Liberação bilateral de contratura cicatricial dorsal do pé com enxertos de pele de espessura parcial da coxa anterior

CAPÍTULO 1

Portanto, este paciente tem 5 anos e sofreu uma queimadura de chama há cerca de 1 a 2 anos, exigindo enxerto de pele em algumas das áreas mais profundas de seus pés. Ele tinha algumas cicatrizes, o que não é incomum onde as forças da cicatriz meio que puxam o dorso do pé e fazem com que os dedos dos pés se movam dorsalmente em uma posição que não é anatomicamente normal. E então ele passou por uma liberação para isso, mas à medida que as crianças crescem e se desenvolvem, não é incomum que os enxertos de pele não acompanhem a taxa de crescimento do resto do corpo e, portanto, podem se repetir, que é o que aconteceu com ele. E vamos intervir no lado anterior das coisas, para que seu grau de operação não seja tão extenso. Algumas crianças que vêm de fora dos Estados Unidos com esses tipos de lesões, podem ter os dedos dos pés flexionados, você sabe, quase todo o caminho para trás, às vezes totalmente para trás em cima de si mesmos no dorso do pé. Esses são muito mais difíceis de consertar e não têm um resultado funcional tão bom, então, ao chegar até ele cedo, deve obter um resultado melhor. Então, o caso de hoje será essencialmente liberar o aperto causado por cicatrizes e enxertos de pele que não acompanham seu crescimento e, em seguida, adicionar pele suficiente para que os dedos dos pés voltem à posição normal, para que, uma vez que tudo cicatrize, ele seja capaz de se mover, deambular e andar normalmente. Nesta operação existem 3 etapas principais. A primeira é liberar o tecido, e geralmente consiste em decidir sobre uma área de tensão máxima, fazendo uma incisão transversal através dela, perpendicular ao plano de tensão. E uma vez que você faz isso e o libera totalmente, faz cortes em V nas extremidades para permitir que um enxerto de pele fique no lugar. Então, o primeiro passo é a liberação, o segundo passo é medir o tamanho da ferida e colocar um enxerto de pele lá. E então o terceiro passo é colocar o curativo, o que na verdade é bastante importante para ele, porque uma das coisas que tentamos fazer são enxertos de pele que sabemos que vão se contrair, então, em vez de apenas liberá-lo e torná-lo um plano plano, nós o liberamos e adicionamos pele em ambos os lados, de modo que, mesmo quando o enxerto de pele se contrair, ainda haverá pele extra presente, de modo que, à medida que ele cresce e se desenvolve, ele terá o máximo de tempo com isso e também pele extra, para que ele possa se mover com mais facilidade. Então, essas são as 3 etapas da operação.

CAPÍTULO 2

Vamos tentar encontrar a área onde é mais apertado, que será em algum lugar por aqui. Então, contanto que o soltemos e deixemos a pele sair, ele deve melhorar o movimento dos dedos dos pés. Veja que estou puxando os dedos dos pés para colocar tudo em tensão máxima para simular como será após seu lançamento. E acho que qualquer lugar nesta vizinhança deve funcionar. Então, tipo, você pode começar com - vou começar com algo como aqui, e então provavelmente será disparado. Você incisa e depois mina um pouco? Usaremos alguns ganchos duplos para elevar as bordas da pele para trás, então você cria como uma calha em forma de U. Porque o enxerto de pele vai se contrair. Certo. Então, adicionando a pele extra aqui e aqui, mesmo quando ela se contrair, você obterá mais pele do que se simplesmente a soltasse e a deixasse plana, porque isso encolherá ainda mais. Isso vai te dar mais pele, só parece meio engraçado. Vamos ver, deste lado, mais ou menos a mesma coisa, como se ele puxasse principalmente por aqui, e você pode ver que, mesmo quando eu puxo os dedos dos pés, o joelho dele se move para cima porque tudo está muito apertado por aqui. Então, contanto que liberemos ao longo desta parte do aperto ... E quais você disse que foram os problemas em ir - bem, eu acho, liberar mais distalmente do que proximalmente? Se você for distal, bem perto dos dedos dos pés, você pode fazer isso, mas então você tem que colocar fios K em cada um dos dedos, para que ele não os mova. E dado como, quão móvel esse garoto é na linha de base ... Se tirarmos a tensão aqui, ela deve consertar os dedos dos pés. Se os dedos dos pés dele estivessem mais hiperestendidos para trás, como mais severamente, então você teria que puxá-los em linha reta e então você provavelmente precisaria dos fios K - o dele não é tão ruim assim. Você pode ver que é muito suave quando você olha para ele no perfil lateral, vê que está meio que ao lado. Como se eles fossem puxados para trás e estendidos, mas não são, não é terrível. Além disso, acho que ele e os fios K serão mais difíceis. Então, podemos ver algum epi injetável?

