Colectomía izquierda abierta para el cáncer de colon: resección de colon izquierdo y sigmoide con formación de colostomía
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Una colectomía abierta es la resección de todo o parte del colon, generalmente a través de una incisión en la línea media en el abdomen. Este procedimiento a menudo está indicado para el tratamiento de enfermedades colónicas como la obstrucción intestinal, la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer de colon. El paciente en este caso fue un varón tetrapléjico C6 que presentó cáncer de colon cerca de la flexión esplénica. También sufría de dismotilidad colónica y estreñimiento severo. Fue tratado con una colectomía izquierda abierta a través de una laparotomía de la línea media superior. En cuanto al procedimiento, una vez ingresado el abdomen, se exploró la cavidad peritoneal y se identificó el tumor. El colon se movilizó, comenzando con el colon transverso, que se extendió lateralmente para bajar la flexión hepática seguida de la movilización del colon derecho de forma lateral a medial. A continuación, se movilizó la flexión esplénica seguida del colon descendente, de nuevo de forma lateral a medial. Una vez movilizados, se identificaron los márgenes de transección, y el mesocolon intermedio se ligaba de forma de corte y corbata. Luego se transectó el colon utilizando una grapadora ILA para incluir el colon sigmoide distal transverso, descendente y proximal. Finalmente, el extremo de corte proximal del colon transverso se elevó a través de una colostomía del extremo izquierdo. En este video, se muestran los pasos clave del procedimiento y proporcionamos análisis con respecto a nuestra toma de decisiones intraoperatorias.
El cáncer de colon es un proceso maligno que involucra el revestimiento epitelial del colon. Es el tercer cáncer más común en el mundo, representando aproximadamente el 9% de los nuevos diagnósticos de cáncer. 1 La incidencia de cáncer de colon es geográficamente variable, lo que sugiere que tanto los factores genéticos como los de estilo de vida contribuyen al desarrollo de la enfermedad. África occidental tiene la incidencia más baja, con una tasa de 3-4 casos por cada 100.000 personas por año, mientras que América del Norte tiene una incidencia anual de 26 por cada 100.000 personas. 2 Además, el cáncer de colon representa la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer con más de 700,000 casos al año. 3 En conjunto, esta condición representa un importante problema de salud mundial tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo.
Los factores de riesgo para el cáncer de colon incluyen la edad, los factores ambientales y la predisposición genética. La mediana de edad de diagnóstico es de 67 años para los hombres y 71 años para las mujeres. 4 Si bien el advenimiento de la colonoscopia de detección regular ha ayudado a reducir la incidencia de cánceres de colon en pacientes mayores de 50 años, ha habido una duplicación en la incidencia de cáncer de colon entre los pacientes más jóvenes, principalmente de 40 a 49 años, en las últimas décadas. 5 El aumento de la incidencia en las poblaciones más jóvenes probablemente se asocie con el aumento de las tasas de obesidad, estilo de vida sedentario, dieta occidental, síndrome metabólico, así como el consumo de alcohol y tabaco. Estas observaciones se han observado de manera similar en otros países industrializados. Finalmente, los estudios familiares indican que hasta el 30% de los cánceres de colon están relacionados con una forma hereditaria de enfermedad, y aproximadamente el 5% de los casos están relacionados con síndromes de cáncer colorrectal altamente penetrantes, incluida la poliposis adenomatosa familiar (FAP), el síndrome de Lynch y las afecciones hamartomatosas. 6
La resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa para el cáncer de colon. Una vez que se establece un diagnóstico, más comúnmente a través de la colonscopia de detección, los pacientes se estadifican completamente utilizando el sistema TNM del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC). Para los pacientes con enfermedad localizada o regional, la colectomía con un rendimiento de al menos 12 ganglios linfáticos es el estándar de atención. La quimioterapia adyuvante se considera para pacientes con características de alto riesgo o estado ganglionar positivo. Finalmente, para los pacientes que presentan enfermedad metastásica, la mayoría de estos casos se consideran incurables y los pacientes son tratados con quimioterapia paliativa. La supervivencia para el cáncer de colon ha mejorado significativamente con mejores técnicas quirúrgicas y regímenes de quimioterapia. La tasa media de supervivencia a 5 años para la enfermedad en estadio temprano es superior al 90%; la afectación de los ganglios linfáticos reduce esto a aproximadamente el 70%, y la enfermedad metastásica todavía se asocia con un pronóstico sombrío con menos del 15% de los pacientes que sobreviven más allá de los 5 años. 7
En este video, realizamos una colectomía izquierda abierta en un paciente de 65 años que presentaba una obstrucción del intestino grueso secundaria a tumor. En este procedimiento, el colon se moviliza bilateralmente, incluida la eliminación de las flexiones hepáticas y esplénicas. Se reseca el colon sigmoide distal transverso, descendente y proximal y se crea una colostomía final. Por lo tanto, este procedimiento reseca adecuadamente la porción enferma del colon, tratando eficazmente esta afección.
