고 싶습니다. 우리는 종양을 제거했습니다. 우리는 종양 주위를 모두 보았습니다. 그는 실제로 뱃속에 상당한 양의 복수가 있었고 매우 확장 된 S 자 결장을 가지고있었습니다. 나는 결국 인공 항문루를했다. 나는 그를 다시 모으는 것이 안전하지 않다고 생각했습니다. 나는 그가 문합을 치유했을 것이라고 생각하지 않습니다. 나는 그가 꽤 아팠을 것이라고 생각한다. 그래서 바라건대 이것은 삶의 질 관점에서도 실제로 그에게 더 잘 맞을 것입니다. 되돌릴 수 있으므로 필요한 경우 다른 작업을 수행할 수 있지만 그가 다른 것을 용인하지 않았을 것이라고 생각합니다. 다시 연락드리겠습니다. 감사합니다.
그래서 다음 경우에는 가능한 한 많은 팔을 집어 넣을 것입니다. 아무 것도 집어넣을 수 없다면 아무 것도 집어넣을 수 없습니다. 우리는 첫 번째 경우와 동일한 작업을 수행 할 것입니다. 괜찮아. 고마워 얘들아.