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결장암에 대한 개방 좌측 결장 절제술: 결장루 형성을 통한 좌측 결장 및 S 자 절제술

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

개방 결장 절제술은 일반적으로 복부의 정중선 절개를 통해 결장의 전부 또는 일부를 절제하는 것입니다. 이 절차는 종종 장 폐쇄, 게실염, 염증성 장 질환 및 결장암과 같은 결장 질환의 치료에 사용됩니다. 이 경우 환자는 비장 굴곡 근처에 결장암을 앓고있는 C6 사지 마비 남성이었습니다. 그는 또한 결장 운동 장애와 심한 변비로 고통 받았다. 그는 상부 정중선 개복술을 통해 개방 좌측 결장 절제술로 치료를 받았습니다. 절차와 관련하여 복부에 들어가면 복강을 탐색하고 종양을 확인했습니다. 결장은 횡행 결장부터 시작하여 간굴곡을 제거하기 위해 측면으로 확장 된 다음 오른쪽 결장을 측면 대 내측 방식으로 동원했습니다. 다음으로, 비장 굴곡이 동원되고 하강 결장이 다시 측면 내지 내측 방식으로 동원되었습니다. 일단 동원되면, 절개의 가장자리가 확인되었고, 개입하는 메조 콜론은 절단 및 넥타이 방식으로 결찰되었습니다. 이어서, 결장을 원위 횡단, 하강 및 근위 S 자 결장을 포함하도록 ILA 스테이플러를 사용하여 형질감염시켰다. 마지막으로, 횡행 결장의 근위 절단 끝은 왼쪽 끝 결장루를 통해 올라갔습니다. 이 비디오에서는 절차의 주요 단계를 시연하고 수술 중 의사 결정에 대한 분석을 제공합니다.

결장암은 결장의 상피 내벽을 포함하는 악성 과정입니다. 세계에서 세 번째로 흔한 암으로 새로운 암 진단의 약 9%를 차지합니다. 1 결장암의 발병률은 지리적으로 다양하며, 이는 유전적 요인과 생활습관적 요인이 모두 질병의 발병에 기여한다는 것을 시사한다. 서아프리카는 연간 100,000명당 3-4건의 발병률로 발병률이 가장 낮은 반면 북미는 연간 발병률이 100,000명당 26명입니다. 2 또한, 결장암은 매년 700,000건 이상의 사례로 암 관련 사망의 네 번째로 흔한 원인이다. 3 종합하면, 이 상태는 선진국과 개발도상국 모두에게 주요한 세계적 보건 문제를 나타낸다.

결장암의 위험 요소에는 연령, 환경 요인 및 유전 적 소인이 포함됩니다. 진단 연령의 중앙값은 남성의 경우 67세, 여성의 경우 71세입니다. 4 정기적인 대장 내시경 검사의 출현이 50세 이상의 환자에서 결장암 발병률을 줄이는 데 도움이 되었지만, 지난 수십 년 동안 주로 40-49세의 젊은 환자들 사이에서 결장암 발병률이 두 배로 증가했습니다. 5 젊은 인구의 발병률 증가는 비만, 좌식 생활 방식, 서양식 식단, 대사 증후군, 알코올 및 담배 사용의 증가율과 관련이 있을 가능성이 높습니다. 이러한 관찰은 다른 선진국에서도 유사하게 관찰되었습니다. 마지막으로, 가족 연구에 따르면 결장암의 최대 30 %가 유전 된 형태의 질병과 관련이 있으며 약 5 %의 사례가 가족 성 선종 성 용종증 (FAP), 린치 증후군 및 과오종 상태를 포함한 고 침투성 대장 암 증후군과 관련이 있습니다. 6

외과 적 절제술은 결장암에 대한 유일한 치료 요법으로 남아 있습니다. 진단이 확정되면, 가장 일반적으로 선별 대장 내시경 검사를 통해 환자는 미국 암 합동위원회 (AJCC) TNM 시스템을 사용하여 완전히 병기화됩니다. 국소 또는 지역 질환 환자의 경우 최소 12 개의 림프절을 가진 결장 절제술이 치료의 표준입니다. 보조 화학 요법은 고위험 특징 또는 양성 노드 상태를 가진 환자에게 고려됩니다. 마지막으로, 전이성 질환을 앓고있는 환자의 경우, 이러한 경우의 대부분은 불치병으로 간주되며 환자는 완화 화학 요법으로 치료됩니다. 결장암의 생존율은 더 나은 수술 기술과 화학 요법으로 크게 향상되었습니다. 초기 단계의 질병에 대한 평균 5 년 생존율은 90 % 이상입니다. 림프절의 침범은 이를 약 70%로 감소시키며, 전이성 질환은 여전히 5년 이상 생존하는 환자의 15% 미만으로 암울한 예후와 관련이 있습니다. 7

