बृहदान्त्र कैंसर के लिए खुला बाएं कोलेक्टोमी: कोलोस्टोमी गठन के साथ बाएं बृहदान्त्र और अवग्रह लकीर
Main Text
Table of Contents
एक खुला कोलेक्टोमी बृहदान्त्र के सभी या हिस्से की लकीर है, आमतौर पर पेट में एक मिडलाइन चीरा के माध्यम से। इस प्रक्रिया को अक्सर आंत्र बाधा, डायवर्टीकुलिटिस, सूजन आंत्र रोग और बृहदान्त्र कैंसर जैसे कोलोनिक रोगों के उपचार के लिए इंगित किया जाता है। इस मामले में रोगी एक C6 चतुर्भुज पुरुष था जो प्लीहा फ्लेक्स्योर के पास बृहदान्त्र कैंसर के साथ प्रस्तुत किया गया था। वह कोलोनिक डिस्मोटिलिटी और गंभीर कब्ज से भी पीड़ित था। उन्हें ऊपरी मिडलाइन लैप्रोटॉमी के माध्यम से एक खुले बाएं कोलेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था। प्रक्रिया के बारे में, एक बार पेट में प्रवेश करने के बाद, पेरिटोनियल गुहा का पता लगाया गया था, और ट्यूमर की पहचान की गई थी। बृहदान्त्र को इकट्ठा किया गया था, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के साथ शुरू किया गया था, जिसे यकृत फ्लेक्सर को नीचे ले जाने के लिए पार्श्व रूप से विस्तारित किया गया था, जिसके बाद एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में सही बृहदान्त्र की लामबंदी की गई थी। इसके बाद, प्लीहा फ्लेक्स्योर को अवरोही बृहदान्त्र के बाद जुटाया गया था, फिर से एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में। एक बार जुटाने के बाद, ट्रांसेक्शन के मार्जिन की पहचान की गई थी, और हस्तक्षेप करने वाले मेसोकोलन को एक कट एंड टाई फैशन में लिगेट किया गया था। बृहदान्त्र को तब डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही और समीपस्थ अवग्रह बृहदान्त्र को शामिल करने के लिए आईएलए स्टेपलर और आईएलए स्टेपलर का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया गया था। अंत में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ कट अंत को एक बाएं तरफा अंत कोलोस्टोमी के माध्यम से लाया गया था। इस वीडियो में, प्रक्रिया के प्रमुख चरणों का प्रदर्शन किया जाता है, और हम अपने इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने के बारे में विश्लेषण प्रदान करते हैं।
बृहदान्त्र कैंसर एक घातक प्रक्रिया है जिसमें बृहदान्त्र के उपकला अस्तर शामिल हैं। यह दुनिया का तीसरा सबसे आम कैंसर है, जो लगभग 9% नए कैंसर निदान के लिए लेखांकन करता है। 1 बृहदान्त्र कैंसर की घटना भौगोलिक रूप से परिवर्तनशील है, यह सुझाव देते हुए कि आनुवांशिक और जीवन शैली दोनों कारक बीमारी के विकास में योगदान करते हैं। पश्चिमी अफ्रीका में प्रति वर्ष प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 3-4 मामलों की दर के साथ सबसे कम घटनाएं हैं, जबकि उत्तरी अमेरिका में प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 26 की वार्षिक घटना है। 2 इसके अलावा, बृहदान्त्र कैंसर सालाना 700,000 से अधिक मामलों के साथ कैंसर से संबंधित मौत के चौथे सबसे आम कारण का प्रतिनिधित्व करता है। 3 एक साथ लिया गया, यह स्थिति विकसित और विकासशील दोनों देशों के लिए एक प्रमुख वैश्विक स्वास्थ्य मुद्दे का प्रतिनिधित्व करती है।
बृहदान्त्र कैंसर के लिए जोखिम कारकों में उम्र, पर्यावरणीय कारक और आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल हैं। निदान की औसत आयु पुरुषों के लिए 67 वर्ष और महिलाओं के लिए 71 वर्ष है। जबकि नियमित स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी के आगमन ने 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में बृहदान्त्र कैंसर की घटनाओं को कम करने में मदद की है, पिछले कई दशकों में युवा रोगियों, मुख्य रूप से 40-49 वर्ष की आयु के बीच बृहदान्त्र कैंसर की घटनाओं में दोगुना वृद्धि हुई है। 5 युवा आबादी में घटनाओं में वृद्धि संभवतः मोटापे, गतिहीन जीवन शैली, पश्चिमी आहार, चयापचय सिंड्रोम, साथ ही साथ शराब और तंबाकू के उपयोग की बढ़ती दरों से जुड़ी हुई है। ये टिप्पणियां अन्य औद्योगिक देशों में भी इसी तरह देखी गई हैं। अंत में, पारिवारिक अध्ययनों से संकेत मिलता है कि 30% तक बृहदान्त्र कैंसर रोग के विरासत में मिले रूप से संबंधित हैं, और लगभग 5% मामले अत्यधिक पेनिट्रेंट कोलोरेक्टल कैंसर सिंड्रोम से जुड़े होते हैं, जिसमें पारिवारिक एडेनोमेटस पॉलीपोसिस (एफएपी), लिंच सिंड्रोम और हैमरटोमेटस स्थितियां शामिल हैं। 6
