PREPRINT

  • 1. Exposición
  • 2. Movilización del colon descendente y sigmoide
  • 3. Colostomía
  • 4. Cierre
cover-image
jkl keys enabled

Colectomía izquierda abierta para el cáncer de colon: resección de colon izquierdo y sigmoide con formación de colostomía

Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

Una colectomía abierta es la resección de todo o parte del colon, generalmente a través de una incisión en la línea media en el abdomen. Este procedimiento a menudo está indicado para el tratamiento de enfermedades colónicas como la obstrucción intestinal, la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer de colon. El paciente en este caso fue un varón tetrapléjico C6 que presentó cáncer de colon cerca de la flexión esplénica. También sufría de dismotilidad colónica y estreñimiento severo. Fue tratado con una colectomía izquierda abierta a través de una laparotomía de la línea media superior. En cuanto al procedimiento, una vez ingresado el abdomen, se exploró la cavidad peritoneal y se identificó el tumor. El colon se movilizó, comenzando con el colon transverso, que se extendió lateralmente para bajar la flexión hepática seguida de la movilización del colon derecho de forma lateral a medial. A continuación, se movilizó la flexión esplénica seguida del colon descendente, de nuevo de forma lateral a medial. Una vez movilizados, se identificaron los márgenes de transección, y el mesocolon intermedio se ligaba de forma de corte y corbata. Luego se transectó el colon utilizando una grapadora ILA para incluir el colon sigmoide distal transverso, descendente y proximal. Finalmente, el extremo de corte proximal del colon transverso se elevó a través de una colostomía del extremo izquierdo. En este video, se muestran los pasos clave del procedimiento y proporcionamos análisis con respecto a nuestra toma de decisiones intraoperatorias.

El cáncer de colon es un proceso maligno que involucra el revestimiento epitelial del colon. Es el tercer cáncer más común en el mundo, representando aproximadamente el 9% de los nuevos diagnósticos de cáncer. 1 La incidencia de cáncer de colon es geográficamente variable, lo que sugiere que tanto los factores genéticos como los de estilo de vida contribuyen al desarrollo de la enfermedad. África occidental tiene la incidencia más baja, con una tasa de 3-4 casos por cada 100.000 personas por año, mientras que América del Norte tiene una incidencia anual de 26 por cada 100.000 personas. 2 Además, el cáncer de colon representa la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer con más de 700,000 casos al año. 3 En conjunto, esta condición representa un importante problema de salud mundial tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo.

Los factores de riesgo para el cáncer de colon incluyen la edad, los factores ambientales y la predisposición genética. La mediana de edad de diagnóstico es de 67 años para los hombres y 71 años para las mujeres. 4 Si bien el advenimiento de la colonoscopia de detección regular ha ayudado a reducir la incidencia de cánceres de colon en pacientes mayores de 50 años, ha habido una duplicación en la incidencia de cáncer de colon entre los pacientes más jóvenes, principalmente de 40 a 49 años, en las últimas décadas. 5 El aumento de la incidencia en las poblaciones más jóvenes probablemente se asocie con el aumento de las tasas de obesidad, estilo de vida sedentario, dieta occidental, síndrome metabólico, así como el consumo de alcohol y tabaco. Estas observaciones se han observado de manera similar en otros países industrializados. Finalmente, los estudios familiares indican que hasta el 30% de los cánceres de colon están relacionados con una forma hereditaria de enfermedad, y aproximadamente el 5% de los casos están relacionados con síndromes de cáncer colorrectal altamente penetrantes, incluida la poliposis adenomatosa familiar (FAP), el síndrome de Lynch y las afecciones hamartomatosas. 6

La resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa para el cáncer de colon. Una vez que se establece un diagnóstico, más comúnmente a través de la colonscopia de detección, los pacientes se estadifican completamente utilizando el sistema TNM del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC). Para los pacientes con enfermedad localizada o regional, la colectomía con un rendimiento de al menos 12 ganglios linfáticos es el estándar de atención. La quimioterapia adyuvante se considera para pacientes con características de alto riesgo o estado ganglionar positivo. Finalmente, para los pacientes que presentan enfermedad metastásica, la mayoría de estos casos se consideran incurables y los pacientes son tratados con quimioterapia paliativa. La supervivencia para el cáncer de colon ha mejorado significativamente con mejores técnicas quirúrgicas y regímenes de quimioterapia. La tasa media de supervivencia a 5 años para la enfermedad en estadio temprano es superior al 90%; la afectación de los ganglios linfáticos reduce esto a aproximadamente el 70%, y la enfermedad metastásica todavía se asocia con un pronóstico sombrío con menos del 15% de los pacientes que sobreviven más allá de los 5 años. 7

