Liberação bilateral de contratura cicatricial dorsal do pé com enxertos de pele de espessura parcial da coxa anterior

A contratura da cicatriz de queimadura é uma sequela comum após queimaduras do dorso do pé. Até 11,9% dos pacientes pediátricos com queimaduras no tornozelo desenvolvem contraturas. A contratura do pé dorsal causa hiperextensão da articulação metatarsofalângica e hiperextensão da articulação interfalangeana. Esse comprometimento afeta a deambulação e as atividades diárias, como o uso de sapatos. Esses problemas só se intensificam com o tempo, à medida que a criança cresce. Aqui apresentamos o caso de um menino que sofreu uma queimadura de chama de 32% da área total da superfície corporal na parte inferior das costas, nádegas, pernas e pés bilaterais. Este paciente havia sido previamente submetido a uma contratura bilateral de liberação do dorso do pé. Como as contraturas recorrenciaram, realizamos uma liberação bilateral da contratura da cicatriz dorsal do pé usando um enxerto de pele em malha de espessura parcial 1:1 colhido da coxa esquerda anterior. Descrevemos a história natural, as principais técnicas intraoperatórias e o tratamento pós-operatório de feridas.

A incidência de contratura na população pediátrica é de 28%, e 11,9% dos pacientes pediátricos com queimaduras no tornozelo desenvolvem contraturas. ¹ A incidência de mortalidade pediátrica por queimaduras diminuiu muito para 1% a 2%. Diante desse aumento da sobrevida, principalmente para grandes queimaduras, há uma ênfase maior na reabilitação e reconstrução para que os pacientes possam retornar à sociedade. As contraturas do dorso do pé causam encurtamento dos tendões e grupos musculares através da articulação metatarsofalângica (MTF) e talocrural, resultando em uma posição hiperestendida fixa. ^{2, 3} Embora o dorso do pé seja uma pequena área da superfície total da queimadura, as contraturas nesse local anatômico podem causar consequências debilitantes. Esses pacientes ficam com deambulação prejudicada, dificuldade em executar atividades diárias, como encontrar calçados adequados, e preocupações estéticas precárias. Esses problemas só se intensificam à medida que a criança cresce, contraindo ainda mais o tecido cicatricial inelástico. ⁴ A terapia de reabilitação é a primeira linha de defesa contra contraturas, consistindo em exercícios de movimento diário e imobilização em posições antideformidades. ⁵ As contraturas são piores para pacientes que não recebem cuidados adequados com queimaduras e reabilitação. ⁶ Para pacientes acamados, a reabilitação adequada pode não ser possível. As contraturas de queimaduras são uma força poderosa e implacável que pode ocorrer mesmo apesar da reabilitação precoce e do tratamento da cicatriz.

A liberação e o enxerto são um método padrão para correção de grandes contraturas. ⁷ Este procedimento retorna a amplitude total de movimento para as articulações do tornozelo e dos dedos dos pés.

O paciente apresentado neste caso é um menino de 4 anos, que cuidamos após sofrer uma queimadura por chama enquanto brincava de esconde-esconde um ano e oito meses antes da cirurgia atual. A área total de superfície corporal afetada foi de 32%, incluindo a parte inferior das costas, nádegas, pernas e pés bilaterais. O paciente se saiu bem desde o enxerto inicial inicial, mas desenvolveu contraturas na articulação do tornozelo para as quais foi previamente submetido à liberação e enxerto. O procedimento detalhado no presente artigo buscou abordar a contratura dorsal recorrente do pé em ambos os pés por meio de liberação e enxerto. Sua pontuação na Sociedade Americana de Anestesiologista antes da cirurgia foi I.

Três dias antes do procedimento, examinamos o sítio cirúrgico quanto à amplitude de movimento e identificamos áreas de tensão máxima. O exame físico revelou um menino saudável que deambulou para sua consulta pré-cirúrgica acompanhado por seus pais. Suas feridas estavam totalmente fechadas com cicatrizes hipertróficas visíveis e despigmentação em locais cirúrgicos previamente enxertados.