सर्जिकल लकीर बृहदान्त्र कैंसर के लिए एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है। एक बार निदान स्थापित होने के बाद, आमतौर पर स्क्रीनिंग कोलोनस्कोपी के माध्यम से, रोगियों को कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (एजेसीसी) टीएनएम प्रणाली का उपयोग करके पूरी तरह से मंचन किया जाता है। स्थानीयकृत या क्षेत्रीय रोग वाले रोगियों के लिए, कम से कम 12 लिम्फ नोड्स की उपज के साथ कोलेक्टॉमी देखभाल का मानक है। सहायक कीमोथेरेपी उच्च जोखिम सुविधाओं या सकारात्मक नोड स्थिति वाले रोगियों के लिए माना जाता है। अंत में, मेटास्टैटिक रोग के साथ पेश करने वाले रोगियों के लिए, इनमें से अधिकांश मामलों को लाइलाज माना जाता है और रोगियों को उपशामक कीमोथेरेपी के साथ इलाज किया जाता है। बृहदान्त्र कैंसर के लिए उत्तरजीविता बेहतर सर्जिकल तकनीकों और कीमोथेरेपी regimens के साथ काफी सुधार हुआ है। प्रारंभिक चरण की बीमारी के लिए औसत 5 साल की जीवित रहने की दर 90% से अधिक है; लिम्फ नोड्स की भागीदारी इसे लगभग 70% तक कम कर देती है, और मेटास्टैटिक रोग अभी भी 5 साल से अधिक जीवित रहने वाले 15% से कम रोगियों के साथ एक निराशाजनक पूर्वानुमान के साथ जुड़ा हुआ है। 7
इस वीडियो में, हम एक 65 वर्षीय रोगी पर एक खुले बाएं कोलेक्टॉमी करते हैं जो ट्यूमर के लिए माध्यमिक एक बड़ी आंत्र बाधा के साथ प्रस्तुत किया जाता है। इस प्रक्रिया में, बृहदान्त्र को द्विपक्षीय रूप से जुटाया जाता है, जिसमें यकृत और प्लीहा फ्लेक्सर दोनों का टेकडाउन शामिल है। डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही, और समीपस्थ सिग्मोइड बृहदान्त्र उच्छेदन कर रहे हैं और एक अंत colostomy बनाया जाता है। इसलिए, यह प्रक्रिया बृहदान्त्र के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से उच्छेदित करती है, प्रभावी रूप से इस स्थिति का इलाज करती है।
रोगी एक दर्दनाक सी 6 कॉर्ड की चोट के बाद क्वाड्रिप्लेजिया के साथ एक 63 वर्षीय पुरुष है, जो नई शुरुआत मतली, उल्टी और ओब्स्टीपेशन के साथ एक बाहरी अस्पताल में प्रस्तुत किया गया था। उनके वर्कअप में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में एक बाधा द्रव्यमान के सबूत के साथ एक पेट सीटी स्कैन शामिल था। वह चिकित्सकीय रूप से स्थिर था और आगे की देखभाल के लिए मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया गया था। उनका चिकित्सा इतिहास पुरानी कब्ज के लिए उल्लेखनीय है, आवर्तक डेक्यूबिटस अल्सर कई ऑपरेशनों के साथ इलाज किया जाता है, जिसमें एक गर्डलस्टोन प्रक्रिया शामिल है, और आवर्तक पायलोनेफ्राइटिस लिथोट्रिप्सी और बाएं तरफा पर्कुटेनियस नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट के बाद गुर्दे की पथरी की स्थिति के लिए माध्यमिक है। उनके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 3 है और उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 25 है। यह देखते हुए कि उसे बाधित किया गया था, रोगी को निश्चित उपचार के लिए सीधे ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया था।
रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह एक व्हीलचेयर में प्रस्तुत किया और सामान्य vitals के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं था। उसकी एक सामान्य आदत थी। उनकी पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और धड़कन के लिए कोई कोमलता नहीं थी। उसका पेट उखड़ गया था लेकिन नरम था।
चित्रा 1: पेट और श्रोणि सीटी अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के सीटी स्कैन को स्कैन करता है जो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र द्रव्यमान को बाधित करने के सबूत दिखाता है। रोगग्रस्त ऊतक (ए) अक्षीय, (बी) कोरोनल, और (सी) सैगिटल दृश्यों को दिखाया गया है। पीले तीर बृहदान्त्र के रोगग्रस्त खंड की ओर इशारा करते हैं।
बृहदान्त्र कैंसर के विकास में कई रोगजनक तंत्र ों को फंसाया गया है। अधिकांश रोगियों के लिए, कोलोनिक एपिथेलिया में आनुवांशिक और एपिजेनेटिक परिवर्तनों का एक चरणबद्ध अनुक्रम सौम्य पॉलीप नियोप्लाज्म के विकास की ओर जाता है जो वर्षों की अवधि में आक्रामक कार्सिनोमा में प्रगति कर सकता है, जैसा कि शुरू में वोगेलस्टीन एट अल द्वारा वर्णित है। 8 आनुवांशिक परिवर्तनों को तीन मुख्य तंत्रों में होने के लिए दिखाया गया है, जिसमें क्रोमोसोमल अस्थिरता, माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता और सीपीजी द्वीप मेथिलिकरण शामिल हैं। 9 इसके अलावा, रोगियों का एक सबसेट बृहदान्त्र कैंसर को महत्वपूर्ण पुरानी सूजन के लिए माध्यमिक विकसित कर सकता है जो पॉलीप गठन के बिना डिस्प्लास्टिक परिवर्तन कर सकता है, आमतौर पर अल्सरेटिव कोलाइटिस या क्रोहन कोलाइटिस वाले व्यक्तियों में। इसी तरह, लिंच सिंड्रोम वाले व्यक्ति, एक जर्मलाइन स्थिति जिसके परिणामस्वरूप माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता होती है, पॉलीप गठन के बिना बृहदान्त्र कैंसर विकसित करेगी। एक बार जब एक आक्रामक कैंसर विकसित हो जाता है, तो घातक कोशिकाएं आसपास के ऊतकों पर आक्रमण करती हैं और बाधित करती हैं और लसीका, पेरिन्यूरल और हेमटोजेनस आक्रमण के माध्यम से दूर की साइटों में फैल सकती हैं।
