Liberación bilateral de la cicatriz del pie dorsal con injertos de piel de grosor dividido desde la parte anterior del muslo

La contractura de la cicatriz de la quemadura es una secuela común después de las lesiones por quemaduras del pie dorsal. Hasta el 11,9% de los pacientes pediátricos con quemaduras en el tobillo desarrollan contracturas. La contractura del pie dorsal causa hiperextensión de la articulación metatarsofalángica e hiperextensión de la articulación interfalángica. Este deterioro afecta la deambulación y las actividades diarias, como el uso de zapatos. Estos problemas solo se intensifican con el tiempo a medida que un niño crece. Aquí presentamos el caso de un niño que sufrió una quemadura de llama del área de superficie corporal total del 32% en la parte baja de la espalda, glúteos bilaterales, piernas y pies. Este paciente había sufrido previamente una contractura bilateral de liberación del dorso del pie. Debido a que las contracturas reaparecieron, realizamos una liberación bilateral de la contractura de la cicatriz dorsal del pie utilizando un injerto de piel mallado 1: 1 de grosor dividido extraído de la parte anterior del muslo izquierdo. Describimos la historia natural, las técnicas intraoperatorias clave y el manejo postoperatorio de la herida.

La incidencia de contractura en la población pediátrica es del 28%, y el 11,9% de los pacientes pediátricos con quemaduras en el tobillo desarrollan contracturas. ¹ La incidencia de mortalidad pediátrica por quemaduras ha disminuido considerablemente a 1% a 2%. Dado este aumento de la supervivencia, especialmente para quemaduras grandes, hay un mayor énfasis en la rehabilitación y la reconstrucción para que los pacientes puedan regresar a la sociedad. Las contracturas del dorso del pie causan acortamiento de tendones y grupos musculares a través de la articulación metatarsofalángica (MTP) y talocrural, lo que resulta en una posición hiperextendida fija. ^{2, 3} Si bien el dorso del pie es una pequeña área de superficie total de quemaduras, las contracturas en esta ubicación anatómica pueden causar consecuencias debilitantes. Estos pacientes quedan con problemas de deambulación, dificultad para ejecutar las actividades diarias, como encontrar calzado adecuado, y problemas estéticos deficientes. Estos problemas solo se intensifican a medida que el niño crece, contrayendo aún más el tejido cicatricial inelástico. ⁴ La terapia de rehabilitación es la primera línea de defensa contra las contracturas, que consiste en ejercicios de movimiento diarios y férulas en posiciones antideformidad. ^{5 Las} contracturas son peores para los pacientes que no reciben atención y rehabilitación adecuadas para las quemaduras. ^{6 Para} los pacientes postrados en cama, la rehabilitación adecuada puede no ser posible. Las contracturas por quemaduras son una fuerza poderosa e implacable que puede ocurrir incluso a pesar de la rehabilitación temprana y el manejo de cicatrices.

La liberación y el injerto es un método estándar para la corrección de grandes contracturas. ⁷ Este procedimiento devuelve el rango completo de movimiento a las articulaciones del tobillo y los dedos de los pies.

El paciente presentado en este caso es un varón de 4 años, al que atendimos tras sufrir una quemadura de llama mientras jugaba al escondite un año y ocho meses antes de la cirugía actual. El área de superficie corporal total afectada fue del 32%, incluyendo su espalda baja, glúteos bilaterales, piernas y pies. Al paciente le fue bien desde su injerto inicial temprano, pero desarrolló contracturas en la articulación del tobillo para las cuales previamente se sometió a liberación e injerto. El procedimiento detallado en el presente artículo buscaba abordar la contractura recurrente del pie dorsal en ambos pies a través de la liberación y el injerto. Su puntaje de la Sociedad Americana de Anestesiólogo antes de la cirugía era yo.

Tres días antes del procedimiento, examinamos el sitio quirúrgico para determinar el rango de movimiento e identificamos áreas de tensión máxima. El examen físico reveló a un niño sano que acudió a su cita previa a la cirugía acompañado de sus padres. Sus heridas estaban completamente cerradas con cicatrices hipertróficas visibles y dispigmentación en sitios quirúrgicos previamente injertados.

