大腸がんのための開腹左結腸切除術:左結腸およびS状結腸切除術で結腸造瘻形成

開腹大腸切除術とは、通常腹部の正中切開から大腸の全体または一部を切除することです。この手術は、腸閉塞、憩室炎、炎症性腸疾患、大腸がんなどの大腸疾患の治療に適応されることが多いです。この症例の患者はC6四肢麻痺の男性で、脾の屈曲部近くで大腸がんを発症しました。また、大腸の運動不全と重度の便秘にも悩まされていました。彼は上部正中線開腹手術による開腹大腸切除術で治療されました。手術に関しては、腹部に挿入した後、腹膜腔を探検し腫瘍を特定しました。結腸は動員され、まず横結腸から始め、肝の屈曲を下げるために横方向に伸ばし、続いて右結腸を外側から内側へ動員しました。次に脾の屈曲を動員し、続いて下結腸を外側から内側へと動員しました。動員後、切断の縁が特定され、中間の中結腸は切断・結紮方式で結紮されました。その後、ILAホチキスを用いて遠位横結腸、下伏結腸、近位S状結腸を切断しました。最後に、横大腸の近位切断端を左側の結腸結孔から上方に持ち上げました。このビデオでは、手術の主要なステップを示し、術中の意思決定に関する分析を提供します。

大腸がんは、大腸の上皮膜に関わる悪性の過程です。世界で3番目に多いがんであり、新規がん診断の約9%を占めています。¹ 大腸がんの発生率は地理的に変動しており、遺伝的要因と生活習慣の両方が疾患の発症に寄与していることを示唆しています。西アフリカは最も低い発生率で、人口10万人あたり3〜4件、北アメリカは年間26件の発生率です。² さらに、大腸がんはがん関連死因の中で4番目に多い原因であり、年間70万件以上が報告されています。³ この状態を総合すると、先進国と発展途上国の両方にとって重要な世界的健康問題を示しています。

大腸がんのリスク要因には、年齢、環境要因、遺伝的素因が含まれます。診断の中央値年齢は男性67歳、女性71歳です。⁴ 定期的なスクリーニング大腸内視鏡の登場により、50歳以上の患者の大腸がん発生率は減少しましたが、過去数十年にわたり、主に40歳から49歳の若年患者における大腸がんの発生率は2倍に増加しています。⁵ 若年層の発症率増加は、肥満率の増加、座りがちな生活習慣、西洋食、代謝症候群、アルコールやタバコの使用の増加と関連していると考えられます。これらの観測は他の先進国でも同様に観察されています。最後に、家族性研究では、大腸がんの最大30%が遺伝性疾患に関連しており、約5%の症例は家族性腺腫性ポリポーシス(FAP)、リンチ症候群、ハマルトマトス疾患などの高浸透性大腸がん症候群に関連しています。⁶

外科的切除は大腸がんに対する唯一の治癒療法として残っています。診断が確立されると、通常はスクリーニング大腸鏡検査で患者はアメリカ合同がん委員会(AJCC)のTNMシステムを用いて完全に病期診断されます。局所的または局所的な疾患の患者に対しては、12個以上のリンパ節収量を持つ大腸切除術が標準的な治療です。高リスクまたはリンパ節陽性の状態を持つ患者には、補助化学療法が検討されます。最後に、転移性疾患を訴える患者の場合、これらの症例の大半は治療不可能とされ、緩和化学療法で治療されます。大腸がんの生存率は、より良い手術技術と化学療法の導入により大幅に向上しました。初期疾患の平均5年生存率は90%を超えます。リンパ節の関与により約70%に減少し、転移性疾患は依然として厳しい予後と関連しており、5年以上生存する患者は15%未満です。⁷

このビデオでは、腫瘍に起因する大きな腸閉塞を患っていた65歳の患者に対して開腹左大腸切除術を実施します。この手技では、結腸を両側から動員し、肝屈曲と脾臓屈曲の両方を下ろします。遠位横結腸、下位結腸、近位S状結腸を切除し、末端結腸造肛を作られます。したがって、この手術は病変した大腸部分を適切に切除し、この状態を効果的に治療します。

患者は65歳の男性で、C6臍帯の外傷による四肢麻痺で、新たな吐き気、嘔吐、便秘を伴って外院に来院しました。彼の検査には腹部CTスキャンが含まれ、横大腸に閉塞性腫瘤が確認されました。彼は臨床的に安定しており、さらなる治療のためマサチューセッツ総合病院に移されました。彼の病歴は、慢性便秘、複数回の手術(ガードルストーン手術を含む)で治療された再発性のデキュビティス潰瘍、そして結石および左皮的経皮性腎造転術後の腎結石状態に伴う再発性腎盂腎炎で知られています。彼のアメリカ麻酔学会スコア(ASA)は3で、体格指数(BMI)は25です。閉塞があったため、患者は直接手術室に運ばれ、最終的な治療を受けました。

患者は特に特徴のない身体検査を受けました。診察室では車椅子で来院し、バイタルも正常な異常はありませんでした。彼には普通のハビトゥスがあった。腹部検査では、以前の手術痕、ヘルニアの兆候なし、触診時の圧痛が認められませんでした。腹部は膨らんでいたが柔らかかった。

図1: 腹部および骨盤CTスキャン。 腹部と骨盤のCTスキャン(静脈内および口腔造影剤)により、閉塞性横結腸腫瘤の証拠が認められました。病変組織は(A)軸方向、(B)冠状、(C)矢状面で示されています。黄色い矢印は病んだ結腸の部分を示しています。