En este video, realizamos una colectomía izquierda abierta en un paciente de 65 años que presentaba una obstrucción del intestino grueso secundaria a tumor. En este procedimiento, el colon se moviliza bilateralmente, incluida la eliminación de las flexiones hepáticas y esplénicas. Se reseca el colon sigmoide distal transverso, descendente y proximal y se crea una colostomía final. Por lo tanto, este procedimiento reseca adecuadamente la porción enferma del colon, tratando eficazmente esta afección.

El paciente es un hombre de 63 años con tetraplejia después de una lesión traumática del cordón C6 que se presentó en un hospital externo con náuseas, vómitos y obstipación de nueva aparición. Su examen incluyó una tomografía computarizada abdominal con evidencia de una masa obstruida en el colon transverso. Estaba clínicamente estable y fue trasladado al Hospital General de Massachusetts para recibir atención adicional. Su historial médico es notable por estreñimiento crónico, úlceras recurrentes de decúbito tratadas con múltiples operaciones, incluido un procedimiento de Girdlestone, y pielonefritis recurrente secundaria al estado de cálculos renales después de la litotricia y la colocación del tubo de nefrostomía percutánea del lado izquierdo. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogo (ASA) de 3 y su índice de masa corporal (IMC) es de 25. Dado que estaba obstruido, el paciente fue llevado directamente al quirófano para recibir tratamiento definitivo.

El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, se presentó en una silla de ruedas y no estaba en aparente angustia con los signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo por cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación. Su abdomen estaba distendido pero suave.

tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que muestra evidencia de una masa de colon

Figura 1: Tomografías computarizadas abdominales y pélvicas tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que muestra evidencia de una masa de colon transverso que obstruye. El tejido enfermo se muestra (A) axial, (B) coronal y (C) vistas sagitales. Las flechas amarillas apuntan hacia el segmento enfermo del colon.

Múltiples mecanismos patógenos se han implicado en el desarrollo del cáncer de colon. Para la mayoría de los pacientes, una secuencia gradual de alteraciones genéticas y epigenéticas en los epitelios colónicos conduce al desarrollo de neoplasias benignas de pólipos que pueden progresar a carcinoma invasivo durante un período de años, como lo describieron inicialmente Vogelstein et al. 8 Se ha demostrado que las alteraciones genéticas ocurren en tres mecanismos principales, incluida la inestabilidad cromosómica, la inestabilidad de microsatélites y la metilación de la isla CpG. 9 Además, un subconjunto de pacientes puede desarrollar cáncer de colon secundario a una inflamación crónica significativa que puede incurrir en cambios displásicos sin formación de pólipos, generalmente en individuos con colitis ulcerosa o colitis de Crohn. Del mismo modo, las personas con síndrome de Lynch, una afección de la línea germinal que resulta en inestabilidad de microsatélites, desarrollarán cánceres de colon sin formación de pólipos. Una vez que se ha desarrollado un cáncer invasivo, las células malignas invaden e interrumpen los tejidos circundantes y pueden propagarse a sitios distantes a través de la invasión linfática, perineural y hematógena.

Para los pacientes con cáncer de colon localizado, metastásico regional o ciertos casos de cáncer de colon oligometastásico, la resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa potencial. Sin embargo, el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. La quimioterapia adyuvante está frecuentemente indicada para enfermedades con características agresivas o enfermedades que se han diseminado a los ganglios linfáticos o sitios de órganos distantes. Sin embargo, la quimioterapia por sí sola no puede curar esta afección.

En general, el objetivo de la resección quirúrgica es la extirpación completa del tejido maligno, por lo tanto, una intención curativa.

