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कोलन कैंसर के लिए ओपन लेफ्ट कोलेक्टॉमी: कोलोस्टॉमी फॉर्मेशन के साथ लेफ्ट कोलन और सिग्मॉइड रिसेक्शन

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

सार

एक खुला कोलेक्टोमी पेट में एक मिडलाइन चीरा के माध्यम से आम तौर पर कोलन के सभी या हिस्से का शोधन होता है। इस प्रक्रिया को अक्सर कोलोनिक रोगों जैसे आंत्र रुकावट, डायवर्टीकुलिटिस, सूजन आंत्र रोग और पेट के कैंसर के उपचार के लिए संकेत दिया जाता है। इस मामले में मरीज एक C6 क्वाड्रिप्लेजिक पुरुष था जिसने प्लीहा के लचीलेपन के पास कोलन कैंसर पेश किया था। वह कोलोनिक डिस्मोटिलिटी और गंभीर कब्ज से भी पीड़ित थे। ऊपरी मिडलाइन लैपरोटॉमी के माध्यम से उनका खुले बाएं कोलेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था। प्रक्रिया के संबंध में, एक बार पेट में प्रवेश करने के बाद, पेरिटोनियल गुहा का पता लगाया गया, और ट्यूमर की पहचान की गई। बृहदान्त्र को लामबंद किया गया था, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से शुरू हुआ, जिसे बाद में यकृत के लचीलेपन को नीचे ले जाने के लिए बढ़ाया गया था, जिसके बाद पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में दाहिने बृहदान्त्र को जुटाया गया था। इसके बाद, प्लीहा के लचीलेपन को अवरोही बृहदान्त्र द्वारा पीछा किया गया, फिर से पार्श्व में औसत दर्जे का फैशन। एक बार जुटाए जाने के बाद, संक्रमण के हाशिये की पहचान की गई, और बीच में आने वाले मेसोकॉलन को कट और टाई फैशन में जोड़ा गया। डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही और समीपस्थ सिग्मॉइड बृहदान्त्र को शामिल करने के लिए बृहदान्त्र को तब और ILA स्टेपलर का उपयोग करके ट्रांससेक्ट किया गया था। अंत में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ कटे हुए सिरे को बाईं ओर के अंत कोलोस्टॉमी के माध्यम से लाया गया था। इस वीडियो में, प्रक्रिया के प्रमुख चरणों का प्रदर्शन किया गया है, और हम अपने अंतःक्रियात्मक निर्णय लेने के संबंध में विश्लेषण प्रदान करते हैं।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

बृहदान्त्र कैंसर एक घातक प्रक्रिया है जिसमें बृहदान्त्र के उपकला अस्तर शामिल होता है। यह दुनिया में तीसरा सबसे आम कैंसर है, जो लगभग 9% नए कैंसर के निदान के लिए जिम्मेदार है। 1 कोलन कैंसर की घटना भौगोलिक रूप से परिवर्तनशील है, यह सुझाव देती है कि आनुवंशिक और जीवन शैली दोनों कारक रोग के विकास में योगदान करते हैं। पश्चिमी अफ्रीका में प्रति वर्ष प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 3-4 मामलों की दर के साथ सबसे कम घटना होती है, जबकि उत्तरी अमेरिका में प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 26 की वार्षिक घटना होती है। 2 इसके अलावा, कोलन कैंसर सालाना 700,000 से अधिक मामलों के साथ कैंसर से संबंधित मौत का चौथा सबसे आम कारण है। 3 कुल मिलाकर, यह स्थिति विकसित और विकासशील दोनों देशों के लिए एक प्रमुख वैश्विक स्वास्थ्य समस्या का प्रतिनिधित्व करती है।