CAPÍTULO 3

Então, o que faremos é nos infiltrar nisso e depois liberá-lo. É um epi injetável diluído para tentar minimizar o sangramento. É usado o tempo todo em queimaduras para hemostasia com áreas doadoras. A mesma coisa aqui.

Então, com uma mão, eu seguro aqui - já que sou canhoto, seguro a faca na outra mão. Tudo bem, incisão. Vamos começar por aí. O que eu quero que você faça é aguentar e também sair. Veja como ele aumenta a cicatriz? Vou pegar a faca de volta. Então, agora, enquanto você passa por isso e continua puxando mesmo quando sente isso... Continue puxando - aí está. Então isso ainda é tudo cicatriz, você pode ver a gordura sub-Q lá. Agora, vamos reajustar, apenas venha por aqui um pouco. Em seguida, para cima e para fora. Deixe-me ajustar este para você. E você pode puxar bem como- aí está. Porque você sentirá a liberação como... Um dos meus colegas descreveu como se cortar aipo fosse mais ou menos o que parece. Também não é incomum que as marcações iniciais que você adivinha não estejam onde você deseja que suas incisões finais terminem, então vamos ver se conseguimos essa faixa. Além disso, você nem sempre precisa cortar no mesmo local todas as vezes. Lá vamos nós. E, novamente, é apenas um corte muito leve. A razão pela qual você é lento e gentil aqui é porque você não quer cortar os tendões que permitem que ele mova o pé. Além disso, você vê que enquanto eu puxo, estou colocando tensão em tudo também, o que também está ajudando com parte da liberação. Deixe-me ajudá-lo aqui. A chave com isso é apenas assim - porque esse tecido queimado não é o melhor, você tenta se aprofundar um pouco mais no tecido e, em seguida, o epi encharca - a solução minimiza o sangramento, mas depois enxugar com ela também ajuda. Outra técnica é que você pode empurrar com a faca. Nem sempre precisa ser um instrumento de corte. Agora, o que queremos fazer é olhar e ver se conseguimos um lançamento suficiente. Ainda está apertado aqui, então vamos estender isso um pouco mais, e provavelmente a mesma coisa aqui, antes de fazermos os dardos. E então voltaremos e passaremos por mais desse tecido cicatricial. Tudo bem, isso parece mais perfeito. Você pode ver como é - quando você puxa com força, vê como ele levanta tudo? Então, seremos capazes de passar por isso mais facilmente. Você vai sentir - quase - você pode sentir a aspereza disso quando estiver cortando. Você sente isso provavelmente no, nos ganchos duplos. É muito difícil. É um tecido muito resistente. Mm hmm. E, novamente, nem sempre precisa ser um corte reto em um só lugar, às vezes você pode cortar aqui para liberá-lo, mas é - às vezes é - é uma ação de empurrar também, então... Veja, é como empurrar suavemente, não é uma ação de corte que... Você pode ver que há uma banda aqui. Você provavelmente pode ouvi-lo estourar no... Mas tudo deve parecer muito mais suave. Agora eu vou voltar, e você verá como - se você apenas pegar os dedos dos pés dele e meio que puxar e endireitar as coisas, às vezes o tecido deslizará um pouco mais. Ainda pode haver mais alguns para lançar por lá. Mas você pode ver como agora estamos olhando para um tecido razoavelmente bom, como quando você obtém uma boa camada, você estará com gordura sub-Q ou haverá apenas um pouco de tecido cicatricial restante. Mas não estamos profundamente nos tendões e tudo mais, é tudo muito superficial. Então, vamos colocar isso aqui por último. Porque você pode ver como é - você vê como é diferente na cor? Além disso, anatomicamente você não superou nenhuma estrutura crítica em termos de tendões aqui, então ... O truque também é não fazer essa coisa sangrar novamente, mas às vezes isso é apenas - isso também pode acontecer. Okey. Se você olhar para os dedos dos pés agora, verá como eles não são tão hiperestendidos quanto costumavam ser? O que podemos fazer - o que é mais importante é este lado, então - o que faremos é aguentar lá em cima, e então me deixar pegar isso emprestado. Gancho aqui. Às vezes, apenas puxando aqui, deixe-me fazer essa parte. Às vezes, puxando sozinho, você consegue que o tecido se solte e, em seguida, o que quer que ele não faça, você pode liberar com algo afiado e cirúrgico. E veja como isso está começando a criar aquela forma de U de que estávamos falando? E então o que eu quero que você faça é segurar para cima, perpendicular aos pés dele, e então eu cuidarei dos dedos dos pés. Este é novamente um lugar muito bom para essa ação de empurrar. Pode ajudá-lo a liberar as coisas. Portanto, não é tanto um corte quanto um empurrão. Veja como apenas uma ação de empurrar com um bisturi - Pode ser muito útil, protege você de machucar certas coisas se você for cuidadoso, como os vasos sanguíneos. Agora, olhe para a pele dele. Você vê como está tudo enrugado, porque tiramos toda a tensão. Agora os dedos dos pés voltam para onde querem estar, e então, quando você evert essa pele, ela vai forçar - vai tirar toda essa tensão, o que vai ajudar na remodelação. Tipo, os dedos dos pés dele aqui agora estão muito macios. Não há tensão. E o que faremos é adicionar um pouco aqui, mas o maior tipo de, o lugar mais importante para obter esse tipo de vantagem, é distalmente, porque é onde queremos mais pele. Mas ele tem sua deficiência em ambos os lugares, então faremos a mesma coisa do outro lado. Em seguida, retiramos os lados em V, para que você possa colocar um enxerto retangular. E então seremos bons. Então vamos para o outro lado. Então agora eu faço a mesma coisa aqui. Então, vamos começar... Está bem. Então, às vezes, você pode começar puxando. Relaxe aqui. Lá vamos nós. Lá vamos nós. Faca, por favor. Então, a mesma coisa. Muito pouca pressão. Acho que é útil começar no centro e depois trabalhar para um lado, mas você pode começar de um lado e ir para o outro. Mas você pode ver que há um pequeno nervo aqui. Sim. Então você pode evitar - bem, talvez não lá, mas - você pode tentar evitar algum sangramento. Você pode ver onde está configurando a tensão. Então, por mim puxando... Simples deve estar bem. Você pode perseguir cicatrizes para sempre, então você meio que tem que, em algum momento, escolher um ponto e depois parar. E o problema pelo qual viemos aqui foi o problema do tornozelo e dos dedos dos pés. Então, poderíamos ir mais longe e encontrar mais cicatrizes? Sim, mas você também tem que entrar no lugar com a ideia de qual é o problema e o que você está tentando consertar. Além disso, à medida que você define mais, pode ver que é mais fácil dizer onde estão e não estão estruturas importantes, para que você possa dizer mais claramente que tudo isso é apenas cicatriz. Podemos fazer nossos V's aqui. Bem ali. E os V's geralmente têm o comprimento da - a quantidade de solapamento, de modo que a borda ficará aqui melhor Vamos aumentar isso um pouco. Isso sangra mais porque eu não injetei tanto aqui. Então, os epi soaks podem ajudar com isso. Okey. Faça assim. E então, se você vai pegar o lenço de papel, você agarra e trabalha por baixo. Outra coisa que você também pode fazer é usar sua picape como um gancho, para não agarrar e traumatizar a pele porque é - como dissemos, é um pouco mais frágil, então você pode dobrar suas picapes ou apenas usar um dos dentes. Tudo bem, isso é o suficiente lá. Okey. Bem, agora - então, agora, podemos ver que há flacidez na pele aqui, há flacidez na pele aqui, e quando adicionamos pele e preenchemos tudo isso, isso vai tirar muita tensão. Vai consertar tudo? Não, não acho que a operação possa fazer tudo isso, mas vai remodelar muito. Você precisa ser capaz de mover isso. Então é provável - usaremos o 4 na guarda porque é cerca de 10 cm. Sim. E então, para maximizar toda essa eversão que acabamos de fazer, vamos precisar de cerca de 8 cm. Então, vamos precisar de um 10 por 8. E então o que você pode fazer é colocar isso sob suas bordas elevadas para mantê-lo no lugar.