Puede haber ciertos casos en los que el cáncer se ha diseminado a sitios distantes aunque se haya producido una complicación con el tumor primario, que incluye sangrado, perforación u obstrucción significativos. En estas situaciones, un cirujano puede decidir operar como una intervención aguda que salva vidas sin un objetivo de eliminación de la enfermedad. En este video, el paciente presentó una complicación, una obstrucción del intestino grueso, pero afortunadamente no tenía evidencia de enfermedad metastásica.

Como hemos mostrado en este video, los principales pasos de procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) realizar laparotomía de la línea media y estudiar la cavidad peritoneal, (2) movilizar el colon transverso a través del derribo del ligamento gastrocólico y la entrada en el saco menor, (3) la bajada de flexión hepática y la movilización lateral a medial del colon ascendente, (4) desmontaje de flexión esplénica y movilización lateral a medial del colon descendente y sigmoide, (5) identificar márgenes de resección y ligato que intervienen mesocolon, (6) transectar el colon usando una grapadora ILA-100, y (7) crear una colostomía final de manera tonal. Este enfoque para una colectomía abierta da como resultado una movilización extensa de todo el colon, lo que permite una resección grande y una colostomía final sin tensión posterior en el lado izquierdo del abdomen. La arteria cólica media se conserva, asegurando un suministro adecuado de sangre al colon transverso distal restante.

Para la cirugía de cáncer de colon, el grado de rendimiento ganglionar y la escisión mesocólica sigue siendo un área de debate abierto. Le Voyer et al. mostraron previamente que el número de ganglios linfáticos analizados en muestras de cáncer de colon se asoció con la supervivencia. 10 En consecuencia, las guías actuales recomiendan que se reseque un mínimo de 12 ganglios linfáticos con la muestra de cáncer para una estadificación adecuada. La razón por la cual un mayor rendimiento ganglionar está relacionado con mejores resultados de supervivencia no se entiende completamente. Se cree que la migración de etapas, en la que los cánceres se superan con mayores rendimientos ganglionares a medida que aumenta la probabilidad de encontrar un ganglio positivo, contribuye hasta cierto punto. 11 Sin embargo, también se ha propuesto que una escisión mesocólica más extensa proporciona una extirpación más adecuada de la enfermedad micrometastásica regional. 12 En apoyo de este razonamiento, múltiples estudios han demostrado que la escisión mesocólica extensa se asocia con mejores tasas de supervivencia general y libres de enfermedad entre los pacientes con cáncer de colon. 13, 14 En este video, el mesocolon se tomó cerca de los despegues vasculares para proporcionar una muestra mesocólica más grande.

En el futuro, continuará habiendo mejoras en los tratamientos no quirúrgicos para el cáncer de colon. Con tasas mejoradas de colonoscopia de detección, se ha demostrado que la detección temprana y la polipectomía endoscópica son suficientes para el tratamiento de cánceres muy tempranos, evitando la necesidad de una operación en un subconjunto de individuos. 15 Las terapias sistémicas también han experimentado una evolución y mejora significativas. Las terapias dirigidas de nuevo diseño contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y los componentes de la vía KRAS podrían haber agregado un beneficio a los regímenes de quimioterapia actuales y están siendo objeto de investigación clínica. 16, 17 Finalmente, el reciente desarrollo de la inmunoterapia podría ser prometedor para el subconjunto de cánceres de colon definidos por la inestabilidad de los microsatélites. 18

Tiempo de operación: 90 minutos

Pérdida de sangre estimada: 400 ml

Fluidos: 4600 mL de cristaloide

Duración de la estadía: Dado de alta del hospital al hogar con asistencia de enfermería visitante el día postoperatorio 9

Morbilidad: sin complicaciones

Patología final: pT4aN2bM0, 8 de 17 ganglios positivos, histología: mal diferenciada con invasión linfovascular, márgenes quirúrgicos todos negativos

  • Bisturí de 10 hojas
  • Electrocauterización
  • Fórceps Debakey
  • Retractor de mano de la pared abdominal
  • Abrazadera Schnidt
  • Corbatas de seda 3-0 y 2-0 para ligadura de mesenterio
  • Tijeras Metzenbaum
  • Grapadora ILA de carga azul de 100 mm
  • 4-0 vicryl para la colostomía madura
  • 1-0 Sutura de proleno para el cierre fascial
  • Grapadora de piel

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.

