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Colectomía izquierda abierta para el cáncer de colon: resección del colon izquierdo y sigmoide con formación de colostomía

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Resumen

Una colectomía abierta es la resección de todo o parte del colon, generalmente a través de una incisión en la línea media del abdomen. Este procedimiento suele estar indicado para el tratamiento de enfermedades colónicas como obstrucción intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer de colon. El paciente en este caso era un varón tetrapléjico C6 que presentaba cáncer de colon cerca del ángulo esplénico. También sufría de dismotilidad colónica y estreñimiento severo. Fue tratado con una colectomía izquierda abierta a través de una laparotomía en la línea media superior. En cuanto al procedimiento, una vez ingresado al abdomen, se exploró la cavidad peritoneal y se identificó el tumor. Se movilizó el colon, comenzando con el colon transverso, que se extendió lateralmente para derribar el ángulo hepático, seguido de la movilización del colon derecho de lateral a medial. A continuación, se movilizó el ángulo esplénico seguido del colon descendente, de nuevo de lateral a medial. Una vez movilizados, se identificaron los márgenes de la transección y se ligó el mesocolon intermedio mediante corte y ligadura. A continuación, se seccionó el colon utilizando una engrapadora ILA para incluir el colon transverso distal, el descendente y el sigmoide proximal. Finalmente, el extremo del corte proximal del colon transverso se llevó a través de una colostomía del extremo del lado izquierdo. En este video, se demuestran los pasos clave del procedimiento y proporcionamos un análisis con respecto a nuestra toma de decisiones intraoperatoria.

Descripción general del caso

Fondo

El cáncer de colon es un proceso maligno que involucra el revestimiento epitelial del colon. Es el tercer cáncer más común en el mundo y representa aproximadamente el 9% de los nuevos diagnósticos de cáncer. 1 La incidencia del cáncer de colon varía geográficamente, lo que sugiere que tanto los factores genéticos como los del estilo de vida contribuyen al desarrollo de la enfermedad. África occidental tiene la incidencia más baja, con una tasa de 3-4 casos por 100 000 personas por año, mientras que América del Norte tiene una incidencia anual de 26 por 100 000 personas. 2 Además, el cáncer de colon representa la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer con más de 700 000 casos al año. 3 En conjunto, esta afección representa un importante problema de salud mundial tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo.

Los factores de riesgo para el cáncer de colon incluyen la edad, los factores ambientales y la predisposición genética. La mediana de edad de diagnóstico es de 67 años para los hombres y de 71 años para las mujeres. 4 Si bien el advenimiento de la colonoscopia de detección regular ha ayudado a reducir la incidencia de cáncer de colon en pacientes mayores de 50 años, se ha duplicado la incidencia de cáncer de colon entre pacientes más jóvenes, principalmente de 40 a 49 años, en los últimos años. décadas. 5 Es probable que el aumento de la incidencia en las poblaciones más jóvenes esté asociado con el aumento de las tasas de obesidad, el estilo de vida sedentario, la dieta occidental, el síndrome metabólico y el consumo de alcohol y tabaco. Estas observaciones se han observado de manera similar en otros países industrializados. Por último, los estudios familiares indican que hasta el 30 % de los cánceres de colon están relacionados con una forma hereditaria de la enfermedad, y aproximadamente el 5 % de los casos están relacionados con síndromes de cáncer colorrectal altamente penetrantes que incluyen poliposis adenomatosa familiar (PAF), síndrome de Lynch y afecciones hamartomatosas. . 6

La resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa para el cáncer de colon. Una vez que se establece un diagnóstico, más comúnmente a través de una colonoscopia de detección, los pacientes se clasifican por etapas utilizando el sistema TNM del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Para pacientes con enfermedad localizada o regional, la colectomía con un rendimiento de al menos 12 ganglios linfáticos es el estándar de atención. La quimioterapia adyuvante se considera para pacientes con características de alto riesgo o estado de ganglio positivo. Finalmente, para los pacientes que presentan enfermedad metastásica, la mayoría de estos casos se consideran incurables y los pacientes son tratados con quimioterapia paliativa. La supervivencia del cáncer de colon ha mejorado significativamente con mejores técnicas quirúrgicas y regímenes de quimioterapia. La tasa promedio de supervivencia a 5 años para la enfermedad en etapa temprana es superior al 90 %; la afectación de los ganglios linfáticos reduce esto a aproximadamente el 70%, y la enfermedad metastásica todavía se asocia con un pronóstico sombrío con menos del 15% de los pacientes que sobreviven más de 5 años. 7