Então, a mesma coisa. Você pode ver como é leve a pressão que estou colocando nele, porque sei que também estou puxando. Veja como ele aparece apenas de - eu não estou fazendo nada além de apenas manter a tensão e uma pressão muito leve com a faca, mas você pode ver, você pode sentir. Acho que isso também é tecido cicatricial. Sim. Mas, você vê, é uma pressão muito, muito leve. Mas você vê como isso está apenas configurando a tensão muito bem? A maior parte do trabalho é feita por você mantendo a tensão. O bisturi é como - apenas liberando um pouco dessa tensão e, novamente, é sempre - nem sempre exatamente - estou meio que espalhando por uma área maior em vez de apenas cortar direto no centro todas as vezes. Posso ver algum epi injetável? Como as pontas parecem querer sangrar, vamos colocar um pouco mais. Vamos voltar para este lado agora. Então, novamente, você pode - um pouco disso de novo, apenas um puxão e uma sensação. Lá você pode começar a ver um dos tendões, então... Eu acho, ou pode ser tecido cicatricial. Vamos ver aqui. Não, é tecido cicatricial. Mas eles podem ser muito semelhantes, então... Outra razão para ir devagar. A cicatriz pode colocar as coisas em lugares onde você também não espera encontrá-las. Então aqui você vê - você configura a tensão, e então eu crio a contra-tensão com o meu - principalmente com o meu dedo indicador. Então você vê como quando você puxa para cima, você vê como isso configura? E então, quando eu puxo o pé para baixo, isso cria a contratensão. Porque você está recebendo tensão tanto para cima quanto para baixo, e para anterior e posterior, então fica muito fácil entrar, meio que empurrar com a lâmina do bisturi. E nós protegemos os navios novamente. Simpático. Com essas bordas, você quer tentar manter as bordas evertidas um pouco grossas o suficiente para suportar a perfusão do - porque o enxerto de pele tem que viver desse leito da ferida, então, se você torná-lo muito fino, então você pode matar isso, se você torná-lo muito longo, você pode matá-lo. Então, meio que se torna como um globo ocular. Sim. Então agora vamos fazer - você já pode ver, como olhar para a pele aqui - tipo, se você - você pode ver que está melhor, tem algumas rugas. Okey. Então, agora tudo o que fazemos é retirá-los. E devolva-os à Syntek, e faremos os dardos aqui. Lá- e aqui. Outro truque é às vezes, se ele se foi, como se estivesse totalmente aberto, em vez de fazer o dardo na sola do pé, o que você pode fazer é fazer o dardo de volta dessa maneira. Sim. Estou apenas me sentindo neste momento com - certificando-se de que temos o suficiente de um rel- sim, isso deve ser bom. E vamos girar dessa maneira. Se tivermos pele extra, podemos fazer um dardo de volta por aqui porque ainda está um pouco apertado, mas não é ruim. Então vamos fazer isso. Medir. Isso pode ser... Portanto, este não é um lançamento tão grande quanto o outro pé, provavelmente é cerca de 7 e, em seguida, 7 por 12.