स्थानीयकृत, क्षेत्रीय मेटास्टैटिक, या ऑलिगोमेटास्टैटिक बृहदान्त्र कैंसर के कुछ उदाहरणों वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल लकीर एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है। फिर भी, रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। सहायक कीमोथेरेपी अक्सर आक्रामक विशेषताओं या बीमारी के साथ बीमारी के लिए संकेत दिया जाता है जो लिम्फ नोड्स या दूर के अंग स्थलों में फैल गया है। हालांकि, अकेले कीमोथेरेपी इस स्थिति का इलाज नहीं कर सकती है।
सामान्य तौर पर, सर्जिकल लकीर का लक्ष्य घातक ऊतक का पूरा निष्कासन है, इस प्रकार एक उपचारात्मक इरादा है।
ऐसे कुछ उदाहरण हो सकते हैं जिनमें कैंसर दूर की साइटों में फैल गया है, हालांकि प्राथमिक ट्यूमर के साथ एक जटिलता हुई है, जिसमें महत्वपूर्ण रक्तस्राव, छिद्र या रुकावट शामिल है। इन स्थितियों में, एक सर्जन रोग निकासी के लक्ष्य के बिना एक तीव्र जीवन रक्षक हस्तक्षेप के रूप में काम करने का फैसला कर सकता है। इस वीडियो में, रोगी ने एक जटिलता, एक बड़ी आंत्र बाधा के साथ प्रस्तुत किया, लेकिन सौभाग्य से मेटास्टैटिक बीमारी का सबूत नहीं था।
जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक कदम निम्नानुसार हैं: (1) मिडलाइन लैपरोटॉमी करते हैं और पेरिटोनियल गुहा का सर्वेक्षण करते हैं, (2) गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन के टेक-डाउन के माध्यम से अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को जुटाते हैं और कम थैली में प्रवेश करते हैं, (3) हेपेटिक फ्लेक्स्योर टेकडाउन और आरोही बृहदान्त्र के औसत दर्जे के लामबंदी के लिए पार्श्व, (4) प्लीहा फ्लेक्स्योर टेकडाउन और अवरोही और अवग्रह बृहदान्त्र के औसत दर्जे की लामबंदी के लिए पार्श्व, (5) लकीर और लिगेट हस्तक्षेप मेसोकोलन के मार्जिन की पहचान करें, (6) एक आईएलए -100 स्टेपलर का उपयोग करके बृहदान्त्र को ट्रांसेक्ट करें, और (7) एक ब्रुक फैशन में एक अंत कोलोस्टोमी बनाएं। एक खुले कोलेक्टॉमी के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप पूरे बृहदान्त्र की व्यापक लामबंदी होती है, जिससे पेट के बाईं ओर एक बड़ी लकीर और बाद में तनाव मुक्त अंत कोलोस्टोमी की अनुमति मिलती है। मध्य शूल धमनी को संरक्षित किया जाता है, शेष, दूरस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति सुनिश्चित करता है।
बृहदान्त्र कैंसर सर्जरी के लिए, नोडल उपज और मेसोकोलिक उच्छेदन की सीमा खुली बहस का एक क्षेत्र बनी हुई है। Le Voyer et al. ने पहले दिखाया था कि बृहदान्त्र कैंसर के नमूनों में विश्लेषण किए गए लिम्फ नोड्स की संख्या अस्तित्व से जुड़ी हुई थी। 10 नतीजतन, वर्तमान दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि पर्याप्त स्टेजिंग के लिए कैंसर के नमूने के साथ कम से कम 12 लिम्फ नोड्स को उच्छेदन किया जाए। एक उच्च नोडल उपज को बेहतर उत्तरजीविता परिणामों से क्यों जोड़ा जाता है, इसका कारण पूरी तरह से समझा नहीं गया है। स्टेज माइग्रेशन, जिसमें कैंसर को उच्च नोडल पैदावार के साथ बढ़ाया जाता है क्योंकि सकारात्मक नोड खोजने की संभावना बढ़ जाती है, एक निश्चित सीमा तक योगदान करने के लिए सोचा जाता है। 11 हालांकि, यह भी प्रस्तावित किया गया है कि एक अधिक व्यापक मेसोकोलिक उच्छेदन क्षेत्रीय माइक्रोमेटास्टैटिक रोग का अधिक पर्याप्त उत्सर्जन प्रदान करता है। 12 इस तर्क के समर्थन में, कई अध्ययनों से पता चला है कि व्यापक मेसोकोलिक उच्छेदन बृहदान्त्र कैंसर के रोगियों के बीच बेहतर रोग-मुक्त और समग्र जीवित रहने की दर से जुड़ा हुआ है। 13, 14 इस वीडियो में, मेसोकोलन को एक बड़ा मेसोकोलिक नमूना प्रदान करने के लिए संवहनी टेकऑफ के करीब ले जाया गया था।
