前腿からの分割厚皮膚移植による両側背側足傷跡攣縮の解放

第1章

この患者さんは5歳で、1〜2年ほど前に火傷を負い、足の深い部分に皮膚移植が必要になりました。彼には瘢痕がありましたが、それは珍しくありません。傷跡の力が足の裏側を引っ張り、つま先が解剖学的に正常ではない背側に動かすのです。そのため、彼は一度だけリリースを受けましたが、子どもが成長し発達するにつれて、皮膚移植が体の他の部分の成長速度に追いつかず、再発することもあり、彼も同じことが起きました。そして、彼の手術の規模がそれほど広範囲にならないように、私たちは早期の段階で介入するつもりです。アメリカ国外から来た子どもの中には、足の裏側につま先をほぼ後ろまで曲げたり、時には完全に自分の上に戻して足の裏側に乗せたりすることがあります。それらは直すのがずっと難しく、機能的な結果もあまり良くないので、早めに治療すればより良い結果が得られるはずです。ですので、今日のケースは、傷跡や皮膚移植が成長に追いつかなかったことで生じた張りを解放し、その後、足の指が元の位置に戻るための十分な皮膚を追加します。そうすれば、すべてが治った後には、彼は普通に動いたり歩いたりできるようになるでしょう。この作戦には3つの大きなステップがあります。一つ目は組織を解放することで、通常は最大張力の領域を決め、その張力面に垂直に横切開を行います。そして、それができて完全に解放されたら、皮膚移植片がしっかりと固定できるように、端にV字形のバックカットを作ってください。最初のステップはリリースで、次のステップは傷の大きさを測って皮膚移植を挿入することです。そして三つ目のステップはドレッシングを装着することで、これは彼にとってかなり重要なことです。なぜなら、私たちが試みているのは、収縮することが分かっている皮膚移植です。つまり、単に解放して平らな面にするのではなく、剥離して両側に皮膚を追加するからです。 皮膚移植が収縮しても余分な皮膚が残るようにし、成長や発達に伴いできるだけ多くの時間を使えるようにし、さらに余分な皮膚も増えて、より簡単に動けるようにします。これがこの作戦の3つのステップです。

第2章

最も狭い場所を探します。ここら辺のあたりになるでしょう。だから、手放して皮膚を動かせば、足の指の動きが改善されるはずです。つま先を引っ張って、リリース後の様子を再現するために全てを最大限のテンションにしています。この辺りならどこでも問題ないと思います。例えば、まずはこちらの向こう側から始めて、そこから多分ダーツで出されるでしょう。切開してからかなり下にするのですか?ダブルフックを使って皮の縁を持ち上げるので、U字型の溝のような形を作ります。皮膚移植が収縮するからです。右。ですから、ここに余分な皮膚を加えることで、収縮しても、単に離して平らにするよりも多くの皮膚が得られます。そうするとさらに縮みます。これで肌が増えるけど、ちょっと変に見えるだけ。こちら側も同じような感じで、ほとんどここを通って引っ張っていて、つま先を引っ張っても膝が上に動くのがわかります。ここはとてもきついです。だから、この締め付けの部分を解放すれば...そして、近位ではなく遠位に放出することの問題点は何だったとおっしゃいましたか?足の指のすぐそばの遠位部ならできますが、その場合は各指にKワイヤーを通さなければ動かせません。そして、この子がベースラインでどれだけ機動的かを考えると...ここでテンションを外せば、つま先も直るはずだ。もし彼のつま先がもっと後ろに過度に伸びていたら、まっすぐに引っ張らなければならず、その時はおそらくKワイヤーが必要になるでしょうが、彼のはそれほど悪くありません。横顔を見ると、かなり軽度な症状がわかります。横に寄っているのがわかります。引っ張られたり伸ばされたりしている感じですが、実際はそうではなく、ひどくはありません。それに、彼とKワイヤーはもっと難しいと思います。注射用のエピネフリンを見せてもらえますか?

