PREPRINT

  • 1. Exposition
  • 2. Mobilisierung des absteigenden und Sigmoiddarms
  • 3. Kolostomie
  • 4. Schließung
cover-image
jkl keys enabled

Offene linke Kolektomie für Darmkrebs: Linke Dickdarm- und Sigmoidresektion mit Kolostomiebildung

Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

Eine offene Kolektomie ist die Resektion des gesamten oder eines Teils des Dickdarms, typischerweise durch einen Mittellinienschnitt im Abdomen. Dieses Verfahren ist häufig zur Behandlung von Darmerkrankungen wie Darmverschluss, Divertikulitis, entzündlichen Darmerkrankungen und Darmkrebs indiziert. Der Patient in diesem Fall war ein C6-Tetraplegiker, der sich mit Darmkrebs in der Nähe der Milzflexur präsentierte. Er litt auch an Dickdarmdysmotilität und schwerer Verstopfung. Er wurde mit einer offenen linken Kolektomie durch eine Laparotomie der oberen Mittellinie behandelt. In Bezug auf das Verfahren wurde nach dem Betreten des Abdomens die Peritonealhöhle erforscht und der Tumor identifiziert. Der Dickdarm wurde mobilisiert, beginnend mit dem Querdickdarm, der seitlich verlängert wurde, um die Leberflexur abzubauen, gefolgt von einer Mobilisierung des rechten Dickdarms in lateraler bis medialer Weise. Als nächstes wurde die Milzflexur mobilisiert, gefolgt vom absteigenden Dickdarm, wieder in lateraler bis medialer Weise. Nach der Mobilisierung wurden die Ränder der Transsektion identifiziert, und das dazwischenliegende Mesokolon wurde geschnitten und gebunden. Der Dickdarm wurde dann mit einem ILA-Hefter transkonfektioniert, um den distalen transversen, absteigenden und proximalen Sigma einzuschließen. Schließlich wurde das proximal geschnittene Ende des Querkolons durch eine linksseitige Endkolostomie nach oben gebracht. In diesem Video werden die wichtigsten Schritte des Verfahrens demonstriert und wir liefern Analysen zu unserer intraoperativen Entscheidungsfindung.

Darmkrebs ist ein bösartiger Prozess, an dem die Epithelauskleidung des Dickdarms beteiligt ist. Es ist die dritthäufigste Krebsart der Welt und macht etwa 9% der neuen Krebsdiagnosen aus. 1 Die Inzidenz von Darmkrebs ist geografisch variabel, was darauf hindeutet, dass sowohl genetische als auch Lebensstilfaktoren zur Entwicklung von Krankheiten beitragen. Westafrika hat die niedrigste Inzidenz, mit einer Rate von 3-4 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, während Nordamerika eine jährliche Inzidenz von 26 pro 100.000 Personen hat. 2 Darüber hinaus stellt Darmkrebs mit über 700.000 Fällen jährlich die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache dar. 3 Zusammengenommen stellt diese Bedingung ein wichtiges globales Gesundheitsproblem sowohl für Industrie- als auch für Entwicklungsländer dar.

Risikofaktoren für Darmkrebs sind Alter, Umweltfaktoren und genetische Veranlagung. Das mediane Alter der Diagnose beträgt 67 Jahre für Männer und 71 Jahre für Frauen. 4 Während das Aufkommen der regelmäßigen Screening-Koloskopie dazu beigetragen hat, die Inzidenz von Darmkrebs bei Patienten über 50 Jahren zu reduzieren, hat sich die Inzidenz von Darmkrebs bei jüngeren Patienten, hauptsächlich im Alter von 40 bis 49 Jahren, in den letzten Jahrzehnten verdoppelt. 5 Der Anstieg der Inzidenz in jüngeren Bevölkerungsgruppen ist wahrscheinlich mit zunehmenden Raten von Fettleibigkeit, sitzender Lebensweise, westlicher Ernährung, metabolischem Syndrom sowie Alkohol- und Tabakkonsum verbunden. Diese Beobachtungen wurden in ähnlicher Weise in anderen Industrieländern beobachtet. Schließlich zeigen familiäre Studien, dass bis zu 30% der Darmkrebserkrankungen mit einer vererbten Form der Krankheit zusammenhängen, und etwa 5% der Fälle sind mit stark penetranten Darmkrebssyndromen verbunden, einschließlich familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), Lynch-Syndrom und hamartomatösen Erkrankungen. 6