El paciente es un hombre de 63 años con tetraplejia después de una lesión traumática del cordón C6 que se presentó en un hospital externo con náuseas, vómitos y obstipación de nueva aparición. Su examen incluyó una tomografía computarizada abdominal con evidencia de una masa obstruida en el colon transverso. Estaba clínicamente estable y fue trasladado al Hospital General de Massachusetts para recibir atención adicional. Su historial médico es notable por estreñimiento crónico, úlceras recurrentes de decúbito tratadas con múltiples operaciones, incluido un procedimiento de Girdlestone, y pielonefritis recurrente secundaria al estado de cálculos renales después de la litotricia y la colocación del tubo de nefrostomía percutánea del lado izquierdo. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogo (ASA) de 3 y su índice de masa corporal (IMC) es de 25. Dado que estaba obstruido, el paciente fue llevado directamente al quirófano para recibir tratamiento definitivo.
El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, se presentó en una silla de ruedas y no estaba en aparente angustia con los signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo por cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación. Su abdomen estaba distendido pero suave.
Figura 1: Tomografías computarizadas abdominales y pélvicas tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que muestra evidencia de una masa de colon transverso que obstruye. El tejido enfermo se muestra (A) axial, (B) coronal y (C) vistas sagitales. Las flechas amarillas apuntan hacia el segmento enfermo del colon.
Múltiples mecanismos patógenos se han implicado en el desarrollo del cáncer de colon. Para la mayoría de los pacientes, una secuencia gradual de alteraciones genéticas y epigenéticas en los epitelios colónicos conduce al desarrollo de neoplasias benignas de pólipos que pueden progresar a carcinoma invasivo durante un período de años, como lo describieron inicialmente Vogelstein et al. 8 Se ha demostrado que las alteraciones genéticas ocurren en tres mecanismos principales, incluida la inestabilidad cromosómica, la inestabilidad de microsatélites y la metilación de la isla CpG. 9 Además, un subconjunto de pacientes puede desarrollar cáncer de colon secundario a una inflamación crónica significativa que puede incurrir en cambios displásicos sin formación de pólipos, generalmente en individuos con colitis ulcerosa o colitis de Crohn. Del mismo modo, las personas con síndrome de Lynch, una afección de la línea germinal que resulta en inestabilidad de microsatélites, desarrollarán cánceres de colon sin formación de pólipos. Una vez que se ha desarrollado un cáncer invasivo, las células malignas invaden e interrumpen los tejidos circundantes y pueden propagarse a sitios distantes a través de la invasión linfática, perineural y hematógena.
Para los pacientes con cáncer de colon localizado, metastásico regional o ciertos casos de cáncer de colon oligometastásico, la resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa potencial. Sin embargo, el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. La quimioterapia adyuvante está frecuentemente indicada para enfermedades con características agresivas o enfermedades que se han diseminado a los ganglios linfáticos o sitios de órganos distantes. Sin embargo, la quimioterapia por sí sola no puede curar esta afección.