第3章

だから、これから潜入して、それを解放するんだ。出血を最小限に抑えるための希釈注射エピネフリンです。ドナー部位の止血のために火傷でよく使われています。こちらも同じ状況です。

それから片手でここを握ります。左利きなので、もう一方の手でナイフを持ちます。よし、切開。そこから始めましょう。私があなたにしてほしいのは、持ちこたえて外に出ることです。傷跡がどうやって膨らんでいるか見てみろ。ナイフは返すよ。だから今、この状況を乗り越えて、感じながらも引っ張り続ける...引っ張り続けて、そうそう。それでもまだ瘢痕のままで、Q下脂肪が見えます。さて、調整しよう、少しこっちに来て。そして上がって外へ。これ調整してあげるよ。そして、かなり引っ張れるんだよ――ほら、そうだ。なぜなら、解放感を...同僚の一人は、セロリを切るのがまるでその感覚のようなものだと説明していました。また、最初に推測したマーキングが最終切開の位置に届かないことも珍しくないので、そのバンドを取れるか見てみましょう。また、毎回同じ場所で切る必要はありません。さあ行こう。そして繰り返しますが、とても軽いカットです。ここでゆっくり優しくしている理由は、彼が足を動かすための腱を切りたくないからだ。また、引っ張るときに全体にテンションをかけているのも分かります。これが解放にも役立っています。手伝おうか。この問題のポイントは、この焼けた組織はあまり良くないので、組織の中にもう少し深く入り込ませてからエピリンが浸透します。溶液は出血を最小限に抑えつつ、拭くのも効果的です。もう一つのテクニックはナイフで押すことです。必ずしも切断器具である必要はありません。今、私たちがしたいのは、十分な解放が得られているかどうかを確認することです。ここはまだ狭いので、もう少し延長して、そしておそらくこちらも同じようにしてからダーツを作ろうと思います。そしてまた戻ってきて、この瘢痕組織をもっと見ていきます。よし、これで完璧に見える。強く引っ張ると、すべてが膨らむのがわかりますよね?だから、その状況を乗り越えやすくなるでしょう。切り裂くときに、その荒々しさをほとんど感じ取れるでしょう。おそらくダブルフックで感じるでしょう。とても大変です。とても硬い組織です。うんうん。そして繰り返しますが、必ずしも一箇所でまっすぐ切る必要はなく、時にはここを切って解放することもできますが、時には押す動作も必要だから...ほら、優しく押すようなもので、カットアクションじゃないんだ...ここにバンドがいるのが見えるよ。たぶん、ポップ音が聞こえるだろう...でも、全体的にずっと柔らかく感じられるはずです。また戻ってくるけど、彼のつま先を少し引っ張ってまっすぐにすると、組織が少しだけ滑ることがあるんだ。まだリリース予定の作品がいくつかあるかもしれません。しかし今は比較的良好な組織を見ているのがわかります。良い層ができたとき、皮下脂肪を使ったり、わずかに瘢痕組織が残ったりします。でも腱の奥深くまでじっくり入っているわけではなく、すべて非常に表面的な状態です。さて、最後の少しをこっちに持っていく。色が違うのがわかるからですよね?それに、解剖学的には腱の重要な構造がまだ存在しないから...また、その傷を再び出血させないようにするのもコツですが、時にはそういうこともあります。大丈夫です。今の彼の足の指を見ると、以前ほど過伸展していないのがわかりますか?今できることは、もっと大事なのはこっち側だ。だから、ここで待って、これを貸してくれ。フックはこちら。時々、ただ引っ張るだけで――ここは私がやらせて。時には単独で引っ張ることで組織が解放され、その後、それができない部分を鋭利で外科的に解放できることがあります。そして、それが私たちが話していたU字型を作り始めているのがわかりますか?それから、彼の足に直角にまっすぐ上に構えて、私が彼の足の指の手当てをします。ここもまた、押すアクションにぴったりの場所です。それで物事を解放する助けになる。だから、切るというよりは押しているのです。メスで押すだけでも効果的で、血管など特定の部分を傷つけないように守ってくれます。さあ、彼の肌を見てごらん。緊張感が全部取り除かれたから、しわくちゃになっているのがわかるだろう。今度はつま先が元の位置に戻り、皮膚を外すと緊張がすべて取り除かれ、リフォームの際に助けになります。ここのつま先がとても柔らかくなった。緊張感はない。ここで少しだけ上にかけますが、より大きくて重要なのは、最も皮を出したい遠くの部分です。しかし彼は両方の部分に欠乏があるので、反対側でも同じことをします。次に側面をV字形で外して、長方形のグラフトを植え付けます。そうすれば大丈夫だ。それから向こう側に進みます。だから今はここで同じことをしています。では、始めましょう...大丈夫です。だから時には、引っ張ることで始動させることもあります。ここでリラックスして。さあ行こう。さあ行こう。ナイフをください。同じことです。ほとんどプレッシャーがありません。私は中央から始めて片側に向かって進むのが役立つと思いますが、片側から始めて反対側に向かうこともできます。でもここに細い神経があるのがわかるだろう。はい。だから、出血は避けられます。まあ、そこは避けられないかもしれませんが、出血を避けることはできます。どこに張力をかけているかが見えます。だから俺が引っ張って...プレーンで十分だと思います。傷跡を追いかけ続けることはできるので、ある時点で一つのポイントを選んで、そしてやめなければならない。私たちがここに来たのは、彼の足首とつま先の問題でした。では、さらに多くの傷跡を探すことはできるのでしょうか?はい、でも問題が何で何を直そうとしているのかを考えてその場所に来なければなりません。また、定義が増えるにつれて、重要な構造がどこにあるか、どこにないかがわかりやすくなり、これらすべてが単なる傷跡であることがより明確にわかります。ここでVをやれる。ちょうどそこに。そしてV字は通常、アンダーマイニングの長さくらいの長さで、エッジがこの下によりきれいに収まるようにしています。少しだけ前に出しましょう。こちらは注射量が少なかったため、出血が多いです。ですので、エピ浸しはその助けになります。大丈夫です。こうやって。そして、もしティッシュを掴むなら、その下を掴んで作業します。もう一つできることは、ピックアップをフック代わりに使うことです。そうすれば皮膚を掴んで傷つけるのを防げます。前述の通り、皮膚は少し脆いので、ピックアップをしまっておくか、ピンを片方使うかのどちらかです。もう十分だ。大丈夫です。さて、ここら辺の皮膚にたるみがあるのがわかりますし、そちらの皮膚も緩んでいます。皮膚を追加して全体を埋めることで、かなりの緊張が和らぎます。これで全てが解決するのでしょうか?いいえ、その運営がすべてをこなせるとは思いませんが、かなりリフォームする予定です。これを動かせる必要があります。なのでおそらくガードの4を使うことにします。約10cmです。はい。そして、先ほどのエバージョンを最大化するためには、約8cmが必要です。だから10×8の木が必要だ。そして、これを高くなった縁の下に隠して固定できます。