Die chirurgische Resektion bleibt die einzige kurative Therapie bei Darmkrebs. Sobald eine Diagnose gestellt ist, am häufigsten durch Screening-Koloskopie, werden die Patienten mit dem TNM-System des American Joint Committee on Cancer (AJCC) vollständig inszeniert. Bei Patienten mit lokalisierten oder regionalen Erkrankungen ist die Kolektomie mit einer Ausbeute von mindestens 12 Lymphknoten der Behandlungsstandard. Eine adjuvante Chemotherapie wird für Patienten mit hohen Risikomerkmalen oder positivem Knotenstatus in Betracht gezogen. Schließlich gilt bei Patienten mit metastasierender Erkrankung die Mehrheit dieser Fälle als unheilbar und die Patienten werden mit einer palliativen Chemotherapie behandelt. Das Überleben von Darmkrebs hat sich mit besseren Operationstechniken und Chemotherapien signifikant verbessert. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate für Krankheiten im Frühstadium beträgt mehr als 90%; Die Beteiligung von Lymphknoten reduziert dies auf etwa 70%, und metastasierende Erkrankungen sind immer noch mit einer düsteren Prognose verbunden, wobei weniger als 15% der Patienten über 5 Jahre hinaus überleben. 7

In diesem Video führen wir eine offene linke Kolektomie an einem 65-jährigen Patienten durch, der einen Dickdarmverschluss infolge eines Tumors aufwies. Bei diesem Verfahren wird der Dickdarm bilateral mobilisiert, einschließlich der Entfernung sowohl der Leber- als auch der Milzflexur. Der distale transversale, der absteigende und der proximale Sigma werden reseziert und eine Endkolostomie wird erstellt. Daher reseziert dieses Verfahren den erkrankten Teil des Dickdarms angemessen und behandelt diesen Zustand effektiv.

Der Patient ist ein 63-jähriger Mann mit Tetraplegie nach einer traumatischen C6-Nabelschnurverletzung, der sich mit neu einsetzender Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung in einem externen Krankenhaus vorstellte. Seine Aufarbeitung umfasste einen abdominalen CT-Scan mit Hinweisen auf eine obstruktive Masse im Querdarm. Er war klinisch stabil und wurde zur weiteren Behandlung in das Massachusetts General Hospital verlegt. Seine Krankengeschichte ist bemerkenswert für chronische Verstopfung, rezidivierende Dekubitusgeschwüre, die mit mehreren Operationen, einschließlich eines Girdlestone-Verfahrens, behandelt werden, und rezidivierende Pyelonephritis sekundär zum Nierensteinstatus nach Lithotripsie und linksseitige perkutane Nephrostomie-Tubenplatzierung. Er hat einen American Society of Anaesthesiologist Score (ASA) von 3 und seinen Body-Mass-Index (BMI) ist 25. Da er behindert wurde, wurde der Patient zur endgültigen Behandlung direkt in den Operationssaal gebracht.

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro präsentierte er sich im Rollstuhl und war in keiner offensichtlichen Not mit normalen Vitalwerten. Er hatte einen normalen Habitus. Seine Bauchuntersuchung war signifikant für frühere chirurgische Narben, keine Anzeichen von Hernien und keine Zärtlichkeit gegenüber Palpation. Sein Bauch war aufgebläht, aber weich.

scannen den CT-Scan des Abdomens und des Beckens mit intravenösem und oralem Kontrast, der Hinweise auf eine obstruktive tran

Abbildung 1: Abdominale und Becken-CT-Scans scannen den CT-Scan des Abdomens und des Beckens mit intravenösem und oralem Kontrast, der Hinweise auf eine obstruktive transversale Dickdarmmasse zeigt. Das erkrankte Gewebe zeigt (A) axiale, (B) koronale und (C) sagittale Ansichten. Gelbe Pfeile zeigen auf das erkrankte Segment des Dickdarms. 