CAPÍTULO 4

Então, vamos fazer cerca de 10 cm de guarda, que é quase esse comprimento. E então precisávamos de 8 para o primeiro. Então isso nos coloca aqui, e então podemos trapacear um pouco mais se quisermos, não quero chegar muito perto do joelho dele, mas certamente poderíamos descer um pouco mais. Então, 8 nos colocaria lá. 7 nos colocaria aqui. Então, se pegarmos um pouco mais, isso deve cobrir os dois pés. Agora o que vamos fazer... O guarda tem cerca de 4 polegadas, então quase ali.

Quatro. Está bem. Oh, você pode simplesmente me entregar a seringa. Outra maneira de minimizar o manuseio brusco é que apenas deixe-o onde você estava trabalhando por último. O que isso faz é esticar a pele e também ajuda na hemostasia. E se você vai fazer isso, também tem que sair da área porque isso tornará a superfície áspera, de modo que o dermátomo ficará muito firme. Portanto, o dermátomo terá algo contra o que empurrar. Você pode colher enxertos de pele sem essa tumescência, mas se a superfície for irregular, às vezes é mais difícil conseguir uma boa compra com o dermátomo. Então, isso ajuda a tornar a superfície mais plana. A outra coisa que você me verá fazer é esfregar meus dedos aqui para ver onde não está firme, ou onde há buracos de - onde não há local suficiente, ou não local, que dilua o epi. Porque você quer que seja liso o suficiente para que a lâmina do dermátomo passe por cima dele. Isso deve bastar.

Óleo mineral. Posso ver a chave de fenda?

Tudo bem, então sempre verifique se está seguro. E vamos provavelmente 12 milésimos. Você tem uma lâmina de 10? Eles podem ficar da velha escola, algumas pessoas verificam para ter certeza de que é uniforme. Se você não tem um 10, tudo bem, nós podemos - isso só me dá uma ideia de quão grande será o enxerto. Uma mão talvez passe por baixo da perna. Assim. Sim. O que você vai fazer é girar o tecido para cima, para que eu possa obter uma boa compra no dermátomo, e então você puxa para baixo dessa maneira. Você tem iluminação suficiente? Sim. Vocês são bons? Okey. Um dos problemas quando você injeta é que ele estica, e a compra não foi ótima nisso, mas veremos - devemos ter pele suficiente, se não, sempre podemos colher um pouco mais. Está bem. 1:1? Sim. Você pode ver - então você verá quase 10, 9,5, menos aqui porque a lâmina não estava totalmente encaixada, mas quando você a estica - às vezes ela faz isso. Se precisarmos, pegaremos outra faixa aqui.

CAPÍTULO 5

Deve estar bem seco a essa altura. Ocasionalmente, há uma coisinha, mas... Além disso, é bom ver as bordas da pele sangrarem um pouco.

Está bem. Certifique-se de ter algumas sedas 2-0 carregadas e prontas para uso. Está bem. Talvez o que faremos seja começar com o lado mais fino aqui e ver como isso ... Ele sempre se enrola em direção ao lado da derme. Então, se você está tomando um enxerto mais fino, essa é uma maneira de saber, e então você também pode usar solução salina para ... Então, o que eu faço é alinhar um lado, não importa qual. Posso ver um Adson? Com dentes. E então o que faremos é continuar trapaceando dessa maneira o máximo que pudermos. Você tem aquelas sedas de 2-0? Você pode simplesmente sentar em qualquer lugar, tudo bem. Então, vamos colocar alguns aqui primeiro. Outro 2-0. Então, o que eu faço é colocá-los no lugar para ajudar a criar a tensão. Eu os coloquei fora da área enxertada. E então eu deixo o loop, então é fácil de cortar.

