Ön Uyluktan Bölünmüş Kalınlıkta Deri Greftleri ile Bilateral Dorsal Ayak Skar Kontraktürü Gevşetme

Yanık izi kontraktürü, dorsal ayağın yanık yaralanmalarını takiben sık görülen bir sekeldir. Ayak bileğinde yanık olan pediatrik hastaların %11.9'unda kontraktür gelişir. Dorsal ayağın kontraktürü metatarsofalangeal eklem hiperekstansiyonuna ve interfalangeal eklem hiperekstansiyonuna neden olur. Bu bozukluk ambulasyonu ve ayakkabı giymek gibi günlük aktiviteleri etkiler. Bu sorunlar ancak bir çocuk büyüdükçe zamanla yoğunlaşır. Burada, alt sırtında, iki taraflı kalçalarında, bacaklarında ve ayaklarında %32 toplam vücut yüzey alanı alev yanığı geçiren genç bir çocuğun vakasını sunuyoruz. Bu hasta daha önce ayağın dorsumunda bilateral kontraktür gevşetme geçirmişti. Kontraktürler tekrarladığı için, sol uyluk ön kısmından alınan bölünmüş kalınlıkta 1:1 meshli deri grefti kullanarak bilateral dorsal ayak skar kontraktürü gevşetme gerçekleştirdik. Doğal öyküyü, temel intraoperatif teknikleri ve postoperatif yara yönetimini özetliyoruz.

Pediatrik popülasyonda kontraktür insidansı %28'dir ve ayak bileğinde yanığı olan pediatrik hastaların %11.9'unda kontraktür gelişir. ¹ Yanıklardan kaynaklanan pediatrik mortalite insidansı büyük ölçüde %1 ila %2'ye düşmüştür. Özellikle büyük yanıklar için bu artan sağkalım göz önüne alındığında, hastaların topluma dönebilmeleri için rehabilitasyon ve rekonstrüksiyona daha fazla önem verilmektedir. Ayak sırtının kontraktürleri, metatarsofalangeal (MTP) ve talocrural eklem boyunca tendonların ve kas gruplarının kısalmasına neden olur ve bu da sabit bir hiperekstansiyon pozisyonuna neden olur. ^{2, 3} Ayak sırtı, toplam yanık yüzey alanının küçük bir alanı olsa da, bu anatomik konumdaki kontraktürler zayıflatıcı sonuçlara neden olabilir. Bu hastalar ambulasyonda bozulma, yeterli ayakkabı bulma gibi günlük aktiviteleri yerine getirmede zorluk ve kötü estetik kaygılarla baş başa kalırlar. Bu sorunlar sadece çocuk büyüdükçe yoğunlaşır ve elastik olmayan skar dokusunu daha da daraltır. ⁴ Rehabilitasyon tedavisi, günlük hareket egzersizleri ve antideformite pozisyonlarında splintlemeden oluşan kontraktürlere karşı ilk savunma hattıdır. ⁵ Yeterli yanık bakımı ve rehabilitasyonu almayan hastalarda kontraktürler daha kötüdür. ⁶ Yatalak hastalar için yeterli rehabilitasyon mümkün olmayabilir. Yanık kontraktürleri, erken rehabilitasyon ve skar yönetimine rağmen bile ortaya çıkabilen güçlü ve amansız bir güçtür.

Serbest bırakma ve aşılama, büyük kontraktürlerin düzeltilmesi için standart bir yöntemdir. ⁷ Bu prosedür, ayak bileği ve ayak parmaklarının eklemlerine tam hareket açıklığı sağlar.

Bu olguda sunulan hasta 4 yaşında bir erkek olup, mevcut ameliyattan bir yıl sekiz ay önce saklambaç oynarken alev yanığı geçirdikten sonra bakımını üstlendik. Etkilenen toplam vücut yüzey alanı, alt sırtı, iki taraflı kalçaları, bacakları ve ayakları dahil olmak üzere %32 idi. Hasta ilk erken greftlemeden itibaren iyi sonuç verdi, ancak daha önce serbest bırakıldığı ve greftlendiği ayak bileği ekleminde kontraktürler geliştirdi. Bu makalede detaylandırılan prosedür, her iki ayaktaki tekrarlayan dorsal ayak kontraktürünü serbest bırakma ve greftleme yoluyla ele almayı amaçlamıştır. Ameliyat öncesi Amerikan Anestezist Derneği skoru I idi.

İşlemden üç gün önce, cerrahi bölgeyi hareket açıklığı açısından inceledik ve maksimum gerginlik alanlarını belirledik. Fizik muayenede, ebeveynleri ile birlikte ameliyat öncesi randevusuna yürüyerek giden sağlıklı bir genç çocuk ortaya çıktı. Yaraları daha önce greftlenmiş cerrahi bölgelerde görünür hipertrofik skar ve dispigmentasyon ile tamamen kapatıldı.

