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बृहदान्त्र कैंसर के लिए खुला बाएं कोलेक्टोमी: कोलोस्टोमी गठन के साथ बाएं बृहदान्त्र और अवग्रह लकीर

Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

एक खुला कोलेक्टोमी बृहदान्त्र के सभी या हिस्से की लकीर है, आमतौर पर पेट में एक मिडलाइन चीरा के माध्यम से। इस प्रक्रिया को अक्सर आंत्र बाधा, डायवर्टीकुलिटिस, सूजन आंत्र रोग और बृहदान्त्र कैंसर जैसे कोलोनिक रोगों के उपचार के लिए इंगित किया जाता है। इस मामले में रोगी एक C6 चतुर्भुज पुरुष था जो प्लीहा फ्लेक्स्योर के पास बृहदान्त्र कैंसर के साथ प्रस्तुत किया गया था। वह कोलोनिक डिस्मोटिलिटी और गंभीर कब्ज से भी पीड़ित था। उन्हें ऊपरी मिडलाइन लैप्रोटॉमी के माध्यम से एक खुले बाएं कोलेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था। प्रक्रिया के बारे में, एक बार पेट में प्रवेश करने के बाद, पेरिटोनियल गुहा का पता लगाया गया था, और ट्यूमर की पहचान की गई थी। बृहदान्त्र को इकट्ठा किया गया था, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के साथ शुरू किया गया था, जिसे यकृत फ्लेक्सर को नीचे ले जाने के लिए पार्श्व रूप से विस्तारित किया गया था, जिसके बाद एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में सही बृहदान्त्र की लामबंदी की गई थी। इसके बाद, प्लीहा फ्लेक्स्योर को अवरोही बृहदान्त्र के बाद जुटाया गया था, फिर से एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में। एक बार जुटाने के बाद, ट्रांसेक्शन के मार्जिन की पहचान की गई थी, और हस्तक्षेप करने वाले मेसोकोलन को एक कट एंड टाई फैशन में लिगेट किया गया था। बृहदान्त्र को तब डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही और समीपस्थ अवग्रह बृहदान्त्र को शामिल करने के लिए आईएलए स्टेपलर और आईएलए स्टेपलर का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया गया था। अंत में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ कट अंत को एक बाएं तरफा अंत कोलोस्टोमी के माध्यम से लाया गया था। इस वीडियो में, प्रक्रिया के प्रमुख चरणों का प्रदर्शन किया जाता है, और हम अपने इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने के बारे में विश्लेषण प्रदान करते हैं।

बृहदान्त्र कैंसर एक घातक प्रक्रिया है जिसमें बृहदान्त्र के उपकला अस्तर शामिल हैं। यह दुनिया का तीसरा सबसे आम कैंसर है, जो लगभग 9% नए कैंसर निदान के लिए लेखांकन करता है। 1 बृहदान्त्र कैंसर की घटना भौगोलिक रूप से परिवर्तनशील है, यह सुझाव देते हुए कि आनुवांशिक और जीवन शैली दोनों कारक बीमारी के विकास में योगदान करते हैं। पश्चिमी अफ्रीका में प्रति वर्ष प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 3-4 मामलों की दर के साथ सबसे कम घटनाएं हैं, जबकि उत्तरी अमेरिका में प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 26 की वार्षिक घटना है। 2 इसके अलावा, बृहदान्त्र कैंसर सालाना 700,000 से अधिक मामलों के साथ कैंसर से संबंधित मौत के चौथे सबसे आम कारण का प्रतिनिधित्व करता है। 3 एक साथ लिया गया, यह स्थिति विकसित और विकासशील दोनों देशों के लिए एक प्रमुख वैश्विक स्वास्थ्य मुद्दे का प्रतिनिधित्व करती है।

बृहदान्त्र कैंसर के लिए जोखिम कारकों में उम्र, पर्यावरणीय कारक और आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल हैं। निदान की औसत आयु पुरुषों के लिए 67 वर्ष और महिलाओं के लिए 71 वर्ष है। जबकि नियमित स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी के आगमन ने 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में बृहदान्त्र कैंसर की घटनाओं को कम करने में मदद की है, पिछले कई दशकों में युवा रोगियों, मुख्य रूप से 40-49 वर्ष की आयु के बीच बृहदान्त्र कैंसर की घटनाओं में दोगुना वृद्धि हुई है। 5 युवा आबादी में घटनाओं में वृद्धि संभवतः मोटापे, गतिहीन जीवन शैली, पश्चिमी आहार, चयापचय सिंड्रोम, साथ ही साथ शराब और तंबाकू के उपयोग की बढ़ती दरों से जुड़ी हुई है। ये टिप्पणियां अन्य औद्योगिक देशों में भी इसी तरह देखी गई हैं। अंत में, पारिवारिक अध्ययनों से संकेत मिलता है कि 30% तक बृहदान्त्र कैंसर रोग के विरासत में मिले रूप से संबंधित हैं, और लगभग 5% मामले अत्यधिक पेनिट्रेंट कोलोरेक्टल कैंसर सिंड्रोम से जुड़े होते हैं, जिसमें पारिवारिक एडेनोमेटस पॉलीपोसिस (एफएपी), लिंच सिंड्रोम और हैमरटोमेटस स्थितियां शामिल हैं। 6