En este video, realizamos una colectomía izquierda abierta en un paciente de 65 años que presentó una obstrucción del intestino grueso secundaria a un tumor. En este procedimiento, el colon se moviliza bilateralmente, incluida la eliminación de los ángulos hepático y esplénico. Se resecan el colon transverso distal, el descendente y el sigmoide proximal y se crea una colostomía terminal. Por lo tanto, este procedimiento reseca adecuadamente la porción enferma del colon, tratando efectivamente esta condición.

Historia enfocada del paciente

El paciente es un hombre de 63 años con tetraplejía después de una lesión traumática de la médula C6 que se presentó en un hospital externo con náuseas, vómitos y estreñimiento de nueva aparición. Su estudio incluyó una tomografía computarizada abdominal con evidencia de una masa obstructiva en el colon transverso. Estaba clínicamente estable y fue trasladado al Hospital General de Massachusetts para recibir atención adicional. Su historial médico es notable por estreñimiento crónico, úlceras de decúbito recurrentes tratadas con múltiples operaciones, incluido un procedimiento de Girdlestone, y pielonefritis recurrente secundaria al estado de cálculos renales posterior a la litotricia y la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea del lado izquierdo. Tiene un puntaje de la American Society of Anesthesiologist (ASA) de 3 y un índice de masa corporal (IMC) de 25. Dado que estaba obstruido, el paciente fue llevado directamente a la sala de operaciones para su tratamiento definitivo.

Examen físico

El paciente tenía un examen físico sin complicaciones. En la oficina, se presentó en una silla de ruedas y aparentemente no tenía problemas con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo para cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación. Su abdomen estaba distendido pero blando.

Imágenes

Figura 1: Tomografías computarizadas abdominales y pélvicas Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que muestra evidencia de una masa obstructiva en el colon transverso. El tejido enfermo se muestra en vistas (A) axial, (B) coronal y (C) sagital. Las flechas amarillas apuntan hacia el segmento enfermo del colon.

Historia Natural

Se han implicado múltiples mecanismos patogénicos en el desarrollo del cáncer de colon. Para la mayoría de los pacientes, una secuencia escalonada de alteraciones genéticas y epigenéticas en el epitelio del colon conduce al desarrollo de neoplasias de pólipos benignos que pueden progresar a carcinoma invasivo durante un período de años, como lo describieron inicialmente Vogelstein et al. 8 Se ha demostrado que las alteraciones genéticas ocurren en tres mecanismos principales, que incluyen inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites y metilación de islas CpG. 9 Además, un subgrupo de pacientes puede desarrollar cáncer de colon secundario a una inflamación crónica significativa que puede provocar cambios displásicos sin formación de pólipos, por lo general en personas con colitis ulcerosa o colitis de Crohn. De manera similar, las personas con síndrome de Lynch, una afección de la línea germinal que produce inestabilidad de microsatélites, desarrollarán cánceres de colon sin formación de pólipos. Una vez que se ha desarrollado un cáncer invasivo, las células malignas invaden y alteran los tejidos circundantes y pueden diseminarse a sitios distantes a través de la invasión linfática, perineural y hematógena.

Opciones de tratamiento

Para los pacientes con cáncer de colon metastásico regional localizado o ciertos casos de cáncer de colon oligometastásico, la resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa potencial. No obstante, el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. La quimioterapia adyuvante se indica con frecuencia para la enfermedad con características agresivas o enfermedad que se ha propagado a los ganglios linfáticos o sitios de órganos distantes. Sin embargo, la quimioterapia por sí sola no puede curar esta afección.

Justificación del tratamiento

En general, el objetivo de la resección quirúrgica es la extirpación completa del tejido maligno, por lo tanto, una intención curativa.