同じことです。私も引っ張っているので、どれだけ軽い圧力をかけているかがわかります。ナイフでテンションと軽い圧力をかけているだけで、どう弾けるか見てみて、感じるのもわかる。これもすべて瘢痕組織だと思います。はい。でも、ほら、本当に、すごく軽い圧力なんです。でも、それが緊張感をうまく作っているのがわかりますよね?ほとんどの作業は緊張を保つことで行われます。メスはその緊張を少し解放する感じで、いつも正確にはなく、毎回真ん中を切るのではなく、広い範囲に広げている感じです。注射用のエピネフリンを見せてもらえますか?端が出血しそうなので、少し余分に塗ります。さて、こちら側に戻ろう。だからまた、少しだけ、引っ張って触ってみるだけで、また少しでもいいんだ。そこで腱の一つが見え始めますから...たぶん、あるいは瘢痕組織かもしれません。さてと。いいえ、それは瘢痕組織です。でも見た目がすごく似ていることもあるから...ゆっくり進める理由もまた一つあります。傷跡は、予想外の場所に物を置くこともあります。ほら、張りを作って、主に人差し指でカウンターテンションを作るんだ。つまり、車を停めたとき、それがどうセットアップするか分かりますか?そして足を引っ張るとカウンターテンションが生まれます。上下両方に張力がかかり、前後にも張力がかかるので、メス刃で押し込むのがとても簡単です。そして再び船を守る。いいね。このエッジでは、内傾したエッジを少しだけ厚く保ち、灌流を支えるようにしてください。皮膚移植片はこの傷口床から生き延びる必要があるので、薄すぎるとこれを枯らし、長すぎると枯れてしまうことがあります。だから、それはまるで眼球のようなものになります。そうですね。さて、ここからはもう見ての通り、皮膚を見てごらん、ほら、少ししわができて、良くなっているのがわかります。大丈夫です。だから今はそれらを取り除くだけだ。それでシンテックに返して、こっちでダーツをやるよ。あそことここ。もう一つのコツは、足の裏にダーツをつけるのではなく、ダーツをこの方向に戻すというものです。はい。今のところ、十分なリルがあるかどうか確認したい気持ちです。はい、それで十分でしょう。そしてこの方向に回ろう。もし余分な皮膚があれば、ここを突き抜けて戻るかもしれない。まだ少しきついけど、悪くはない。じゃあ、やろう。測定。これは...だからこれはもう片方の足ほど大きなリリースではなく、おそらく7フィートくらいで、その後は7×12です。