आगे बढ़ते हुए, बृहदान्त्र कैंसर के लिए गैर-सर्जिकल उपचार में सुधार जारी रहेगा। स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी की बेहतर दरों के साथ, पहले का पता लगाने और एंडोस्कोपिक पॉलीपेक्टोमी को बहुत शुरुआती कैंसर के उपचार के लिए पर्याप्त दिखाया गया है, जो व्यक्तियों के सबसेट में ऑपरेशन की आवश्यकता को कम करता है। 15 प्रणालीगत उपचार भी महत्वपूर्ण विकास और सुधार से गुजरे हैं। संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (वीईजीएफ), एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर), और केआरएस मार्ग के घटकों के खिलाफ नए डिज़ाइन किए गए लक्षित उपचारों ने वर्तमान कीमोथेरेपी रेजिमेंस में लाभ जोड़ा हो सकता है और नैदानिक जांच से गुजर रहे हैं। 16, 17 अंत में, इम्यूनोथेरेपी के हाल के विकास ने माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता द्वारा परिभाषित बृहदान्त्र कैंसर के सबसेट के लिए वादा किया हो सकता है। 18
ऑपरेटिव समय: 90 मिनट
अनुमानित रक्त हानि: 400 मिलीलीटर
तरल पदार्थ: 4600 mL क्रिस्टलॉइड
रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 9 पर नर्सिंग सहायता का दौरा करने के साथ अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
रुग्णता: कोई जटिलताओं
अंतिम विकृति: pT4aN2bM0, 17 सकारात्मक नोड्स में से 8, histology: लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण के साथ खराब विभेदित, सर्जिकल मार्जिन सभी नकारात्मक मार्जिन
- 10-ब्लेड scalpel
- विद्युत-कोटि
- Debakey संदंश
- पेट की दीवार हाथ से आयोजित retractor
- Schnidt क्लैंप
- 3-0 और 2-0 रेशम mesentery के बंधाव के लिए संबंधों
- Metzenbaum कैंची
- 100mm नीला लोड ILA स्टेपलर
- परिपक्व कोलोस्टोमी के लिए 4-0 विक्रिल
- 1-0 प्रावरणी के करीब के लिए प्रोलीन सीवन
- त्वचा स्टेपलर
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।
Citations
- Mattiuzzi सी, Sanchis-गोमार एफ, Lippi जी कोलोरेक्टल कैंसर महामारी विज्ञान पर संक्षिप्त अद्यतन. एन ट्रांसल मेड 2019; 7:609। https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.91
- Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, van de Velde CJ, Watanabe T. Colorectal Cancer. नेट रेव Dis प्राइमर 2015; 1:15065. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.65
- मृत्यु दर GBD, मृत्यु के कारण C. वैश्विक, क्षेत्रीय, और राष्ट्रीय आयु-लिंग विशिष्ट सभी-कारण और कारण-विशिष्ट मृत्यु दर मृत्यु के 240 कारणों के लिए, 1990-2013: रोग अध्ययन 2013 के वैश्विक बोझ के लिए एक व्यवस्थित विश्लेषण। लैंसेट 2015; 385: 117-71। https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2
- Siegel R, Desantis C, Jemal A. कोलोरेक्टल कैंसर के आंकड़े, 2014। सीए कैंसर जे क्लीन 2014; 64: 104-17। https://doi.org/10.3322/caac.21220
- Stoffel EM, मर्फी CC. Epidemiology और युवा वयस्कों में बृहदान्त्र और मलाशय कैंसर की बढ़ती घटनाओं के तंत्र। गैस्ट्रोएंटरोलॉजी 2020; 158: 341-53। https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.055
- Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, बर्ट आरडब्ल्यू. वंशानुगत और पारिवारिक बृहदान्त्र कैंसर। गैस्ट्रोएंटरोलॉजी 2010; 138: 2044-58। https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.01.054
- DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A. Cancer Treatment and Survivorship Statistics, 2014. सीए कैंसर जे क्लीन 2014; 64: 252-71। https://doi.org/10.3322/caac.21235
- Vogelstein बी, फियरन ईआर, हैमिल्टन एसआर, केर्न एसई, प्रीसिंगर एसी, लेपर्ट एम, नाकामुरा वाई, व्हाइट आर, स्मिट्स एएम, बोस जेएल। कोलोरेक्टल-ट्यूमर के विकास के दौरान आनुवंशिक परिवर्तन। एन Engl जे मेड 1988; 319:525-32. https://doi.org/10.1056/NEJM198809013190901
- Erstad डीजे, Tumusiime जी, Cusack जेसी, जूनियर Prognostic और कोलोरेक्टल कैंसर में भविष्यवाणी Biomarkers: नैदानिक सर्जन के लिए निहितार्थ. Ann Surg Oncol 2015; 22:3433-50. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4706-x
- Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. बृहदान्त्र कैंसर उत्तरजीविता लिम्फ नोड्स की बढ़ती संख्या के साथ जुड़ा हुआ है विश्लेषण: इंटरग्रुप परीक्षण INT-0089 का एक माध्यमिक सर्वेक्षण। जे क्लीन ऑनकोल 2003; 21:2912-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2003.05.062
- किम YW, किम एनके, मिन बीएस, ली KY, सोहन एसके, चो सीएच. स्टेज II और III रेक्टल कैंसर वाले रोगियों में स्टेजिंग और उत्तरजीविता पर पुनर्प्राप्त लिम्फ नोड्स की संख्या का प्रभाव ट्यूमर-विशिष्ट मेसोरेक्टल उच्छेदन से गुजर रहा है। Ann Surg 2009;249:965-72. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25