सर्जिकल लकीर बृहदान्त्र कैंसर के लिए एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है। एक बार निदान स्थापित होने के बाद, आमतौर पर स्क्रीनिंग कोलोनस्कोपी के माध्यम से, रोगियों को कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (एजेसीसी) टीएनएम प्रणाली का उपयोग करके पूरी तरह से मंचन किया जाता है। स्थानीयकृत या क्षेत्रीय रोग वाले रोगियों के लिए, कम से कम 12 लिम्फ नोड्स की उपज के साथ कोलेक्टॉमी देखभाल का मानक है। सहायक कीमोथेरेपी उच्च जोखिम सुविधाओं या सकारात्मक नोड स्थिति वाले रोगियों के लिए माना जाता है। अंत में, मेटास्टैटिक रोग के साथ पेश करने वाले रोगियों के लिए, इनमें से अधिकांश मामलों को लाइलाज माना जाता है और रोगियों को उपशामक कीमोथेरेपी के साथ इलाज किया जाता है। बृहदान्त्र कैंसर के लिए उत्तरजीविता बेहतर सर्जिकल तकनीकों और कीमोथेरेपी regimens के साथ काफी सुधार हुआ है। प्रारंभिक चरण की बीमारी के लिए औसत 5 साल की जीवित रहने की दर 90% से अधिक है; लिम्फ नोड्स की भागीदारी इसे लगभग 70% तक कम कर देती है, और मेटास्टैटिक रोग अभी भी 5 साल से अधिक जीवित रहने वाले 15% से कम रोगियों के साथ एक निराशाजनक पूर्वानुमान के साथ जुड़ा हुआ है। 7

इस वीडियो में, हम एक 65 वर्षीय रोगी पर एक खुले बाएं कोलेक्टॉमी करते हैं जो ट्यूमर के लिए माध्यमिक एक बड़ी आंत्र बाधा के साथ प्रस्तुत किया जाता है। इस प्रक्रिया में, बृहदान्त्र को द्विपक्षीय रूप से जुटाया जाता है, जिसमें यकृत और प्लीहा फ्लेक्सर दोनों का टेकडाउन शामिल है। डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही, और समीपस्थ सिग्मोइड बृहदान्त्र उच्छेदन कर रहे हैं और एक अंत colostomy बनाया जाता है। इसलिए, यह प्रक्रिया बृहदान्त्र के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से उच्छेदित करती है, प्रभावी रूप से इस स्थिति का इलाज करती है।

रोगी एक दर्दनाक सी 6 कॉर्ड की चोट के बाद क्वाड्रिप्लेजिया के साथ एक 63 वर्षीय पुरुष है, जो नई शुरुआत मतली, उल्टी और ओब्स्टीपेशन के साथ एक बाहरी अस्पताल में प्रस्तुत किया गया था। उनके वर्कअप में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में एक बाधा द्रव्यमान के सबूत के साथ एक पेट सीटी स्कैन शामिल था। वह चिकित्सकीय रूप से स्थिर था और आगे की देखभाल के लिए मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया गया था। उनका चिकित्सा इतिहास पुरानी कब्ज के लिए उल्लेखनीय है, आवर्तक डेक्यूबिटस अल्सर कई ऑपरेशनों के साथ इलाज किया जाता है, जिसमें एक गर्डलस्टोन प्रक्रिया शामिल है, और आवर्तक पायलोनेफ्राइटिस लिथोट्रिप्सी और बाएं तरफा पर्कुटेनियस नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट के बाद गुर्दे की पथरी की स्थिति के लिए माध्यमिक है। उनके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 3 है और उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 25 है। यह देखते हुए कि उसे बाधित किया गया था, रोगी को निश्चित उपचार के लिए सीधे ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया था।

रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह एक व्हीलचेयर में प्रस्तुत किया और सामान्य vitals के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं था। उसकी एक सामान्य आदत थी। उनकी पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और धड़कन के लिए कोई कोमलता नहीं थी। उसका पेट उखड़ गया था लेकिन नरम था।

अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के सीटी स्कैन को स्कैन करता है जो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र द्रव्यमान को बाधित करने