कोलन कैंसर के जोखिम कारकों में उम्र, पर्यावरणीय कारक और आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल हैं। निदान की औसत आयु पुरुषों के लिए 67 वर्ष और महिलाओं के लिए 71 वर्ष है। 4 जबकि नियमित स्क्रीनिंग कॉलोनोस्कोपी के आगमन ने 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में कोलन कैंसर की घटनाओं को कम करने में मदद की है, वहीं पिछले कई वर्षों में मुख्य रूप से 40-49 आयु वर्ग के युवा रोगियों में कोलन कैंसर की घटनाओं में दोगुनी वृद्धि हुई है। दशक। 5 युवा आबादी में घटनाओं में वृद्धि मोटापे, गतिहीन जीवन शैली, पश्चिमी आहार, चयापचय सिंड्रोम, साथ ही साथ शराब और तंबाकू के उपयोग की बढ़ती दरों से जुड़ी है। ये अवलोकन अन्य औद्योगिक देशों में समान रूप से देखे गए हैं। अंत में, पारिवारिक अध्ययनों से संकेत मिलता है कि 30% तक कोलन कैंसर बीमारी के विरासत में मिले रूप से संबंधित होते हैं, और लगभग 5% मामले अत्यधिक पैठ वाले कोलोरेक्टल कैंसर सिंड्रोम से जुड़े होते हैं जिनमें पारिवारिक एडिनोमेटस पॉलीपोसिस (एफएपी), लिंच सिंड्रोम और हैमार्टोमैटस स्थितियां शामिल हैं। . 6

कोलन कैंसर के लिए सर्जिकल रिसेक्शन एकमात्र उपचारात्मक उपचार है। एक बार निदान स्थापित हो जाने के बाद, आमतौर पर स्क्रीनिंग कॉलोनोस्कोपी के माध्यम से, रोगियों को अमेरिकी संयुक्त समिति कैंसर (एजेसीसी) टीएनएम प्रणाली का उपयोग करके पूरी तरह से मंचित किया जाता है। स्थानीय या क्षेत्रीय बीमारी वाले रोगियों के लिए, कम से कम 12 लिम्फ नोड्स की उपज के साथ कोलेक्टॉमी देखभाल का मानक है। उच्च जोखिम वाले लक्षणों या सकारात्मक नोड स्थिति वाले रोगियों के लिए एडजुवेंट कीमोथेरेपी पर विचार किया जाता है। अंत में, मेटास्टेटिक रोग वाले रोगियों के लिए, इनमें से अधिकांश मामलों को लाइलाज माना जाता है और रोगियों का उपचार उपशामक कीमोथेरेपी से किया जाता है। बेहतर सर्जिकल तकनीकों और कीमोथेरेपी के नियमों के साथ पेट के कैंसर के लिए उत्तरजीविता में काफी सुधार हुआ है। प्रारंभिक चरण की बीमारी के लिए औसत 5 साल की जीवित रहने की दर 90% से अधिक है; लिम्फ नोड्स की भागीदारी इसे लगभग 70% तक कम कर देती है, और मेटास्टेटिक रोग अभी भी निराशाजनक पूर्वानुमान के साथ जुड़ा हुआ है जिसमें 15% से कम रोगी 5 साल से अधिक जीवित रहते हैं। 7

इस वीडियो में, हम एक 65 वर्षीय रोगी पर एक खुले बाएं कोलेक्टोमी करते हैं, जिसने ट्यूमर के लिए एक बड़े आंत्र रुकावट के साथ पेश किया था। इस प्रक्रिया में, बृहदान्त्र को द्विपक्षीय रूप से जुटाया जाता है, जिसमें यकृत और प्लीहा दोनों के लचीलेपन को हटाना शामिल है। डिस्टल अनुप्रस्थ, अवरोही और समीपस्थ सिग्मॉइड बृहदान्त्र को बचाया जाता है और एक अंत कोलोस्टॉमी बनाया जाता है। इसलिए, यह प्रक्रिया इस स्थिति का प्रभावी ढंग से इलाज करते हुए, कोलन के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से काटती है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