- Rahbari NN, Bork U, Motschall E, Thorlund K, Buchler MW, Koch M, Weitz J. क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में ट्यूमर कोशिकाओं का आणविक पता लगाना रोग की पुनरावृत्ति और नोड-नकारात्मक कोलोरेक्टल कैंसर में खराब अस्तित्व से जुड़ा हुआ है: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। जे क्लीन ऑनकोल 2012; 30:60-70. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.36.9504
- Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Bols B, Ingeholm P, Rasmussen LA, Jepsen LV, Iversen ER, Kristensen B, Gogenur I, Danish कोलोरेक्टल कैंसर G. पारंपरिक बृहदान्त्र कैंसर सर्जरी की तुलना में पूर्ण मेसोकोलिक उच्छेदन के बाद रोग मुक्त उत्तरजीविता: एक पूर्वव्यापी, जनसंख्या-आधारित अध्ययन। लैंसेट ऑनकोल 2015; 16:161-8। https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71168-4
- Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Marker S. Colonic cancer के लिए मानकीकृत सर्जरी: पूर्ण मेसोकोलिक उच्छेदन और केंद्रीय बंधाव - तकनीकी नोट्स और परिणाम। कोलोरेक्टल Dis 2009;11:354-64; चर्चा 64-5. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x
- Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, Talla S, Annapureddy AR, Amin R, Parikh S. Polypectomy बनाम प्रारंभिक बृहदान्त्र कैंसर में सर्जरी: बृहदान्त्र कैंसर का आकार और स्थान दीर्घकालिक अस्तित्व को प्रभावित करता है। Int J कोलोरेक्टल Dis 2018;33:1349-57. https://doi.org/ 10.1007/s10350-007-9175-2
- Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab plus irinotecan, Fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. एन Engl जे मेड 2004; 350: 2335-42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032691
- Dienstmann आर, सालाज़ार आर, Tabernero जे बृहदान्त्र कैंसर सहायक चिकित्सा निजीकृत: व्यक्तिगत रोगियों के लिए इष्टतम उपचार का चयन। जे क्लीन ऑनकोल 2015; 33: 1787-96। https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.0213
- Dudley जेसी, लिन एमटी, ले डीटी, एशलेमैन जेआर माइक्रोसेटेलाइट PD-1 नाकाबंदी के लिए एक बायोमार्कर के रूप में अस्थिरता। Clin Cancer Res 2016; 22:813-20. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-15-1678
Procedure Outline
Table of Contents
- मध्यरेखा उदर चीरा
- कम थैली और स्प्लेनिक / हेपेटिक फ्लेक्स्योर में प्रवेश नीचे ले लो
- Mesenteric जहाजों का विभाजन
- Volvulus की लामबंदी
- डिस्टल कोलोनिक मार्जिन का विभाजन
- समीपस्थ कोलोनिक मार्जिन का विभाजन
- नमूना और Hemostasis को हटाने
- नमूना और Hemostasis को हटाने
- स्टोमा परिपक्वता के लिए अनुमति देने के लिए जुटाव
- LUQ में स्टोमा साइट की पहचान
- Stoma का निर्माण
- पेट प्रावरणी # 1 चल Prolene के साथ बंद कर दिया
- स्टेपल के साथ बंद त्वचा
- कोलोस्टोमी परिपक्वता और ओस्टोमी बैग फिक्सेशन
Transcription
अध्याय 1
हाय मैं डेव बर्जर हूँ. मैं मास जनरल में एक सर्जन हूँ। आज का चौथा मामला एक सज्जन है जिसके पास एक बृहदान्त्र कैंसर है जो स्प्लेनिक फ्लेक्स्योर द्वारा डिस्टल अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में प्रतीत होता है। यह सज्जन दुर्भाग्य से एक C6 चतुर्भुज है, और इसलिए यह हम जो करते हैं उसे प्रभावित करने जा रहा है। वर्तमान में उसका आंत्र कार्य थोड़ा मुश्किल है; उसके पास बहुत अधिक कब्ज है, और वास्तव में, उसे विघटित किया जाना है, इसलिए यह हमारे निर्णय लेने वाले पेड़ पर प्रभाव डालने जा रहा है कि हम कैसे आगे बढ़ते हैं। उनके पास बहुत सारे अनावश्यक बृहदान्त्र हैं, और उन्हें एक बाहरी अस्पताल से स्थानांतरित कर दिया गया था जहां हमें बताया गया था कि उनका ट्यूमर उनके यकृत फ्लेक्स्योर में था। हालांकि, सीटी स्कैन पर यह निश्चित रूप से प्रतीत होता है कि ट्यूमर उसके स्प्लेनिक फ्लेक्स्योर में है। नतीजतन, यह इस बात पर प्रभाव डालने जा रहा है कि हम अंतःक्रियात्मक रूप से क्या करते हैं।
सर्जरी आज ट्यूमर को हटाने के चारों ओर घूमती होगी, लेकिन एक ही समय में, अपने आंत्र समारोह को संबोधित करने की कोशिश कर रही है। यदि यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में है, तो अधिक संभावना नहीं है, तो मैं एक उप-कुल कोलेक्टोमी के साथ आगे बढ़ूंगा और अपने इलियम को अपने अवग्रह बृहदान्त्र में लाऊंगा। इससे उसके आंत्र पारगमन में वृद्धि होनी चाहिए और चीजों को उसके लिए थोड़ा आसान बनाना चाहिए। दूसरी ओर, अगर यह ट्यूमर अधिक डिस्टल है, और यह सिग्मॉइड का सिर्फ एक अनावश्यक टुकड़ा है, तो मैं शायद ट्यूमर को हटा दूंगा और उसे कोलोस्टोमी देने के विचार का मनोरंजन करूंगा क्योंकि यह उसके और उसके देखभाल करने वालों के लिए प्रबंधित करना आसान होगा। वह डायपर पहनने या मल में झूठ नहीं बोलने की इच्छा के बारे में बल्कि अड़ियल है यदि उसे नहीं करना है।