Consideraciones Especiales

Puede haber ciertos casos en los que el cáncer se haya diseminado a sitios distantes aunque haya ocurrido una complicación con el tumor primario, que incluye sangrado significativo, perforación u obstrucción. En estas situaciones, un cirujano puede decidir operar como una intervención aguda para salvar vidas sin el objetivo de eliminar la enfermedad. En este video, el paciente presentó una complicación, una obstrucción del intestino grueso, pero afortunadamente no tenía evidencia de enfermedad metastásica.

Discusión

Como hemos mostrado en este video, los principales pasos del procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) realizar una laparotomía en la línea media y examinar la cavidad peritoneal, (2) movilizar el colon transverso mediante la retirada del ligamento gastrocólico y la entrada en el saco menor, (3) derribo del ángulo hepático y movilización de lateral a medial del colon ascendente, (4) derribo del ángulo esplénico y movilización de lateral a medial del colon descendente y sigmoideo, (5) identificar los márgenes de resección y ligar el mesocolon intermedio, ( 6) corte transversalmente el colon usando una engrapadora ILA-100, y (7) cree una colostomía final en forma de brook. Este método de colectomía abierta da como resultado una movilización extensa de todo el colon, lo que permite una gran resección y una posterior colostomía terminal libre de tensión en el lado izquierdo del abdomen. La arteria cólica media se conserva, lo que garantiza un suministro de sangre adecuado al colon transverso distal restante.

Para la cirugía de cáncer de colon, la extensión del rendimiento ganglionar y la escisión mesocólica sigue siendo un área de debate abierto. Le Voyer et al. mostró previamente que la cantidad de ganglios linfáticos analizados en muestras de cáncer de colon estaba asociada con la supervivencia. 10 En consecuencia, las pautas actuales recomiendan que se reseque un mínimo de 12 ganglios linfáticos con la muestra de cáncer para una estadificación adecuada. La razón por la cual un mayor rendimiento ganglionar está relacionado con mejores resultados de supervivencia no se comprende completamente. Se cree que la migración de etapas, en la que los cánceres se eclipsan con rendimientos ganglionares más altos a medida que aumenta la probabilidad de encontrar un ganglio positivo, contribuye en cierta medida. 11 Sin embargo, también se ha propuesto que una escisión mesocólica más extensa proporciona una extirpación más adecuada de la enfermedad micrometastásica regional. 12 En apoyo de este razonamiento, múltiples estudios han demostrado que la escisión mesocólica extensa se asocia con mejores tasas de supervivencia general y sin enfermedad entre los pacientes con cáncer de colon. 13 , 14 En este video, el mesocolon se tomó cerca de los despegues vasculares para proporcionar una muestra mesocólica más grande.

En el futuro, seguirá habiendo mejoras en los tratamientos no quirúrgicos para el cáncer de colon. Con tasas mejoradas de colonoscopia de detección, se ha demostrado que la detección temprana y la polipectomía endoscópica son suficientes para el tratamiento de cánceres muy tempranos, evitando la necesidad de una operación en un subconjunto de individuos. 15 Las terapias sistémicas también han experimentado una importante evolución y mejora. Las terapias dirigidas recientemente diseñadas contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y los componentes de la vía KRAS podrían haber agregado beneficios a los regímenes de quimioterapia actuales y se encuentran en investigación clínica. 16 , 17 Finalmente, el reciente desarrollo de la inmunoterapia podría ser prometedor para el subconjunto de cánceres de colon definidos por inestabilidad de microsatélites. 18

Estadísticas de resultados del paciente del procedimiento

Tiempo operatorio: 90 minutos

Pérdida de sangre estimada: 400 mL

Fluidos: 4600 mL cristaloides

Duración de la estadía: dado de alta del hospital a casa con asistencia de enfermería visitante el día 9 del postoperatorio

Morbilidad: sin complicaciones

Patología final: pT4aN2bM0, 8 de 17 ganglios positivos, histología: pobremente diferenciada con invasión linfovascular, márgenes quirúrgicos todos negativos

Equipo

  • bisturí de 10 hojas
  • electrocauterio
  • fórceps Debakey
  • Retractor manual de pared abdominal
  • abrazadera Schnidt
  • Lazos de seda 3-0 y 2-0 para ligadura de mesenterio
  • tijeras metzenbaum
  • Grapadora ILA de carga azul de 100 mm
  • 4-0 vicryl para colostomía de maduración
  • Sutura Prolene 1-0 para cierre fascial
  • grapadora de piel

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Expresiones de gratitud

Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.

