双侧足背瘢痕挛缩松解术与大腿前部分层皮肤移植物

烧伤疤痕挛缩是足背侧烧伤后的常见后遗症。多达 11.9% 的踝关节烧伤儿科患者会出现挛缩。足背挛会导致跖趾关节过度伸展和指间关节过度伸展。这种损害会影响行走和日常活动，例如穿鞋。随着孩子的成长，这些问题只会随着时间的推移而加剧。在这里，我们介绍一个小男孩的案例，他的下背部、双侧臀部、腿部和脚的全身表面积火焰烧伤了 32%。该患者之前曾经历过双侧足背挛缩松解。由于挛缩复发，我们使用从左大腿前部采集的分层厚度 1：1 网状皮肤移植物进行了双侧足背侧疤痕挛缩松解术。我们概述了自然病程、关键的术中技术和术后伤口管理。

儿科人群挛缩的发生率为 28%，11.9% 的踝关节烧伤儿科患者发展为挛缩。¹ 烧伤导致的儿科死亡率已大幅下降至 1% 至 2%。鉴于生存率的提高，尤其是对于大面积烧伤，人们更加重视康复和重建，以便患者能够重返社会。足背挛缩导致跖趾 （MTP） 和距骨关节的肌腱和肌肉群缩短，导致固定的过度伸展位置。^2、3 虽然足背是烧伤总表面积的一小部分，但该解剖位置的挛缩会导致衰弱的后果。这些患者行走不便，难以进行日常活动，例如寻找合适的鞋子，以及审美问题不佳。这些问题只会随着孩子的成长而加剧，进一步收缩无弹性的疤痕组织。⁴ 康复治疗是预防挛缩的第一道防线，包括日常运动练习和抗畸形姿势的夹板固定。⁵ 没有得到充分烧伤护理和康复的患者挛缩情况更严重。⁶ 对于卧床不起的患者，可能无法进行充分的康复治疗。烧伤挛缩是一种强大而无情的力量，即使进行了早期康复和疤痕管理，也可能发生。

松解和移植是矫正大挛缩的标准方法。⁷ 该程序将脚踝和脚趾关节的全部活动范围恢复。

本病例中的患者是一名 4 岁的男性，在当前手术前一年零八个月，我们在玩捉迷藏时被火焰烧伤后照顾了他。受影响的体表面积为 32%，包括他的下背部、双侧臀部、腿部和脚部。患者在最初的早期移植中表现良好，但在踝关节处出现了挛缩，他之前为此接受了松解和移植。本文中详述的程序试图通过松解和移植来解决双脚复发性足背挛缩。他在手术前的美国麻醉师协会评分为 I。

手术前 3 天，我们检查了手术部位的运动范围并确定了最大张力区域。体格检查显示一名健康的小男孩，他在父母的陪同下步行前往术前预约。他的伤口完全闭合，在先前移植的手术部位有明显的增生性疤痕和色素沉着不良。

烧伤挛缩更可能由全层伤口（弹性皮肤区域的伤口）引起，并且在全层伤口中往往更严重。挛缩的发生与伤口闭合时间延长和患者不动相关。如果不及时治疗，挛缩会导致关节囊收缩、肌腱缩短和整个关节肌肉群缩短。在足背挛缩中，talocrural 和 MTP 关节过度伸展，影响患者的步态、日常活动和外观。

有一系列手术干预可以缓解烧伤挛缩，包括局部旋转皮瓣、松解和移植、组织扩张器或游离皮瓣重建。⁸ 方法的选择取决于多种因素，例如挛缩的大小、挛缩部位、供体部位皮肤的可用性、外科医生的经验以及患者的偏好。对于关节上的大挛缩，松解和移植是首选方法。

对于松解和移植手术，可以使用全层或分层移植物。对于患有较大缺损的成长中的儿童，分层厚度移植物更合适。使用分层移植物的优点是需要较少的血液供应，减轻供体部位的疼痛负担，并降低皮肤脱落的可能性。

克氏线 （K-wires） 可用于在手术期间和手术后稳定关节。当切口部位更远离足背时，它们特别有用。然而，在活跃的儿童中，K 线会导致更多的疼痛和更少的活动能力，从而使术后护理复杂化。

治疗的另一个考虑因素是是否延迟手术。随着孩子的成长，挛缩的收紧会干扰邻近组织，对关节肌肉群和肌腱造成不可逆的损伤。早期手术干预提供了最佳机会，使关节的全部活动范围恢复，以获得最佳功能效果。