Mehrere pathogene Mechanismen wurden an der Entwicklung von Darmkrebs beteiligt. Bei der Mehrzahl der Patienten führt eine schrittweise Abfolge genetischer und epigenetischer Veränderungen im Dickdarmepithel zur Entwicklung gutartiger Polypenneoplasmen, die über einen Zeitraum von Jahren zu invasiven Karzinomen fortschreiten können, wie ursprünglich von Vogelstein et al. beschrieben. 8 Es wurde gezeigt, dass genetische Veränderungen in drei Hauptmechanismen auftreten, darunter Chromosomeninstabilität, Mikrosatelliteninstabilität und CpG-Inselmethylierung. 9 Darüber hinaus kann eine Untergruppe von Patienten Darmkrebs entwickeln, der auf eine signifikante chronische Entzündung zurückzuführen ist, die dysplastische Veränderungen ohne Polypenbildung hervorrufen kann, typischerweise bei Personen mit Colitis ulcerosa oder Colitis Crohn. In ähnlicher Weise entwickeln Personen mit Lynch-Syndrom, einer Keimbahnerkrankung, die zu Mikrosatelliteninstabilität führt, Darmkrebs ohne Polypenbildung. Sobald sich ein invasiver Krebs entwickelt hat, dringen bösartige Zellen in das umgebende Gewebe ein und stören es und können sich über eine lymphatische, perineurale und hämatogene Invasion auf entfernte Stellen ausbreiten.

Für Patienten mit lokalisiertem, regionalmetastasierendem oder bestimmten Fällen von oligometastasierendem Dickdarmkrebs bleibt die chirurgische Resektion die einzige mögliche kurative Therapie. Dennoch sollte der Patient die Risiken und Vorteile einer Operation mit seinem Chirurgen besprechen. Eine adjuvante Chemotherapie ist häufig indiziert bei Erkrankungen mit aggressiven Merkmalen oder bei Erkrankungen, die sich auf Lymphknoten oder entfernte Organstellen ausgebreitet haben. Chemotherapie allein kann diesen Zustand jedoch nicht heilen.

Im Allgemeinen ist das Ziel der chirurgischen Resektion die vollständige Ausrottung von bösartigem Gewebe, also eine heilende Absicht.

Es kann bestimmte Fälle geben, in denen sich der Krebs auf entfernte Stellen ausgebreitet hat, obwohl eine Komplikation mit dem Primärtumor aufgetreten ist, einschließlich signifikanter Blutungen, Perforationen oder Obstruktionen. In diesen Situationen kann ein Chirurg beschließen, als akute lebensrettende Intervention ohne das Ziel der Krankheitsbeseitigung zu operieren. In diesem Video präsentierte sich der Patient mit einer Komplikation, einem Dickdarmverschluss, hatte aber glücklicherweise keine Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung.

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt: (1) Durchführung einer Laparotomie der Mittellinie und Untersuchung der Peritonealhöhle, (2) Mobilisierung des Querdickdarms durch Abnahme des gastrokolischen Bandes und Eintritt in den unteren Sack, (3) hepatischer Flexurabbau und laterale bis mediale Mobilisierung des aufsteigenden Dickdarms, (4) Milzflexur-Takedown und laterale bis mediale Mobilisierung des absteigenden und sigmoiden Dickdarms, (5) Identifizierung der Ränder der Resektion und Ligate intervenierendes Mesokolon, (6) Durchblutung des Dickdarms mit einem ILA-100-Hefter und (7) Schaffung einer Endkolostomie in einer gewagten Weise. Dieser Ansatz zu einer offenen Kolektomie führt zu einer ausgedehnten Mobilisierung des gesamten Dickdarms, was eine große Resektion und eine anschließende spannungsfreie Endkolostomie auf der linken Seite des Abdomens ermöglicht. Die mittlere Kolikarterie bleibt erhalten und gewährleistet eine ausreichende Blutversorgung des verbleibenden, distalen Querdickdarms.