Estalo. Grampeie os cantos. Agora... Tudo bem, então, para que isso se estabeleça bem, você tem que colocá-lo em uma dobra. Imagine como vai ser escondido sob a pele. Então você não quer cortá-lo bem na borda. Você sempre se deixa um pouco mais, sabendo que... Se você quiser que ele seja totalmente invertido, pegue um pouco mais e o coloque na borda. Então você verá isso ao retirá-lo e continuar dobrando-o à medida que avança, para maximizar a quantidade de pele que obtém para o lançamento. Eu vou fazer é fazer você segurar aqui com a mão direita. E continue segurando o dedo do pé com a esquerda, e então a mesma coisa, você continua trabalhando. Se você acidentalmente grampear a pele... Você grampeia o enxerto no lugar ou coloca como Chromic? Não, não, grampo. Vai demorar muito para fazer o Chromic. Além disso, ele vai voltar para o seu stent-down. Então... Então você pode ver onde está a borda. E eu não estou puxando com força, se eu puxar com força, isso estica tudo. Eu quero que ele fique bem plano. Às vezes, você pode realmente fazer com que ele fique no lugar para você com um ou dois grampos. Se você está trabalhando nesses cantos. E, no entanto, também estou meio que imaginando tudo isso com um curativo grande e volumoso empurrando toda aquela pele para baixo. Está bem. Tudo bem, então há um parcialmente feito.

Então, vamos tentar nos preparar. Outra maneira, se você não tiver ajuda, como - se você não estivesse aqui, e eu estivesse fazendo isso sozinho, eu colocaria esses pontos primeiro, porque vai facilitar a colocação do enxerto. Outro ponto. É por isso que eu vou paralelamente - algumas pessoas os colocam no enxerto ou no enxerto em vez dos grampos. Outro. Você pode simplesmente segurar o pé ali?

Vamos ficar com um... Bem, vamos ter você... Estalo. Agora, espere aí para mim. Não é o fim do mundo, mas... E o que faremos é, antes de cortarmos o resto, consertar isso no lugar. E você pode usar a borda do grampeador - veja como estou girando 90 graus? Veja como isso muda conforme você - então é por isso que eu não corto tudo de uma vez, eu chego perto. Viu como ele não está mais puxando tanto? Você obterá uma liberação melhor dessa maneira. E você continua puxando essas suturas. Agora vamos girar mais. Ah, sim, continue puxando aqui. Tudo bem, fique bem e imóvel por um segundo. Então, quanto mais você entrar nesses, essas calhas laterais do lançamento, mais pele ele terá quando terminarmos. Então agora você pode ir em frente e relaxar. Agora vamos fazer um monte de sedas.

Agora eu apenas repito a mesma coisa cem vezes. Grande mordida de tecido cicatricial. Nó de ar. E você quer espaçá-los juntos, com um pouco de sobreposição. Em seguida, vamos encaixá-los em um segundo. Após este ponto. Eu uso sedas 2-0 porque elas são um pouco mais duras do que as 3-0 - 3-0 são meio frágeis, fazemos a mesma coisa com as linhas centrais. As crianças são muito habilidosas em sair dos curativos, e 2-0 dão a você uma chance melhor de permanecer. Ponto. Agora continuamos fazendo a mesma coisa repetidamente, e então colocamos almofadas. Com o Adaptic, uma das coisas que eu faço é fazer algumas fenestrações nele, como você já nos viu com crosta de torta - você já nos viu crosta de torta nos enxertos de pele antes, onde você faz alguns furos nele, de modo que - então vamos fazer a mesma coisa com o Adaptic, porque é muito bom em impedir que a água e o fluido passem por ele. E o que você quer é o suficiente para passar, para que ele absorva o curativo, o que mantém a taxa de infecção baixa para eles. Lá vamos nós. Então, agora estamos prontos para colocar nosso apoio.