鉴于患者再次出现足背大挛缩，松解和分层厚度移植是首选的矫正方案。⁷ 我们选择使切口线更靠近距骨关节，以避免在 MTP 关节中插入 K 线。通过不使用 K-wire 插入，我们希望减轻术后疼痛并减轻父母的伤口护理。

使用分层移植物和早期手术干预最适合 4 岁成长中的儿童。对于成年人群，可能需要使用克氏针、全层移植物和延迟手术干预。

我们介绍了一名 4 岁男孩的足背烧伤挛缩病例。他接受了双侧松解术和大腿前侧 1：1 分层网状皮肤移植术，没有任何并发症。最终结果表明双脚挛缩完全释放，脚和脚趾恢复到中立位置。

通过将足部纵到跖屈位置来选择切口线，以可视化最大张力区域。我们选择在更靠近 talocrural 关节的地方切开，以避免在脚趾插入 K 线的需要，以尽量减少伤口部位的运动。对于一个年轻活跃的男孩，使用克氏针会导致更多的术后疼痛，并使护理人员的术后伤口护理复杂化。

在释放部位注射稀释的肾上腺素以提供止血以防止失血。我们选择释放的左脚区域比最初预期的要大。由于肾上腺素未注射到外周区域，因此发生了一些出血。这种外周出血通过微血管系统的点电烙来控制。

使用温和的浅表切口开始松解，以避免撕裂下面的皮下组织和血管。使用双钩抬高皮肤边缘以产生张力，以简化疤痕组织的切除。并不总是需要手术刀，可以使用滑动-推动运动技术进行背部切割，以分离释放区域边缘皮肤下的疤痕组织。我们小心翼翼地不切开皮下脂肪。疤痕组织和下面的筋膜明显不同。

双侧松解区域在左脚上测量为 10 x 8 cm，在右脚上测量为 7 x 12 cm。将这些区域结合起来，以估计要收获的供体区域。在供体收获区域增加了额外的区域，以考虑覆盖手术伤口床边缘轮廓的需要。我们注意不要在离膝盖太近的地方收割，以免造成疼痛并缩小膝盖的运动范围。在供体部位区域准备了大量可注射的肾上腺素进入皮下层。同样，稀释的肾上腺素提供了止血作用。使用注射肾上腺素的另一个优点是，溶液的体积会产生一个更平坦的表面，以便在其他圆形解剖区域收获供体皮肤。当使用皮节时，可以收获均匀的分层厚度移植物。值得注意的是，我们拧紧了皮节螺钉，并通过将手术刀刀片穿过间隙来检查皮节刀片的距离是否均匀。

我们选择分层 1：1 移植物而不是全层移植物，原因有几个，包括供体部位的发病率较低。全层移植物需要对下面的真皮进行充分的灌注，尤其是在移植物的早期阶段。对于全层移植物，表皮可能会脱落，这可能会给孩子和家庭带来痛苦。最后，因为他是一个成长中的孩子，所以未来可能有必要发布;因此，首选分层移植物。

伤口敷料对于确保在大缺损中成功移植的重要性不容低估，因为它提供了许多功能。敷料的目的不仅仅是保护。Adaptic Kerlix 垫子和纱布填充了松解产生的槽，将移植物压入伤口床，包括边缘。我们在嫁接部位周围均匀放置了 2-0 根丝线。这些缝合线被绑住以将敷料固定并压缩到伤口床中。将 Fenestrations 切入 Adaptic 垫板中，以允许局部药物到达创面床。一根红色橡胶导管，远端开孔，连接到敷料的外侧，以方便磺胺隆溶液在绷带上的冲洗。

传统上，敷料会放置一周。我们把敷料留了两个星期。这为治愈提供了更多的时间;笨重的敷料使天生想要活跃的孩子更难运动。

总手术时间为 3 小时 45 分钟。患者从手术中醒来，情况稳定。估计失血量为 20 毫升。挛缩引起的紧张感得到释放，上覆皮肤上的松弛证明了这一点，尤其是足部远端的松弛。患者住了一夜，两周后回来接受支架拆除。我们预计这名儿童将来可能需要额外的程序进行挛缩释放或激光手术，以解决增生性疤痕。

该程序中使用的特殊设备包括双钩、Xeroform™ Telfa^™ 干燥无菌敷料 Kerlix^™ 包裹物、Cuticerin Adaptic^™ 垫子、不可吸收的 2-0 丝绸、8-F 号红色软导管和稳定康复靴。

作者没有要报告的披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。