Las contracturas por quemaduras son más propensas a ser el resultado de, y tienden a ser más graves en el contexto de heridas de espesor completo, heridas en áreas de piel elástica. El desarrollo de contracturas se correlaciona con el tiempo prolongado hasta el cierre de la herida y la inmovilidad del paciente. Cuando no se tratan, las contracturas causan contracción capsular, acortamiento del tendón y acortamiento de los grupos musculares a través de la articulación. En las contracturas en el dorso del pie, las articulaciones talocrural y MTP se hiperextienden afectando la marcha, las actividades diarias y la apariencia del paciente.

Hay una variedad de intervenciones quirúrgicas para aliviar la contractura por quemadura, que incluyen colgajos de piel giratorios locales, liberación e injerto, expansores de tejido o reconstrucción con colgajo libre. ⁸ La elección del método depende de una variedad de factores, como el tamaño de la contractura, el sitio de la contractura, la disponibilidad de la piel del sitio donante, la experiencia del cirujano y la preferencia del paciente. Para contracturas grandes sobre una articulación, la liberación y el injerto es el método preferido.

Con un procedimiento de liberación e injerto, se puede usar un injerto de espesor completo o de espesor dividido. En niños en crecimiento con defectos grandes, un injerto de grosor dividido es más adecuado. El uso de un injerto de grosor dividido proporciona la ventaja de requerir menos suministro de sangre, menos carga de dolor en el sitio donante y una menor probabilidad de desprendimiento de la piel.

Los cables Kirschner (cables K) se pueden utilizar para la estabilización de la articulación durante y después del procedimiento. Son especialmente útiles cuando el sitio de la incisión es más distal al dorso del pie. Sin embargo, en los niños activos, los cables K complican la atención postoperatoria al causar más dolor y menos movilidad.

Otra consideración para el tratamiento es si retrasar el procedimiento. A medida que el niño crece, el endurecimiento de la contractura interferiría con el tejido vecino, causando daños irreversibles en los grupos musculares articulares y tendones. La intervención quirúrgica temprana proporciona la mejor oportunidad para devolver el rango completo de movimiento a las articulaciones para obtener el mejor resultado funcional.

Dado que el paciente había vuelto a desarrollar una gran contractura en el dorso del pie, la liberación y el injerto de espesor dividido fue la opción correctiva preferida. ⁷ Elegimos hacer la línea de incisión más proximal a la articulación talocrural para evitar la necesidad de inserción de alambre K en la articulación MTP. Al no usar la inserción de alambre K, se esperaba reducir el dolor postoperatorio y facilitar el cuidado de la herida para los padres.

El uso de un injerto de espesor dividido y la intervención quirúrgica temprana es mejor para un niño en crecimiento de 4 años de edad. Para la población adulta, se puede justificar el uso de alambres K, injertos de espesor completo y una intervención quirúrgica tardía.

Presentamos el caso de un niño de 4 años con quemaduras contracturas del dorso del pie. Se sometió a una liberación bilateral y a un injerto de piel mallado 1:1 de grosor dividido del muslo anterior sin ninguna complicación. El resultado final demostró la liberación completa de la contractura sobre ambos pies, devolviendo los pies y los dedos de los pies a una posición neutral.

La línea de incisión se eligió manipulando el pie en una posición plantar-flexionada para visualizar las áreas de máxima tensión. Optamos por incisar más proximal a la articulación talocrural para evitar la necesidad de insertar cables K en los dedos de los pies para minimizar el movimiento en el sitio de la herida. Para un niño joven activo, el uso de cables K causaría más dolor postoperatorio y complicaría el cuidado postoperatorio de la herida para los cuidadores.

La epinefrina diluida se inyectó en el sitio de liberación para proporcionar hemostasia para prevenir la pérdida de sangre. Optamos por liberar un área más grande de lo previsto originalmente en el pie izquierdo. Debido a que la epinefrina no se inyectó en el área periférica, se produjo algo de sangrado. Este sangrado periférico fue controlado por electrocauterización puntual de la microvasculatura.