Se você dobrar, ele vai mais rápido. Mas o que você está fazendo é fazer pequenos buracos. Se você desistir, então você o obtém em ambos os lados. E se você quiser outro no meio, basta dobrar outra costura. Agora há buracos, para que possa drenar. Está bem. Você quer colocar o travesseiro primeiro? Podemos fazer o reforço primeiro. Está bem. Então, parte disso vai se curvar, então eu sempre deixo muito mais. Isso deve ser mais do que suficiente. Um pouco estridente. Está bem. Agora... Estou tentando ter certeza de que há muitos ... Tudo bem, você tem um pouco de molho de qualquer tipo - solução salina? Apenas algo para molhá-lo. Não importa - é apenas algo porque uma gaze molhada se adapta melhor. Você vê como a forma muda quando você a molha? O curativo seco não faz isso, então ... Certo. A maioria das almofadas é feita de Xeroform e algodão, e eles as deixam por uma semana. Se você deixar uma almofada por mais tempo, o enxerto de pele cicatriza melhor. E se por algum motivo algo não der certo, então- oop- Tesoura? Pesado. Outro. Portanto, em 2 semanas, um enxerto de pele está mais curado do que em 1 semana. E se você deixar o curativo, são apenas 2 semanas em que ele está protegido dele correndo por aí se movendo, sendo uma criança normal. Se você tirar em uma semana, não está tão bem curado. Não é tão protegido. Além disso, isso mantém a pele com stent aberta. O Xeroform é um dos de algodão que usamos para o... Sim, porque não íamos absorvê-lo. Esse é o mais tradicional. Então agora o que vai acontecer... Ok- 1, 2, 3, 4- 1, 2- Não, vamos precisar de um Webster. Então você vê como isso está comprimindo tudo no leito da ferida muito bem? Está puxando a pele ao redor dele. Isso é o que você quer, porque isso vai dar a ele o melhor - veja como a pele é puxada para cima? Então, agora o que eu vou fazer, apertar o primeiro com um nó cirúrgico, você vai pegar o nó com um Webster e apenas segurá-lo, e então é como embrulhar o nascimento - sim - é como embrulhar presentes de aniversário ou feriado. Portanto, as sedas 2-0 são mais fortes, então elas se sustentam melhor. Então você pode fazer isso com um único. Você também pode fazer isso com duplas. Você pode ver como fica. Às vezes não parece tão bom, então eu vou fazê-los individualmente. Veja o quanto mais isso comprime quando você faz isso como indivíduo? Então, agora, com - esta é provavelmente a parte mais importante do caso, é prestar atenção em como o reforço vai comprimir esse enxerto de pele. Então você viu o quão grande é esse Kerlix e como agora parece quase nada? Isso porque todo aquele Kerlix está agora aqui dentro, empurrando o enxerto contra a parede lateral. A mesma coisa aqui. Então você pode ver que, mantendo-o organizado, fica um pouco mais fácil de fazer. Algumas pessoas são realmente obsessivas com isso, e querem que cada um seja fotografado com o SNaP separado. Eu não preciso de muito. Mas enquanto você estava - enquanto eu estava avançando, eu estava prestando atenção em quantos - quantos eu estava colocando para que eles ficassem espaçados uniformemente. E então eu não corto os pontos até o fim. Agora, às vezes, o que você verá é que a pele pode ser puxada para cima, mas você sabe - aqui está outra boa maneira de saber, tipo, veja como a pele está relaxada. Mesmo com esse reforço e tudo mais, você vê como a tensão é tirada? Às vezes, o travesseiro vai puxá-lo - segure-se. Às vezes, o travesseiro puxa a pele para trás e parece que a contratura voltou da maneira como o travesseiro está no lugar. Não é - você não precisa se preocupar com isso, você tem que - é aí que prestar atenção ao que você está fazendo na sala de cirurgia é importante. E isso acontece às vezes - outro 2-0. Não importa, eu entendi. Então você acabou de colocar outro. Ah. Vou apenas cortar o antigo e substituí-lo por outro. Então, outro benefício de costurá-los na borda externa assim é que, se ele aparecer assim, você pode simplesmente voltar e substituí-lo. Está bem. Então esta é a parte divertida. Você segura um lado, eu seguro o outro. É como um corte de cabelo. É. Então eu deixo as caudas longas o suficiente para que você sempre possa vê-las. Deixe-me dar - é muito - sim. Que satisfatório. Você tem outra seda 2-0? Às vezes, apenas para facilitar o ajuste do curativo - Você tem um Adson com dentes? Eu não quero cutucar seu dedo. Oh, isso vai funcionar - se você apenas segurar o pé, e eu vou levar o Adson por um segundo só porque não quero cutucar você. Às vezes, o que você pode fazer - tudo isso é apenas para quando a reabilitação vai colocar a tala. Sim. Basta dar uma grande mordida na gaze. Oh, peguei você. Agulha. Não adiciona nenhuma função à tala. Como é para o travesseiro, é apenas uma aparência puramente cosmética e torna mais fácil para eles costurarem. Mais um. Tudo bem, isso vai ser bom, eles serão capazes de fazer um bom - mas você pode ver, como olhar para os dedos dos pés agora, e ainda há muita frouxidão e isso não é nem - espere até que tudo isso desça, e a pele relaxe ainda mais. Então você vê como está bem evertido, então você obtém essa calha, então vai ficar assim. Está bem.