इसलिए हम मिडलाइन को खोलकर और यह स्थापित करके इस ऑपरेशन के साथ आगे बढ़ेंगे कि ट्यूमर कहां है। यदि ट्यूमर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में है और मैं एक उप-कुल कोलेक्टोमी करने जा रहा हूं, तो मैं सेकम और आरोही बृहदान्त्र को मुक्त कर दूंगा और यकृत फ्लेक्सर को नीचे ले जाऊंगा और कम थैली में प्रवेश करूंगा, और इस तरह से मैं मध्य शूल धमनी के माध्यम से अलग हो सकता हूं। मैं तब इलियोकोलिक धमनी, सही शूल, और 2-0 सिल्क के साथ मध्य शूल धमनी ले जाऊंगा, और फिर मैं सीमांत धमनी और इलियोकोलिक पोत लूंगा, इसलिए मैं बृहदान्त्र को पूरी तरह से मुक्त कर सकता हूं, और फिर मैं एक साइड-टू-साइड कार्यात्मक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ आगे बढ़ूंगा, जिसे मैं दो आईएलए 100 स्टैपलिंग उपकरणों के साथ करूंगा, इलियम को सिग्मोइड बृहदान्त्र में ले जाऊंगा।
यदि दूसरी ओर मैं एक सेगमेंटल लकीर करने जा रहा हूं - ट्यूमर अधिक डिस्टल है - मैं कम थैली में प्रवेश करूंगा, और दाईं ओर आगे बढ़ने के बजाय, मैं रोगी के बाईं ओर आगे बढ़ूंगा और प्लीहा फ्लेक्सर को नीचे ले जाऊंगा और फिर अवरोही बृहदान्त्र को मुक्त कर दूंगा। अगर मैं एक कोलोस्टोमी लाता हूं, तो मैं इसे बाएं फ्लैंक में लाऊंगा, और मैं इसे प्रावरणी के माध्यम से लाऊंगा और फिर इसे ब्रुक फैशन में छह 4-0 विक्रिल के साथ परिपक्व करूंगा।
अब मुझे कोने के चारों ओर आना होगा। यहाँ, इसे ले लो। और फिर हमें इसके माध्यम से आना होगा। हाँ, गंध. तो यहाँ सही पक्ष है। कृपया मुझे हैंडहेल्ड करें। ठीक है, इसे दो हाथों से पकड़ो। मुझे वहां जाना है - हाँ। अब आपको इस कारण से स्कोर करना होगा कि हमें इसे बाहर निकालना होगा। यह ओमेंटम और साइड वॉल है, है ना? लेकिन क्योंकि यह ओमेंटम के लिए मारा जाता है - वहां एक छेद करें - जिसे विभाजित करने की आवश्यकता है। जिस तरह से उच्च - इसे ऊपर स्लाइड करें। कैंची, 2-0. ठीक। अब यह सब लेना है और इस तरह से लाना है। ठीक है, अब, मुझे यहां कोने के चारों ओर आना होगा। यह देखते हैं? यह इस तरह से आता है - हाँ इस तरह से। इसे ऊपर ले जाते रहें। चलो बस - सिग्मोइड volvulus सिर्फ हास्यास्पद है हुह? हाँ। यह पागल है - ठीक है, इसे थोड़ा खोलें। इस तरह से यहाँ आओ। यहाँ के लिए पीला. और यहां के आसपास - इस तरह से चारों ओर। K - इसे खोलें। कोने के चारों ओर मुड़ें। इसे यहां खोलें। इस ओर आओ। ठीक है, तो यह यह है। यह इस तरह से चला जाता है। और यह - हैंडहेल्ड। देखो, मुझे नहीं पता कि बाहर कौन सा जाता है। यह बाहर चला जाता है - इसलिए यह वहां जाता है - ठीक उसी के साथ। ऊपर खींचें - अपने स्पंज के साथ। वहीं के साथ-साथ। वहां धक्का दें। वहीं के साथ-साथ। बिल्कुल यहीं। वहां ऊपर। ऊपर की ओर। कश्मीर - हम मुक्त करने की जरूरत है कि पिछले थोड़ा सा वहाँ ऊपर. उस पर खींचो। इसे वहीं ले जाएं - वह - वसा के करीब - वसा के लिए। कश्मीर, तो हम अपने हाथ फैलाने की जरूरत है. हमें इसे वहां से बाहर निकालने की जरूरत है, है ना? आपको इस पर यह होना चाहिए। यह वहीं है। यह यहाँ ऊपर है.. यहाँ ऊपर। ठीक वहीं। ठीक वहीं। ठीक वहीं। बिल्कुल यहीं। कोई Teressa - ठीक है यहाँ. लेकिन क्या यह बृहदान्त्र का एक टुकड़ा नहीं है? नहीं। यहाँ - हाँ। और वहीं। वहाँ क्रिस्टीना सक्शन. लगभग वहाँ। K - ठीक वहीं। ठीक वहीं। ठीक वहीं। बिल्कुल यहीं। ठीक वहीं। ठीक है - ठीक है यहाँ भर में। बिल्कुल यहीं। ठीक वहीं। उसे वहां रेट्रो-कपाल फाइब्रोसिस मिला है। यहाँ - अच्छा है। बिल्कुल यहीं। और यहीं।
ठीक है - इसे एक सेकंड से बाहर निकालें। तो हमारे पास यह बहुत अच्छा है। अब हम क्या याद कर रहे हैं - इसे यहां ले लो। और यह सिर्फ है - बेकार है - और वह अपने गुर्दे में वापस सर्जरी की थी, है ना? अब हमारा सवाल यह है कि हम क्या करते हैं। तो स्पष्ट रूप से volvulus जाने की जरूरत है, है ना? मेरा मतलब है कि मैं उसे इसके साथ नहीं छोड़ सकता ताकि हम इसे नीचे ले जा सकें, यह सब बाहर निकाल सकें, और इसे यहां तक सीना कर सकें।
अध्याय 2
