前腿からの分割厚皮膚移植による両側背側足傷跡攣縮の解放

火傷瘢痕攣縮は、背足の火傷による損傷の後によく見られる後遺症です。足首の火傷を負った小児患者の最大11.9%が拘縮を発症します。背側足の拘縮は中足指節関節の過伸展および指間関節の過伸展を引き起こします。この障害は歩行や靴の着用などの日常生活に影響を及ぼします。これらの問題は子どもが成長するにつれてさらに深刻になります。ここでは、腰、両側の臀部、脚、足に全身表面積の32%の炎の火傷を負った少年のケースを紹介します。この患者は以前、足の背面の両側拘縮性解放術を受けていました。攣縮が再発したため、左太ももの前部から採取した1:1のメッシュ状皮膚移植片を用いて、両側の背側足傷跡攣縮解放術を実施しました。自然経過、主要な術中技術、術後の創傷管理について説明します。

小児集団における拘縮の発生率は28%であり、足首の火傷を負った小児患者の11.9%が拘縮を発症します。¹ 小児の火傷による死亡率は大幅に減少し、1%から2%に減少しました。特に大きな火傷の生存率向上により、患者が社会に復帰できるよう、リハビリテーションと再建がより重視されています。足の背面の拘縮は、中足指節(MTP)およびタロクロウエル関節の腱や筋肉群の短縮を引き起こし、固定された過伸展姿勢を引き起こします。^2、3足の背側は火傷の総面積の中ではごくわずかですが、この解剖学的部位の拘縮は衰弱性の原因となることがあります。これらの患者は歩行障害、適切な履物を見つけるなどの日常生活の困難、そして美観の悪化を抱えています。これらの問題は成長するにつれてさらに悪化し、弾力のない瘢痕組織をさらに収縮させます。⁴ リハビリテーション療法は、毎日の動きの運動や変形防止での添え木による拘束に対する第一の防衛線です。5 適切な火傷ケアやリハビリを受けられない患者は、拘縮が悪化します。⁶ 寝たきりの患者には十分なリハビリができない場合があります。火傷攣縮は、早期リハビリや傷跡管理が行われていても、強力で容赦なく発生することがあります。

大きな拘縮の矯正には、リリースと移植が標準的な方法です。⁷ この手術により、足首と足の関節の可動域が完全に回復します。

今回の症例で診察された患者は4歳の男児で、現在の手術の1年8ヶ月前にかくれんぼをして炎の火傷を負った後、私たちは彼を介護しました。影響を受けた全身表面積は32%で、腰、両側の臀部、脚、足も含まれていました。患者は初期の移植では良好な状態でしたが、以前に解放と移植を受けた足首関節に拘縮が現れました。本記事で詳述する手術は、両足の反発する背側足の拘縮に対処するために、解放と移植を行うことを目指しました。手術前のアメリカ麻酔学会のスコアはIでした。

手術の3日前に手術部位の可動域を調べ、最大の緊張領域を特定しました。身体検査の結果、健康な少年が両親に付き添い手術前の予約まで歩いて行っていたことが判明しました。彼の傷は完全に閉じており、以前に移植された手術部位に目に見える肥大性瘢痕と色素沈着が見られていました。

火傷の収縮は、弾力のある皮膚の部位にある全層創傷によって起こりやすく、より重症になる傾向があります。拘縮の発生は、創傷閉合や患者の動けなさに至るまでの時間の延長と相関しています。治療せずに放置すると、腱の短縮や関節全体の筋肉群の短縮が起こります。足の背側の拘縮では、タロクルエル関節とMTP関節が過度伸展し、患者の歩行、日常活動、外見に影響を与えます。

火傷の拘縮を緩和するための外科的介入には、局所回転皮弁、解放・移植、組織拡張器、または遊離皮弁再建などがあります。⁸ 方法の選択は、拘縮の大きさ、収縮部位、ドナー部位の皮膚の利用可能性、外科医の経験、患者の好みなど、さまざまな要因によって異なります。関節の大きな拘縮の場合は、リリースと移植が推奨されます。

リリース・移植手術では、全層または分割厚の移植片のいずれかが使用されます。大きな欠損を持つ成長期の子どもには、分割厚の移植片がより適しています。スプリット厚さの移植片は、血液供給の必要性が減り、ドナー部位での痛みの負担が軽減され、皮膚の剥がれの可能性が低減されるという利点があります。

キルシュナーワイヤー(Kワイヤー)は、手術中およびその後に関節の安定化に使用されることがあります。特に切開部位が足の背面より遠位にある場合に有用です。しかし、活動的な子どもでは、Kワイヤーは術後のケアを複雑にし、痛みが増し、可動性が低下します。

治療のもう一つの考慮点は、手術を遅らせるかどうかです。子どもが成長するにつれて、拘縮の締まりは隣接する組織に干渉し、関節筋や腱に不可逆的な損傷をもたらします。早期の外科的介入は、関節の可動域を完全に回復させ、最良の機能的結果を得る最良の機会を提供します。