Tudo bem, três, três. Aqui, relaxe por um segundo. Você pode ver também, ficando longe, como isso ajuda quando você puxa para cima, puxa a pele. Então, ao fazer isso aqui, veja como ele cria esse espaço para que, quando a gaze entrar, ela lhe dê aquela forma agradável para o travesseiro. Uma das coisas que eu não apreciei inicialmente foi a importância dos travesseiros, na verdade foi algo que aprendi com Matt Donilon. Você pode realmente usar um reforço para moldar as coisas e como o enxerto vai ficar, e você pode torná-lo funcional. Na maioria das coisas, não importa, como se você estivesse fazendo um câncer de pele e houvesse um pequeno enxerto de pele que você está colocando, você está apenas - tudo o que precisa fazer é proteger a área enxertada de pele, mas aqui como se tivesse que fazer mais do que apenas proteger o enxerto de pele, é moldar a pele e criar aquela calha que... E eu recebo uma boa mordida no tecido também, não são como pequenas mordidas leves e delicadas, superfic - são - porque a cicatriz, como eu disse, não é o melhor tecido. Então você precisa de uma mordida maior de coisas boas e resistentes. Outro ponto. Sim, eu vou te mostrar. Esta é uma técnica antiga que eu não uso muito, mas para isso vai ser bom porque senão ela vai derramar esse curativo - a solução em todo o pé. E isso chega a ser meio desafiador, então... Próximo ponto. Pelo menos a outra coisa legal - crianças, seus pés são menores. Adultos, isso leva mais tempo porque tudo é maior. É uma das poucas vezes em cirurgia que você consegue dar nós de ar de propósito. Sutura. E não ser gritado. E não ser gritado, exatamente. Em termos de tempo, bom. Próximo ponto.

CAPÍTULO 6

Tesoura pesada. Então passe um pouco. Como eu tinha mais do outro lado, vou cortar um pouco aqui. Dessa forma, não precisamos colocar esse ponto extra. Está bem. Então você verá que, no primeiro casal, eu meio que dobro, então ele fica naquela calha. Então, você pode ver novamente como - provavelmente poderia até colocar um pouquinho mais - vamos colocar um pouco mais porque - lembre-se de que eu deixei cair esse, então tivemos um pouco mais. Você vê como você fica um pouco mais fora disso ... Queremos tentar fazer a mesma coisa. Então, vou adivinhar quanto eu tinha antes de largar o anterior... Então você pode ver, quando você simula, você vê como isso - quão bem isso se inverte? Então, vamos fazê-los individualmente porque acho que ficou mais bonito, mas às vezes o que faremos é amarrá-los todos como 3. Funciona, mas é um pouco - isso é um pouco mais preciso. E já que você vai- eu acho que fica melhor assim. Ele comprime o reforço. Veja como - a diferença? Então, para algumas coisas, isso não importa. Está tudo bem. É só para o doador, não importa. Só precisa ser algo para- de novo, ver como isso fica bom? O curativo é muito, muito importante. É uma das coisas que você aprende na cirurgia plástica, é como, não é apenas um curativo que você coloca sobre um pouco - bem, às vezes é, às vezes é realmente apenas um curativo, mas às vezes tem função. E - este reforço também vai imobilizá-lo - vai tornar mais difícil para ele mover seu ... Esse é o caminho certo? Eu tenho um de cada. Essa tala vai tornar mais difícil para ele mover os pés e os dedos dos pés sem que eles coloquem fios K neles, o que é - poderíamos ter feito, mas é um pouco menos mórbido fazer dessa maneira. Lá vamos nós. Está bem. Mais dois. Então é assim que parece se você fizer 2, apenas para mostrar a diferença - não acho que faça uma diferença tão grande, mas - especialmente aqui na borda, onde não estamos tentando inverter as bordas sob tudo. Isso faz com que seja um pouco mais rápido, porque você está empatando 2 em vez de 1. Tudo bem, você quer fazer a parte divertida? Quantos Kerlix você tem? Oi. Como está indo? Bom. Oi. Bom. Então, coloquei almofadas de amarração e vou grampear alguns cateteres de borracha vermelha para que a mãe possa irrigar diretamente nas almofadas. Grampeador. Cateter de borracha vermelha e uma tesoura pesada. Então, para fazer furos, basta cortar os cantos. Então, eles se desdobram. O truque não é cortar todo o cateter. É mais difícil porque estes são menores, e ... Então você vê os buracos? Veja, a mesma coisa. Então, o que você pode fazer... Onde você quer que eu traga o cateter para que eles possam irrigá-lo? Meio que traga-o para fora... Frente, Lado? Lateral, como direita-direita- agora um pouco para cima - sim, isso é perfeito. Bem ali? Okey. Tesoura de novo? Sim. Agora você tenta não se cortar, ou... Então, sem fios K? Não, eu fiz o lançamento mais proximal, de modo que- Ok, incrível. Ele deve ter um tipo muito bom, ele vai ter uma tonelada de pele quando você tirar isso, e... É melhor não ter fios K em uma criança que você acha que vai se levantar. Sim, si. Então... Vou colocar mais um aqui. Tudo bem, então, isso é - isso é bom o suficiente para você contornar? Sim. Está bem.