第4章

ですので、約10cmのガードを使います。長さはそのくらいです。そして最初の作品には8人必要でした。これでここまで来て、もしよければもう少し手を引くこともできます。膝に近づきすぎたくはありませんが、もう少し下に下げることも可能です。だから8人ならそこまで来る。7でここまで来る。だから少し多めに取れば、両足をカバーできるはずだ。さて、これからこうしよう...警備員は4分くらいのところ、だから――ほぼそこだ。

4。大丈夫です。ああ、注射器を渡してくれればいいよ。鋭い扱いを減らすもう一つの方法は、最後に作業していた場所にそのまま置いておくことです。これは皮膚にテントを作り、止血も助けます。そして、もし行うなら、表面がざらつくので、皮膚の部分を外側に出す必要があります。そうすると皮膚がとても硬くなります。だから皮膚腫毛は何かを押すものを持つことになります。この膨張性なしで皮膚移植片を採取することもできますが、表面が不規則だと皮膚をしっかりと掴むのが難しいことがあります。これにより表面が平らになります。もう一つ、私がここで指をこすって、どこが固くないか、あるいは希釈されたエピが足りない、あるいは局所的にない穴がある箇所を探ることです。皮膚の刃が滑らかになってしまうようにしたいからです。これで大丈夫でしょう。

ミネラルオイル。ドライバーを見せてくれる?

よし、だから必ずしっかり固定されているか確認しろ。おそらく千分の一万の12分の1になるでしょう。10番のブレードはありますか?彼らはかなり昔ながらのやり方をすることもあります。中には統一されているか確認する人もいます。10分がなくても大丈夫です。移植片の大きさの目安になります。片手は足の下に入れるかもしれない。こんな感じで。はい。組織を少し上に回転させて、皮膚にしっかり当ててから、その方向に引っ張ります。照明は十分ある?はい。みんな...大丈夫?大丈夫です。注射すると伸びてしまう問題の一つで、購入時の効果はあまり良くありませんでしたが、様子を見ます。十分な皮膚は揃っているはずですし、なければまた収穫できます。大丈夫です。1:1?はい。ご覧の通り、ここでほぼ10、9.5、あるいは刃が完全に噛み合っていなかったためそれ以下に見えますが、伸ばすと時々こうなります。必要なら、こちらにもう一本ストリップを取ろう。

第5章

この時点でかなり乾燥しているはずです。たまにちょっとしたことがあるけど...また、皮膚の端が少しにじんでいるのを見るのも嬉しいです。

大丈夫です。2-0のシルクを用意して準備しておいてください。大丈夫です。まずはこっちの薄い側から始めて、どうなるか見てみようか...いつも真皮側にカールしています。薄い移植片を取るなら、それが一つの判断方法で、生理食塩水を使って...だから私は片側に並びます。どちらでも構いません。アドソンに会えますか?歯をつけて。だから、できるだけこの方法でズートを続けていくつもりです。2-0シルク持ってる?どこにでも座らせても問題ありません。まずはここにいくつか入れます。また2-0。だから、私はこれらの張力を張るために設置しています。移植部位の外に置きました。そしてループを抜けるので、簡単にカットできます。