이 비디오에서 우리는 종양에 이차적 인 대장 폐쇄를 보인 65 세 환자에게 개방 좌측 결장 절제술을 시행합니다. 이 절차에서 결장은 간 굴곡과 비장 굴곡의 제거를 포함하여 양측으로 동원됩니다. 원위 횡단, 하행 및 근위 S 자 결장이 절제되고 말단 인공 항문루가 생성됩니다. 따라서이 절차는 결장의 병든 부분을 적절하게 절제하여이 상태를 효과적으로 치료합니다.

환자는 외상성 C6 탯줄 손상 후 사지 마비가있는 63 세 남성으로 새로운 발병 메스꺼움, 구토 및 폐쇄로 외부 병원에 내원했습니다. 그의 정밀 검사에는 횡행 결장에 막힌 덩어리의 증거가있는 복부 CT 스캔이 포함되었습니다. 그는 임상적으로 안정적이었고 추가 치료를 위해 매사추세츠 종합 병원으로 이송되었습니다. 그의 병력은 만성 변비, Girdlestone 절차를 포함한 여러 수술로 치료된 재발성 욕창 궤양, 쇄석술 후 신장 결석 상태에 이차적인 재발성 신우신염 및 왼쪽 경피적 신장 절제술 튜브 배치로 유명합니다. 그는 미국 마취과 학회 점수(ASA)가 3이고 체질량 지수(BMI)가 25입니다. 그가 막혔다는 것을 감안할 때, 환자는 최종 치료를 위해 수술실로 직접 이송되었습니다.

환자는 눈에 띄지 않는 신체 검사를 받았습니다. 사무실에서 그는 휠체어를 타고 발표했으며 정상적인 활력으로 명백한 고통이 없었습니다. 그는 정상적인 습관이 있었다. 그의 복부 검사는 이전의 수술 흉터, 탈장의 증거 없음, 촉진에 대한 압통에 대해 중요했습니다. 그의 복부는 팽창했지만 부드러웠다.

복부와 골반의 CT 스캔을 정맥 및 구강 조영제로 스캔하여 가로 결장 덩어리가 막히는 증거를 보여줍니다. 병든 조직은 (A) 축 방향, (B) 관상 동맥 및 (C) 시상도를 나타냅니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가

그림 1 : 복부 및 골반 CT 복부와 골반의 CT 스캔을 정맥 및 구강 조영제로 스캔하여 가로 결장 덩어리가 막히는 증거를 보여줍니다. 병든 조직은 (A) 축 방향, (B) 관상 동맥 및 (C) 시상도를 나타냅니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가리 킵니다. 

여러 병원성 메커니즘이 결장암 발병과 관련이 있습니다. 대다수의 환자에서 결장 상피의 유전 적 및 후성 유전 적 변화의 단계적 순서는 Vogelstein et al.에 의해 처음 설명 된 바와 같이 수년에 걸쳐 침습성 암종으로 진행될 수있는 양성 폴립 신 생물의 발달로 이어진다. 8 유전 적 변화는 염색체 불안정성, 미세 위성 불안정성 및 CpG 섬 메틸화를 포함한 세 가지 주요 메커니즘에서 발생하는 것으로 나타났습니다. 9 또한, 환자의 하위 집합은 일반적으로 궤양성 대장염 또는 크론성 대장염이 있는 개인에서 폴립 형성 없이 이형성 변화를 일으킬 수 있는 심각한 만성 염증에 이차적으로 결장암이 발생할 수 있습니다. 유사하게, 미세 위성 불안정을 초래하는 생식계열 상태인 린치 증후군이 있는 개인은 폴립 형성 없이 결장암에 걸릴 것입니다. 침윤성 암이 발생하면 악성 세포가 주변 조직을 침범하여 교란하고 림프, 회음부 및 혈행 침범을 통해 먼 부위로 퍼질 수 있습니다.

국소화, 국소 전이성 또는 특정 희소전이성 결장암 환자의 경우 외과적 절제가 유일한 잠재적 치료 요법으로 남아 있습니다. 그럼에도 불구하고 환자는 수술의 위험과 이점에 대해 외과의와 논의해야 합니다. 보조 화학 요법은 공격적인 특징이 있는 질병이나 림프절이나 먼 장기 부위로 퍼진 질병에 자주 나타납니다. 그러나 화학 요법만으로는 이 상태를 치료할 수 없습니다.