Oh, olhe, era como se fosse feito para ser. Em algumas crianças, eu normalmente grampearia isso. Mas como ele vai sair por algumas semanas, ele não vai gostar muito de grampos, então vamos colocar alguns aqui nos cantos para mantê-lo no lugar. Está bem.

Você não quer fazer buracos além de onde você quer que ele saia porque... Sim.

CAPÍTULO 7

Sim, então eu - você sabe, no geral acho que o caso correu muito bem. Acho que uma das coisas que é realmente interessante notar é o quão apertado seu pé estava antes e como, uma vez que a tensão foi liberada, você podia ver que ele realmente estava desenvolvendo rugas na parte distal dos dedos dos pés. As coisas que tornaram essa operação bem-sucedida foram o planejamento da liberação mais alta no dorso do pé para que não tivéssemos que colocar fios K nos dedos dos pés - isso ajuda muito em termos de tornar mais fácil para ele em termos de recuperação. Também é menos doloroso. As almofadas funcionaram muito bem, foram capazes de se sobrepor e comprimir o curativo profundamente nas feridas, de modo que obteremos uma boa aposição do enxerto de pele na superfície da ferida. E, você sabe, algumas pessoas vão deixar o vestido - todo mundo deixa os curativos por diferentes períodos de tempo. A maneira tradicional que sempre me ensinaram era cerca de uma semana, mais ou menos, mas o que descobri de outros mentores é que quanto mais você espera, mais curado o enxerto se torna. E em um garoto como esse, que nem sempre é o mais confiável e disposto a fazer o que pedimos, manter o curativo no lugar protege o enxerto que atua como uma espécie de reforço ou um, uma espécie de preenchimento de espaço para ajudar a deixar tudo se acalmar e comprimir o enxerto no lugar para que em 2 semanas, O enxerto estará ainda mais curado e pronto para mais atividades normais de uma criança de 5 anos. Ao contrário de se você tirá-lo em uma semana, será um pouco mais cedo. Então, em termos de, você sabe, pontos de ensino únicos pertinentes a este caso, eu acho que é - provavelmente aquele, e você sabe, veremos como as coisas ficam em algumas semanas, quando tirarmos os curativos, mas eu esperaria que ele tivesse um bom resultado, e você sabe, provavelmente faremos algumas coisas por ele no futuro, é comum à medida que essas crianças crescem e se desenvolvem, seja mais cirurgia e / ou tratamento a laser, mas eu esperaria que ele tivesse um bom resultado quando todos os curativos fossem retirados. Portanto, a diferença entre enxertos de espessura parcial e total depende do tamanho do defeito e da idade do paciente. Enxertos divididos são bons porque ele vai continuar crescendo, e vamos continuar precisando fazer isso repetidamente, e o tamanho desses defeitos teria sido muito grande para ser considerado um enxerto de espessura total. E a morbidade de fazer um enxerto de espessura total envolveria tirar um grande pedaço de pele de algum lugar dele, e ele simplesmente não tem esse tipo de flacidez de pele para preencher as duas feridas dorsais do pé. Então, quando você - quando o enxerto de pele que você precisa é muito grande para fazer um enxerto de espessura total, esse é um motivo para fazer uma divisão. Outra é se você sabe que vai voltar várias vezes, como seria de esperar dele, fazendo um trabalho de enxerto dividido. Eu acho que, neste caso, as feridas eram grandes o suficiente, então um enxerto de espessura total provavelmente não seria a primeira escolha, porque exigiria muito trabalho extra para fazer. E não sabemos como ele vai crescer e se desenvolver. E outra vantagem desse tipo de forma de U, onde meio que temos pele extra na lateral, é que, embora saibamos que um enxerto de espessura parcial vai se contrair, ele vai - teremos pele extra lá. Os benefícios dos enxertos divididos são que, por serem mais finos e de espessura parcial em oposição à espessura total, eles tendem a cicatrizar muito mais facilmente porque precisam de menos suprimento nutricional e sanguíneo do leito da ferida durante as fases iniciais da cicatrização da ferida, você sabe, os enxertos de espessura parcial terão de 10 a 12 milésimos de polegada, talvez um pouco mais grosso, enquanto um enxerto de espessura total será toda a epiderme e derme. E às vezes, se for uma derme muito espessa, você terá problemas com a superfície da pele meio que se desprendendo. E, eventualmente, cicatriza, mas é angustiante para os pacientes e suas famílias. Então, um enxerto dividido lhe dará uma melhor cura, e em uma criança que também tem alguma ansiedade e outros problemas, ajuda a tornar mais fácil para eles, para que haja menos coisas que precisam ser feitas quando o curativo for retirado e eles possam voltar a ser uma criança.