Citations

  1. Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Lippi G. Actualización concisa sobre la epidemiología del cáncer colorrectal. Ann Transl Med 2019;7:609. https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.91
  2. Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, van de Velde CJ, Watanabe T. Cáncer colorrectal. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15065.  https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.65
  3. Mortalidad POR GBD, causas de muerte C. Mortalidad global, regional y nacional por edad,sexo específica por todas las causas y por causa específica para 240 causas de muerte, 1990-2013: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad 2013. Lancet 2015;385:117-71. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2
  4. Siegel R, Desantis C, Jemal A. Estadísticas de cáncer colorrectal, 2014. CA Cáncer J Clin 2014;64:104-17. https://doi.org/10.3322/caac.21220
  5. Stoffel EM, Murphy CC. Epidemiología y mecanismos del aumento de la incidencia de cánceres de colon y recto en adultos jóvenes. Gastroenterología 2020;158:341-53.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.055
  6. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Cáncer de colon hereditario y familiar. Gastroenterología 2010;138:2044-58.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.01.054
  7. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A. Estadísticas de tratamiento y supervivencia al cáncer, 2014. CA Cáncer J Clin 2014;64:252-71. https://doi.org/10.3322/caac.21235
  8. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, Nakamura Y, White R, Smits AM, Bos JL. Alteraciones genéticas durante el desarrollo colorrectal-tumoral. N Engl J Med 1988;319:525-32.  https://doi.org/10.1056/NEJM198809013190901
  9. Erstad DJ, Tumusiime G, Cusack JC, Jr. Biomarcadores pronósticos y predictivos en el cáncer colorrectal: implicaciones para el cirujano clínico. Ann Surg Oncol 2015;22:3433-50. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4706-x
  10. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. La supervivencia del cáncer de colon se asocia con un número creciente de ganglios linfáticos analizados: una encuesta secundaria del ensayo intergrupal INT-0089. J Clin Oncol 2003;21:2912-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2003.05.062
  11. Kim YW, Kim NK, Min BS, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. La influencia del número de ganglios linfáticos recuperados en la estadificación y la supervivencia en pacientes con cáncer de recto en estadio II y III sometidos a escisión mesorectal específica del tumor. Ann Surg 2009;249:965-72.  https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25
  12. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, Thorlund K, Buchler MW, Koch M, Weitz J. La detección molecular de células tumorales en los ganglios linfáticos regionales se asocia con la recurrencia de la enfermedad y la mala supervivencia en el cáncer colorrectal ganglionar negativo: una revisión sistemática y un metanálisis. J Clin Oncol 2012;30:60-70. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.36.9504
  13. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Bols B, Ingeholm P, Rasmussen LA, Jepsen LV, Iversen ER, Kristensen B, Gogenur I, Danish Colorectal Cancer G. Supervivencia libre de enfermedad después de la escisión mesocólica completa en comparación con la cirugía convencional de cáncer de colon: un estudio retrospectivo basado en la población. Lancet Oncol 2015;16:161-8. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71168-4
  14. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Cirugía estandarizada para el cáncer de colon: escisión mesocólica completa y ligadura central: notas técnicas y resultado. Colorectal Dis 2009;11:354-64; discusión 64-5. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x
  15. Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, Talla S, Annapureddy AR, Amin R, Parikh S. Polipectomía versus cirugía en cáncer de colon temprano: el tamaño y la ubicación del cáncer de colon afectan la supervivencia a largo plazo. Int J Colorectal Dis 2018;33:1349-57. https://doi.org/ 10.1007/s10350-007-9175-2
  16. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab más irinotecán, fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal metastásico. N Engl J Med 2004;350:2335-42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032691
  17. Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. Personalización de la terapia adyuvante del cáncer de colon: selección de tratamientos óptimos para pacientes individuales. J Clin Oncol 2015;33:1787-96. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.0213
  18. Dudley JC, Lin MT, Le DT, Eshleman JR. Inestabilidad de microsatélites como biomarcador para el bloqueo de PD-1. Clin Cancer Res 2016;22:813-20. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-15-1678