En general, el objetivo de la resección quirúrgica es la extirpación completa del tejido maligno, por lo tanto, una intención curativa.
Puede haber ciertos casos en los que el cáncer se ha diseminado a sitios distantes aunque se haya producido una complicación con el tumor primario, que incluye sangrado, perforación u obstrucción significativos. En estas situaciones, un cirujano puede decidir operar como una intervención aguda que salva vidas sin un objetivo de eliminación de la enfermedad. En este video, el paciente presentó una complicación, una obstrucción del intestino grueso, pero afortunadamente no tenía evidencia de enfermedad metastásica.
Como hemos mostrado en este video, los principales pasos de procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) realizar laparotomía de la línea media y estudiar la cavidad peritoneal, (2) movilizar el colon transverso a través del derribo del ligamento gastrocólico y la entrada en el saco menor, (3) la bajada de flexión hepática y la movilización lateral a medial del colon ascendente, (4) desmontaje de flexión esplénica y movilización lateral a medial del colon descendente y sigmoide, (5) identificar márgenes de resección y ligato que intervienen mesocolon, (6) transectar el colon usando una grapadora ILA-100, y (7) crear una colostomía final de manera tonal. Este enfoque para una colectomía abierta da como resultado una movilización extensa de todo el colon, lo que permite una resección grande y una colostomía final sin tensión posterior en el lado izquierdo del abdomen. La arteria cólica media se conserva, asegurando un suministro adecuado de sangre al colon transverso distal restante.
Para la cirugía de cáncer de colon, el grado de rendimiento ganglionar y la escisión mesocólica sigue siendo un área de debate abierto. Le Voyer et al. mostraron previamente que el número de ganglios linfáticos analizados en muestras de cáncer de colon se asoció con la supervivencia. 10 En consecuencia, las guías actuales recomiendan que se reseque un mínimo de 12 ganglios linfáticos con la muestra de cáncer para una estadificación adecuada. La razón por la cual un mayor rendimiento ganglionar está relacionado con mejores resultados de supervivencia no se entiende completamente. Se cree que la migración de etapas, en la que los cánceres se superan con mayores rendimientos ganglionares a medida que aumenta la probabilidad de encontrar un ganglio positivo, contribuye hasta cierto punto. 11 Sin embargo, también se ha propuesto que una escisión mesocólica más extensa proporciona una extirpación más adecuada de la enfermedad micrometastásica regional. 12 En apoyo de este razonamiento, múltiples estudios han demostrado que la escisión mesocólica extensa se asocia con mejores tasas de supervivencia general y libres de enfermedad entre los pacientes con cáncer de colon. 13, 14 En este video, el mesocolon se tomó cerca de los despegues vasculares para proporcionar una muestra mesocólica más grande.
En el futuro, continuará habiendo mejoras en los tratamientos no quirúrgicos para el cáncer de colon. Con tasas mejoradas de colonoscopia de detección, se ha demostrado que la detección temprana y la polipectomía endoscópica son suficientes para el tratamiento de cánceres muy tempranos, evitando la necesidad de una operación en un subconjunto de individuos. 15 Las terapias sistémicas también han experimentado una evolución y mejora significativas. Las terapias dirigidas de nuevo diseño contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y los componentes de la vía KRAS podrían haber agregado un beneficio a los regímenes de quimioterapia actuales y están siendo objeto de investigación clínica. 16, 17 Finalmente, el reciente desarrollo de la inmunoterapia podría ser prometedor para el subconjunto de cánceres de colon definidos por la inestabilidad de los microsatélites. 18
Tiempo de operación: 90 minutos
Pérdida de sangre estimada: 400 ml
Fluidos: 4600 mL de cristaloide
Duración de la estadía: Dado de alta del hospital al hogar con asistencia de enfermería visitante el día postoperatorio 9
Morbilidad: sin complicaciones
Patología final: pT4aN2bM0, 8 de 17 ganglios positivos, histología: mal diferenciada con invasión linfovascular, márgenes quirúrgicos todos negativos
- Bisturí de 10 hojas
- Electrocauterización
- Fórceps Debakey
- Retractor de mano de la pared abdominal
- Abrazadera Schnidt
- Corbatas de seda 3-0 y 2-0 para ligadura de mesenterio
- Tijeras Metzenbaum
- Grapadora ILA de carga azul de 100 mm
- 4-0 vicryl para la colostomía madura
- 1-0 Sutura de proleno para el cierre fascial
- Grapadora de piel
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.