Yanık kontraktürlerinin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir ve tam kalınlıkta yaralar, elastik cilt bölgelerindeki yaralar bağlamında daha şiddetli olma eğilimindedir. Kontraktürlerin gelişimi, yara kapanmasının uzaması ve hastanın hareketsizliği ile ilişkilidir. Tedavi edilmediğinde kontraktürler kapsül kasılmasına, tendonun kısalmasına ve eklem boyunca kas gruplarının kısalmasına neden olur. Ayağın dorsumundaki kontraktürlerde, talocrural ve MTP eklemleri hastanın yürüyüşünü, günlük aktivitelerini ve görünümünü etkileyen hiperekstansiyon oluşturur.

Yanık kontraktürünü hafifletmek için lokal dönen deri flepleri, gevşetme ve greftleme, doku genişleticiler veya serbest flep rekonstrüksiyonu dahil olmak üzere bir dizi cerrahi müdahale vardır. ⁸ Yöntem seçimi, kontraktun büyüklüğü, kontraktürün yeri, donör bölge derisinin mevcudiyeti, cerrahın deneyimi ve hastanın tercihi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bir eklem üzerindeki büyük kontraktürler için, serbest bırakma ve aşılama tercih edilen yöntemdir.

Bir serbest bırakma ve aşılama prosedürü ile, tam kalınlıkta veya bölünmüş kalınlıkta bir greft kullanılabilir. Büyük kusurları olan büyüyen çocuklarda, bölünmüş kalınlıkta bir greft daha uygundur. Bölünmüş kalınlıkta bir greft kullanmak, daha az kan temini gerektirme, donör bölgede daha az ağrı yükü ve cildin dökülmesi olasılığını azaltma avantajı sağlar.

Kirschner telleri (K-telleri), prosedür sırasında ve sonrasında eklemin stabilizasyonu için kullanılabilir. Kesi yeri ayağın sırtına daha distal olduğunda özellikle yararlıdırlar. Bununla birlikte, aktif çocuklarda, K-telleri daha fazla ağrı ve daha az hareketliliğe neden olarak ameliyat sonrası bakımı zorlaştırır.

Tedavi için bir diğer husus da işlemin geciktirilip geciktirilmeyeceğidir. Çocuk büyüdükçe, kontraktürün sıkılaşması komşu dokuya müdahale ederek eklem kas gruplarında ve tendonlarda geri dönüşü olmayan hasara neden olur. Erken cerrahi müdahale, en iyi fonksiyonel sonuç için eklemlere tam hareket açıklığını geri döndürmek için en iyi fırsatı sağlar.

Hastanın ayağın sırtında tekrar büyük bir kontraktür geliştirdiği göz önüne alındığında, gevşetme ve bölünmüş kalınlıkta greftleme tercih edilen düzeltici seçenekti. ⁷ MTP eklemine K-teli yerleştirme ihtiyacını önlemek için insizyon hattını talokrural ekleme daha yakın yapmayı seçtik. K-tel yerleştirmeyi kullanmayarak, ameliyat sonrası ağrıyı azaltmayı ve ebeveynler için yara bakımını kolaylaştırmayı umduk.

Bölünmüş kalınlıkta bir greft kullanımı ve erken cerrahi müdahale, 4 yaşında büyüyen bir çocuk için en iyisidir. Yetişkin popülasyon için, K-tellerinin kullanımı, tam kalınlıkta greftler ve gecikmiş cerrahi müdahale garanti edilebilir.

Ayak sırtında yanık kontraktürü olan 4 yaşında bir erkek hasta sunuldu. Hastaya herhangi bir komplikasyon olmaksızın bilateral gevşetme ve ön uyluktan bölünmüş kalınlıkta 1:1 meshli deri grefti uygulandı. Nihai sonuç, kontrakürün her iki ayak üzerinde tamamen serbest kaldığını, ayakların ve ayak parmaklarının nötr bir pozisyona geri döndüğünü gösterdi.

Kesi hattı, maksimum gerginlik alanlarını görselleştirmek için ayağın plantar bükülmüş bir pozisyona manipüle edilmesiyle seçildi. Yara bölgesindeki hareketi en aza indirmek için ayak parmaklarına K telleri yerleştirme ihtiyacını ortadan kaldırmak için talocrural eklemin daha proksimalini kesmeyi tercih ettik. Genç ve aktif bir erkek çocuk için, K-tellerinin kullanımı ameliyat sonrası daha fazla ağrıya neden olur ve bakıcılar için ameliyat sonrası yara bakımını zorlaştırır.

Kan kaybını önlemek için hemostaz sağlamak için salım bölgesine seyreltilmiş epinefrin enjekte edildi. Sol ayakta başlangıçta beklenenden daha geniş bir alanı serbest bırakmayı tercih ettik. Periferik bölgeye epinefrin enjekte edilmediği için bir miktar kanama meydana geldi. Bu periferik kanama mikrovasküler sistemin noktasal elektrokoteri ile kontrol altına alındı.