일반적으로 외과 적 절제의 목표는 악성 조직의 완전한 절제이므로 치료 목적입니다.

심각한 출혈, 천공 또는 폐쇄를 포함하여 원발성 종양과의 합병증이 발생했지만 암이 먼 부위로 퍼진 특정 사례가있을 수 있습니다. 이러한 상황에서 외과의는 질병 제거의 목표 없이 급성 생명을 구하는 중재로 수술하기로 결정할 수 있습니다. 이 비디오에서 환자는 합병증, 대장 폐쇄를 보였지만 다행스럽게도 전이성 질환의 증거는 없었습니다.

이 비디오에서 볼 수 있듯이이 수술의 주요 절차 단계는 다음과 같습니다 : (1) 정중선 개복술을 시행하고 복강 조사, (2) 위 인대의 테이크 다운 및 하부 주머니로의 진입을 통해 횡단 결장을 동원하고, (3) 간 굴곡 테이크 다운 및 상행 결장의 측면 대 내측 동원, (4) 비장 굴곡 테이크 다운 및 하행 및 S 상 결장의 측면 대 내측 동원, (5) 절제 여백 식별 및 개입 중결장 결장, (6) ILA-100 스테이플러를 사용하여 결장을 전이하고, (7) 브룩 방식으로 말단 인공 항문 생성. 개방 결장 절제술에 대한 이러한 접근 방식은 전체 결장의 광범위한 동원을 초래하여 복부의 왼쪽에 큰 절제술과 후속 긴장없는 결장 절제술을 허용합니다. 중간 산통 동맥이 보존되어 나머지 원위 횡행 결장에 적절한 혈액 공급을 보장합니다.

결장암 수술의 경우, 결절 수율과 중장 절제의 정도는 공개 논쟁의 영역으로 남아 있습니다. Le Voyer 등은 이전에 결장암 표본에서 분석된 림프절의 수가 생존과 관련이 있음을 보여주었습니다. 10 결과적으로 현재 지침은 적절한 병기 결정을 위해 최소 12개의 림프절을 암 검체로 절제할 것을 권장합니다. 더 높은 절점 수율이 더 나은 생존 결과와 연결되는 이유는 완전히 이해되지 않았습니다. 양성 노드를 찾을 가능성이 증가함에 따라 암이 더 높은 노드 수율로 상향 조정되는 단계 이동은 어느 정도 기여하는 것으로 생각됩니다. 11 그러나,보다 광범위한 mesocolic 절제가 국소 미세 전이성 질환의보다 적절한 절제를 제공한다는 것도 제안되었습니다. 12 이러한 추론을 뒷받침하기 위해 여러 연구에 따르면 광범위한 중산균 절제가 대장암 환자의 무병 및 전체 생존율 향상과 관련이 있음이 밝혀졌습니다. 13, 14 이 비디오에서 메조 콜론은 더 큰 메조 콜릭 표본을 제공하기 위해 혈관 이륙에 가깝게 촬영되었습니다.

앞으로 대장암에 대한 비수술적 치료법이 계속 개선될 것입니다. 대장 내시경 검사의 비율이 향상됨에 따라 조기 발견 및 내시경 용종 절제술이 매우 초기 암 치료에 충분한 것으로 나타 났으며 일부 개인에서 수술이 필요하지 않습니다. 15 전신 요법도 상당한 진화와 개선을 거쳤습니다. 혈관 내피 성장 인자 (VEGF), 표피 성장 인자 수용체 (EGFR) 및 KRAS 경로의 구성 요소에 대해 새로 설계된 표적 요법은 현재 화학 요법 요법에 추가 된 이점을 가질 수 있으며 임상 조사를 진행 중입니다. 16, 17 마지막으로, 최근 면역 요법의 개발은 미세 위성 불안정성에 의해 정의 된 결장암의 하위 집합에 대한 약속을 가질 수 있습니다. 18

수술 시간 : 90 분

예상 출혈량: 400 mL

유체: 4600 mL 결정질

입원 기간: 수술 후 9일째에 방문 간호 지원을 통해 병원에서 집으로 퇴원

이환율 : 합병증 없음

최종 병리학 : pT4aN2bM0, 17 개의 양성 노드 중 8 개, 조직학 : 림프 혈관 침범으로 잘 분화되지 않음, 수술 마진은 모두 부정적

  • 10날 메스
  • 전기 소작
  • 데바키 겸자
  • 복벽 휴대용 견인기
  • 슈니트 클램프
  • 장간막 결찰을위한 3-0 및 2-0 실크 타이
  • 메첸바움 가위
  • 100mm 블루 로드 ILA 스테이플러
  • 4-0 성숙 인공 항문을위한 vicryl
  • 1-0 근막 근접을위한 Prolene 봉합사
  • 스킨 스테이플러

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 작업을 도와 주신 Theresa Kim, MD에게 감사드립니다.