रोगी एक 63 वर्षीय पुरुष है, जो एक दर्दनाक C6 कॉर्ड की चोट के बाद क्वाड्रिप्लेजिया से पीड़ित है, जिसे नई शुरुआत में मतली, उल्टी और कब्ज के साथ एक बाहरी अस्पताल में पेश किया गया था। उनके काम में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में एक बाधा द्रव्यमान के सबूत के साथ एक पेट का सीटी स्कैन शामिल था। वह चिकित्सकीय रूप से स्थिर था और उसे आगे की देखभाल के लिए मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया गया था। उनका चिकित्सा इतिहास पुरानी कब्ज, कई ऑपरेशनों के साथ इलाज किए गए आवर्तक डीक्यूबिटस अल्सर के लिए उल्लेखनीय है, जिसमें एक गर्डलस्टोन प्रक्रिया, और आवर्तक पाइलोनफ्राइटिस माध्यमिक से गुर्दे की पथरी की स्थिति के बाद लिथोट्रिप्सी और बाएं तरफा परक्यूटेनियस नेफ्रोस्टोमी ट्यूब प्लेसमेंट शामिल है। उनका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 3 है और उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 25 है। यह देखते हुए कि उन्हें बाधित किया गया था, मरीज को निश्चित उपचार के लिए सीधे ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया।

शारीरिक परीक्षा

रोगी की एक अचूक शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, उन्होंने व्हीलचेयर में प्रस्तुत किया और सामान्य जीवन शक्ति के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं था। उसकी सामान्य आदत थी। उनके पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और कोई कोमलता नहीं थी। उसका पेट फैला हुआ था लेकिन नरम था।

इमेजिंग

चित्रा 1: पेट और श्रोणि सीटी स्कैन पेट और श्रोणि के सीटी स्कैन को अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ एक बाधा अनुप्रस्थ बृहदान्त्र द्रव्यमान का सबूत दिखा रहा है। रोगग्रस्त ऊतक दिखाया गया है (ए) अक्षीय, (बी) राज्याभिषेक, और (सी) धनु विचार। पीले तीर बृहदान्त्र के रोगग्रस्त खंड की ओर इशारा करते हैं।

प्राकृतिक इतिहास

बृहदान्त्र कैंसर के विकास में कई रोगजनक तंत्रों को फंसाया गया है। अधिकांश रोगियों के लिए, कॉलोनिक एपिथेलिया में आनुवंशिक और एपिजेनेटिक परिवर्तनों का एक चरणबद्ध अनुक्रम सौम्य पॉलीप नियोप्लाज्म का विकास करता है जो वर्षों की अवधि में आक्रामक कार्सिनोमा में प्रगति कर सकता है, जैसा कि शुरू में वोगेलस्टीन एट अल द्वारा वर्णित है। क्रोमोसोमल अस्थिरता, माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता, और सीपीजी द्वीप मिथाइलेशन सहित तीन मुख्य तंत्रों में आनुवंशिक परिवर्तन होते हुए दिखाए गए हैं। 9 इसके अलावा, रोगियों का एक उपसमूह महत्वपूर्ण पुरानी सूजन के लिए माध्यमिक बृहदान्त्र कैंसर विकसित कर सकता है जो पॉलीप गठन के बिना डिसप्लास्टिक परिवर्तन कर सकता है, आमतौर पर अल्सरेटिव कोलाइटिस या क्रोहन कोलाइटिस वाले व्यक्तियों में। इसी तरह, लिंच सिंड्रोम वाले व्यक्ति, माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता के परिणामस्वरूप एक रोगाणु स्थिति, पॉलीप गठन के बिना कोलन कैंसर विकसित करेंगे। एक बार जब एक आक्रामक कैंसर विकसित हो जाता है, तो घातक कोशिकाएं आसपास के ऊतकों पर आक्रमण करती हैं और उन्हें बाधित करती हैं और लसीका, पेरिन्यूरल और हेमटोजेनस आक्रमण के माध्यम से दूर के स्थानों में फैल सकती हैं।