スナップ。角をホチキスで留めてください。今。。。さて、これをきれいに寝かせるには、ちょっとしゃっとしまわないといけないんだ。皮膚の下に隠れたらどんな感じか想像してみて。だから端で切るのは避けたいです。いつも少し余分に残しておいて、知っているから...完全に入り込ませたいなら、その余分な部分を縁に差し込む。それから、このものを引き抜くときにその様子がわかりますし、回りながらどんどん中に入れていくことで、リリース時に得られる皮膚の量を最大化できます。右手でここを押さえてくれ。そして左手でつま先を押さえ続けて、同じように回り込んでいきます。もし誤って皮膚をホチキスで留めてしまったら...グラフトはホチキスで固定しますか、それともクロミックのように置きますか?いや、いや、ホチキスだよ。クロミックをやるには時間がかかりすぎます。それに、彼はステントダウンのために戻ってくるんだ。だから。。。だから、どこが端にあるかなんとなく見えるんです。強く引っ張っているわけではなく、強く引っ張ると全体が伸びます。きれいに平らに置いてほしいです。時にはホチキスを1、2本使えば、実際に固定できることがあります。もしあの角の周りで働いているなら。それなのに、大きくてかさばるドレッシングが皮膚を押し下げているようなイメージもしています。大丈夫です。よし、これで一つ半分完成した。

だから、自分たちで準備を整えよう。別の方法として、もし助けがいなければ、もしあなたがここにいなくて、私が一人でやっているなら、まずこれらの縫合糸を入れます。移植片を入れやすくなるからです。もう一針。だから私は並行にしています。人によっては、ホチキスではなく移植片に通したり移植片に当てたりします。また一人。足をそこに持っててくれない?

このまま...じゃあ、君を...スナップ。さあ、そこで止まってて。世界の終わりではないが...そして、残りを切る前に、これを固定します。ホチキスの端を使ってもいいですよね。90度回転させているのがわかりますか?自分が変わるのを見て、全部一度にカットしない、近づくのです。引っ張りが減っているのがわかりますか?そうすればリリース感が良くなります。そして、その縫合糸を引っ張り続けるだけです。さあ、もっと回転させよう。ああ、ここを引っ張り続けてください。よし、ちょっとじっとしてて。だから、リリースの側面の溝に入り込むほど、終わったときに彼の皮膚は増える。だから、もうリラックスしていいよ。これからはたくさんのシルクを作ろう。

今は同じことを何百回も繰り返すだけです。大きな瘢痕組織の噛みつき。エアノット。そして、少し重なりを保ちながら、間隔を狭くして配置したいです。じゃあ、すぐにこれを撮るよ。この縫い目の後です。私は2-0シルクを使っています。3-0よりも少し丈夫だからです。3-0は少し頼りなくて、中心静脈ラインでも同じことをしています。子どもたちは包帯を外すのがとても上手で、2-0の方包帯が留まる可能性が高まります。スティッチ。今は同じことを何度も繰り返して、それから補強器を入れる。Adapticでは、私がやっていることの一つに、いくつかの窓割りを作っています。例えば、パイクラストを皮膚移植片にパイクラストで作るのを見たことがあるでしょう。そこでは、いくつかの穴を開けます。だから、Adapticも同じことをします。なぜなら、Adapticは水や液体が流れないようにかなりうまく防げるからです。必要なのは、包帯を浸し込むのに十分な量で、感染率を抑えることです。さあ行こう。さあ、今はボルスターを取り付ける準備ができました。