Gevşetme, alttaki deri altı dokusunun ve kan damarlarının yırtılmasını önlemek için hafif yüzeysel kesikler kullanılarak başlatıldı. Skar dokusunun eksizyonunu kolaylaştırmak için gerginlik oluşturmak için cilt kenarları çift kanca kullanılarak yükseltildi. Bir neşter her zaman gerekli değildir ve serbest bırakılan alanın kenarlarında cildin altındaki yara dokusunu ayırmak için geri kesimler yapmak için bir kaydırma-itme hareketi tekniği kullanılabilir. Deri altı yağını kesmemeye dikkat ettik. Skar dokusu ve alttaki fasya gözle görülür şekilde farklıydı.

Bilateral gevşeme alanları sol ayakta 10 x 8 cm, sağ ayakta 7 x 12 cm olarak ölçüldü. Bu alanlar, hasat edilecek donör alanı tahmin etmek için birleştirildi. Cerrahi yara yatağının kenar konturlarını örtme ihtiyacını hesaba katmak için donör toplama alanına ek alan eklendi. Dizde ağrı yaratmamak ve hareket açıklığını azaltmamak için dize çok yakın hasat yapmamaya dikkat ettik. Donör bölge alanı, subkutan tabakaya bol miktarda enjekte edilebilir epinefrin ile hazırlandı. Yine seyreltilmiş epinefrin hemostaz sağladı. Enjekte edilen epinefrin kullanmanın ek bir avantajı, çözeltinin hacminin, aksi takdirde dairesel bir anatomik alanda donör cildi toplamak için daha düz bir yüzey oluşturmasıdır. Dermatom kullanıldığında, tek tip bölünmüş kalınlıkta bir greft hasat edilebilir. Dikkat çekici bir şekilde, dermatom vidalarını sıktık ve boşluktan bir neşter bıçağı geçirerek dermatom bıçak mesafesinin eşit olduğunu kontrol ettik.

Donör bölgenin daha az morbiditesi de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle tam kalınlıkta bir greft yerine bölünmüş kalınlıkta 1:1 greft tercih ettik. Tam kalınlıkta greftler, özellikle greft alımının erken aşamalarında, alttaki dermise bol miktarda perfüzyon gerektirir. Tam kalınlıkta greftlerle epidermis dökülebilir, bu da çocuk ve aile için üzücü olabilir. Son olarak, büyümekte olan bir çocuk olduğu için gelecekteki sürümler gerekli olabilir; Bu nedenle split kalınlıkta bir greft tercih edildi.

Büyük bir defektte greft alımının başarısını sağlamak için yara örtülerinin önemi küçümsenmemelidir çünkü birçok işlevi sağlar. Pansumanın amacı sadece koruma değildir. Adaptik Kerlix destek ve gazlı bez, serbest bırakma tarafından oluşturulan oluğu doldurdu ve grefti kenarlar da dahil olmak üzere yara yatağına bastırdı. Greft bölgesinin etrafına eşit şekilde 2-0 ipek dikişler yerleştirdik. Bu dikişler, pansumanı yara yatağına tutmak ve sıkıştırmak için bağlandı. Topikal ilaçların yara yatağına ulaşmasını sağlamak için Adaptic desteğinde fenestrasyonlar kesildi. Sulfamylon solüsyonunun bandajlar üzerinde irrigasyonunu kolaylaştırmak için pansumanın dışına distal uca delikler açılan kırmızı bir kauçuk kateter takıldı.

Geleneksel olarak, pansumanlar bir hafta boyunca bekletilir. Pansumanı iki hafta boyunca açık bıraktık. Bu, iyileşme için daha fazla zaman sağladı; Hacimli bir pansuman, doğal olarak aktif olmak isteyen çocuk için hareketi zorlaştırır.

Toplam işlem süresi üç saat kırk beş dakika idi. Hasta işlemden sorunsuz bir şekilde stabil durumda uyandı. Tahmini kan kaybı 20 ml idi. Kontraktun neden olduğu gerginlik, özellikle ayağın distal kısmında, üstteki deride bulunan gevşeklik ile kanıtlandığı gibi serbest bırakıldı. Hasta bir gece kaldı ve iki hafta sonra stent takılması için geri döndü. Bu çocuğun gelecekte kontraktür gevşetme veya hipertrofik skarlaşmayı ele almak için lazer cerrahisi için ek prosedürlere ihtiyaç duyabileceğini tahmin ediyoruz.

Bu prosedürde kullanılan özel ekipman parçaları arasında çift kancalar, Xeroform™ Telfa^™ kuru steril pansuman Kerlix^™ sargısı, Cuticerin Adaptic^™ destek, emilmeyen 2-0 ipekler, 8-F numara kırmızı yumuşak kateter ve stabilize edici rehabilitasyon botları yer aldı.

Yazarların bildirecek herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.