उपचार के विकल्प

स्थानीयकृत, क्षेत्रीय मेटास्टेटिक, या ओलिगोमेटास्टेटिक कोलन कैंसर के कुछ उदाहरणों वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल रिसेक्शन एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा है। फिर भी, रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। एडजुवेंट कीमोथेरेपी को अक्सर आक्रामक विशेषताओं या बीमारी के लिए संकेत दिया जाता है जो लिम्फ नोड्स या दूर के अंग स्थलों में फैल गई है। हालांकि, अकेले कीमोथेरेपी इस स्थिति को ठीक नहीं कर सकती है।

उपचार के लिए तर्क

सामान्य तौर पर, सर्जिकल लकीर का लक्ष्य घातक ऊतक का पूर्ण विलोपन है, इस प्रकार एक उपचारात्मक इरादा है।

विशेष ध्यान

ऐसे कुछ उदाहरण हो सकते हैं जिनमें कैंसर दूर के स्थानों में फैल गया है, हालांकि प्राथमिक ट्यूमर के साथ एक जटिलता हुई है, जिसमें महत्वपूर्ण रक्तस्राव, वेध या रुकावट शामिल है। इन स्थितियों में, एक सर्जन रोग निकासी के लक्ष्य के बिना एक तीव्र जीवन रक्षक हस्तक्षेप के रूप में काम करने का निर्णय ले सकता है। इस वीडियो में, रोगी ने एक जटिलता, एक बड़े आंत्र रुकावट के साथ प्रस्तुत किया, लेकिन सौभाग्य से मेटास्टेटिक रोग का कोई सबूत नहीं था।

विचार-विमर्श

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक चरण इस प्रकार हैं: (1) मिडलाइन लैपरोटॉमी करें और पेरिटोनियल कैविटी का सर्वेक्षण करें, (2) गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के टेक-डाउन और प्रवेश के माध्यम से अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को जुटाएं। लेसर सैक, (3) हेपेटिक फ्लेक्चर टेकडाउन और लेटरल टू मेडियल मोबिलाइज़ेशन ऑफ़ आरोही कोलन, (4) स्प्लेनिक फ्लेक्चर टेकडाउन और लेटरल टू मेडियल मोबिलाइज़ेशन ऑफ़ अवरोही और सिग्मॉइड कोलन, (5) रिसेक्शन के मार्जिन की पहचान करें और इंटरवेनिंग मेसोकॉलन को लिगेट करें, ( 6) ILA-100 स्टेपलर का उपयोग करके बृहदान्त्र को काटें, और (7) ब्रुक्ड फैशन में एक एंड कोलोस्टॉमी बनाएं। एक खुले कोलेक्टॉमी के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप पूरे बृहदान्त्र की व्यापक गतिशीलता होती है, जिससे पेट के बाईं ओर एक बड़ा उच्छेदन और बाद में तनाव मुक्त अंत कोलोस्टॉमी की अनुमति मिलती है। मध्य शूल धमनी को संरक्षित किया जाता है, जिससे शेष, बाहर के अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति सुनिश्चित होती है।