Citations

  1. Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Lippi G. 대장 암 역학에 대한 간결한 업데이트. 앤 트랜 메드 2019;7:609. https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.91
  2. Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, van de Velde CJ, Watanabe T. 대장 암. 냇 레브 디스 프라이머 2015;1:15065.  https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.65
  3. 사망률 GBD, 사망 원인 C. 240 사망 원인에 대한 전 세계, 지역 및 국가 연령별 모든 원인 및 원인별 사망률, 1990-2013: 2013년 글로벌 질병 부담 연구를 위한 체계적인 분석. 랜싯 2015;385:117-71. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2
  4. Siegel R, Desantis C, Jemal A. 대장 암 통계, 2014. CA 암 J 클린 2014;64:104-17. https://doi.org/10.3322/caac.21220
  5. Stoffel EM, Murphy CC. 젊은 성인의 결장암 및 직장암 발병률 증가의 역학 및 메커니즘. 위장병 학 2020;158:341-53.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.055
  6. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. 유전성 및 가족 성 결장암. 위장병 학 2010;138:2044-58.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.01.054
  7. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A. 암 치료 및 생존 통계, 2014. CA 암 J 클린 2014;64:252-71. https://doi.org/10.3322/caac.21235
  8. 보겔슈타인 B, 피어론 ER, 해밀턴 SR, 컨 SE, 프라이징거 AC, 레퍼트 M, 나카무라 Y, 화이트 R, 스미츠 AM, 보스 JL. 대장 종양 발달 중 유전 적 변화. N Engl J Med 1988;319:525-32.  https://doi.org/10.1056/NEJM198809013190901
  9. Erstad DJ, Tumusiime G, Cusack JC, Jr. 대장 암의 예후 및 예측 바이오 마커 : 임상 외과 의사에 대한 시사점. 앤 서그 온콜 2015;22:3433-50. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4706-x
  10. 르 보이어 TE, 시구르드슨 ER, 핸론 AL, 메이어 RJ, 맥도날드 JS, 카탈라노 PJ, 할러 DG. 결장암 생존은 분석된 림프절의 수의 증가와 관련이 있다: 그룹 간 시험 INT-0089의 2차 조사. J 클린 온콜 2003;21:2912-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2003.05.062
  11. 김YW, 김NK, 민BS, 이교, 손SK, 조차. 종양 특이 적 중직장 절제술을받는 II 기 및 III 기 직장암 환자의 병기 결정 및 생존에 대한 회수 된 림프절 수의 영향. 앤 서그 2009;249:965-72.  https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25
  12. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, Thorlund K, Buchler MW, Koch M, Weitz J. 국소 림프절에서 종양 세포의 분자 검출은 노드 음성 대장 암에서 질병 재발 및 생존율 저하와 관련이 있습니다 : 체계적인 검토 및 메타 분석. J 클린 온콜 2012;30:60-70. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.36.9504
  13. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Bols B, Ingeholm P, Rasmussen LA, Jepsen LV, Iversen ER, Kristensen B, Gogenur I, Danish Colorectal Cancer G. 기존의 결장암 수술과 비교하여 완전한 중균 절제 후 무병 생존 : 후 향적 인구 기반 연구. 랜싯 온콜 2015;16:161-8. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71168-4
  14. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. 대장 암에 대한 표준화 된 수술 : 완전한 중산 절제 및 중앙 결찰 - 기술 노트 및 결과. 대장 직장 디스 2009;11:354-64; 토론 64-5. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x
  15. Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, Talla S, Annapureddy AR, Amin R, Parikh S. 초기 결장암에서 용종 절제술 대 수술 : 대장 암의 크기와 위치는 장기 생존에 영향을 미칩니다. Int J 대장 직장 디스 2018;33:1349-57. https://doi.org/ 10.1007/s10350-007-9175-2
  16. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab 및 전이성 대장 암에 대한 이리노테칸, 플루오로 우라실 및 류코 보린. N Engl J Med 2004;350:2335-42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032691
  17. Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. 대장 암 보조 요법 개인화 : 개별 환자를위한 최적의 치료법 선택. J 클린 온콜 2015;33:1787-96. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.0213
  18. Dudley JC, Lin MT, Le DT, Eshleman JR. PD-1 봉쇄에 대한 바이오 마커로서의 마이크로 위성 불안정성. 클린 암 해상도 2016;22:813-20. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-15-1678