एक अनुप्रस्थ की तरह करो - लेकिन यह जाने की जरूरत है। और एक स्टोमा का विकल्प - ठीक है, वह एक स्टोमा नहीं चाहता है - मैंने उससे इस बारे में बात की। तो यहाँ के साथ सही स्कोर. रुको, यह यहीं है। यहां के माध्यम से ठीक है। और फिर वहां के साथ - और फिर पेट को यहां पकड़ें - सही जाओ - पेट को ऊपर उठाएं - वहां जाएं। इसलिए अगर हम इसे लेते हैं, तो हम मध्य शूल रखते हैं, जो वहां सही है, इसे देखें। हम यहां से होकर आते हैं। यह खाली जगह यहाँ है, तो इसे यहाँ खोलें। यहीं पर। यहाँ के माध्यम से ऊपर। आपके साथ ईमानदार होने के लिए बेहतर सर्कल वापस - मैं बस उस पर एक कार्यकारी निर्णय ले सकता हूं। Schnitz. सीमांत। 2-0? हाँ, यह ठीक है. वहाँ सीमांत सही देखो? 3-0. मैं अगले 100 मिल सकता है? यह यहाँ मुफ़्त है। यह सब मुफ़्त है। अब, आप इस तरह से आ रहे हैं। आप आने जा रहे हैं, और हम बाएं शूल जहाजों को लेने जा रहे हैं, इसलिए यहां स्कोर करें। वहाँ नीचे स्कोर, यह देखते हैं? इसके माध्यम से सही। और अभी हम हैं - हम बाईं ओर हैं - मध्य शूल के बाईं ओर। यह उसका अग्न्याशय है, इसे देखो? उस छोटे से टुकड़े को देखते हैं? यह अग्न्याशय का हिस्सा है। तो अब इस तरफ, यह स्कोर - बस अपने हाथ से क्रिस्टीना है कि इस तरह से ले लो. इस सही पर यहाँ स्कोर. सीधे वहां तक। हम बस इसे स्कोर करना चाहते हैं, है ना? ठीक। Schnitz. यह एक छोटे से कोई नाम की शाखा नहीं है। 3-0. हाँ. हाँ. अभी, यहां से सीधे स्कोर करें। यह अग्न्याशय का किनारा है, है ना? इसे देखते हैं? और देखें कि हम कहां रिश्तेदार हैं - ठीक है, यह सब कुछ भी नहीं है। यह वहाँ कुछ भी नहीं है। और अब हमारे पास यह जहाज है - यह कुछ भी नहीं है। और हमें यह मिल गया, है ना? 2-0. K - कि पकड़ो. अब यहाँ के माध्यम से सही में - अपने cautery जाओ. अब यहां बहुत कम है, है ना? वहां स्कोर करें।
Schnitz. यह सिर्फ एक छोटी सी बाईं शूल शाखा है, है ना? 3-0. ठीक है, अब हमें चारों ओर घूमते रहना होगा। यह सब वहाँ मुफ़्त है। और अब हम एक और होने जा रहे हैं। यह वह जगह है जहां हम अपनी पिछली सर्जरी से फंसना शुरू करने जा रहे हैं, ठीक है? हैंडहेल्ड। बाहर आओ। क्रिस्टीना, अगर तुम सिर्फ sorta यहाँ के नीचे तक पहुँच सकता है. आप इस तरह से पकड़ना चाहते हैं। अब वहीं स्कोर करें। ठीक। ठीक यहीं पर। यहाँ बहुत कम है, है ना? अब हम फिर से नीचे जाने जा रहे हैं।
अब देखो - मैं रास्ते से बाहर हो गया - यह वह जगह है जहां हम से फंस गए हैं - बृहदान्त्र सर्जरी से - मेरा मतलब है कि गुर्दे की सर्जरी, है ना? और फिर हम यहां इस में आते हैं। हम स्पष्ट रूप से इसमें नहीं छोड़ सकते हैं, है ना? नहीं। इसे बंद करें। इस तरह से चारों ओर स्लाइड करें। तो मुझे चाहिए कि आप इस तरह से पकड़ें - इस हाथ के साथ यहां - वहां और यहां नहीं - यहां, यहां। यह तनाव का मुद्दा है, है ना? अब ऊपर खींचो - अपने cautery मिलता है. ऊपर खींचें - अपने cautery जाओ - सही यहाँ. और यहां के पार। इस बारे में चिंता मत करो। और हम सब फंस गए हैं, है ना? वहीं में फंस गया। ठीक। अब, वह अपने पक्ष में एक बड़ा खुला चीरा मिल गया है।
तो अब यह पोत पर है - स्कोर है कि. हाँ। यह यहाँ से बाहर मुफ़्त है। यह वहाँ पर। Schnitz. कटौती। ठीक। और अब हमारे पास यह इस में नीचे आ रहा है - शीश, हुह? K - वहाँ के माध्यम से सही. तो इसमें कुछ भी नहीं होना चाहिए, है ना? नहीं, नहीं, इसमें कुछ बर्तन होने जा रहे हैं - सिग्मॉइड शाखाएं। केली। हाँ। हम उसे छोड़ देंगे - लेकिन क्या डिस्टल सामान है या नहीं? हाँ, यह यहाँ है, है ना? तो हम देखेंगे। हम इसे यहां लाने जा रहे हैं। देखें कि यह सीधे बाहर चला जाता है। तो यहीं स्कोर करें। इस तरह से स्कोर करें। तो हम यहां होने जा रहे हैं, अब स्कोर - देखें मुझे लगता है कि यह आंत्र भी बहुत बड़ा होने जा रहा है। स्कोर सही वहाँ है, लेकिन हम करने में सक्षम हो सकता है उसे इस के साथ छोड़ दो और फिर वापस आ जाओ. वहीं स्कोर करें। उठाओ। बंद करना। ठीक। मैं फिर से एक आईएलए 100 का उपयोग करूंगा। कटौती।
लेकिन आप एक अमोसा और एक पाश या सिर्फ एक कोलोस्टोमी करने के बारे में सोच रहे थे। मैं सिर्फ एक colostomy करने के बारे में सोच रहा हूँ. मुझे नहीं लगता कि ... वह एक मिल गया है - यह एक अवग्रह volvulus के बराबर की तरह है - एक unwrapped अवग्रह volvulus - शायद अपने quadriplegia और क्या हो रहा है की वजह से, लेकिन मुझे नहीं लगता कि यह सुरक्षित होने जा रहा है. मैं उस पर सिलाई नहीं कर सकता। यह काम करने वाला नहीं है - हाँ, यह काम करने वाला नहीं है। हमारे पास एक बैग है, जो एक और ऑपरेशन के साथ प्रतिवर्ती है, जब वह बेहतर होता है। आईएलए 100 कृपया। तो कोई मलाशय सामान नहीं है? इसलिए अगर हमने एक अंत किया - इसे ले लो, इसे स्टेपल करें - हमें डिस्टल नहीं करना होगा - नहीं, आपको बस प्राप्त करना होगा - हां, हां।