Für die Darmkrebschirurgie bleibt das Ausmaß der Knotenausbeute und der mesokolischen Exzision ein Bereich der offenen Debatte. Le Voyer et al . zeigten zuvor, dass die Anzahl der in Darmkrebsproben analysierten Lymphknoten mit dem Überleben assoziiert war. 10 Einwohner Folglich empfehlen aktuelle Richtlinien, dass mindestens 12 Lymphknoten mit der Krebsprobe für eine angemessene Staging reseziert werden. Der Grund, warum eine höhere Knotenausbeute mit besseren Überlebensergebnissen verbunden ist, ist nicht vollständig verstanden. Es wird angenommen, dass die Phasenmigration, bei der Krebserkrankungen mit höheren Knotenerträgen überschattet werden, wenn die Wahrscheinlichkeit, einen positiven Knoten zu finden, zunimmt, bis zu einem gewissen Grad dazu beiträgt. 11 Es ist jedoch auch vorgeschlagen worden, dass eine umfassendere mesokolische Exzision zu einer angemesseneren Ausrottung der regionalen mikrometastasierenden Erkrankung führt. 12 Zur Stützung dieser Argumentation haben mehrere Studien gezeigt, dass eine ausgedehnte mesokolische Exzision mit verbesserten krankheitsfreien und Gesamtüberlebensraten bei Darmkrebspatienten verbunden ist. 13, 14 In diesem Video wurde das Mesokolon in der Nähe der Gefäßstarts aufgenommen, um eine größere mesokole Probe zu erhalten.

In Zukunft wird es weiterhin Verbesserungen bei nicht-chirurgischen Behandlungen für Darmkrebs geben. Mit verbesserten Screening-Koloskopieraten haben sich eine frühere Erkennung und endoskopische Polypektomie als ausreichend für die Behandlung von sehr frühen Krebserkrankungen erwiesen, wodurch die Notwendigkeit einer Operation bei einer Untergruppe von Personen entfällt. 15 Systemische Therapien haben ebenfalls eine signifikante Entwicklung und Verbesserung erfahren. Neu konzipierte zielgerichtete Therapien gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR) und Komponenten des KRAS-Signalwegs könnten einen zusätzlichen Nutzen für die derzeitigen Chemotherapieschemata haben und werden derzeit klinisch geprüft. 16, 17 Schließlich könnte die jüngste Entwicklung der Immuntherapie für die Untergruppe der Darmkrebsarten, die durch Mikrosatelliteninstabilität definiert sind, vielversprechend sein. 18

Betriebszeit: 90 Minuten

Geschätzter Blutverlust: 400 ml

Flüssigkeiten: 4600 mL kristalloid

Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause mit Pflegehilfe am postoperativen Tag 9

Morbidität: keine Komplikationen

Endpathologie: pT4aN2bM0, 8 von 17 positiven Knoten, Histologie: schlecht differenziert mit lymphovaskulärer Invasion, chirurgische Ränder alle negativ

  • 10-Klingen-Skalpell
  • Elektrokauterisation
  • Debakey-Pinzette
  • Bauchwand-Handretraktor
  • Schnidt Klemme
  • 3-0 und 2-0 Seidenbinden für die Ligatur von Mesenterium
  • Metzenbaum Schere
  • 100mm blaue Last ILA Hefter
  • 4-0 Vicryl für die reifende Kolostomie
  • 1-0 Prolene Naht für Faszienschließer
  • Hauthefter

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir möchten Theresa Kim, MD, für die Unterstützung bei dieser Operation danken.