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Procedure Outline
- Incisión abdominal en la línea media
- Entrada al saco menor y flexión esplénica/hepática
- División de Vasos Mesentéricos
- Movilización de Volvulus
- División del margen colónico distal
- División del margen colónico proximal
- Eliminación de muestras y hemostasias
- Eliminación de muestras y hemostasias
- Movilización para permitir la maduración del estoma
- Identificación del sitio del estoma en LUQ
- Creación de estoma
- Fascia abdominal cerrada con #1 Running Prolene
- Piel cerrada con grapas
- Maduración de la colostomía y fijación de la bolsa de ostomía
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy Dave Berger. Soy cirujano en Mass General. El 4º caso de hoy es un caballero que tiene un cáncer de colon que parece estar en el colon transverso distal por la flexión esplénica. Este caballero desafortunadamente es un tetrapléjico C6, y eso va a afectar lo que hacemos. En la actualidad su función intestinal es un poco difícil; tiene mucho estreñimiento y, de hecho, tiene que ser desimpactado, por lo que esto va a impactar en nuestro árbol de toma de decisiones en cuanto a cómo avanzamos. Tiene mucho colon redundante, y fue trasladado desde un hospital externo donde nos dijeron que su tumor estaba en su flexión hepática. Sin embargo, en la tomografía computarizada ciertamente parece que el tumor está en su flexión esplénica. En consecuencia, eso va a impactar en lo que hacemos intraoperatoriamente.
La cirugía de hoy girará en torno a la extirpación del tumor, pero al mismo tiempo, tratando de abordar su función intestinal. Si esto es en el colon transverso, lo más probable es que no, procederé con una colectomía subtotal y llevaré su íleon a su colon sigmoide. Eso debería aumentar su tránsito intestinal y hacer las cosas un poco más fáciles para él. Por otro lado, si este tumor es más distal, y esto es solo una pieza redundante de sigmoide que sube, entonces probablemente extirparé el tumor y consideraré la idea de darle una colostomía, ya que será más fácil de manejar para él y sus cuidadores. Es bastante inflexible acerca de no querer usar un pañal o acostarse en las heces si no tiene que hacerlo.
Así que procederemos con esta operación abriendo la línea media y estableciendo dónde está el tumor. Si el tumor está en el colon transverso y voy a hacer una colectomía subtotal, entonces liberaré el ciego y el colon ascendente y bajaré la flexión hepática y entraré en el saco menor, y de esa manera puedo aislarme hasta la arteria cólica media. Luego tomaré la arteria ileocólica, el cólico derecho y la arteria cólico media con 2-0 sedas, y luego tomaré la arteria marginal y el vaso ileocólico, para poder liberar el colon por completo, y luego procederé con una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a lado, que haré con dos dispositivos de grapado ILA 100, llevando el íleon al colon sigmoide.
Si por el contrario voy a hacer una resección segmentaria -el tumor es más distal- entraré en el saco menor, y en lugar de proceder hacia la derecha, procederé hacia la izquierda del paciente y bajaré la flexión esplénica y luego liberaré el colon descendente. Si menciono una colostomía, la mencionaré en el flanco izquierdo, y la llevaré a través de la fascia y luego la maduraré a la manera de Brook con seis vicryls 4-0.