As contraturas de queimaduras são mais prováveis de resultar e tendem a ser mais graves no contexto de feridas de espessura total, feridas em áreas de pele elástica. O desenvolvimento de contraturas se correlaciona com o tempo prolongado para o fechamento da ferida e a imobilidade do paciente. Quando não tratadas, as contraturas causam contração capsular, encurtamento do tendão e encurtamento dos grupos musculares na articulação. Nas contraturas no dorso do pé, as articulações talocrural e MTF hiperestendem afetando a marcha, as atividades diárias e a aparência do paciente.

Há uma série de intervenções cirúrgicas para aliviar a contratura da queimadura, incluindo retalhos cutâneos rotativos locais, liberação e enxerto, expansores de tecido ou reconstrução com retalho livre. ⁸ A escolha do método depende de uma variedade de fatores, como o tamanho da contratura, o local da contratura, a disponibilidade de pele do local doador, a experiência do cirurgião e a preferência do paciente. Para grandes contraturas sobre uma articulação, a liberação e o enxerto são o método preferido.

Com um procedimento de liberação e enxerto, um enxerto de espessura total ou parcial pode ser usado. Em crianças em crescimento com grandes defeitos, um enxerto de espessura parcial é mais adequado. O uso de um enxerto de espessura parcial oferece a vantagem de exigir menos suprimento de sangue, menos carga de dor no local doador e menor probabilidade de descamação da pele.

Fios de Kirschner (fios K) podem ser usados para estabilização da articulação durante e após o procedimento. Eles são especialmente úteis quando o local da incisão é mais distal ao dorso do pé. No entanto, em crianças ativas, os fios K complicam os cuidados pós-operatórios, causando mais dor e menos mobilidade.

Outra consideração para o tratamento é adiar o procedimento. À medida que a criança cresce, o aperto da contratura interferiria no tecido vizinho, causando danos irreversíveis aos grupos musculares articulares e tendões. A intervenção cirúrgica precoce oferece a melhor oportunidade para retornar a amplitude total de movimento às articulações para obter o melhor resultado funcional.

Dado que o paciente havia desenvolvido novamente uma grande contratura no dorso do pé, a enxertia de liberação e espessura parcial foi a opção corretiva preferida. ⁷ Optou-se por tornar a linha de incisão mais proximal à articulação talocrural para evitar a necessidade de inserção de fio K na articulação MTF. Ao não usar a inserção do fio K, esperávamos reduzir a dor pós-operatória e facilitar o tratamento da ferida para os pais.

O uso de um enxerto de espessura parcial e intervenção cirúrgica precoce é melhor para uma criança em crescimento de 4 anos de idade. Para a população adulta, o uso de fios K, enxertos de espessura total e intervenção cirúrgica tardia pode ser justificado.

Apresentamos o caso de um menino de 4 anos com contraturas de queimadura do dorso do pé. Foi submetido a liberação bilateral e enxerto de pele com malha 1:1 de espessura parcial da coxa anterior sem complicações. O resultado final demonstrou liberação completa da contratura sobre ambos os pés, retornando os pés e dedos dos pés para uma posição neutra.

A linha de incisão foi escolhida manipulando-se o pé em uma posição flexionada plantar para visualizar as áreas de tensão máxima. Optou-se por incisar mais proximal à articulação talocrural para evitar a necessidade de inserção de fios K nos dedos dos pés para minimizar o movimento no local da ferida. Para um menino jovem e ativo, o uso de fios K causaria mais dor pós-operatória e complicaria o cuidado pós-operatório da ferida para os cuidadores.

A epinefrina diluída foi injetada no local da liberação para fornecer hemostasia e evitar perda de sangue. Optamos por liberar uma área maior do que o previsto originalmente no pé esquerdo. Como a epinefrina não foi injetada na área periférica, ocorreu algum sangramento. Esse sangramento periférico foi controlado por eletrocautério pontual da microvasculatura.