折りたたむと速く進みます。でも、あなたがやっているのは小さな穴を開けているだけです。折りたたむと両面で利益が出ます。もしもう一つ縫い目を交換したいなら、もう一つ縫い目を折りたたんでください。穴が開いて排水できるんだ。大丈夫です。まずボルスターをつける?まずはボルスターをやろう。大丈夫です。だから、この部分は上向きに曲がるので、いつも余分に残しておきます。これで十分すぎるはずだ。少しキュッキュッ。大丈夫です。今。。。たくさん...よし、何かしらの浸水はある?生理食塩水?ただ湿らせるものだけです。問題ありません。濡れたガーゼの方がよく貼着性があるからです。濡らすと形が変わるのがわかりますか?ドライドレッシングはそういう効果がないから...もちろん。ほとんどのボルスターはゼロフォームと綿で作られており、1週間はそのままにします。ボルスターを長くつけておくと、皮膚移植片の治癒が良くなります。もし何かがうまくいかなかったら、あっ、ハサミ?重い。また一人。つまり、2週間目には皮膚移植の方が1週間前よりも治癒が進んでいます。包帯をつけたままにしても、普通の子どもとして走り回るのを防ぐために2週間だけ保護されています。1週間で外すと、治りがあまり良くありません。それほど保護されていません。さらに、これによって皮膚が開いたまま維持されます。ゼロフォームは、私たちが使った綿のものの一つですか...そう、浸すつもりはなかったから。それはより伝統的な方です。さて、これからどうなるのか...よし、1、2、3、4、1、2―いや、ウェブスターが必要だ。つまり、すべてが傷口の床にうまく圧縮されているのがわかりますか?周囲の皮膚を引き上げているのです。それが君の望みだよ。だって、それが一番いい結果になるからね。皮膚がどう引き上げられているか見てごらん?では、最初の結び目をサージノットで締めます。ウェブスターノットで結び目を掴んで持つだけです。そうすれば、誕生日やホリデーギフトを包むのと同じです。だから2-0のシルクはより強く、耐久性も高いのです。シングルでも可能です。ダブルでも可能です。見た目がわかるだろう。時には見た目があまり良くないこともあるので、その時は個別にやります。個人としてやると、どれだけ圧縮されるか分かりますよね?ですから、今、おそらく最も重要なのは、ボルスターがどのように皮膚移植片を圧縮するかに注意を払うことです。このケルリックスがどれだけ大きいか見たの?今はほとんど何もないみたいに見えるの?それは、今やケルリックスが中に入っていて、グラフトをサイドウォールに押し付けているからです。こちらも同じです。整理しておくことで、少しやりやすくなるのがわかります。中にはそれに非常に執着していて、すべてのSNaPを個別にスナップしたい人もいます。そんなに多くは必要ない。でも、進めていくうちに、どれだけのパーツを入れて、均等に間隔を空けているか気をつけていました。そして最後に縫い目を切るのです。時々、皮膚が引き上げられることがありますが、もう一つ見分けられる良い方法があります。例えば、皮膚がどれだけリラックスしているかを見てください。このボルスターやいろいろあっても、緊張がほぐれるのがわかりますか?時々ボルスターが引っ張ることもありますが、ちょっと待ってください。時々ボルスターが皮膚を引っ張ってしまい、ボルスターの位置のせいで拘縮が戻ってきたように見えます。それは――心配しなくていい、手術室で何をしているかに注意を払うことが重要なんだ。そしてそれは時々起こります――また2-0です。気にしないで、私がやる。だからもう一つ入れればいい。ああ。古いものを切り取って、別のものに交換します。外側の端に縫い付けるもう一つの利点は、もしそういう風に弾けば、戻って交換できることです。大丈夫です。ここが楽しい部分です。君は片側を、僕はもう片方を押さえる。まるで髪を切るみたいなものだ。そうです。だから、尾はいつも見えるように長く残しています。ちょっと言わせてくれ――とても―はい。なんて満足感のあることでしょう。他に2-0のシルクはある?時には包帯を合わせやすくするためだけに――歯のあるアドソンはいますか?指を突きたくないんだ。ああ、それでいいよ―足を押さえてくれたら、ちょっとアドソンを取るよ。刺したくないからね。できることは、リハビリで添え木を入れる時のためだけの話です。はい。ガーゼを大きくかじってみて。ああ、なるほど。針。添え木に何の機能も加えません。ボルスターはどんな感じですか?純粋に見た目だけのもので、縫いやすくなります。もうひとつ。よし、それでいいよ。きれいにできるはずだけど、今の彼の足の指を見てみて、まだたっぷりと緩んでいて、それもまだ――これが全部落ち着いて、皮膚がさらにリラックスするのを待って。きれいに上がっているのがわかります。溝ができて、あのように見えるんです。大丈夫です。