Ahora tengo que dar la vuelta a la esquina. Aquí, toma eso. Y luego tenemos que superar esto. Sí, oliendo. Así que aquí está el lado derecho. Portátil para mí, por favor. Está bien, sostenlo con dos manos. Tengo que ir allí mismo, sí. Ahora tienes que anotar sobre esta causa, tenemos que sacar esto. Es epiplón y pared lateral, ¿verdad? Pero debido a que está golpeado en el epiplón, haga un agujero allí, eso debe dividirse. Muy arriba - deslízalo hacia arriba. Tijera, 2-0. Bien. Ahora hay que tomar todo esto y traer de esta manera. Muy bien, ahora, tengo que venir a la vuelta de la esquina aquí. ¿Ves esto? Viene de esta manera, sí de esta manera. Sigue subiendo eso. Vamos a - el vólvulo sigmoide es simplemente ridículo ¿eh? Sí. Eso es una locura, está bien, abre esto un poco. Ven de esta manera hasta aquí. Amarillo hasta aquí. Y por aquí, por esta manera. K - abre esto. Dar la vuelta a la esquina. Abre esto aquí. Ven de esta manera. Está bien, así que esto es esto. Esto va por este camino. Y esto - portátil. Mira, no sé cuál va al out. Eso sale , así que va allí mismo, justo a lo largo de allí. Pull up - con tu esponja. Justo a lo largo de allí. Empuja allí. Justo a lo largo de allí. Aquí mismo. Allí arriba. Más arriba. K - necesitamos liberar ese último pedacito allá arriba. Tira de eso. Toma eso allí mismo, eso, más cerca de la grasa, de la grasa. K, así que tenemos que extender tu mano. Necesitamos sacar esto de ahí, ¿verdad? Tienes que tener esto en él. Eso ahí mismo. Está aquí arriba.. Aquí arriba. Justo ahí. Justo ahí. Justo ahí. Aquí mismo. No Teressa - aquí mismo. Pero, ¿no es eso un pedazo de colon? No. Aquí, sí. Y ahí mismo. Succión allí Christina. Casi allí. K - ahí mismo. Justo ahí. Justo ahí. Aquí mismo. Justo ahí. Está bien, justo al otro lado de aquí. Aquí mismo. Justo ahí. Tiene fibrosis retrocraneal allí. Aquí mismo - bueno. Aquí mismo. Y aquí mismo.
Muy bien, saca eso un segundo. Así que tenemos eso bastante bien. Ahora lo que nos estamos perdiendo, tome esto aquí. Y eso es solo - apesta - y se sometió a una cirugía en su riñón, ¿verdad? Así que ahora nuestra pregunta es qué hacemos. Así que claramente el vólvulo necesita irse, ¿verdad? Quiero decir que no puedo dejarlo con eso para que podamos derribar esto, sacar todo esto y coserlo aquí.
CAPÍTULO 2
Haz como un transversal a - pero esto tiene que ir. Y la alternativa de un estoma, bueno, él no quiere un estoma, hablé con él sobre eso. Así que puntúa aquí mismo. Espera, está aquí mismo. Por aquí. Y luego, justo a lo largo de allí, y luego sostenga el estómago aquí arriba, vaya a la derecha, sostenga el estómago hacia arriba, vaya allí mismo. Entonces, si tomamos esto, nos quedamos con el cólico medio, que está justo ahí, véalo. Venimos por aquí. Este espacio libre aquí, así que abre esto aquí. Justo a lo largo de aquí. Hasta aquí. Mejor volver a dar la vuelta para ser honesto contigo, puedo tomar una decisión ejecutiva sobre eso. Schnitz. Marginal. 2-0? Sí, está bien. ¿Ves el marginal justo ahí? 3-0. ¿Puedo tener el 100 siguiente? Esto es gratis aquí. Todo es gratis. Ahora, vienes de esta manera. Vas a venir, y vamos a tomar los vasos de cólicos izquierdos, así que anota aquí. Puntúa ahí abajo, ¿lo ves? Justo a través de esto. Y en este momento estamos, estamos a la izquierda, del lado izquierdo del cólico medio. Ese es su páncreas ahí mismo, ¿lo ves? ¿Ves esa pequeña pieza? Eso es parte del páncreas. Así que ahora en este lado, anota esto, solo con tu mano Christina toma eso de esa manera. Puntúa esto aquí mismo. Directo a allí. Solo queremos puntuarlo, ¿verdad? De acuerdo. Schnitz. Esta es una pequeña rama sin nombre. 3-0. Sí. En este momento, puntúa hasta aquí. Este es el borde del páncreas, ¿verdad? ¿Lo ves? Y mira dónde somos relativos, cierto, todo esto no es nada. Eso no es nada allí. Y ahora tenemos este recipiente, esto no es nada. Y lo conseguimos, ¿verdad? 2-0. K - aguanta eso. Ahora, aquí mismo, obtén tu cauterización. Hay muy poco aquí ahora, ¿verdad? Puntúa ahí.