La liberación se inició mediante cortes superficiales suaves para evitar lacerar el tejido subcutáneo subyacente y los vasos sanguíneos. Los bordes de la piel se elevaron usando ganchos dobles para crear tensión para facilitar la escisión del tejido cicatricial. No siempre se necesita un bisturí, y se puede usar una técnica de movimiento de deslizamiento y empuje para hacer cortes hacia atrás para separar el tejido cicatricial subyacente a la piel en los bordes del área liberada. Tuvimos cuidado de no cortar la grasa subcutánea. El tejido cicatricial y la fascia subyacente eran visiblemente distintos.

Las áreas de liberación bilaterales se midieron 10 x 8 cm en el pie izquierdo y 7 x 12 cm en el pie derecho. Estas áreas se combinaron para estimar el área donante a cosechar. Se agregó área adicional al área de recolección del donante para tener en cuenta la necesidad de cubrir los contornos de los bordes del lecho de la herida quirúrgica. Fuimos conscientes de no cosechar demasiado cerca de la rodilla para no crear dolor y disminuir el rango de movimiento en la rodilla. El área del sitio donante se preparó con abundante epinefrina inyectable en la capa subcutánea. Una vez más, la epinefrina diluida proporcionó hemostasia. Una ventaja adicional del uso de epinefrina inyectada es que el volumen de la solución crea una superficie más plana para cosechar la piel del donante en un área anatómica circular. Cuando se utiliza el dermatoma, se puede cosechar un injerto uniforme de espesor dividido. Cabe destacar que apretamos los tornillos del dermatoma y comprobamos que la distancia de la cuchilla del dermatoma es uniforme pasando una cuchilla de bisturí a través del espacio.

Se optó por un injerto de espesor dividido 1:1 en lugar de un injerto de espesor completo por varias razones, incluida una menor morbilidad del sitio donante. Los injertos de espesor completo requieren una amplia perfusión a la dermis subyacente, especialmente en las primeras fases de la toma del injerto. Con injertos de espesor completo, la epidermis puede desprenderse, lo que podría ser angustiante para el niño y la familia. Finalmente, debido a que era un niño en crecimiento, las liberaciones futuras pueden ser necesarias; por lo tanto, se prefirió un injerto de espesor dividido.

La importancia de los apósitos para heridas para garantizar el éxito de la toma de injerto en un defecto grande no debe subestimarse porque proporciona muchas funciones. El propósito del apósito no es solo la protección. El refuerzo y la gasa Adaptic Kerlix llenaron el canal creado por la liberación, presionando el injerto en el lecho de la herida, incluso en los bordes. Colocamos 2-0 suturas de seda uniformemente alrededor del sitio del injerto. Estas suturas se ataron para sujetar y comprimir el apósito en el lecho de la herida. Las fenestraciones se cortaron en el refuerzo adaptico para permitir que los medicamentos tópicos llegaran al lecho de la herida. Se colocó un catéter de goma roja, con orificios cortados en el extremo distal, al exterior del apósito para facilitar la irrigación de la solución de Sulfamylon sobre los vendajes.

Tradicionalmente, los apósitos se dejan puestos durante una semana. Dejamos el apósito puesto durante dos semanas. Esto proporcionó más tiempo para la curación; un apósito voluminoso hace que el movimiento sea más difícil para el niño que naturalmente querría estar activo.

El tiempo total del procedimiento fue de tres horas y cuarenta y cinco minutos. El paciente se despertó sin incidentes del procedimiento en condición estable. La pérdida de sangre estimada fue de 20 ml. Se liberó la tensión causada por la contractura, como lo demuestra la laxitud presente en la piel suprayacente, especialmente en la parte distal del pie. El paciente pasó la noche y regresó a las dos semanas para la retirada del stent. Anticipamos que este niño puede necesitar procedimientos adicionales en el futuro para la liberación de contractura o cirugía láser para tratar la cicatrización hipertrófica.

Las piezas especiales de equipo utilizadas en este procedimiento incluyeron ganchos dobles, envoltura Kerlix^™ de apósito estéril seco Xeroform™ Telfa^™, refuerzo cuticerin Adaptic^™, sedas 2-0 no absorbibles, catéter blando rojo tamaño 8-F y botas de rehabilitación estabilizadoras.

Los autores no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.