Citations

  1. Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Lippi G. Actualización concisa sobre la epidemiología del cáncer colorrectal. Ann Transl Med 2019;7:609. https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.91
  2. Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, van de Velde CJ, Watanabe T. Cáncer colorrectal. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15065. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.65
  3. Mortalidad GBD, Causas de muerte C. Mortalidad global, regional y nacional específica por edad y sexo por todas las causas y por causas específicas para 240 causas de muerte, 1990-2013: un análisis sistemático para el Estudio de carga global de enfermedad 2013. Lancet 2015 ;385:117-71. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2
  4. Siegel R, Desantis C, Jemal A. Estadísticas de cáncer colorrectal, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:104-17. https://doi.org/10.3322/caac.21220
  5. Stoffel EM, Murphy CC. Epidemiología y mecanismos de la creciente incidencia de cáncer de colon y recto en adultos jóvenes. Gastroenterología 2020;158:341-53. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.055
  6. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Cáncer de colon hereditario y familiar. Gastroenterología 2010;138:2044-58. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.01.054
  7. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A. Tratamiento del cáncer y estadísticas de supervivencia, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:252-71. https://doi.org/10.3322/caac.21235
  8. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, Nakamura Y, White R, Smits AM, Bos JL. Alteraciones genéticas durante el desarrollo de tumores colorrectales. N Engl J Med 1988;319:525-32. https://doi.org/10.1056/NEJM198809013190901
  9. Erstad DJ, Tumusiime G, Cusack JC, Jr. Biomarcadores pronósticos y predictivos en cáncer colorrectal: implicaciones para el cirujano clínico. Ann Surg Oncol 2015;22:3433-50. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4706-x
  10. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. La supervivencia del cáncer de colon se asocia con un número creciente de ganglios linfáticos analizados: una encuesta secundaria del ensayo intergrupal INT-0089. J Clin Oncol 2003;21:2912-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2003.05.062
  11. Kim YW, Kim NK, Min BS, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. La influencia del número de ganglios linfáticos recuperados en la estadificación y la supervivencia en pacientes con cáncer de recto en estadio II y III sometidos a escisión mesorrectal específica del tumor. Ann Surg 2009;249:965-72. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25
  12. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, Thorlund K, Buchler MW, Koch M, Weitz J. La detección molecular de células tumorales en los ganglios linfáticos regionales se asocia con la recurrencia de la enfermedad y la supervivencia deficiente en el cáncer colorrectal con ganglios negativos: una revisión sistemática y meta -análisis. J Clin Oncol 2012;30:60-70. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.36.9504
  13. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Bols B, Ingeholm P, Rasmussen LA, Jepsen LV, Iversen ER, Kristensen B, Gogenur I, Danish Colorrectal Cancer G. Supervivencia sin enfermedad después de la escisión mesocólica completa en comparación con la cirugía convencional de cáncer de colon: un estudio retrospectivo basado en la población. Lancet Oncol 2015;16:161-8. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71168-4
  14. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Cirugía estandarizada para el cáncer de colon: escisión mesocólica completa y ligadura central: notas técnicas y resultados. Enfermedad colorrectal 2009;11:354-64; discusión 64-5. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x
  15. Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, Talla S, Annapureddy AR, Amin R, Parikh S. Polipectomía versus cirugía en el cáncer de colon temprano: el tamaño y la ubicación del cáncer de colon afectan la supervivencia a largo plazo. Int J Colorrectal Dis 2018;33:1349-57. https://doi.org/ 10.1007/s10350-007-9175-2
  16. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab más irinotecán, fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal metastásico. N Engl J Med 2004;350:2335-42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032691
  17. Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. Personalización de la terapia adyuvante del cáncer de colon: selección de tratamientos óptimos para pacientes individuales. J Clin Oncol 2015;33:1787-96. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.0213
  18. Dudley JC, Lin MT, Le DT, Eshleman JR. La inestabilidad de microsatélites como biomarcador para el bloqueo de PD-1. Clin Cancer Res 2016;22:813-20. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-15-1678

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID29
Production ID0088
VolumeN/A
Issue29
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/29