Citations

  1. Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Lippi G. Kurzes Update zur Darmkrebsepidemiologie. Ann Transl Med 2019;7:609 https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.91
  2. Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, van de Velde CJ, Watanabe T. Darmkrebs. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15065.  https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.65
  3. Mortalität GBD, Todesursachen C. Globale, regionale und nationale altersgeschlechtsspezifische Gesamtursachen- und ursachenspezifische Mortalität für 240 Todesursachen, 1990-2013: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2013. Lanzette 2015; 385: 117-71 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2
  4. Siegel R, Desantis C, Jemal A. Darmkrebsstatistik, 2014. CA Krebs J Clin 2014; 64: 104-17. https://doi.org/10.3322/caac.21220
  5. Stoffel EM, Murphy CC. Epidemiologie und Mechanismen der zunehmenden Inzidenz von Darm- und Rektumkarzinomen bei jungen Erwachsenen. Gastroenterologie 2020;158:341-53.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.055
  6. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Erblicher und familiärer Darmkrebs. Gastroenterologie 2010;138:2044-58.  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.01.054
  7. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A. Krebsbehandlung und Überlebensstatistik, 2014. CA Krebs J Clin 2014;64: 252-71. https://doi.org/10.3322/caac.21235
  8. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, Nakamura Y, White R, Smits AM, Bos JL. Genetische Veränderungen während der Entwicklung von kolorektalen Tumoren. N Engl J Med 1988;319:525-32.  https://doi.org/10.1056/NEJM198809013190901
  9. Erstad DJ, Tumusiime G, Cusack JC, Jr. Prognostische und prädiktive Biomarker bei Darmkrebs: Implikationen für den klinischen Chirurgen. Ann Surg Oncol 2015;22:3433-50. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4706-x
  10. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Das Überleben von Darmkrebs ist mit einer zunehmenden Anzahl von analysierten Lymphknoten verbunden: eine sekundäre Untersuchung der Intergruppenstudie INT-0089. J Clin Oncol 2003;21:2912-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2003.05.062
  11. Kim YW, Kim NK, Min BS, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. Der Einfluss der Anzahl der entnommenen Lymphknoten auf das Staging und Überleben bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III, die sich einer tumorspezifischen mesorektalen Exzision unterziehen. Ann Surg 2009; 249: 965-72  https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25
  12. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, Thorlund K, Buchler MW, Koch M, Weitz J. Der molekulare Nachweis von Tumorzellen in regionalen Lymphknoten ist mit dem Wiederauftreten der Krankheit und einem schlechten Überleben bei knotennegativem Darmkrebs assoziiert: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. J Clin Oncol 2012;30:60-70. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.36.9504
  13. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Bols B, Ingeholm P, Rasmussen LA, Jepsen LV, Iversen ER, Kristensen B, Gogenur I, Danish Colorectal Cancer G. Krankheitsfreies Überleben nach vollständiger mesokolischer Exzision im Vergleich zur konventionellen Darmkrebschirurgie: eine retrospektive, populationsbasierte Studie. Lancet Oncol 2015;16:161-8. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71168-4
  14. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardisierte Chirurgie bei Darmkrebs: vollständige mesokole Exzision und zentrale Ligatur - technische Hinweise und Ergebnis. Colorectal Dis 2009 ;11:354-64; Diskussion 64-5. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x
  15. Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, Talla S, Annapureddy AR, Amin R, Parikh S. Polypektomie versus Operation bei Darmkrebs im Frühstadium: Größe und Lage von Darmkrebs beeinflussen das langfristige Überleben. Int J Colorectal Dis 2018 ;33:1349-57. https://doi.org/ 10.1007/s10350-007-9175-2
  16. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil und Leucovorin bei metastasierendem Darmkrebs. N Engl J Med 2004;350:2335-42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032691
  17. Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. Personalizing colon cancer adjuvant therapy: selecting optimal treatments for individual patients. J Clin Oncol 2015;33:1787-96. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.0213
  18. Dudley JC, Lin MT, Le DT, Eshleman JR. Mikrosatelliteninstabilität als Biomarker für PD-1-Blockade. Clin Krebs Res 2016 ;22:813-20. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-15-1678