चित्रा 1: पेट और श्रोणि सीटी अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के सीटी स्कैन को स्कैन करता है जो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र द्रव्यमान को बाधित करने के सबूत दिखाता है। रोगग्रस्त ऊतक (ए) अक्षीय, (बी) कोरोनल, और (सी) सैगिटल दृश्यों को दिखाया गया है। पीले तीर बृहदान्त्र के रोगग्रस्त खंड की ओर इशारा करते हैं। 

बृहदान्त्र कैंसर के विकास में कई रोगजनक तंत्र ों को फंसाया गया है। अधिकांश रोगियों के लिए, कोलोनिक एपिथेलिया में आनुवांशिक और एपिजेनेटिक परिवर्तनों का एक चरणबद्ध अनुक्रम सौम्य पॉलीप नियोप्लाज्म के विकास की ओर जाता है जो वर्षों की अवधि में आक्रामक कार्सिनोमा में प्रगति कर सकता है, जैसा कि शुरू में वोगेलस्टीन एट अल द्वारा वर्णित है। 8 आनुवांशिक परिवर्तनों को तीन मुख्य तंत्रों में होने के लिए दिखाया गया है, जिसमें क्रोमोसोमल अस्थिरता, माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता और सीपीजी द्वीप मेथिलिकरण शामिल हैं। 9 इसके अलावा, रोगियों का एक सबसेट बृहदान्त्र कैंसर को महत्वपूर्ण पुरानी सूजन के लिए माध्यमिक विकसित कर सकता है जो पॉलीप गठन के बिना डिस्प्लास्टिक परिवर्तन कर सकता है, आमतौर पर अल्सरेटिव कोलाइटिस या क्रोहन कोलाइटिस वाले व्यक्तियों में। इसी तरह, लिंच सिंड्रोम वाले व्यक्ति, एक जर्मलाइन स्थिति जिसके परिणामस्वरूप माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता होती है, पॉलीप गठन के बिना बृहदान्त्र कैंसर विकसित करेगी। एक बार जब एक आक्रामक कैंसर विकसित हो जाता है, तो घातक कोशिकाएं आसपास के ऊतकों पर आक्रमण करती हैं और बाधित करती हैं और लसीका, पेरिन्यूरल और हेमटोजेनस आक्रमण के माध्यम से दूर की साइटों में फैल सकती हैं।

स्थानीयकृत, क्षेत्रीय मेटास्टैटिक, या ऑलिगोमेटास्टैटिक बृहदान्त्र कैंसर के कुछ उदाहरणों वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल लकीर एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है। फिर भी, रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। सहायक कीमोथेरेपी अक्सर आक्रामक विशेषताओं या बीमारी के साथ बीमारी के लिए संकेत दिया जाता है जो लिम्फ नोड्स या दूर के अंग स्थलों में फैल गया है। हालांकि, अकेले कीमोथेरेपी इस स्थिति का इलाज नहीं कर सकती है।

सामान्य तौर पर, सर्जिकल लकीर का लक्ष्य घातक ऊतक का पूरा निष्कासन है, इस प्रकार एक उपचारात्मक इरादा है।

ऐसे कुछ उदाहरण हो सकते हैं जिनमें कैंसर दूर की साइटों में फैल गया है, हालांकि प्राथमिक ट्यूमर के साथ एक जटिलता हुई है, जिसमें महत्वपूर्ण रक्तस्राव, छिद्र या रुकावट शामिल है। इन स्थितियों में, एक सर्जन रोग निकासी के लक्ष्य के बिना एक तीव्र जीवन रक्षक हस्तक्षेप के रूप में काम करने का फैसला कर सकता है। इस वीडियो में, रोगी ने एक जटिलता, एक बड़ी आंत्र बाधा के साथ प्रस्तुत किया, लेकिन सौभाग्य से मेटास्टैटिक बीमारी का सबूत नहीं था।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक कदम निम्नानुसार हैं: (1) मिडलाइन लैपरोटॉमी करते हैं और पेरिटोनियल गुहा का सर्वेक्षण करते हैं, (2) गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन के टेक-डाउन के माध्यम से अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को जुटाते हैं और कम थैली में प्रवेश करते हैं, (3) हेपेटिक फ्लेक्स्योर टेकडाउन और आरोही बृहदान्त्र के औसत दर्जे के लामबंदी के लिए पार्श्व, (4) प्लीहा फ्लेक्स्योर टेकडाउन और अवरोही और अवग्रह बृहदान्त्र के औसत दर्जे की लामबंदी के लिए पार्श्व, (5) लकीर और लिगेट हस्तक्षेप मेसोकोलन के मार्जिन की पहचान करें, (6) एक आईएलए -100 स्टेपलर का उपयोग करके बृहदान्त्र को ट्रांसेक्ट करें, और (7) एक ब्रुक फैशन में एक अंत कोलोस्टोमी बनाएं। एक खुले कोलेक्टॉमी के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप पूरे बृहदान्त्र की व्यापक लामबंदी होती है, जिससे पेट के बाईं ओर एक बड़ी लकीर और बाद में तनाव मुक्त अंत कोलोस्टोमी की अनुमति मिलती है। मध्य शूल धमनी को संरक्षित किया जाता है, शेष, दूरस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति सुनिश्चित करता है।