よし、3、3。ほら、ちょっとリラックスして。距離を置くことで、引き上げるときに皮膚が引っ張られるのが効果的です。ここでやることで、ガーゼが入ったときにボルスターのきれいな形ができるよう、どうやってスペースが作れるか見てみてください。最初はボルスターの重要性をあまり理解できなかったのですが、実はマット・ドニロンから学んだことです。ボルスターを使って形を整えたり、移植片の位置を調整したり、機能的にすることができます。ほとんどのことは問題ありません。例えば皮膚がんの手術で小さな皮膚移植をするようなもので、移植された部分を守るだけでいいのですが、ここでは皮膚移植片を保護するだけでなく、皮膚の形を整え、溝を作り出す役割も必要です。そして組織もしっかり噛まれます。これは小さくて軽くて繊細なバイトじゃなくて、スーパーフィックなものではありません。これは傷跡が、繰り返しますが、あまり良い組織ではありません。だから、より大きな良質で耐寒性のあるものを一口ずつ食べる必要があります。もう一針。はい、見せてあげます。これはあまり使わない古い技術ですが、今回は良いと思います。そうしないと、彼女はこの包帯溶液を足全体に流してしまうからです。それがちょっと難しいことになるから...次の目。少なくとももう一つの良い点は、子どもたちの足が小さいことです。大人たち、これは時間がかかる。すべてが大きいから。手術でわざとエアノットを結ぶのは数少ない機会の一つです。縫合。怒鳴られることもありません。そして、怒鳴られることもない。時間的には良いです。次の目。

第6章

重いハサミ。だから、これを少しずらして。反対側に余分があったので、ここで少しだけ切り落とします。そうすれば余分な縫い目を入れずに済みます。大丈夫です。最初の数枚は折りたたんで、あの溝に置くんだ。だから、もう少し多めに入れるかもしれないのがわかるだろう。もう少し増やそう、覚えておいて、あれは落としたから少し余裕があったんだ。あの時、ちょっと余計な尻込みが出るのがわかるだろう...私たちも同じことを試みたいと思っています。だから、前の...シミュレーションすると、どれだけうまく反転するかがわかりますよね?だから個別に作るのは見た目が良くなると思うからですが、時には全部3つにまとめることもあります。うまくいくけど、これは少し...もう少し正確だ。それに、そうした方が見た目がいいと思う。ボルスターを圧縮してしまいます。違いがわかる?だから、いくつかの点ではそれが重要でないこともあります。大丈夫です。これはドナーのためだけのもので、関係ありません。ただ、何かしらのもので――また、見た目がどれだけ素敵か分かりますか?包帯は本当に、本当に大事なんだ。形成外科で学ぶことの一つは、単に包帯を貼るだけではないということです。まあ、時にはそうであって、時には本当に包帯だけのもので、時には機能があるんです。そして――このボルスターは添え木もする――彼が動かしにくくなる...それで合っているのか?それぞれ一つずつ手に入れた。この添え木を使えば、足やつま先を動かすのにKワイヤーが通ってしまうので、私たちもできたかもしれませんが、この方法の方が少しは不気味でないと思います。さあ行こう。大丈夫です。あと二つ。2つをやるとこう見えるんです。違いを示すと、あまり大きな違いはないと思いますが、特にエッジの部分では、すべての下にエッジを隠そうとしないので。2つを結ぶので、1つではなく2つに結ぶので、少し速く進みます。さあ、楽しいところをやる?ケルリックスは何個持ってる?こんにちは。どうですか。よし。こんにちは。よし。そこでタイオーバーボルスターを取り付け、赤いゴム製カテーテルをホチキスで留めて、母がそのままボルスターに灌漑できるようにします。ホチキス。赤いゴム製カテーテルと重いハサミ。穴を開けるには、角を切り落とすだけです。そして、物語が展開します。コツはカテーテル全体を切らないことです。難しいのは、これらは小さいからで、そして...穴が見えるか?ほら、同じことだ。じゃあ、君にできることは...カテーテルをどこに出して洗浄すればいいですか?ちょっと引き出して...前か横か?横方向、右、右、今度は少し上に—そう、完璧だ。ちょうどそこに。大丈夫です。またハサミ?はい。今度は自分を切らさないように気をつけて、あるいは...つまりKワイヤーは使わないのですか?いや、もっと近接的に解放したから、そうだね― なるほど、素晴らしい。彼は本当にいい感じで...これを片付けたら皮膚がたくさん出るだろうし...起き上がると思った子供にKワイヤーを入れない方がいい。はい、はい。だから。。。ここにもう一枚置くよ。じゃあ、それで――それでうまくいくってこと?はい。大丈夫です。