患者が再び足の背面に大きな拘縮を発症していたため、リリースと分割厚の移植が推奨される矯正方法でした。⁷ MTP関節へのKワイヤー挿入を避けるため、切開線をタロクルエル関節の近位にすることを選びました。Kワイヤー挿入を使わないことで、術後の痛みを軽減し、親御さんの創傷ケアを容易にできることを期待しました。

分割厚さの移植片と早期手術は、成長期の4歳の子どもに最適です。成人患者には、Kワイヤー、全層移植片、遅延手術が検討される場合があります。

私たちは、足の裏側に火傷攣縮を起こした4歳の男の子の症例を提示しました。彼は前腿から両側のリリースと1:1の分割厚さメッシュ皮膚移植を受けましたが、合併症はありませんでした。最終結果は両足の拘縮が完全に解放され、足とつま先が中立の位置に戻ることを示しました。

切開ラインは、足を足底屈曲姿勢に動かして最大限の緊張がかかる部分を視覚化することで選ばれました。傷部の動きを最小限に抑えるために、足先にKワイヤーを挿入する必要を避けるため、タロクルエル関節のより近位部を切開することを選びました。若い活動的な男の子にとって、Kワイヤーの使用は術後の痛みを増やし、介護者の術後の創傷ケアを複雑にします。

出血を防ぐために、放出部位に希釈されたエピネフリンを注射し、止血を図りました。当初予想していたよりも広い範囲を左足で解放することにしました。末梢部にエピネフリンが注射されなかったため、多少の出血が発生した。この末梢出血は微血管のスポット電気焼灼によって制御されました。

皮下組織や血管を傷つけないように、穏やかな浅い切開から解放を開始しました。皮膚の縁はダブルフックで持ち上げられ、瘢痕組織の切除を容易にするために張力を作り出しました。必ずしもメスが必要というわけではなく、剥離部位の縁の皮膚の下にある瘢痕組織を分離するために、スワイプ・プッシュ(引く・押し出す動作)技術を用いて後方を切り開くことができます。皮下脂肪を切らないように注意しました。瘢痕組織と下の筋膜は目に見えて識別されていました。

両側のリリース部位は左足で10×8cm、右足で7×12cmの大きさが測定されました。これらの地域を合わせて、収穫予定の寄付面積を推定しました。手術創床の縁部を覆う必要を考慮し、ドナー採取エリアに追加のスペースが加えられました。膝の近くに収穫しすぎないように注意し、痛みを生み出して可動域を狭めないようにしました。ドナー部位には皮下層に十分な注射可能なエピネフリンを準備しました。再び希釈されたエピネフリンが止血をもたらしました。注射エピネフリンを使う利点の一つは、溶液の体積が円形の解剖学的領域でドナー皮膚を採取しやすくなることです。ダーマトームを使用すると、均一な分割厚さの移植片を収穫できます。特筆すべきは、ダーマトームのネジを締め、隙間にメス刃を通してダーマトームの刃の距離が均一かどうか確認したことです。

私たちは、ドナー部位の罹患率が低いことなど、全厚グラフトではなく分割厚1:1のグラフトを選択しました。全層移植片は、特に移植片採取の初期段階で、下層真皮への十分な灌流が必要です。全層移植では表皮が剥がれ落ちることがあり、子どもや家族にとってストレスとなる可能性があります。最後に、彼は成長期の子供だったため、今後のリリースが必要になるかもしれません。そのため、分割厚さの移植片が好まれました。

大きな欠損に対する移植片採取の成功を確実にするための創傷ドレッシングの重要性は、多くの機能を提供するため過小評価できません。包帯の目的は単なる保護だけではありません。アダプティック・ケルリックスのボルスターとガーゼがリリースによってできた溝を満たし、移植片を傷口床の端まで押し込みました。移植部位の周囲に均等に2-0シルク縫合糸を置きました。これらの縫合糸は、包料を傷口床に固定・圧迫するために結ばれていました。外用薬が傷口床に届くように、アダプティックのボルスターには窓口が開けられました。赤いゴム製カテーテルが、遠位端に穴を開けて包帯の外側に取り付けられ、包帯にスルファミロン溶液の洗浄を容易にしました。

伝統的に、包帯は1週間そのままにします。包帯は2週間そのままにしました。これにより回復のための時間がさらに得られました。かさばる包帯は、自然に活動的でいたい子どもにとって動きを難しくします。

手術の総時間は3時間45分でした。患者は手術後、安定して目を覚ました。推定出血量は20mlでした。拘縮による緊張は解放され、特に足の遠位部の皮膚に見られる緩みがその証拠です。患者は一晩入院し、2週間後にステント除去のために戻りました。将来的には、筋縮の解放や肥厚性瘢痕に対処するためのレーザー手術などの追加処置が必要になると予想しています。

この手技で使用された特別な器具には、ダブルフック、Xeroform™ Telfa^™ 乾燥滅菌ドレッシング、Kerlix^™ ラップ、Cuticerin Adaptic^™ ボルスター、吸収性の2-0シルク、サイズ8-Fの赤いソフトカテーテル、安定化リハビリテーションブーツが含まれていました。

著者には報告すべき開示事項はありません。

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