大腸がんの発症には複数の病原性メカニズムが関与していることが示唆されています。大多数の患者では、大腸上皮における遺伝的およびエピジェネティックな変異の段階的変化により、良性ポリープ腫瘍が発生し、Vogelsteinらが最初に記述したように、数年かけて浸潤性癌へと進行する可能性があります 。⁸ 遺伝的変化は、染色体不安定性、マイクロサテライト不安定性、CpG島メチル化という3つの主要なメカニズムで起こることが示されています。⁹ さらに、一部の患者は、潰瘍性大腸炎やクローン病患者に多い、ポリープ形成なしに異形成変化を伴う可能性のある慢性炎症に伴う大腸がんを発症することがあります。同様に、マイクロサテライト不安定性を引き起こす生殖細胞疾患リンチ症候群の患者は、ポリープ形成なしで大腸がんを発症します。浸潤性がんが発症すると、悪性細胞は周囲の組織に侵入し、リンパ管、神経周囲、血液性の侵入を通じて遠方の部位に広がることがあります。

局所的、局所的、または特定の稀転移性大腸がんの患者にとって、外科的切除が唯一の治癒可能な治療法として残っています。それでも、患者は手術のリスクと利点について外科医と話し合うべきです。補助化学療法は、攻撃的な特徴を持つ疾患やリンパ節や遠隔臓器部位に転移した疾患に対して適応されることが多いです。しかし、化学療法だけではこの状態を治すことはできません。

一般的に、外科的切除の目的は悪性組織の完全な根絶であり、治癒の意図を持つことです。

がんが遠隔部位に転移している場合もあり、原発腫瘍に合併症が起きた場合、著しい出血、穿孔、閉塞などがあります。このような状況では、外科医は疾患の除去を目的とせず、急性の生命救命介入として手術を選択することがあります。このビデオでは、患者は合併症である大きな腸閉塞を訴えましたが、幸いにも転移性疾患の証拠はありませんでした。

このビデオで示したように、この手術の主な手順は以下の通りです:(1) 正中開腹術を行い腹膜腔を調査する、(2) 胃結腸靭帯の内横切断と小嚢への侵入による横結腸の動員、(3) 肝屈曲の下行結腸の外側から内側への動員、(4) 脾の屈曲下放および下行結腸およびS状結腸の外側から内側への動員 (5) 切除の縁を特定し、中間結腸を結紮する、(6) ILA 100ホチキスを使って結腸を切断する、(7) ブローク方式で末端結腸造肛をする。この開放結腸切除術のアプローチは、結腸全体の広範な可動性をもたらし、大きな切除とその後、腹部左側の無緊張な末端人工肛門術を可能にします。中央の疝痛動脈は保存され、残る遠位横大腸への十分な血液供給を確保します。

大腸がん手術において、リンパ節収縮の範囲や中結腸切除術は依然として議論の余地があります。Le Voyerらは以前、大腸がん検体で解析されたリンパ節の数が生存率と関連していることを示しました。¹⁰ したがって、現行のガイドラインでは、適切な病期評価のためにがん検体とともに最低12個のリンパ節を摘出することが推奨されています。なぜ高いノード収率がより良い生存結果と関連しているのかは完全には解明されていません。陽性リンパ節を見つける可能性が高まるにつれて、がんがアップステージされ、結節収率が高まるステージ移動は、ある程度寄与していると考えられています。¹¹ しかし、より広範な中結腸切除術が局所微小転移疾患のより適切な根絶をもたらすという提案もなされています。^この 考えを支持するために、複数の研究が広範な中結腸切除術が大腸がん患者の無病生存率および全生存率の向上と関連していることを示しています。^13、 14 この動画では、中結腸を血管の離脱部の近くに撮影し、より大きな中大腸核標本を得ました。

今後も、大腸がんの非外科的治療の改善が続くでしょう。スクリーニング大腸内視鏡検査の頻度が向上したことで、早期発見と内視鏡的ポリープ切除術が非常に早期がんの治療に十分であることが示されており、一部の患者では手術の必要が不要となりました。¹⁵ 全身療法も大きな進化と改善を遂げています。血管内皮成長因子(VEGF)、表皮成長因子受容体(EGFR)、およびKRAS経路の構成要素に対する新たに設計された標的治療法は、現在の化学療法の治療法にさらなる利益をもたらす可能性があり、臨床研究が進められています。^16、 17 最後に、最近の開発された免疫療法は、マイクロサテライト不安定性によって定義される大腸がんのサブセットに可能性を秘めています。¹⁸

• 手術時間:90分
• 推定失血量:400 mL
• 液体:4600 mL結晶
• 入院期間:術後9日目に入院後自宅に介護師の介護を受けて退院
• 罹患率:合併症なし
• 最終病理:pT4aN2bM0、17個の陽性リンパ節中8個;組織学:リンパ血管浸潤で分化不良、手術的切縁はすべて陰性

• 10枚刃メス
• 電気焼灼
• デベーキーの鉗子
• 腹壁ハンドヘルドリトラクター
• シュニートクランプ
• 腸間膜結紮用の3-0および2-0シルクタイ
• メッツェンバウムはさみ
• 100mm青色装填ILAホチキス
• 成熟した結腸造瘻のための4-0 ビクリル
• 筋膜閉鎖用の1-0プロリーン縫合
• スキンホチキス

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この作戦に協力してくださったテレサ・キム医師に感謝申し上げます。