कोलन कैंसर सर्जरी के लिए, नोडल यील्ड और मेसोकोलिक एक्सिशन की सीमा खुली बहस का क्षेत्र बनी हुई है। ले वोयर एट अल। पहले दिखाया गया था कि बृहदान्त्र कैंसर के नमूनों में विश्लेषण किए गए लिम्फ नोड्स की संख्या जीवित रहने से जुड़ी थी। 10 नतीजतन, वर्तमान दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि पर्याप्त स्टेजिंग के लिए कैंसर के नमूने के साथ कम से कम 12 लिम्फ नोड्स को बचाया जाए। उच्च नोडल उपज को बेहतर उत्तरजीविता परिणामों से क्यों जोड़ा जाता है, इसका कारण पूरी तरह से समझा नहीं गया है। चरण प्रवास, जिसमें कैंसर को उच्च नोडल पैदावार के साथ बढ़ाया जाता है क्योंकि सकारात्मक नोड बढ़ने की संभावना बढ़ जाती है, कुछ हद तक योगदान करने के लिए माना जाता है। 11 हालांकि, यह भी प्रस्तावित किया गया है कि अधिक व्यापक मेसोकोलिक छांटना क्षेत्रीय माइक्रोमेटास्टेटिक रोग का अधिक पर्याप्त विलोपन प्रदान करता है। 12 इस तर्क के समर्थन में, कई अध्ययनों से पता चला है कि व्यापक मेसोकोलिक छांटना पेट के कैंसर रोगियों के बीच बेहतर रोग-मुक्त और समग्र जीवित रहने की दर से जुड़ा है। 13 , 14 इस वीडियो में, मेसोकॉलन को एक बड़ा मेसोकोलिक नमूना प्रदान करने के लिए संवहनी टेकऑफ़ के करीब ले जाया गया था।

आगे जाकर, पेट के कैंसर के लिए गैर-सर्जिकल उपचारों में सुधार जारी रहेगा। स्क्रीनिंग कॉलोनोस्कोपी की बेहतर दरों के साथ, पहले की पहचान और एंडोस्कोपिक पॉलीपेक्टॉमी को बहुत शुरुआती कैंसर के इलाज के लिए पर्याप्त दिखाया गया है, जिससे व्यक्तियों के एक सबसेट में ऑपरेशन की आवश्यकता समाप्त हो जाती है। 15 प्रणालीगत उपचारों में भी महत्वपूर्ण विकास और सुधार हुआ है। संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (वीईजीएफ), एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर), और केआरएएस मार्ग के घटकों के खिलाफ नए डिज़ाइन किए गए लक्षित उपचारों ने वर्तमान कीमोथेरेपी रेजिमेंस में लाभ जोड़ा हो सकता है और नैदानिक जांच से गुजर रहे हैं। 16 , 17 अंत में, इम्यूनोथेरेपी के हालिया विकास में माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता द्वारा परिभाषित पेट के कैंसर के सबसेट के लिए वादा हो सकता है। 18

प्रक्रिया से रोगी परिणाम सांख्यिकी

संचालन समय: 90 मिनट

अनुमानित रक्त हानि: 400 एमएल

तरल पदार्थ: 4600 एमएल क्रिस्टलोइड

ठहरने की अवधि: पोस्टऑपरेटिव दिन 9 . पर नर्सिंग सहायता के साथ अस्पताल से घर जाने के लिए छुट्टी

रुग्णता: कोई जटिलता नहीं

अंतिम विकृति विज्ञान: pT4aN2bM0, 17 में से 8 सकारात्मक नोड्स, ऊतक विज्ञान: लिम्फोवस्कुलर आक्रमण के साथ खराब विभेदित, सर्जिकल मार्जिन सभी नकारात्मक

उपकरण

  • 10-ब्लेड स्केलपेल
  • विद्युतदहनकर्म
  • डिबेकी संदंश
  • पेट की दीवार हाथ से पकड़ने वाला प्रतिकर्षक
  • श्नाइड्ट क्लैंप
  • मेसेंटरी के बंधन के लिए 3-0 और 2-0 रेशम संबंध
  • मेटज़ेनबाम कैंची
  • 100 मिमी नीला लोड आईएलए स्टेपलर
  • कोलोस्टॉमी को परिपक्व करने के लिए 4-0 विक्रिल
  • 1-0 फेशियल करीब के लिए प्रोलीन सिवनी
  • त्वचा स्टेपलर

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए एमडी थेरेसा किम को धन्यवाद देना चाहते हैं।

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Publication DateN/A
Article ID29
Production ID0088
VolumeN/A
Issue29
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/29