हाँ। हाँ। क्या आप स्टेपलर चाहते हैं? इसे वहां पर पकड़ो। यह chitlins आदमी का एक बहुत कुछ है. यह उसके लिए अच्छी स्थिति नहीं है। यह एक बुरी स्थिति नहीं है - मेरा मतलब है, वह शुरू करने से पहले से बेहतर होने जा रहा है, अपने ऊतक और उसके जिगर को देखते हुए, और उसका - वास्तव में बहुत अच्छा नहीं है।
अध्याय 3
खैर मुझे नहीं लगता कि यह बाधित था क्योंकि यह डिस्टल अंत - वह बड़ा अंत डिस्टल है - इसलिए मुझे संदेह है कि वह पूरी तरह से बाधित था। तो हमारे पास है - हमें अभी भी बहुत सारी आंत मिली है - आप जानते हैं। अपने आप को बच्चा मत करो। ठीक है, इसलिए हमें यहां जाने की जरूरत है। आप मुझे सामान क्या कॉल करना चाहते हैं? बाएं कोलेक्टॉमी, सिग्मोइड लकीर, और हम एक अंत कोलोस्टोमी करने जा रहे हैं, और प्रक्रिया एक हार्टमैन प्रकार की तरह होने जा रही है। वहीं जाओ। हाँ। हाँ। तो यह सिर्फ इतना है कि हम इसे परिपक्व कर सकते हैं - सही - बिना किसी समस्या के - हाँ, मुझे लगता है कि हम इसे बाईं ओर लाएंगे। मुझे नहीं लगता कि यह उलट जाएगा। संभावना निश्चित रूप से वहाँ है, लेकिन उम ... यह वहां खून बहने वाला है, इसलिए नीचे जाओ।
हाँ उसने कहा कि वह एक stoma नहीं चाहता था क्योंकि उसने सोचा था कि यह गन्दा होगा. मुझे लगता है कि। मुझे लगता है कि उसके लिए ईमानदार होना आसान होगा। और उसने कल रात कहा था - मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि वह मल या कुछ और की तरह होने की तुलना में एक स्टोमा रखना चाहता है। ठीक। कोचर । लेकिन मुझे लगता है कि उनका जीवन और उनका खाना और सब कुछ अब आसान होने जा रहा है कि हमने इसे बाहर निकाल लिया है - हाँ - की तरह - और यह सोचने का कोई कारण नहीं है कि एक सामान्य कोलोनोस्कोपी के आधार पर कुछ डिस्टल बाधा थी जो याद की गई थी। खैर, नहीं - वे इसे कोलोनोस्कोपी पर सही तरीके से चले गए - ठीक है - और आप जानते हैं, मुझे लगता है कि यह सिर्फ उसके सामान्य की सीमा है - अब हम इसे सामान्य से अधिक बनाने जा रहे हैं सही कारण हम इसे रास्ते से बाहर चाहते हैं जब वह बैठता है। इसलिए हम इसे यहां की तरह रखने जा रहे हैं। Cautery कम कृपया. नहीं, मैं एक चाहता हूँ ...
यह आश्चर्यजनक है कि यह वास्तव में आप सभी को कितनी अच्छी तरह से किया गया है। सभी चीजों पर विचार किया जाता है। 1971 का मतलब है? हाँ। कोचर - मेरा मतलब है Babcock. ओह कम। वहाँ आसानी से जलोदर के दो लीटर वहाँ है. आसान है, लेकिन आप इसे जो भी चाहें कह सकते हैं - मेरे लिए कोई फर्क नहीं पड़ता। आप जो चाहते हैं वह करें - ईमानदार। नंबर एक प्रोलीन।
अध्याय 4
बड़े काटने अब सही है. हाँ, लेकिन वसा के बड़े काटने नहीं. खैर, क्षमा करें मत कहो, बस - मुझे वसा नहीं चाहिए। वह बेहतर है। मेरे पास एक हाँ है। आपके पास 10 हैं? ठीक। मुझे यह भी लगता है कि क्वाड होने के नाते एक पैरा होने की तुलना में बहुत कठिन का नरक है, है ना? हाँ, मेरा मतलब है कि जीवन की गुणवत्ता की चीजें हैं, शारीरिक गतिविधि चीजें भी हैं जो आप कर सकते हैं - एक पैरा के रूप में - हाँ, टन है जो आप कर सकते हैं - अच्छी तरह से टन नहीं, लेकिन ऐसा करने के लिए सामान है। नहीं, बहुत कुछ है जो आप कर सकते हैं, और स्वास्थ्य उद्देश्यों की तरह भी, उसे अपने अल्सर को उतना ही ऊंचा रखना होगा जितना हो सकता है। हर कोई ऐसा नहीं करता है, लेकिन ...
तो अगर तुम लोग नमूने की एक छवि लेना चाहते थे. हमें पहले से ही मिल गया है। तुमने किया।
हाय यह डॉ बर्जर है. मैं बस यह कहने के लिए कॉल करना चाहता हूं कि सर्जरी हो गई है। हमने ट्यूमर को बाहर निकाल लिया। हम ट्यूमर के चारों ओर सभी मिल गया था। वह वास्तव में अपने पेट में जलोदर की एक उचित राशि थी और बहुत फैला हुआ सिग्मोइड बृहदान्त्र। मैं एक colostomy कर समाप्त कर दिया. मैंने नहीं सोचा था कि उसे एक साथ वापस रखना सुरक्षित था। मुझे नहीं लगता कि उसने एनास्टोमोसिस को ठीक कर दिया होगा; मुझे लगता है कि वह काफी बीमार हो गया होगा। तो उम्मीद है कि यह वास्तव में उसके लिए गुणवत्ता-जीवन के दृष्टिकोण से भी बेहतर काम करेगा। यह प्रतिवर्ती है, इसलिए यदि आवश्यक हो तो हम कुछ अलग कर सकते हैं, लेकिन मुझे नहीं लगता कि उसने कुछ और सहन किया होगा। मैं फिर से आपसे संपर्क करूंगा। धन्यवाद।
तो अगले मामले में हम के रूप में हम कर सकते हैं के रूप में कई हथियारों के रूप में टक जाने के लिए जा रहे हैं. यदि हम किसी को भी टक नहीं कर सकते हैं, तो हम कोई भी टक नहीं कर सकते हैं। हम वही काम करने जा रहे हैं जो मैंने पहले मामले में किया था। ठीक। धन्यवाद दोस्तों.