ああ、見て――まさに作られたものだったんだ。子どもの中には普通ホチキスで留めることが多いです。でも彼は数週間外出するので、ホチキスはあまり好きじゃないだろうから、角にいくつかホチキスを入れて固定しよう。大丈夫です。

出たい場所を超えて穴を開けたくないですよね...はい。

第7章

はい、ですから、全体的に見てこの事件はかなりうまくいったと思います。特に興味深いのは、事前に足がどれほどきつかったか、そして緊張が解けた後に実際に足の先端にしわができ始めていたことです。この手術が成功した要因は、足の背の高い位置にリリースを計画したことで、足の指にKワイヤーを挿入しなくて済むようにしました。これは彼の回復を容易にするのに大いに役立ちました。痛みも少なくなります。ボルスターは非常にうまく装着され、重なり合いながら包帯を傷口の奥深くに押し込むことができ、皮膚移植片が傷口表面にうまく位置付けられるようになりました。そして、中にはドレスを置いていく人もいます。みんな、ドレッシングを着たままにする時間が違います。私が教わった伝統的な方法はおよそ1週間程度でしたが、他のメンターから学んだのは、待てば待つほど移植片がより治癒していくということです。そして、こういう若い子はいつも頼りになるわけではなく、私たちの言うことを聞くのも嫌なので、ドレッシングをしっかりつけておくことで移植片が保護され、移植片が一種のボルスターやスペースフィラーとして機能し、すべてが落ち着き、圧縮されて2週間目には 移植片はさらに治癒し、5歳児のような通常の活動に対応できるようになります。1週間で外すのと比べて、少し早くなります。ですから、この症例に関連する独自の指導点としては、おそらくそれが一番だと思います。数週間後に包帯を外したときにどうなるか見てみますが、良い結果が得られると期待していますし、今後も彼のために何かを行うことになるでしょう。 子どもたちが成長し発達するにつれて、手術やレーザー治療などが増えるのはよくあることですが、すべてのドレッシングを外した後は良い結果が得られると思います。したがって、分割型と全層型のグラフトの違いは、欠損の大きさや患者の年齢によってある程度異なります。分割グラフトは成長し続けるので良いですし、これを何度も繰り返す必要があり、これらの欠損の大きさは全厚の移植片として取るのに非常に大きかったでしょう。全層の移植片を取るという病的には、どこかから大きな皮膚を取る必要がありましたが、彼には両方の背側足の傷を埋めるほどの皮膚の緩みはありません。ですから、必要な皮膚移植片が全層移植ができないほど大きい場合、分割手術を行う理由の一つです。もう一つは、彼に期待されるように、スプリットグラフトの仕事を何度も何度も繰り返し行くことになると分かっている場合です。今回の場合、傷が十分に大きかったので、全層の移植片は最初の選択肢ではないと思います。なぜなら、多くの追加作業が必要だからです。そして彼がどう成長し、発展していくのかもわかりません。そして、U字型のもう一つの利点は、分割厚さの移植片が収縮すると分かっていても、余分な皮膚が入ってくることです。分割グラフトの利点は、薄く全厚ではなくスプリットスティックであるため、治癒が比較的容易になることです。なぜなら、創傷の初期段階では創傷床からの栄養や血液供給が少なくて済むからです。スプリット厚の移植片は10〜12分の1インチの範囲です。 もう少し厚めかもしれませんが、全層の移植片は表皮全体と真皮全体をカバーします。そして時には、非常に厚い真皮層の場合、皮膚の表面が剥がれ落ちる問題が起きることもあります。最終的には治りますが、患者さんやその家族にとっては辛いことです。そのため、分割移植片は治癒を促進し、不安やその他の問題を抱える子どもにとっては、包帯を外した後にやらなければならない作業が減り、子どもらしく戻れるようにします。