Schnitz. Esta es solo una pequeña rama de cólico izquierdo, ¿verdad? 3-0. Bien, ahora tenemos que seguir moviéndonos. Todo es gratis allí. Y ahora vamos a tener otro. Aquí es donde vamos a empezar a quedarnos atascados de su cirugía anterior, ¿de acuerdo? Portátil. Vamos. Christina, si pudieras llegar por debajo de aquí. Quieres estar aguantando así. Ahora puntúa ahí mismo. Bien. Hasta aquí. Muy poco aquí, ¿verdad? Ahora vamos a bajar de nuevo.
Ahora mira, me salí del camino, aquí es donde estamos atrapados de la cirugía de colon, me refiero a la cirugía de riñón, ¿verdad? Y luego entramos en esto aquí arriba. Obviamente no podemos irnos en esto, ¿verdad? No. Cierra eso. Deslízate de esta manera. Así que necesito que se sostengan de esa manera, con esta mano aquí, no allá y aquí, aquí, aquí. Ese es el punto de tensión, ¿verdad? Ahora levántate , obtén tu cauterización. Levántate - consigue tu cauterización - aquí mismo. Y justo al otro lado de aquí. No te preocupes por eso. Y todos estamos atascados, ¿verdad? Atrapado allí mismo. De acuerdo. Ahora, tiene una gran incisión abierta en su costado.
Así que ahora esto está en el buque, puntúa eso. Sí. Eso es gratis aquí. Esto por allá. Schnitz. Cortar. Bien. Y ahora tenemos esto bajando a esto: sheesh, ¿eh? K - a través de allí. Así que esto no debería tener nada, ¿verdad? No, no, va a tener algunos vasos en él: ramas sigmoides. Kelly. Sí. Dejaremos el suyo, pero ¿hay cosas distales o no? Sí, hay esto aquí, ¿verdad? Así que ya veremos. Lo vamos a traer hasta aquí. Mira que esto va directamente. Así que puntúa aquí mismo. Puntúa de esta manera. Así que vamos a estar aquí, ahora puntuar, mira, creo que incluso este intestino va a ser demasiado grande. Puntúa ahí mismo, pero es posible que podamos hacerlo es dejarlo con esto y luego volver. Puntúa ahí mismo. Recogidas. Cerrar. Bien. Volveré a usar un ILA 100. Cortar.
Pero estabas pensando en hacer una amosa y un bucle o simplemente una colostomía. Estoy pensando en hacer solo una colostomía. Simplemente no creo... Tiene un - esto es como el equivalente de un vólvulo sigmoide - un vólvulo sigmoide sin envolver - probablemente debido a su cuadriplejia y lo que ha estado pasando, pero simplemente no creo - no creo que vaya a ser seguro. No puedo coser eso. No va a funcionar, sí, no va a funcionar. Tenemos una bolsa, que es reversible con otra operación, cuando está mejor. ILA 100 por favor. ¿Así que no hay cosas rectales? Así que si hiciéramos un final, tómalo, grapalo, no tendríamos que hacer un distal, no, solo tendrías que obtenerlo, sí, sí.