A liberação foi iniciada usando cortes superficiais suaves para evitar laceração do tecido subcutâneo subjacente e dos vasos sanguíneos. As bordas da pele foram elevadas usando ganchos duplos para criar tensão para facilitar a excisão do tecido cicatricial. Um bisturi nem sempre é necessário, e uma técnica de movimento de deslizar e empurrar pode ser usada para fazer cortes nas costas para separar o tecido cicatricial subjacente à pele nas bordas da área liberada. Tivemos o cuidado de não cortar a gordura subcutânea. O tecido cicatricial e a fáscia subjacente eram visivelmente distintos.

As áreas de liberação bilateral foram medidas de 10 x 8 cm no pé esquerdo e 7 x 12 cm no pé direito. Essas áreas foram combinadas para estimar a área doadora a ser colhida. Área adicional foi adicionada à área de captação de doadores para atender à necessidade de cobrir os contornos das bordas do leito da ferida operatória. Estávamos atentos para não colher muito perto do joelho para não criar dor e diminuir a amplitude de movimento do joelho. A área da área doadora foi preparada com ampla epinefrina injetável na camada subcutânea. Novamente, a epinefrina diluída forneceu hemostasia. Uma vantagem adicional do uso de epinefrina injetada é que o volume da solução cria uma superfície mais plana para colher a pele do doador em uma área anatômica circular. Quando o dermátomo é usado, um enxerto uniforme de espessura parcial pode ser colhido. É importante observar que apertamos os parafusos do dermátomo e verificamos se a distância da lâmina do dermátomo é uniforme passando uma lâmina de bisturi pela abertura.

Optamos por um enxerto de espessura parcial 1:1 em vez de um enxerto de espessura total por vários motivos, incluindo menor morbidade da área doadora. Os enxertos de espessura total requerem ampla perfusão na derme subjacente, especialmente nas fases iniciais da retirada do enxerto. Com enxertos de espessura total, a epiderme pode se desprender, o que pode ser angustiante para a criança e a família. Finalmente, porque ele era uma criança em crescimento, futuras libertações podem ser necessárias; portanto, um enxerto de espessura parcial foi preferido.

A importância dos curativos para garantir o sucesso da retirada do enxerto em um grande defeito não deve ser subestimada, pois ele fornece muitas funções. O objetivo do curativo não é apenas proteção. O reforço e a gaze Kerlix adaptáveis preencheram a calha criada pela liberação, pressionando o enxerto no leito da ferida, inclusive nas bordas. Colocamos pontos de seda 2-0 uniformemente ao redor do local do enxerto. Essas suturas foram amarradas para segurar e comprimir o curativo no leito da ferida. As fenestrações foram cortadas no suporte Adaptic para permitir que os medicamentos tópicos chegassem ao leito da ferida. Um cateter de borracha vermelha, com orifícios cortados na extremidade distal, foi fixado na parte externa do curativo para facilitar a irrigação da solução de sulfamilona sobre as bandagens.

Tradicionalmente, os curativos são deixados por uma semana. Deixamos o curativo por duas semanas. Isso proporcionou mais tempo para a cura; Um curativo volumoso torna o movimento mais difícil para a criança, que naturalmente gostaria de ser ativa.

O tempo total do procedimento foi de três horas e quarenta e cinco minutos. O paciente acordou sem intercorrências do procedimento em condição estável. A perda sanguínea estimada foi de 20 ml. A tensão causada pela contratura foi liberada, como evidenciado pela frouxidão presente na pele sobrejacente, principalmente na parte distal do pé. O paciente passou a noite e retornou em duas semanas para a retirada do stent. Prevemos que essa criança possa precisar de procedimentos adicionais no futuro para liberação de contratura ou cirurgia a laser para tratar cicatrizes hipertróficas.

Equipamentos especiais usados neste procedimento incluíram ganchos duplos, curativo estéril seco Xeroform™ Telfa^{™ Kerlix™} wrap, Cuticerin Adaptic^™ bolster, sedas 2-0 não absorvíveis, cateter macio vermelho tamanho 8-F e botas estabilizadoras de reabilitação.

Os autores não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.