बृहदान्त्र कैंसर सर्जरी के लिए, नोडल उपज और मेसोकोलिक उच्छेदन की सीमा खुली बहस का एक क्षेत्र बनी हुई है। Le Voyer et al. ने पहले दिखाया था कि बृहदान्त्र कैंसर के नमूनों में विश्लेषण किए गए लिम्फ नोड्स की संख्या अस्तित्व से जुड़ी हुई थी। 10 नतीजतन, वर्तमान दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि पर्याप्त स्टेजिंग के लिए कैंसर के नमूने के साथ कम से कम 12 लिम्फ नोड्स को उच्छेदन किया जाए। एक उच्च नोडल उपज को बेहतर उत्तरजीविता परिणामों से क्यों जोड़ा जाता है, इसका कारण पूरी तरह से समझा नहीं गया है। स्टेज माइग्रेशन, जिसमें कैंसर को उच्च नोडल पैदावार के साथ बढ़ाया जाता है क्योंकि सकारात्मक नोड खोजने की संभावना बढ़ जाती है, एक निश्चित सीमा तक योगदान करने के लिए सोचा जाता है। 11 हालांकि, यह भी प्रस्तावित किया गया है कि एक अधिक व्यापक मेसोकोलिक उच्छेदन क्षेत्रीय माइक्रोमेटास्टैटिक रोग का अधिक पर्याप्त उत्सर्जन प्रदान करता है। 12 इस तर्क के समर्थन में, कई अध्ययनों से पता चला है कि व्यापक मेसोकोलिक उच्छेदन बृहदान्त्र कैंसर के रोगियों के बीच बेहतर रोग-मुक्त और समग्र जीवित रहने की दर से जुड़ा हुआ है। 13, 14 इस वीडियो में, मेसोकोलन को एक बड़ा मेसोकोलिक नमूना प्रदान करने के लिए संवहनी टेकऑफ के करीब ले जाया गया था।

आगे बढ़ते हुए, बृहदान्त्र कैंसर के लिए गैर-सर्जिकल उपचार में सुधार जारी रहेगा। स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी की बेहतर दरों के साथ, पहले का पता लगाने और एंडोस्कोपिक पॉलीपेक्टोमी को बहुत शुरुआती कैंसर के उपचार के लिए पर्याप्त दिखाया गया है, जो व्यक्तियों के सबसेट में ऑपरेशन की आवश्यकता को कम करता है। 15 प्रणालीगत उपचार भी महत्वपूर्ण विकास और सुधार से गुजरे हैं। संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (वीईजीएफ), एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर), और केआरएस मार्ग के घटकों के खिलाफ नए डिज़ाइन किए गए लक्षित उपचारों ने वर्तमान कीमोथेरेपी रेजिमेंस में लाभ जोड़ा हो सकता है और नैदानिक जांच से गुजर रहे हैं। 16, 17 अंत में, इम्यूनोथेरेपी के हाल के विकास ने माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता द्वारा परिभाषित बृहदान्त्र कैंसर के सबसेट के लिए वादा किया हो सकता है। 18

ऑपरेटिव समय: 90 मिनट

अनुमानित रक्त हानि: 400 मिलीलीटर

तरल पदार्थ: 4600 mL क्रिस्टलॉइड

रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 9 पर नर्सिंग सहायता का दौरा करने के साथ अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई

रुग्णता: कोई जटिलताओं

अंतिम विकृति: pT4aN2bM0, 17 सकारात्मक नोड्स में से 8, histology: लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण के साथ खराब विभेदित, सर्जिकल मार्जिन सभी नकारात्मक मार्जिन

  • 10-ब्लेड scalpel
  • विद्युत-कोटि
  • Debakey संदंश
  • पेट की दीवार हाथ से आयोजित retractor
  • Schnidt क्लैंप
  • 3-0 और 2-0 रेशम mesentery के बंधाव के लिए संबंधों
  • Metzenbaum कैंची
  • 100mm नीला लोड ILA स्टेपलर
  • परिपक्व कोलोस्टोमी के लिए 4-0 विक्रिल
  • 1-0 प्रावरणी के करीब के लिए प्रोलीन सीवन
  • त्वचा स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।

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