Sí. Sí. ¿Quieres la grapadora? Mantén eso allí. Es un montón de chitlins hombre. No es una buena situación para él. No es una mala situación, quiero decir, va a estar mejor que antes de que empezáramos, a juzgar por su tejido y su hígado, y su - realmente no muy bueno.
CAPÍTULO 3
Bueno, no creo que se obstruyera porque ese extremo distal, ese gran final es distal, así que dudo que estuviera completamente obstruido. Así que tenemos, todavía tenemos mucho intestino, ya sabes. No te engañes. Bien, así que tenemos que ir aquí mismo. ¿Cómo quieres llamarme a las cosas? Colectomía izquierda, resección sigmoidea, y vamos a hacer una colostomía final, y el procedimiento va a ser una especie de tipo Hartmann. Ve allí mismo. Sí. Sí. Así que esto es simplemente para que podamos madurar esto, correcto, sin ningún problema, sí, creo que lo llevaremos a la izquierda. No creo que se revierta. La posibilidad está ahí seguro, pero um... Eso va a sangrar allí, así que baja.
Sí, dijo que no quería un estoma porque pensaba que sería desordenado. Creo que sí. Creo que sería más fácil para él ser honesto. Y dijo anoche: quiero decir, creo que preferiría tener un estoma que ser como heces o algo así. De acuerdo. Kocher. Pero creo que su vida y su alimentación y todo va a ser más fácil ahora que hemos sacado eso, sí, más o menos, y no hay razón para pensar que en base a una colonoscopia normal hubo alguna obstrucción distal que se perdió. Bueno, no, lo pasaron en una colonoscopia, cierto, y ya sabes, creo que ese es solo el alcance de su normalidad, ahora vamos a hacer que esto sea más alto de lo habitual porque lo queremos fuera del camino cuando se sienta. Así que vamos a ponerlo como aquí arriba. Cautery corto por favor. No, quiero un...
Es increíble lo bien que se ha hecho todo lo que realmente haces. A fin de cuentas. ¿Me refiero a 1971? Sí. Kocher - Me refiero a Babcock. Ah, menos. Hay fácilmente dos litros de ascitis allí. Fácil, pero puedes llamarlo como quieras, no me importa. Haz lo que quieras, honesto. Proleno número uno.
CAPÍTULO 4
Grandes bocados ahora cierto. Sí, pero no grandes bocados de la grasa. Bueno, no digas lo siento, solo - no quiero la grasa. Eso está mejor. Tengo uno sí. ¿Tienes 10? Bien. También creo que ser quad es mucho más difícil que ser un para, ¿verdad? Sí, quiero decir que hay cosas de calidad de vida, también hay cosas de actividad física que puedes hacer, como para, sí, hay toneladas que puedes hacer, bueno, no toneladas, pero hay cosas que hacer. No, hay mucho que puedes hacer, y también por razones de salud, él tiene que mantener sus úlceras tan altas como sea posible. No todo el mundo lo hace, pero...
Así que si ustedes quisieran tomar una imagen del espécimen. Ya lo conseguimos. Lo hiciste.
Hola, es el Dr. Berger. Solo quiero llamar para decir que la cirugía está hecha. Sacamos el tumor. Nos metimos alrededor del tumor. En realidad, tenía una buena cantidad de ascitis en el vientre y un colon sigmoide muy dilatado. Terminé haciendo una colostomía. No pensé que fuera seguro volver a juntarlo. No creo que hubiera curado la anastomosis; Creo que se habría enfermado bastante. Así que espero que esto realmente funcione mejor para él desde el punto de vista de la calidad de vida también. Es reversible, por lo que podemos hacer algo diferente si es necesario, pero no creo que hubiera tolerado nada más. Me pondré en contacto contigo de nuevo. Gracias.
Así que en el próximo caso vamos a ir metiendo tantos brazos como podamos. Si no podemos meter ninguno, no podemos meter ninguno. Vamos a hacer lo mismo que yo hice en el primer caso. De acuerdo. Gracias chicos.